L'ipoperfusione renale determina ipertensione renovascolare Ipertensione nefrovascolare Si definisce ipertensione nefrovascolare l'aumento della pressione arteriosa dovuto all'occlusione parziale o completa di una o più arterie renali o dei loro rami. Di solito è asintomatica eccetto... maggiori informazioni , insufficienza renale Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni e, se l'occlusione è completa, infarto e necrosi renali.
Eziologia della stenosi e dell'occlusione dell'arteria renale
L'occlusione può essere acuta o cronica. L'occlusione acuta è generalmente unilaterale. L'occlusione cronica può essere unilaterale o bilaterale.
Occlusione acuta dell'arteria renale
La causa più frequente è il tromboembolismo. L'embolo può originare nel cuore (per fibrillazione atriale Fibrillazione atriale La fibrillazione atriale è un ritmo atriale rapido e irregolarmente irregolare. I sintomi comprendono palpitazioni e talvolta astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea e presincope. Possono... maggiori informazioni , in seguito a infarto del miocardio Infarto acuto del miocardio L'infarto del miocardio acuto è una necrosi miocardica dovuta a un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. I sintomi comprendono dolore toracico con o senza dispnea, nausea e/o diaforesi.... maggiori informazioni o da vegetazioni da endocardite batterica Endocardite infettiva L'endocardite infettiva è un'infezione dell'endocardio, di solito batterica (frequentemente, streptococchi o stafilococchi) o a volte fungina. Può causare febbre, soffi cardiaci, petecchie,... maggiori informazioni ) o nell'aorta (come ateroemboli Malattia renale ateroembolica La malattia renale ateroembolica consiste nell'occlusione delle arteriole renali da parte di emboli aterosclerotici, cosa che porta a una progressiva compromissione renale. Deriva dalla rottura... maggiori informazioni ); meno comunemente, la causa è rappresentata da emboli grassosi o tumorali. La trombosi dell'arteria renale si può verificare spontaneamente o dopo un trauma, un intervento chirurgico, un'angiografia o un'angioplastica. Le altre cause di occlusione acuta comprendono dissezione aortica Dissezione aortica La dissezione aortica consiste nel passaggio di sangue attraverso una soluzione di continuo dell'intima con la separazione dell'intima dalla media e la formazione di un falso lume (condotto)... maggiori informazioni e la rottura di un aneurisma dell'arteria renale Aneurismi dei rami aortici Possono verificarsi aneurismi in ogni ramo principale dell'aorta: questi aneurismi sono molto meno diffusi di quelli addominali o toracici. I sintomi variano a seconda della posizione e dell'arteria... maggiori informazioni .
L'occlusione rapida, totale delle grosse arterie renali per 30-60 minuti causa un infarto. L'infarto è tipicamente a forma di cuneo e si irradia verso l'esterno a partire dal vaso interessato.
Stenosi cronica progressiva dell'arteria renale
Circa il 90% dei casi è dovuto ad aterosclerosi Aterosclerosi L'aterosclerosi è caratterizzata dalla presenza di placche intimali disomogenee (ateromi) che invadono il lume delle arterie di medio e grosso calibro. Le placche contengono lipidi, cellule... maggiori informazioni , che è generalmente bilaterale. Quasi il 10% dei casi è dovuto a displasia fibromuscolare Displasia fibromuscolare La displasia fibromuscolare comprende un gruppo eterogeneo di alterazioni arteriose non infiammatorie e non aterosclerotiche, che causano stenosi vascolari di vario grado, occlusioni o aneurismi... maggiori informazioni , che di solito è unilaterale. Meno dell'1% dei casi è dovuto ad arterite di Takayasu Arterite di Takayasu L'arterite di Takayasu è una malattia infiammatoria che colpisce l'aorta, i suoi rami e le arterie polmonari. Essa si verifica soprattutto nelle donne giovani. L'eziologia è sconosciuta. L'infiammazione... maggiori informazioni , malattia di Kawasaki Malattia di Kawasaki La malattia di Kawasaki è una vasculite, che a volte interessa le arterie coronariche, che tende a presentarsi in neonati e bambini tra 1 anno e 8 anni. Essa è caratterizzata da febbre prolungata... maggiori informazioni , a neurofibromatosi di tipo 1 Neurofibromatosi La neurofibromatosi si riferisce a diverse malattie genetiche correlate che hanno manifestazioni cliniche sovrapposte. Essa provoca vari tipi di tumori benigni o maligni che coinvolgono nervi... maggiori informazioni , ematoma della parete aortica, o dissezione aortica Dissezione aortica La dissezione aortica consiste nel passaggio di sangue attraverso una soluzione di continuo dell'intima con la separazione dell'intima dalla media e la formazione di un falso lume (condotto)... maggiori informazioni .
