Il botulismo è un avvelenamento causato dalla tossina Clostridium botulinum che colpisce i nervi periferici. Il botulismo può verificarsi senza infezione se la tossina viene ingerita, iniettata o inalata. I sintomi sono paralisi simmetrica dei nervi cranici accompagnata da una debolezza simmetrica discendente e paralisi flaccida senza deficit sensoriali. La diagnosi è clinica e mediante identificazione della tossina in laboratorio. La terapia è di supporto e con antitossina.
(Vedi anche Panoramica sui batteri anaerobi e Panoramica sulle infezioni da clostridi.)
Il C. botulinum è una delle diverse specie di clostridi che causano la malattia umana. Il botulismo è una malattia rara, pericolosa per la vita che si verifica quando la tossina botulinica si diffonde per via ematogena. La tossina interferisce irreversibilmente con il rilascio dell'acetilcolina nelle terminazioni nervose periferiche nelle giunzioni neuromuscolari, manifestandosi come debolezza. Il botulismo è un'emergenza medica e, talvolta, un'emergenza di sanità pubblica. C. botulinum è anche classificato come agente di categoria A nella lista dei potenziali agenti di bioterrorismo dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e del Dipartimento dell'Agricoltura degli Stati Uniti.
Il C. botulinum produce 8 tipi di neurotossine antigenicamente distinte (tipi A-G e ibridi F/A). Cinque delle tossine hanno effetti sull'uomo, i tipi A, B, E e raramente F e ibrido F/A (precedentemente indicato come H). Le tossine botuliniche sono proteine altamente velenose resistenti alla degradazione da parte dell'acidità gastrica e degli enzimi proteolitici. La tossina di tipo ibrido F/A è la tossina più potente conosciuta. Circa il 50% delle epidemie di origine alimentare negli Stati Uniti è causato dalla tossina di tipo A, seguita dai tipi B ed E (1).
Negli Stati Uniti, la tossina di tipo A è presente principalmente a ovest del fiume Mississippi, la tossina di tipo B negli stati orientali e la tossina di tipo E in Alaska e nell'area dei Grandi Laghi (il tipo E è frequentemente associato all'ingestione di pesce e prodotti ittici).
Il botulismo può verificarsi quando la neurotossina viene elaborata in vivo da C. botulinum o quando la neurotossina preformata viene acquisita in una fonte esterna.
L'elaborazione in vivo causa le seguenti forme:
Botulismo infantile (forma più comune)
Botulismo da ferita
Botulismo enterico adulto (raro)
Nel botulismo da ferita, la neurotossina viene elaborata nei tessuti infetti.
Nel botulismo infantile e nel botulismo enterico adulto, le spore vengono ingerite e la neurotossina viene elaborata in situ nel tratto gastrointestinale. I fattori predisponenti per il botulismo enterico negli adulti e nei bambini > 12 mesi di età comprendono una precedente chirurgia intestinale o gastrica, anomalie anatomiche intestinali, una malattia infiammatoria intestinale, una terapia antimicrobica e farmaci immunosoppressori.
L'acquisizione della neurotossina preformata provoca le seguenti forme:
Botulismo alimentare
Botulismo iatrogeno
Botulismo da inalazione
Nel botulismo alimentare, la neurotossina è prodotta in cibo contaminato e viene ingerita.
Nel botulismo iatrogenico, la tossina di tipo A o B viene iniettata a scopo terapeutico per alleviare l'eccessiva attività muscolare (onabotulinumtoxinA); raramente, il botulismo si è verificato dopo iniezioni cosmetiche di una formulazione specifica e modificata della tossina botulinica di tipo A (onabotulinumtoxinA).
Nel botulismo da inalazione, le tossine diventano aerosolizzate accidentalmente (p. es., tramite uso intranasale di cocaina contaminata) (2) o intenzionalmente quando utilizzate come arma biologica; le tossine aerosolizzate non si verificano in natura.
