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Diplopia

(Visione doppia)

Di

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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La diplopia è la percezione di 2 immagini di un singolo oggetto. La diplopia può essere monoculare o binoculare. La diplopia monoculare è presente quando soltanto un occhio è aperto. La diplopia binoculare scompare quando uno dei due occhi è chiuso.

Eziologia

La diplopia monoculare può comparire quando qualcosa distorce la trasmissione alla retina attraverso l'occhio. Ci possono essere > 2 immagini. Una delle immagini è di qualità normale (p. es., luminosità, contrasto, chiarezza); il resto è di qualità inferiore. Le cause più comuni di diplopia monoculare sono

  • Problemi di forma della cornea, come per esempio un cheratocono o un'irregolarità della superficie

  • Difetto di rifrazione non corretto, di solito astigmatismo

Altre cause comprendono cicatrici corneali e lussazione del cristallino. I sintomi lamentati possono anche costituire una simulazione.

La diplopia binoculare suggerisce un allineamento non coniugato degli occhi. Ci sono solo 2 immagini, e sono di pari qualità. Vi sono molte possibili cause di diplopia binoculare (vedi tabella Alcune cause di diplopia binoculare). Le più frequenti sono

  • Paralisi dei nervi cranici (III, IV o VI)

  • Infiltrazione orbitaria (p. es., oftalmopatia tiroidea infiltrante, pseudotumor orbitario)

Il più delle volte, gli occhi sono mal allineati a causa di un disturbo che colpisce i nervi cranici che innervano i muscoli extraoculari (III, IV o VI nervo cranico). Queste paralisi possono essere isolate e idiopatiche o il risultato di varie patologie che coinvolgono i nuclei dei nervi cranici o il nervo o i nervi infranucleari. Se il dolore è presente dipende dal disturbo. Altre cause comportano interferenza meccanica con il movimento oculare (che spesso provoca dolore) o una patologia generalizzata della trasmissione neuromuscolare (che di solito non provoca dolore).

Tabella
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Alcune cause di diplopia binoculare

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Patologie che colpiscono i nervi cranici per i muscoli extraoculari (la presenza di dolore varia in base alla causa)

La malattia cerebrovascolare che colpisce ponte o mesencefalo

Pazienti anziani, fattori di rischio (p. es., ipertensione, aterosclerosi, diabete)

Talvolta oftalmoplegia internucleare o altri deficit neurologici

Nessun dolore

RM

Lesione compressiva (p. es., aneurisma, tumore)

Spesso dolore (improvviso se causato da aneurisma) o altri deficit neurologici

Esame per immagini immediato (TC, RM)

Idiopatico (in genere microvascolare)

Si verifica isolatamente (senza altre manifestazioni)

Consulenza oftalmologica per il controllo di altri deficit

Per la diplopia isolata, sorveglianza in attesa di risoluzione spontanea

Esame per immagini (RM, TC) se non si risolve in alcune settimane

Lesioni infiammatorie o infettive (p. es., sinusite, ascessi, trombosi del seno cavernoso)

Dolore costante

Talvolta febbre o sintomi sistemici, alterazioni sensitive al volto, esoftalmo

TC o RM

Anamnesi di significativo abuso d'alcol, atassia, confusione

Diagnosi clinica

Interferenza meccanica con il movimento oculare (il dolore è spesso presente)

Morbo di Graves (oftalmopatia infiltrativa di solito associata a ipertiroidismo)

Sintomi locali: dolore oculare, esoftalmo, lacrimazione, secchezza degli occhi, irritazione, fotofobia, ipostenia dei muscoli oculari che causa diplopia, perdita della vista dovuta a compressione del nervo ottico

Sintomi sistemici: palpitazioni, ansia, aumento dell'appetito, perdita di peso, insonnia, gozzo, mixedema pretibiale

Talvolta le anomalie oculari precedono la disfunzione tiroidea

Valutazione della funzione tiroidea

Miosite orbitale

Costante dolore oculare che peggiora con il movimento degli occhi, esoftalmo, a volte iniezione

RM

Trauma (p. es., frattura, ematoma)

Segni di trauma esterno; evidente all'anamnesi

TC o RM

Tumori (vicino alla base del cranio, nella zona dei seni o dell'orbita)

Spesso dolore (non correlato al movimento oculare), esoftalmo monolaterale, talvolta altre manifestazioni neurologiche