L'aterosclerosi si sviluppa principalmente in pazienti > 45 anni (maggiormente maschi) e di solito interessa l'orifizio aortico o il segmento prossimale dell'arteria renale principale. La stenosi cronica progressiva tende a diventare clinicamente evidente dopo circa 10 anni di aterosclerosi, causando atrofia e malattia renale cronica Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni .
La displasia fibromuscolare consiste nell'ispessimento patologico della parete arteriosa, il più delle volte nella parte distale dell'arteria renale principale o nei rami intrarenali. L'ispessimento tende a essere irregolare e può coinvolgere qualsiasi strato parietale (ma il più delle volte la tonaca media). Questa patologia si sviluppa principalmente nei giovani adulti, in particolare nelle donne fra i 20 e i 50 anni. È più frequente tra parenti di 1o grado con displasia fibromuscolare e pazienti con gene ACE1.
Sintomatologia della stenosi e dell'occlusione dell'arteria renale
Le manifestazioni dipendono dalla rapidità di esordio, dall'estensione, se monolaterale o bilaterale, e dalla durata dell'ipoperfusione renale. La stenosi di un'arteria renale è spesso asintomatica per un tempo considerevole.
L'occlusione completa di una o entrambe le arterie renali principali determina dolore costante e intenso al fianco, dolore addominale, febbre, nausea e vomito. Si può presentare macroematuria, oliguria o anuria; l'ipertensione è rara. Dopo 24 h, si può sviluppare la sintomatologia del danno renale acuto Sintomatologia Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni . Se la causa è una tromboembolia, possono essere presenti altri fenomeni di tromboembolismo in altri siti (p. es., dita dei piedi cianotici, livedo reticularis, lesioni retiniche all'esame del fondo oculare).
La stenosi cronica progressiva causa ipertensione Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni , che può comparire a un'età atipica (p. es., prima dell'età di 30 anni o dopo i 50 anni) e che può essere refrattaria al controllo nonostante l'uso di più farmaci antipertensivi. L'esame obiettivo può evidenziare un soffio addominale o i segni dell'aterosclerosi. I sintomi e i segni della malattia cronica renale Sintomatologia La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni si sviluppano lentamente.
Diagnosi della stenosi e dell'occlusione dell'arteria renale
Sospetto clinico
Diagnostica per immagini
La diagnosi viene sospettata nei pazienti con insufficienza renale e che hanno
Sintomi di occlusione acuta dell'arteria renale
Sintomi o segni di tromboembolia
Ipertensione che inizia prima dei 30 anni senza un'anamnesi familiare positiva per ipertensione
Ipertensione grave o resistente
Aumento inspiegabile della creatinina e/o aumento acuto della creatinina di almeno il 50% dopo la somministrazione di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina o di inibitori dei recettori dell'angiotensina II
Gli esami del sangue e delle urine sono fatti per confermare l'insufficienza renale. La diagnosi è confermata dall'imaging (vedi tabella Diagnostica per immagini per la diagnosi di stenosi dell'arteria renale o occlusione Diagnostica per immagini per la diagnosi di stenosi dell'arteria renale o occlusione ). I test da eseguire dipendono dalla funzione renale basale e da altre caratteristiche del paziente e dalla disponibilità dei test.