Le spore di C. botulinum sono molto resistenti al calore e possono sopravvivere alla bollitura a 100° C per diverse ore. Tuttavia, l'esposizione al calore umido a 120° C per 30 minuti uccide le spore. Le tossine, peraltro, sono rapidamente distrutte dal calore, e la cottura del cibo a 80° C per 30 minuti mette al sicuro dal botulismo. Il C. botulinum può produrre una tossina di tipo E a basse temperature, anche a 3° C (ossia, in frigorifero), per esempio nel pesce affumicato sottovuoto.
Consigli ed errori da evitare
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Fonti di tossina
Gli alimenti conservati in casa, in particolare quelli a bassa acidità (cioè, con pH > 4,5), sono la fonte più comune di tossina ingerita, ma alimenti preparati commercialmente sono stati implicati in un piccolo numero di epidemie (3). I veicoli più frequenti sono le verdure (ma in genere non i pomodori), i pesci, la frutta e i condimenti, ma sono stati implicati anche la carne, i latticini, il maiale, il pollame e altri cibi. Il tipo E causa circa il 50% dei focolai derivanti da frutti di mare contaminati; i tipi A e B causano la parte restante. In anni recenti, i cibi non inscatolati (p. es., patate cotte al forno avvolte nell'alluminio, aglio tritato in olio, tramezzini con carne e formaggio) hanno causato epidemie associate ai ristoranti.
Talvolta la tossina viene assorbita attraverso gli occhi o tramite una rottura nella pelle e, in tali casi, può causare malattie gravi.
Le spore di C. botulinum sono frequenti nell'ambiente; la maggior parte dei casi di botulismo infantile sono causati da ingestione di spore, in genere quando viene ingerito il miele.
Le spore possono anche entrare nel corpo quando i farmaci/droghe vengono iniettati con aghi non sterilizzati; può verificarsi il botulismo da ferita. L'iniezione di eroina di catrame nera contaminata in un muscolo o sotto la pelle (skin popping) è più rischiosa; può causare cancrena gassosa così come il botulismo.
Se le tossine botuliniche entrano nel flusso sanguigno, si verifica botulismo, indipendentemente da come le tossine vengano acquisite.
Riferimenti generali
1. Rawson AM, Dempster AW, Humphreys CM, Minton NP. Pathogenicity and virulence of Clostridium botulinum. Virulence. 2023;14(1):2205251. doi:10.1080/21505594.2023.2205251
2. Roblot F, Popoff M, Carlier JP, et al. Botulism in patients who inhale cocaine: the first cases in France. Clin Infect Dis. 2006;43(5):e51-e52. doi:10.1086/506567
3. Sobel J, Tucker N, Sulka A, McLaughlin J, Maslanka S. Foodborne botulism in the United States, 1990-2000. Emerg Infect Dis. 2004;10(9):1606-1611. doi:10.3201/eid1009.030745
Sintomatologia del botulismo
I sintomi e segni comuni del botulismo includono:
Secchezza del cavo orale
Visione offuscata o doppia
Palpebre cadenti
Biascicamento
Disfagia
Il riflesso pupillare alla luce è ridotto o del tutto abolito. La disfagia può causare polmonite ab ingestis. I sintomi neurologici sono caratteristicamente bilaterali e simmetrici, iniziando dai nervi cranici e proseguendo con una debolezza o una paralisi discendente.
Non ci sono disturbi sensitivi e il sensorio solitamente rimane integro.
I muscoli respiratori e delle estremità e del tronco diventano progressivamente più deboli secondo uno schema discendente. La febbre è assente e il polso rimane normale o lento a meno che non si sviluppi un'infezione intercorrente. La stipsi è frequente dopo la comparsa dei danni neurologici.
Le maggiori complicanze del botulismo comprendono:
Insufficienza respiratoria dovuta a paralisi del diaframma
Infezioni polmonari e altre infezioni nosocomiali
Botulismo alimentare
La sintomatologia inizia bruscamente, solitamente 18-36 h dopo l'ingestione della tossina, anche se il periodo di incubazione può variare da 4 h a 8 giorni.
