Il disturbo post-traumatico da stress è un disturbo invalidante che si sviluppa dopo l'esposizione a un evento traumatico. È caratterizzata da pensieri intrusivi, incubi e flashback; evitamento dei ricordi del trauma; cognizioni e umore negativi; ipervigilanza e disturbi del sonno. La diagnosi si basa su criteri clinici. Il trattamento comprende la psicoterapia, principalmente la terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma, e talvolta la terapia farmacologica aggiuntiva.
Negli Stati Uniti, la prevalenza nel corso della vita del disturbo post-traumatico da stress è stimata al 6-7%, con una prevalenza a 12 mesi di circa il 5% (1, 2). Le stime per altri paesi variano ampiamente, con una prevalenza nell'arco della vita compresa tra l'1 e il 12% (3).
Gli eventi traumatici che portano al disturbo da stress post-traumatico (PTSD) costituiscono tipicamente una minaccia di morte o lesioni. Il combattimento, l'aggressione sessuale, e le catastrofi naturali o provocate dall'uomo sono cause frequenti di disturbo post-traumatico da stress. Il disturbo post-traumatico da stress può portare a gravi disfunzioni sociali, occupazionali e interpersonali.
Mentre il disturbo da stress acuto può essere diagnosticato solo quando si verifica entro il primo mese dopo un trauma, il disturbo post-traumatico da stress può essere diagnosticato solo almeno 1 mese dopo il trauma. Il disturbo da stress acuto può svilupparsi direttamente in disturbo post-traumatico da stress oppure il disturbo post-traumatico da stress può svilupparsi mesi o anche anni dopo il trauma senza che i problemi che hanno preceduto siano evidenti.
Riferimenti generali
1. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, et al. The epidemiology of DSM-5 posttraumatic stress disorder in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 51(8):1137-1148, 2016. doi: 10.1007/s00127-016-1208-5
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
3. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
Sintomatologia del disturbo post-traumatico da stress
I sintomi del disturbo post-traumatico da stress possono essere suddivisi in 4 categorie:
Intrusioni
Evitamento
Alterazioni negative nella cognizione e nell'umore
Alterazioni dell'eccitazione e della reattività
Intrusioni: le intrusioni sono ricordi indesiderati o incubi che riproducono l'evento scatenante. Le intrusioni possono assumere la forma di "flashback", che possono essere innescati da immagini, suoni, odori o altri stimoli. Per esempio, un forte rumore può innescare il ricordo di un'aggressione, portando la persona a gettarsi a terra in preda al panico.
Evitamento: le persone con disturbo post-traumatico da stress possono evitare ciò che ricorda il trauma, come parti particolari della città o attività precedentemente preferite.
Alterazioni negative nella cognizione e nell'umore: i cambiamenti cognitivi e dell'umore comprendono disinteresse e distacco, cognizioni distorte, anedonia, senso di colpa inappropriato e depressione.
Alterazioni dell'eccitazione e della reattività: le persone con disturbo post-traumatico da stress possono manifestare un'eccessiva eccitazione, irritabilità e reattività, oppure possono sembrare insensibili e distanti.
A volte i pazienti affetti da disturbo da stress post-traumatico (PTSD) sviluppano anche attività rituali per ridurre l'ansia e molti ricorrono all'automedicazione con alcol o droghe. Fino al 60% delle persone con disturbo da stress post-traumatico (PTSD) sviluppa un disturbo da uso di sostanze (1).
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Back SE, Jarnecke AM, Norman SB, Zaur AJ, Hien DA. State of the Science: Treatment of comorbid posttraumatic stress disorder and substance use disorders. J Trauma Stress. 2024;37(6):803-813. doi:10.1002/jts.23049
Diagnosi del disturbo post-traumatico da stress
Valutazione psichiatrica
Per soddisfare i criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, Text Revision (DSM-5-TR) per il disturbo post-traumatico da stress, i pazienti devono essere stati esposti direttamente o indirettamente a un evento traumatico e presentare sintomi di ciascuna delle seguenti categorie, per un periodo ≥ 1 mese (1):
Sintomi intrusivi (≥ 1 dei seguenti punti):
Avere ricordi ricorrenti, involontari, intrusivi e inquietanti
Avere ricorrenti sogni inquietanti (p. es., gli incubi) riguardo all'evento
Agire o sentire come se l'evento stesse accadendo di nuovo in quel momento, dalle allucinazioni alla completa perdita di consapevolezza del presente
Sensazione di intensa sofferenza psicologica o fisiologica quando si ricorda l'evento (p. es., per il suo anniversario, attraverso suoni simili a quelli uditi durante l'evento)
Sintomi di evitamento (≥ 1 dei seguenti):
Evitare pensieri, sensazioni o ricordi associati all'evento
Evitare attività, luoghi, conversazioni o persone che innescano il ricordo dell'evento
Effetti negativi sulla cognizione e sull'umore (≥ 2 dei successivi punti):
Perdita di memoria di parti significative dell'evento (amnesia dissociativa)
Opinioni negative persistenti ed esagerate o aspettative su se stessi, gli altri, o il mondo
Pensieri distorti persistenti sulla causa o sulle conseguenze del trauma che portano a incolpare sé o gli altri
Stato emotivo negativo persistente (p. es., la paura, l'orrore, la rabbia, il senso di colpa, la vergogna)
Notevole diminuzione di interesse o partecipazione ad attività significative
Una sensazione di distacco o di estraneità verso gli altri
Persistente incapacità di provare emozioni positive (p. es., felicità, soddisfazione, sentimenti di amore)
Eccitazione alterata e reattività (≥ 2 dei punti seguenti):
Disturbi del sonno
Irritabilità o scoppi d'ira
Comportamento imprudente o autodistruttivo
Difficoltà di concentrazione
Aumento delle risposte di allarme
Ipervigilanza
Inoltre, le manifestazioni devono causare disagio significativo e/o compromettere significativamente il funzionamento sociale o lavorativo e non essere riconducibili agli effetti fisiologici dell'uso di una sostanza o di un altro disturbo medico generale.