TC o RM

Disturbi della trasmissione neuromuscolare (generalmente, il dolore è assente)

Talvolta preceduto da sintomi gastrointestinali

Ipostenia discendente, altre disfunzioni dei nervi cranici, pupille dilatate, sensibilità normale

Esame di siero e feci alla ricerca di tossina

Sindrome di Guillain-Barré (variante Miller Fisher)

Atassia, riduzione dei riflessi

Puntura lombare

Sintomi neurologici intermittenti, migranti, comprese parestesie o ipostenia degli arti, disturbi visivi, disfunzione urinaria

Talvolta oftalmoplegia internucleare

RM di cervello e midollo spinale

Diplopia intermittente, spesso con ptosi, sintomi bulbari, ipostenia che peggiora con il ripetuto utilizzo del muscolo

Test all'edrofonio

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve valutare se la diplopia coinvolge uno o entrambi gli occhi, se essa è intermittente o costante, e se le immagini sono separate verticalmente, orizzontalmente, o entrambi. Qualsiasi dolore associato viene rilevato, così come se esso compare con o senza i movimenti degli occhi.

La rassegna dei sistemi deve cercare i sintomi di altre disfunzioni del nervo cranico, come alterazioni della visione (2o nervo cranico); intorpidimento di fronte e guancia (5o nervo cranico); debolezza facciale (7o nervo cranico); vertigini, perdita dell'udito o andatura con difficoltà (8o nervo cranico); e difficoltà di deglutizione o di linguaggio (9o e 12o nervo cranico). Devono essere ricercati altri sintomi neurologici, come la debolezza e le anomalie sensoriali, rilevando se sono intermittenti o costanti. Vengono verificati sintomi non neurologici di potenziali cause. Essi comprendono nausea, vomito e diarrea (botulismo); palpitazioni, sensibilità al calore e perdita di peso (morbo di Graves); e difficoltà nel controllo vescicale (sclerosi multipla).

L'anamnesi patologica remota deve ricercare la presenza di ipertensione o diabete, o di entrambe le patologie; aterosclerosi, in particolare comprendente una patologia cerebrovascolare; e abuso di alcol.

Esame obiettivo

L'esame inizia con una valutazione dei segni vitali per la febbre e dell'aspetto generale alla ricerca di segni di tossicità (p. es., prostrazione, confusione).

L'esame degli occhi inizia prestando attenzione all'iniziale posizione degli occhi, prosegue con la misurazione dell'acuità visiva (con correzione) monoculare e binoculare, che aiuta anche a stabilire se la diplopia è mono- o binoculare. L'esame degli occhi deve notare la presenza di protrusione di uno o di entrambi, di caduta della palpebra, di anomalie pupillari, e di movimento discorde degli occhi e di nistagmo durante la valutazione della motilità oculare. È necessario effettuare l'oftalmoscopia, in particolare notare eventuali anomalie del cristallino (p. es., cataratta, lussazione) e della retina (p. es., distacco).

La motilità oculare è valutata chiedendo al paziente di tenere fermo il capo e seguire il dito dell'esaminatore, che viene spostato fino alle posizioni estreme dello sguardo a destra, sinistra, in alto, in basso, diagonalmente su entrambi i lati, e infine all'interno verso il naso del paziente (convergenza). Tuttavia, una lieve paresi della motilità oculare sufficiente a causare diplopia può sfuggire alla diagnosi con tale esame.

Se si verifica diplopia in una direzione dello sguardo, si può determinare quale occhio produce ciascuna immagine ripetendo l'esame con un vetro rosso posto su uno degli occhi del paziente. L'immagine più periferica origina nell'occhio paretico; ossia, se l'immagine più periferica è rossa, il vetro rosso sta coprendo l'occhio paretico. Se non è disponibile un vetro rosso, l'occhio paretico può talora essere identificato chiedendo al paziente di chiudere ciascun occhio. L'occhio paretico è quello che quando viene chiuso elimina l'immagine più periferica.

Il cover test e il cover-uncover test possono anche essere usati per determinare se una deviazione o uno strabismo è presente con entrambi gli occhi aperti (manifesto/tropia), o solo quando uno o entrambi gli occhi sono aperti (latente/foria). Entrambi i test sono eseguiti su entrambi gli occhi. Per il cover test, al paziente viene chiesto di fissare un oggetto con entrambi gli occhi aperti e un occhio è coperto. L'altro occhio è osservato per un movimento di rifissazione, che indicherebbe che era stato precedentemente disallineato, indicando una deviazione manifesta o tropia. Il cover-uncover test viene condotto in modo simile, ad eccezione del fatto che l'occhio da testare viene coperto per alcuni secondi e poi la copertura viene rimossa. Lo stesso occhio è osservato per un movimento di refissazione, che indicherebbe una deviazione latente o una foria. Il paziente può anche vedere l'oggetto "saltare" con il movimento di refissazione durante entrambi i test.