Nausea, vomito, crampi addominali, e diarrea frequentemente precedono i sintomi neurologici.
Botulismo da ferita
I sintomi neurologici si presentano come nel botulismo alimentare, ma non ci sono sintomi gastrointestinali o evidenza di implicazione del cibo come causa.
Diagnosi del botulismo
Saggi tossinici
A volte l'elettromiogramma
Il botulismo può essere confuso con la sindrome di Guillain-Barré (variante Miller-Fisher), la poliomielite, l'ictus, la miastenia grave, la paralisi da zecca e con l'avvelenamento da metalli pesanti, curaro o da alcaloidi della belladonna.
L'elettromiogramma mostra una caratteristica risposta aumentata alla stimolazione rapida ripetitiva nella maggior parte dei casi.
Nel botulismo alimentare, il quadro dei disturbi neuromuscolari e l'ingestione di cibo probabilmente infetto sono degli importanti indizi diagnostici. La simultanea manifestazione in almeno 2 pazienti che hanno mangiato lo stesso cibo semplifica la diagnosi, che viene confermata ricercando la tossina di C. botulinum nel siero, nelle secrezioni gastriche o nelle feci. La ricerca della tossina di C. botulinum nel cibo sospetto identifica la sorgente.
Nel botulismo da ferita, l'anamnesi di una lesione traumatica o di una puntura profonda (in particolare se dovuta all'iniezione di farmaci illeciti) nelle 2 settimane precedenti può suggerire la diagnosi. Deve essere eseguita un'accurata ricerca di lesioni cutanee e ascessi cutanei dovuti all'autoiniezione di droghe illecite.
Il ritrovamento della tossina nel siero o l'isolamento di microrganismi di C. botulinum da coltura in anaerobiosi della ferita confermano la diagnosi di botulismo.
I saggi per la tossina sono effettuati solo da alcuni laboratori, che possono essere individuati attraverso le autorità sanitarie locali o, negli Stati Uniti, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (1). Dettagli riguardanti la raccolta dei campioni e la loro manipolazione possono essere ottenuti dai dipartimenti di sanità o dal CDC.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. CDC: Clinician Resources for Botulism. April 30, 2024. Accessed August 15, 2025.
Terapia del botulismo
Terapia di supporto
Antitossina eptavalente equina
Chiunque sappia o pensi di essere stato in contatto con cibo contaminato deve essere osservato attentamente. La somministrazione di carbone attivo o di purganti può essere utile. I pazienti con sintomi significativi spesso hanno i riflessi delle vie aeree compromessi, quindi il carbone, se usato, deve essere somministrato attraverso un sondino gastrico, e le vie aeree devono essere protette con un tubo endotracheale con palloncino (cuffiato).
La più grande minaccia per la vita è:
Danno respiratorio e le sue complicanze
Tutti i pazienti con botulismo devono essere ospedalizzati e monitorati attentamente con misurazioni periodiche delle capacità vitali. La paralisi progressiva impedisce ai pazienti di manifestare i segni di distress respiratorio mentre la loro capacità vitale si riduce. Il danno respiratorio richiede il trattamento in un'unità di terapia intensiva, dove sono rapidamente disponibili l'intubazione e la ventilazione meccanica. I miglioramenti nelle cure di supporto hanno ridotto la mortalità a circa il 5-8% (1).
L'intubazione nasogastrica è il metodo preferito di alimentazione perché:
Semplifica la gestione di calorie e liquidi
Stimola la peristalsi intestinale (che elimina il C. botulinum dall'intestino)
Consente l'uso del latte materno nei lattanti
Evita le potenziali complicanze infettive e vascolari inerenti all'alimentazione EV
I pazienti affetti da botulismo da ferita richiedono sbrigliamento/debridement della ferita e antibiotici per via parenterale come la penicillina o il metronidazolo.
