L'arterite di Takayasu è una malattia infiammatoria che colpisce l'aorta, i suoi rami e le arterie polmonari. Essa si verifica soprattutto nelle donne giovani. L'eziologia è sconosciuta. L'infiammazione vascolare può causare stenosi arteriose, occlusioni, dilatazioni, o aneurismi. I pazienti possono presentare polso asimmetrico o misurazioni della pressione arteriosa ineguali tra arti (p. es., tra gli arti opposti o tra il braccio e la gamba dello stesso lato), claudicatio agli arti, sintomi di diminuita perfusione cerebrale (p. es., disturbi visivi transitori, attacco ischemico transitorio, ictus), e ipertensione o sue complicanze. La diagnosi viene posta mediante arteriografia aortica o angio-RM. Il trattamento comporta l'uso di corticosteroidi e altri immunosoppressori, e in caso di ischemia potenzialmente pericolosa per gli organi, interventi vascolari come il bypass.
(Vedi anche Panoramica sulle vasculiti.)
L'arterite di Takayasu è rara. È più frequente in Asia, ma si verifica in tutto il mondo. Il rapporto donne:uomini è di 8:1 e l'età di insorgenza è di solito compresa tra i 15 e i 30 anni. In Nord America, l'incidenza annuale è stimata in 2,6 casi/milione.
Eziologia dell'arterite di Takayasu
La causa dell'arterite di Takayasu è sconosciuta. I meccanismi immunitari cellulo-mediati possono essere coinvolti.
Fisiopatologia dell'arterite di Takayasu
L'arterite di Takayasu colpisce principalmente le grandi arterie elastiche. Le più comunemente colpite sono
Arterie innominata e succlavia
Aorta (soprattutto aorta ascendente e arco)
Arterie carotidi comuni
Arterie renali
La maggior parte dei pazienti presenta stenosi o occlusioni. Gli aneurismi si verificano in circa un terzo dei pazienti. Solitamente, la parete dell'aorta o dei suoi rami si ispessisce in modo irregolare, formando grinze dell'intima. Quando è interessato l'arco aortico, gli orifizi delle arterie principali che emergono dall'aorta si possono ridurre notevolmente o addirittura essere chiusi dall'ispessimento intimale. In metà dei pazienti, vengono colpite anche le arterie polmonari. A volte i rami di medio calibro delle arterie polmonari sono coinvolti.
Istologicamente, le prime modificazioni sono costituite da un infiltrato mononucleare avventiziale con la formazione di manicotti perivascolari attorno al vasa vasorum. Successivamente, si può manifestare un'intensa infiammazione mononucleare della media, talvolta accompagnata da organizzazione granulomatosa, cellule giganti e necrosi a chiazze della media. I cambiamenti morfologici possono essere indistinguibili da quelli presenti nell'arterite a cellule giganti. Un infiltrato infiammatorio panarteritico causa un marcato ispessimento dell'arteria interessata e il successivo restringimento del lume e l'occlusione.
Sintomatologia dell'arterite di Takayasu
La maggior parte dei pazienti si presenta con solo sintomi focali che riflettono l'ipoperfusione dell'organo colpito o di un arto.
Circa il 50% dei pazienti riferisce sintomi costituzionali quali febbre, malessere, sudorazione notturna, perdita di peso, stanchezza, e/o artralgie.
Movimenti ripetuti ed elevazione prolungata del braccio possono causare dolore e affaticamento. I polsi arteriosi alle braccia e alle gambe possono essere ridotti e asimmetrici. Le estremità possono mostrare segni di ischemia (p. es., freddezza, claudicatio della gamba). I soffi sono spesso udibili sulle arterie succlavie (sopra la clavicola nella fossa sopraclaveare), sulle arterie brachiali, sulle arterie carotidi, sull'aorta addominale o sulle arterie femorali. Ridotta pressione arteriosa in una o entrambe le braccia è frequente.
Il coinvolgimento delle arterie carotidi e vertebrali produce una diminuzione del flusso di sangue cerebrale, che si manifesta con vertigini, sincope, ipotensione ortostatica, mal di testa, disturbi visivi transitori, attacchi ischemici transitori o ictus.
Lesioni stenotiche in un'arteria succlavia prossima all'origine della pervietà dell'arteria vertebrale possono causare sintomi neurologici ischemici legati ad anomalie del circolo posteriore o sincope al momento dell'utilizzo del braccio (chiamata sindrome del furto della succlavia). I meccanismi sono il flusso retrogrado attraverso l'arteria vertebrale per rifornire la succlavia nella porzione distale alla stenosi e la vasodilatazione del letto arterioso dell'arto superiore durante l'esercizio fisico.
L'angina pectoris o l'infarto del miocardio possono derivare dal restringimento dell'ostio dell'arteria coronaria a causa di aortite o arterite coronarica. Se l'aorta ascendente si dilata notevolmente, può determinare insufficienza aortica. Può svilupparsi insufficienza cardiaca.