Sono valutati gli altri nervi cranici, e viene completato il resto dell'esame neurologico compresi riflessi, potenza, sensibilità, funzione cerebellare e osservazione dell'andatura.

Rilevanti componenti non neuro-oftalmologiche dell'esame comprendono la palpazione del collo alla ricerca di gozzo e l'ispezione delle gambe alla ricerca di mixedema pretibiale (morbo di Graves).

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Deficit di più di un nervo cranico

  • Coinvolgimento pupillare di qualsiasi grado

  • Qualsiasi sintomo o segno neurologico oltre alla diplopia

  • Dolore

  • Proptosi

Interpretazione dei reperti

I reperti talora suggeriscono quale nervo craniale è coinvolto.

  • 3o: caduta della palpebra, deviazione laterale e verso il basso dell'occhio, talora dilatazione pupillare

  • 4: diplopia verticale che peggiora con lo sguardo verso il basso (il paziente inclina la testa per migliorare la visione)

  • 6o: occhio deviato medialmente, diplopia che peggiora con lo sguardo laterale (il paziente gira la testa per migliorare la visione)

Altri reperti contribuiscono a suggerire una causa (vedi tabella Alcune cause di diplopia binoculare).

Una diplopia intermittente suggerisce un disturbo neurologico che compare e scompare, come miastenia gravis o sclerosi multipla, o lo smascheramento di una foria latente (deviazione oculare). I pazienti con foria latente non hanno nessun altro sintomo neurologico.

L'oftalmoplegia internucleare è il risultato di una lesione del tronco encefalico a livello del fascicolo longitudinale mediale. L'oftalmoplegia internucleare si manifesta ai test dello sguardo orizzontale con diplopia, adduzione debole sul lato interessato (solitamente non è possibile addurre l'occhio oltre la linea mediana), e nistagmo dell'occhio controlaterale. Tuttavia, l'occhio colpito adduce normalmente nell'esame della convergenza (che non richiede un fascicolo longitudinale mediale intatto).

Il dolore suggerisce una lesione compressiva o un disturbo infiammatorio.

Esami

I pazienti con diplopia monoculare vengono inviati a un oftalmologo per la valutazione di patologia oculare; non sono necessari altri test prima.

Per una diplopia binoculare, i pazienti con una paralisi monolaterale di un singolo nervo cranico, con una risposta normale della pupilla alla luce, e senza altri sintomi o segni possono solitamente essere tenuti sotto osservazione senza esami per alcune settimane. Molti casi si risolvono spontaneamente. La valutazione oftalmologica può essere eseguita per monitorare il paziente e aiutare a delineare ulteriormente il deficit, in particolare per una paralisi di un terzo nervo, perché può anche progredire per coinvolgere la pupilla.

La maggior parte degli altri pazienti richiede uno studio di neuroimaging con la RM per rilevare anomalie orbitali, craniche, o del sistema nervoso centrale. Questa può essere sostituita da TC se vi sono timori di un corpo estraneo metallico intraoculare o se la RM è altrimenti controindicata o non disponibile. La diagnostica per immagini deve essere eseguita immediatamente se i risultati suggeriscono infezione, aneurisma, o ictus acuto (< 3 h).

I pazienti con manifestazioni del morbo di Graves devono sottoporsi a esami della tiroide (tiroxina sierica [T4] e livelli di ormone tiroideo stimolante). Indagini per miastenia gravis e sclerosi multipla devono essere fortemente prese in considerazione per i pazienti con diplopia intermittente.

Trattamento

Il trattamento consiste nella gestione della malattia di base.

Punti chiave

  • Una paralisi di un singolo nervo cranico, isolata, che risparmia la pupilla in soggetti senza altri sintomi si può risolvere spontaneamente.

  • È necessaria la diagnostica per immagini per i pazienti con segni d'allarme.

  • Una debolezza focale (in qualsiasi muscolo) può indicare un disturbo della trasmissione neuromuscolare.

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