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Disturbi del terzo nervo cranico (oculomotore)

Di

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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I disturbi del III nervo cranico possono compromettere la motilità oculare, la funzione pupillare, o entrambe. La sintomatologia comprende diplopia, ptosi, e paresi dell'adduzione oculare e dello sguardo verso l'alto e verso il basso. Se la pupilla è interessata, è dilatata, e i riflessi alla luce sono compromessi. Se la pupilla è affetta o i pazienti sono sempre più insensibili, un neuroimaging dev'essere eseguito il più presto possibile.

Eziologia

I disturbi del terzo nervo cranico (oculomotorio) che causano paralisi e influenzano la pupilla in genere derivano da

  • Aneurismi (specialmente dell'arteria comunicante posteriore)

  • Ernia cerebrale transtentoriale

  • Meno frequentemente, meningite che colpisce il tronco cerebrale (p. es., meningite tubercolare)

La causa più frequente di paralisi che risparmia la pupilla, soprattutto una paralisi parziale, è

  • Ischemia del III nervo cranico (generalmente dovuta a diabete o ipertensione) o del fascicolo nel mesencefalo

Occasionalmente, un aneurisma dell'arteria comunicante posteriore causa paralisi dell'oculomotore e risparmia la pupilla.

Sintomatologia

Si verificano diplopia e ptosi (abbassamento della palpebra superiore). L'occhio colpito può deviare leggermente in fuori e verso il basso in posizione primaria dello sguardo; l'adduzione è lenta e può non procedere oltre la linea mediana. Lo sguardo verso l'alto è compromesso. Quando il paziente tenta di guardare in basso, il muscolo obliquo superiore fa sì che l'occhio adduce leggermente e ruota.

La pupilla può essere normale o dilatata; la sua risposta allo stimolo fotomotore diretto e consensuale può essere torpida o assente (difetto efferente). La midriasi (dilatazione della pupilla) può essere un segno precoce.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • TC o RM

La diagnosi differenziale comprende

  • Lesioni del mesencefalo che inficiano il fascicolo oculomotorio (sindrome di Claude, sindrome di Benedetto)

  • Tumore o infezione leptomeningei

  • Malattia del seno cavernoso (aneurisma gigante della carotide, fistole, o trombosi)

  • Lesioni strutturali intraorbitarie (p. es., mucormicosi orbitale) che limitano la motilità oculare

  • Miopatie oculari (p. es., a causa di ipertiroidismo o malattie mitocondriali)

  • Disturbi della giunzione neuromuscolare (p. es., a causa di miastenia gravis o botulismo)

La differenziazione può essere clinica. La presenza di esoftalmo o enoftalmo, un'anamnesi positiva per un grave trauma orbitario, o un'orbita chiaramente infiammata indicano una patologia strutturale intraorbitaria. L'orbitopatia di Graves (oftalmopatia) deve essere considerata in pazienti con paresi oculare bilaterale, paresi dello sguardo verso l'alto o dell'abduzione, esoftalmo, retrazione palpebrale, lid lag durante lo sguardo verso il basso (segno di Graefe), e una pupilla normale.

La TC o la RM sono necessarie. Se un paziente ha una pupilla dilatata e un'improvvisa cefalea intensa (suggerendo la rottura di un aneurisma) oppure presenta una riduzione graduale dello stato di coscienza (suggerendo un'erniazione cerebrale), la TC deve essere eseguita immediatamente. Qualora si sospetti la rottura di un aneurisma e la TC (o la RM) non dimostri il sanguinamento o non sia rapidamente disponibile, sono indicati altri test diagnostici, tra cui puntura lombare, angio-RM, angio-TC, o angiografia cerebrale. La patologia del seno cavernoso e la mucormicosi orbitaria richiedono un'immediata RM per il trattamento tempestivo.

Trattamento

  • Vari, a seconda della causa

Il trattamento di una patologia del III nervo cranico dipende dalla causa.

Punti chiave

  • La sintomatologia comprende diplopia, ptosi, e alterata adduzione oculare dello sguardo verso l'alto.

  • Se la pupilla è colpita, si devono considerare gli aneurismi e l'ernia transtentoriale; se la pupilla è risparmiata, va considerata l'ischemia del nervo (di solito secondaria al diabete o all'ipertensione).

  • Escludere altre possibili cause basate sulla valutazione clinica e sul neuroimaging; se i pazienti hanno un forte mal di testa o diventano sempre meno responsivi, eseguire immediatamente la TC (o la RM).

  • Trattare il disturbo che causa la paralisi.

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