Il disturbo post-traumatico da stress con sintomi dissociativi viene diagnosticato quando, oltre ai sintomi del disturbo post-traumatico da stress, vi è evidenza di depersonalizzazione (sensazione di distacco dal proprio sé o dal corpo) e/o di derealizzazione (esperienza del mondo come irreale od onirica). Diversi altri disturbi possono inoltre comportare la sovrapposizione di sintomi dissociativi alla risposta al trauma, tra cui il disturbo da stress acuto con sintomi dissociativi, l'amnesia dissociativa, il disturbo dissociativo dell'identità e il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) complesso (una forma di disturbo da stress post-traumatico derivante da traumi cronici o ripetuti) (2).
Il disturbo post-traumatico da stress è spesso trascurato. Il trauma può non essere evidente per il medico e il paziente può evitare di esporre ricordi dolorosi. Il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) include spesso una complessa combinazione di sintomi cognitivi, affettivi, comportamentali e somatici e una diagnosi accurata di disturbo da stress post-traumatico può aiutare il paziente a sentirsi compreso. Il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) spesso coesiste con una varietà di altre diagnosi, inclusi i disturbi depressivi, i disturbi d'ansia e i disturbi da uso di sostanze (3). L'identificazione di tutte le diagnosi rilevanti è una componente importante per lo sviluppo di un piano di trattamento completo.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. Maercker A, Cloitre M, Bachem R, et al. Complex post-traumatic stress disorder. Lancet. 2022;400(10345):60-72. doi:10.1016/S0140-6736(22)00821-2
2. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
Trattamento del disturbo post-traumatico da stress
Psicoterapia
Farmacoterapia
Trattamento dei disturbi psichiatrici coesistenti, inclusi i disturbi da uso di sostanze e la depressione maggiore
Cure auto-somministrate/cure di se
La cura di sé è fondamentale durante e dopo una crisi o un trauma. La cura di sé comprende:
Sicurezza personale
Salute fisica
Consapevolezza
Mantenimento del programma e dell'impegno sociale.
La sicurezza personale è fondamentale. Dopo un trauma, le persone sono in grado di processare l'esperienza quando sanno che loro e i loro cari sono al sicuro. Può essere difficile, tuttavia, ottenere una completa sicurezza durante le crisi in corso come nel caso degli abusi domestici, della guerra, o di una pandemia infettiva. Durante tali continue difficoltà, le persone devono cercare la sicurezza per se stesse e per i loro cari nella misura del possibile.
La salute fisica può essere messa a rischio durante e dopo le esperienze traumatiche. Per quanto possibile, la persona a rischio deve cercare di mantenere un programma sano di alimentazione, riposo ed esercizio fisico. Sostanze e farmaci che sedano (p. es., benzodiazepine) e intossicano (p. es., l'alcol) devono essere usati con parsimonia, se non del tutto.
Un training di mindfulness (nello specifico, la riduzione dello stress basata sulla mindfulness) ha dimostrato di essere benefico per i pazienti con disturbo da stress post-traumatico (PTSD) (1, 2).
Se le circostanze lo consentono, gli individui a rischio devono fare e seguire un normale programma giornaliero, rimanere coinvolti con la loro famiglia e comunità, e praticare hobby familiari (o svilupparne di nuovi). Alcune attività peraltro normali, tuttavia, possono rivelarsi controproducenti. Per esempio, se seguire le notizie rischia di portare a rivivere il trauma, in genere è meglio ridurre al minimo tale esposizione.
Psicoterapia
Lo stile e il rapporto terapeutico sono importanti nel trattamento del disturbo post-traumatico da stress (3). Una relazione calorosa, la rassicurazione e l'empatia sono alcuni dei fattori non specifici che possono essere insolitamente importanti quando si lavora con persone che soffrono di tali sintomi principali come la vergogna, l'evitamento, l'ipervigilanza e il distacco.
La terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma ha le prove di efficacia più valide nel caso della maggior parte delle persone con disturbo post-traumatico da stress (4, 5). Come avviene per il disturbo da stress acuto, questa forma di psicoterapia include i seguenti componenti:
L'educazione del paziente è un importante passo iniziale. La normalizzazione e la spiegazione della risposta allo stress sono spesso utili, così come è un promemoria che i sintomi devono migliorare.
La riorganizzazione cognitiva aiuta a correggere i pensieri disadattivi che il paziente potrebbe avere circa il trauma o la sua risposta personale al trauma.
L'esposizione a ricordi traumatici o ricordi sicuri di esperienze traumatiche è una parte importante, anche se difficile, della psicoterapia. Attraverso la ri-esperienza, il paziente è più in grado di processare emotivamente il materiale che era stato precedentemente vissuto come opprimente.
La terapia cognitiva di elaborazione è un tipo di terapia cognitivo-comportamentale che consiste nel parlare delle implicazioni delle esperienze traumatiche e nel mettere in prospettiva i pensieri negativi su se stessi e le esperienze traumatiche, vedendoli come diversi dal trauma reale.
L'esposizione prolungata è un'altra psicoterapia efficace che prevede di affrontare una serie di ricordi traumatici gestendo la risposta psicofisiologica ad essi con tecniche come la respirazione controllata, desensibilizzando così gradualmente l'impatto dei ricordi.
Il rilassamento e le tecniche di gestione dello stress, tra cui la respirazione, lo yoga e la meditazione, possono alleviare i sintomi e anche preparare i pazienti a un trattamento che prevede un'esposizione induttrice di stress ai ricordi del trauma.
La desensibilizzazione con la rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR) è una forma di terapia di esposizione che può anche essere utilizzata (6). Per questa terapia, i pazienti sono invitati a seguire il dito del terapeuta in movimento, mentre si immagina di essere esposti al trauma. Mentre alcuni esperti pensano che i movimenti oculari stessi facilitano la desensibilizzazione, altri attribuiscono la loro efficacia principalmente all'esposizione piuttosto che ai movimenti oculari.
Farmacoterapia
Le evidenze per la farmacoterapia nel disturbo post-traumatico da stress sono meno solide di quelle per la psicoterapia focalizzata sul trauma (7). Il più delle volte, i farmaci sono utilizzati per trattare disturbi psichiatrici coesistenti, o soprattutto i sintomi del disturbo post-traumatico da stress, come la depressione o l'ansia.
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina migliorano i sintomi del disturbo post-traumatico da stress (8, 9). La prazosina appare utile per ridurre gli incubi (9). Un breve ciclo di farmaci sedativi può aiutare nell'insonnia. Anche gli psichedelici (come la metilendiossimetamfetamina [MDMA], la ketamina e la psilocibina) sono in fase di studio (10).
(Vedi Trattamento del disturbo da stress acuto per una discussione sugli interventi eseguiti immediatamente o poco dopo l'evento traumatico.)
Riferimenti relativi al trattamento
1. Wal A, Chellammal HSJ, Verma R, et al. The Role of Non-Pharmacological Interventions in Attenuating Anxiety and Stress Symptoms in PTSD: A Systematic Review.
2. Polusny MA, Erbes CR, Thuras P, et al. Mindfulness-Based Stress Reduction for Posttraumatic Stress Disorder Among Veterans: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(5):456-465. doi:10.1001/jama.2015.8361
3. Howard R, Berry K, Haddock G. Therapeutic alliance in psychological therapy for posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Psychother. 29(2):373-399, 2022. doi: 10.1002/cpp.2642
4. Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Psychological therapies for chronic posttraumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database System Rev. 2013, Issue 12. Art. No.: CD003388. DOI: 10.1002/14651858.CD003388.pub4
5. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
6. Wilson G, Farrell D, Barron I, et al. The use of eye-movement desensitization reprocessing (EMDR) therapy in treating post-traumatic stress disorder—A systematic narrative review. Front Psychol. 9:923, 2018. doi: 10.3389/fpsyg.2018.00923
7. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al. Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry. 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5
8. Williams T, Phillips NJ, Stein DJ, Ipser JC. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev. 2022, Issue 3. Art. No.: CD002795. DOI: 10.1002/14651858.CD002795.pub3.
9. Khachatryan D, Groll D, Booij L. Prazosin for treating sleep disturbances in adults with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gen Hosp Psychiatry. 39:46-52, 2016. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2015.10.007
10. Krediet E, Bostoen T, Breeksema J, et al. Reviewing the potential of psychedelics for the treatment of PTSD. Int J Neuropsychopharmacol. 23(6):385-400, 2020. doi: 10.1093/ijnp/pyaa018