L'ostruzione dell'aorta toracica discendente a volte causa segni di coartazione aortica (p. es., ipertensione, cefalea, claudicatio degli arti inferiori). Può svilupparsi ipertensione nefrovascolare se l'aorta addominale o le arterie renali si riducono di calibro. Possono svilupparsi la claudicatio intermittente del braccio o della gamba.
Le arterie polmonari sono colpite, a volte determinando ipertensione polmonare. Il coinvolgimento dei rami di medie dimensioni delle arterie polmonari può causare infarti polmonari. Poiché l'arterite di Takayasu è cronica, si possono sviluppare circoli collaterali. Per tale motivo, è rara la formazione di ulcere ischemiche o gangrena secondaria all'ostruzione delle arterie delle estremità.
Diagnosi dell'arterite di Takayasu
Angiografia a RM, a volte angio-TC o arteriografia aortica
La diagnosi di arterite di Takayasu viene sospettata quando i sintomi suggeriscono ischemia degli organi irrorati dall'aorta o dei suoi rami o quando i polsi periferici sono ridotti o assenti nei pazienti a basso rischio di aterosclerosi e altre patologie aortiche, soprattutto nelle giovani donne. In questi pazienti anche la presenza di soffi arteriosi o la discrepanza dei polsi o della pressione arteriosa tra destra/sinistra o tra arti superiori/arti inferiori suggeriscono la diagnosi.
Si eseguiva un'arteriografia per confermare la diagnosi; tuttavia, adesso invece possono essere usate un'angio-RM o un'angio-TC per valutare tutti i rami collaterali dell'aorta. Reperti caratteristici comprendono stenosi, occlusione, irregolarità nel lume arterioso, dilatazione post-stenotica, arterie collaterali attorno ai vasi ostruiti e aneurismi.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La pressione arteriosa viene misurata in tutte le estremità. Tuttavia, la misurazione accurata della pressione sanguigna può essere difficile. Se vengono colpite entrambe le arterie succlavie superiori in modo grave, la pressione arteriosa sistemica può essere misurata accuratamente solo agli arti inferiori. Se la malattia colpisce entrambe le arterie succlavie e i pazienti presentano coartazione dell'aorta discendente e/o se entrambe le arterie iliache o femorali sono coinvolte, la pressione arteriosa non può essere misurata con precisione in ogni arto. Quindi deve essere misurata la pressione arteriosa centrale mediante angiografia per rilevare ipertensione occulta, che può causare complicanze.
Altri indizi di ipertensione occulta possono essere segni fondoscopici di retinopatia ipertensiva e/o segni ecocardiografici di ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro. Quando un'ipertensione grave non viene riconosciuta, le complicanze possono essere confuse con i segni di vasculite che provoca ischemia d'organo.
Gli esami di laboratorio sono aspecifici e non utili alla diagnosi. Reperti comuni comprendono anemia delle malattie croniche, elevati livelli di piastrine, a volte leucocitosi, velocità di eritrosedimentazione e proteina C-reattiva elevate.
Di seguito sono riportati gli indicatori di attività di malattia dell'arterite di Takayasu:
Sintomatologia: nuovi sintomi sistemici (p. es., febbre, stanchezza, perdita di peso, anoressia, sudorazione notturna), sintomi che suggeriscono una vasculite che coinvolge nuovi territori arteriosi (p. es., claudicatio), nuovi soffi e/o nuovi cambiamenti nelle misurazioni della pressione arteriosa
Test di laboratorio: segni di infiammazione nelle indagini di laboratorio (sebbene i marker di infiammazione possano essere normali in corso di arterite attiva)
Diagnostica per immagini: sviluppo di stenosi o aneurismi in arterie precedentemente non affette (dimostrati mediante diagnostica per immagini ripetuta periodicamente [solitamente angio-RM])
Tuttavia, l'arterite di Takayasu può progredire in silenzio anche quando l'esame clinico e i test di laboratorio suggeriscono una remissione completa. Pertanto, studi di imaging periodici dell'aorta e delle grandi arterie sono obbligatori. La pressione arteriosa deve essere misurata regolarmente in un arto non coinvolto.
Devono essere esclusi i disturbi che imitano l'arterite di Takayasu. Essi comprendono
Connettivopatie non infiammatorie ereditarie (p. es., sindrome di Ehlers-Danlos o sindrome di Marfan)
Infezioni vascolari (tubercolare, micotica, o luetica)
Displasie fibromuscolari
Disturbi che provocano trombosi arteriosa (p. es., stati di ipercoagulabilità)
Condizioni infiammatorie idiopatiche (p. es., spondilite anchilosante con aortite, artrite reumatoide, sindrome di Cogan o sindrome di Behçet, malattia di Kawasaki, sarcoidosi)
Tutti questi disturbi possono colpire i vasi di grandi dimensioni.
Prognosi dell'arterite di Takayasu
Per il 20% dei pazienti, il decorso è monofasico. Per il resto, il decorso è recidivante e remittente oppure cronico e progressivo. Anche quando i sintomi e le alterazioni di laboratorio suggeriscono una malattia in fase di quiescenza, nuove lesioni vascolari possono comparire ed essere evidenti agli esami diagnostici per immagini. Un decorso progressivo e la presenza di complicanze (p. es., ipertensione, insufficienza aortica, insufficienza cardiaca, aneurismi) predicono una prognosi meno favorevole.