Alcuni test (angio-TC Angio-TC Nella TC, una sorgente e un rivelatore di raggi X, posizionati in una struttura a forma di ciambella, si muovono circolarmente attorno a un paziente che giace su un tavolo motorizzato che viene... maggiori informazioni , arteriografia, angiografia digitale sottrattiva) richiedono la somministrazione di un agente ionico EV come mezzo di contrasto, che può essere nefrotossico; il rischio è molto più basso con i mezzi di contrasto non ionici ipo-osmolari o isosmolari che ora sono diffusamente utilizzati (vedi Mezzi di contrasto RX e reazioni avverse Mezzi di contrasto RX e reazioni avverse Mezzi di contrasto radiopachi sono spesso utilizzati in RX e fluoroscopia per aiutare a delineare i confini tra tessuti con radiodensità simile. La maggior parte dei mezzi di contrasto sono... maggiori informazioni ). L'angio-RM richiede l'uso di gadolinio come contrasto; nei pazienti con grave malattia renale cronica Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni , il gadolinio comporta il rischio di fibrosi sistemica nefrogenica, una condizione che ricorda da vicino la sclerosi sistemica Sclerosi sistemica La sclerosi sistemica è una patologia cronica rara a eziologia sconosciuta, caratterizzata da fibrosi diffusa, anomalie vascolari cutanee, articolari e degli organi interni (specialmente esofago... maggiori informazioni , e che non ha un metodo soddisfacente di trattamento.
Quando gli altri test sono inconcludenti o negativi ma il sospetto clinico è forte, si ricorre all'arteriografia per una diagnosi definitiva. L'arteriografia può essere necessaria anche prima di interventi invasivi.
Quando si sospetta una malattia tromboembolica, possono essere necessari l'ECG (per individuare la fibrillazione atriale Fibrillazione atriale La fibrillazione atriale è un ritmo atriale rapido e irregolarmente irregolare. I sintomi comprendono palpitazioni e talvolta astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea e presincope. Possono... maggiori informazioni ) e i test di coagulabilità, in modo da identificare fonti emboliche trattabili. L'ecocardiografia transesofagea si effettua per rilevare le lesioni ateromasiche nell'aorta ascendente e toracica e le zone sedi di trombi cardiaci o vegetazioni valvolari.
Gli esami ematici e quelli urinari non sono diagnostici, ma vengono eseguiti per confermare un'insufficienza renale, come indicato dai valori elevati della creatinina e dell'azotemia e dall' iperkaliemia Iperkaliemia L'iperkaliemia è una concentrazione di potassio > 5,5 mEq/L (> 5,5 mmol/L), causata di solito da ridotta escrezione renale di potassio totale corporeo o da uno spostamento abnorme di potassio... maggiori informazioni . Possono essere presenti anche leucocitosi, ematuria macroscopica o microscopica e proteinuria.
Trattamento della stenosi e dell'occlusione dell'arteria renale
Ripristino della pervietà vascolare in occlusioni acute e, se i pazienti hanno ipertensione refrattaria o potenziale per insufficienza renale, nella stenosi cronica
Il trattamento dipende dalla causa.
Occlusione acuta dell'arteria renale
Una malattia tromboembolica può essere trattata con una combinazione di anticoagulanti, fibrinolitici ed embolectomia chirurgica o catetere-guidata. È probabile che il trattamento instaurato entro 3 h dall'esordio dei sintomi migliori la funzione renale. Tuttavia, una guarigione completa è inusuale e i tassi di mortalità precoce e tardiva sono elevati a causa dell'embolizzazione extrarenale o della cardiopatia aterosclerotica di base.
I pazienti valutati entro 3 h possono trarre beneficio dalla terapia fibrinolitica (trombolitica) Fibrinolitici Il trattamento della sindrome coronarica acuta deve mirare a ridurre il disagio, interrompere il processo trombotico, eliminare l'ischemia, limitare l'area della necrosi, ridurre il lavoro cardiaco... maggiori informazioni (p. es., streptochinasi, alteplase) somministrata EV o per infusione locale intrarteriosa. Tuttavia, una diagnosi e un trattamento così rapidi sono rari.
Tutti i pazienti con una malattia tromboembolica vanno trattati Trattamento La trombosi venosa profonda consiste nella formazione di un coagulo di sangue in una vena profonda di un arto (solitamente a livello del polpaccio o della coscia) o della pelvi. La trombosi... maggiori informazioni con eparina EV, eccetto ove sia controindicato. Una terapia anticoagulante a lungo termine con warfarin orale può essere iniziata contemporaneamente all'eparina, se non è programmato alcun intervento invasivo. Gli anticoagulanti orali non vitamina K (p. es., dabigatran, apixaban, rivaroxaban) possono essere considerati in pazienti appropriati. La terapia anticoagulante deve essere continuata per almeno 6-12 mesi e indefinitamente nei pazienti con una malattia tromboembolica ricorrente o una malattia da ipercoagulabilità.