Antitossina
Un'antitossina botulinica equina eptavalente (HBAT) (da A a G) è disponibile negli Stati Uniti; sostituisce la più vecchia antitossina trivalente (2). L'antitossina non inattiva la tossina che è già legata alla giunzione neuromuscolare; perciò, le alterazioni neurologiche preesistenti non possono essere rapidamente antagonizzate. (La guarigione finale dipende dalla rigenerazione delle terminazioni nervose, che può impiegare settimane o mesi.) Tuttavia, l'antitossina può rallentare o arrestare l'ulteriore progressione. Nei pazienti con botulismo da ferita, antitossina può ridurre le complicanze e il tasso di mortalità.
L'antitossina deve essere somministrata prima possibile dopo la diagnosi clinica e non ritardata per attendere i risultati delle colture o tossicologici. È poco probabile che l'antitossina sia di un qualche beneficio se somministrata > 72 h dopo la comparsa dei sintomi.
Un flacone da 20 o 50 mL di antitossina eptavalente, diluito 1:10, viene dato agli adulti come infusione lenta; dosaggio e velocità di infusione vengono regolati per i bambini. Per i lattanti < 1 anno di età, l'antitossina botulinica equina eptavalente (HBAT) viene somministrata al 10% della dose per adulti (2). Negli Stati Uniti, tutti i pazienti che necessitano dell'antitossina devono essere segnalati alle autorità sanitarie statali, che poi richiedono l'antitossina dal CDC, che è l'unica fonte; i medici non possono ottenere l'antitossina direttamente dal CDC.
Poiché l'antitossina deriva dal siero di cavallo, esiste il rischio di anafilassi o di malattia da siero. (Per le precauzioni, vedi Ipersensibilità ai farmaci; per il trattamento, vedi Anafilassi.)
L'immunoglobulina umana botulinica (BabyBIG) è disponibile per il trattamento del botulismo infantile di tipo A e B; negli Stati Uniti, è disponibile presso il Programma di Trattamento e Prevenzione del Botulismo Infantile (IBTPP— chiamare il 510-231-7600 o consultare il IBTPPsito web).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Wilcox PG, Morrison NJ, Pardy RL. Recovery of the ventilatory and upper airway muscles and exercise performance after type A botulism. Chest. 1990;98(3):620-626. doi:10.1378/chest.98.3.620
2. Rao AK, Sobel J, Chatham-Stephens K, Luquez C. Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Botulism, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(2):1-30. Published 2021 May 7. doi:10.15585/mmwr.rr7002a1
Prevenzione del botulismo
Poiché anche esigue quantità di tossina di C. botulinum possono provocare una grave malattia, tutti i materiali sospettati di contenere la tossina richiedono una speciale manipolazione. Sono essenziali un corretto inscatolamento e un adeguato riscaldamento del cibo inscatolato in casa prima di consumarlo. Il cibo in scatola che presenta un segno qualsiasi di alterazione e le lattine con segni di rigonfiamento o perdite devono essere eliminati.
I tossoidi una volta disponibili per la vaccinazione delle persone che lavorano con C. botulinum o le sue tossine non sono più prodotti a causa di frequenti reazioni locali e della mancanza di immunità prolungata.
L'immunità alla tossina di C. botulinum non si sviluppa dopo l'infezione.
Punti chiave
Il botulismo può svilupparsi in seguito all'ingestione di tossina di origine alimentare, alla produzione di tossina da un'infezione clostridiale di una ferita o, nei lattanti, all'ingestione e alla colonizzazione enterica da parte di spore di C. botulinum.
Il botulismo può derivare dalla tossina botulinica prodotta dall'uomo che viene iniettata terapeuticamente o per motivi estetici o viene inalata (in forma aerosolizzata).
Le tossine botuliniche bloccano il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose periferiche e causano paralisi bilaterali, simmetriche discendenti, che partono dai nervi cranici.
La sensazione e lo stato mentale sono inalterati.
La cottura distrugge la tossina botulinica, ma non le spore.
Per la diagnosi, utilizzare i dosaggi della tossina.
Somministrare antitossina botulinica equina eptavalente (HBAT) ad adulti e bambini; per i lattanti < 1 anno di età, somministrare HBAT al 10% della dose per adulti.