Trattamento dell'arterite di Takayasu
Corticosteroidi
A volte altri immunosoppressori
Antipertensivi e/o interventi vascolari se necessario
Farmaci
I corticosteroidi sono il caposaldo del trattamento dell'arterite di Takayasu. La dose ottimale, il programma di riduzione e la durata del trattamento non sono stati determinati univocamente. Il trattamento con soli corticosteroidi induce remissione nella maggior parte dei pazienti. Generalmente si utilizza il prednisone. La dose iniziale è di 1 mg/kg per via orale 1 volta/die per un periodo da 1 a 3 mesi; successivamente si diminuisce la dose lentamente nell'arco di alcuni mesi. Anche dosi iniziali più basse possono indurre la remissione. Circa la metà dei pazienti ha una recidiva quando la terapia viene ridotta o sospesa, nonostante l'iniziale risposta.
Il metotrexato, la ciclofosfamide, l'azatioprina, il micofenolato mofetile, gli inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF) (p. es., infliximab), e il tocilizumab sono stati adoperati con successo in alcuni pazienti (1, 2). Si possono tentare se i corticosteroidi non sono sufficientemente efficaci o non si possono diminuire. Il metotrexato viene somministrato inizialmente alla dose di 0,3 mg/kg 1 volta/settimana, ed è incrementato fino a 25 mg/settimana. Si può provare anche micofenolato mofetile. Va tenuta in considerazione anche la ciclofosfamide in pazienti con vasculite coronarica o con altre complicanze gravi che si ritiene siano correlate all'arterite attiva.
Un farmaco antiaggregante (p. es., l'aspirina 325 mg per via orale 1 volta/die) è frequentemente utilizzato perché l'occlusione piastrinica mediata può svolgere un ruolo nella progressione dell'ischemia. L'ipertensione deve essere trattata in modo aggressivo; gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina possono essere efficaci.
Procedure
Un intervento vascolare, solitamente una procedura di bypass, può essere necessario per ristabilire il flusso di sangue ai tessuti ischemici se la terapia farmacologica è inefficace. Le indicazioni sono le seguenti:
Insufficienza aortica
Stenosi dell'arteria coronarica che causa una coronaropatia sintomatica o una cardiomiopatia ischemica
Dissezione di un aneurisma aortico dilatato
Grave ipertensione secondaria a stenosi dell'arteria renale refrattaria alla terapia medica
Ischemia degli arti che interferisce con le attività quotidiane
Ischemia cerebrale
Coartazione dell'aorta
Impossibilità di misurare con precisione la pressione arteriosa (in qualsiasi arto)
Il bypass, preferibilmente impiegando un innesto autologo, ha le migliori probabilità di pervietà dopo l'impianto. Le anastomosi devono essere fatte in sedi libere da malattia delle arterie colpite per prevenire la formazione di aneurismi e occlusioni; i vasi che saranno probabilmente coinvolti in futuro, come le arterie succlavie, non sono di solito usati per la rivascolarizzazione.
L'angioplastica cororanica percutanea transluminale (PTCA, Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) presenta pochi rischi e può essere efficace per lesioni di breve lunghezza. Tuttavia pare essere gravata da tassi di restenosi a lungo termine molto più elevati rispetto ai vasi trattati con bypass. Il posizionamento di uno stent vascolare solitamente non è consigliato in quanto il tasso di restenosi è alto.
Per l'insufficienza aortica, può essere necessario un intervento chirurgico sulla valvola con la sostituzione della radice aortica.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Mekinian A, Neel A, Sibilia J, et al: Efficacy and tolerance of infliximab in refractory Takayasu arteritis: French multicentre study. Rheumatology 51:882–886, 2012. doi: 10.1093/rheumatology/ker380
2. Mekinian A, Comarmond C, Resche-Rigon A, et al: Efficacy of biological-targeted treatments in Takayasu arteritis: Multicenter, retrospective study of 49 patients. Circulation 132:1693–1700, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014321
Punti chiave
L'arterite di Takayasu è un'arterite rara che colpisce soprattutto le donne di età compresa tra 15 e 30.
Il coinvolgimento dell'aorta, dell'arteria polmonare, e dei loro rami può causare manifestazioni quali polso asimmetrico o asimmetria nelle misurazioni della pressione arteriosa, claudicatio degli arti, sintomi da ridotta perfusione cerebrale (p. es., disturbi visivi transitori, attacchi ischemici transitori, ictus), e ipertensione (sistemica e polmonare) o sue complicanze.
Diagnosticare attraverso angio-RM o, talvolta, angio-TC o angiografia convenzionale.
Trattare con corticosteroidi, altri immunosoppressori, aspirina, e, quando indicato, con farmaci antipertensivi.
Indirizzare i pazienti verso l'intervento vascolare se, nonostante la terapia farmacologica, hanno gravi complicanze vascolari (p. es., ischemia d'organo; dissezione coartazione o insufficienza aortica).