La chirurgia volta a ripristinare la pervietà vascolare ha un tasso di mortalità maggiore rispetto alla terapia fibrinolitica e non presenta alcun vantaggio ulteriore per quanto concerne il recupero della funzionalità renale. Tuttavia, la terapia chirurgica, particolarmente se eseguita entro le prime ore, è da preferire nei pazienti con trombosi traumatica dell'arteria renale. Se i pazienti con grave insufficienza renale non traumatica non recuperano la funzionalità dopo 4-6 settimane di terapia medica, può essere presa in considerazione la rivascolarizzazione chirurgica (embolectomia), anche se questa è di aiuto solo in pochi casi.
Se la causa è rappresentata da tromboemboli, la fonte deve essere identificata e trattata adeguatamente.
Stenosi cronica progressiva dell'arteria renale
La rivascolarizzazione può essere considerata per i pazienti che soddisfano uno o più dei seguenti criteri:
Fallimento o intolleranza alla terapia medica per una pressione sanguigna ottimale
Una pressione arteriosa elevata di breve durata precedentemente alla diagnosi di malattia renovascolare
Inspiegabile insufficienza renale a progressione rapida
La rivascolarizzazione di solito si ottiene mediante angioplastica percutanea transluminale Interventi coronarici percutanei La coronaropatia consiste nella compromissione del flusso ematico attraverso le arterie coronarie, di solito a causa di ateromi. Le manifestazioni cliniche comprendono l'ischemia silente, l'... maggiori informazioni con posizionamento di stent o con bypass chirurgico del segmento stenotico. Solitamente la chirurgia è più efficace dell'angioplastica percutanea transluminale per l'occlusione aterosclerotica; guarisce o riduce l'ipertensione nel 60-70% dei pazienti. Tuttavia, la chirurgia è considerata solo se i pazienti hanno lesioni anatomiche complesse o se l'angioplastica percutanea transluminale non è riuscita, in particolare se c'è stata la comparsa di ripetute restenosi "in-stent". L'angioplastica percutanea transluminale è preferita per i pazienti con displasia fibromuscolare; il rischio è minimo, la percentuale di successo è elevata e l'incidenza delle restenosi è bassa.
Ipertensione nefrovascolare
Per i pazienti che non soddisfano uno dei criteri di cui sopra, la terapia medica è raccomandata sulla base dei dati degli studi randomizzati, che ha dimostrato che lo stenting dell'arteria renale associato a terapia medica non ha avuto alcun beneficio significativo rispetto alla sola terapia medica per la prevenzione degli eventi cardiovascolari o renali avversi (1 Riferimento relativo al trattamento La stenosi dell'arteria renale è caratterizzata da una diminuzione del flusso di sangue attraverso una o entrambe le arterie renali principali o uno dei suoi rami. L'occlusione dell'arteria... maggiori informazioni ). Gli ACE-inibitori, o gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II, possono essere usati nella stenosi monolaterale e, se la velocità di filtrazione glomerulare è monitorata attentamente, in caso di stenosi bilaterale dell'arteria renale. Questi farmaci possono ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli sierici di azotemia e creatinina. Sono spesso necessari ulteriori farmaci antipertensivi.
Riferimento relativo al trattamento
1. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al: Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 370(1):13-22, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310753
Punti chiave
La stenosi dell'arteria renale o l'occlusione possono essere fenomeni acuti (di solito causati da tromboembolismo), o cronici (di solito dovuti ad aterosclerosi o a displasia fibromuscolare).
Sospettare occlusione acuta se i pazienti hanno dolore costante e intenso al fianco o addominale, e talvolta febbre, nausea e vomito, e/o ematuria evidente.
Sospettare occlusione cronica nei pazienti che sviluppano ipertensione grave o a esordio precoce inspiegabile.
Confermare la diagnosi con imaging vascolare.
Ripristinare pervietà vascolare per i pazienti che hanno occlusione acuta e per pazienti selezionati (p. es., con complicanze gravi o malattia refrattaria) che hanno occlusione cronica.
Gli ACE-inibitori e gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II sono efficaci per il controllo dell'ipertensione nei pazienti con ipertensione nefrovascolare, ma sono spesso necessari ulteriori farmaci antipertensivi.