Mezzi di contrasto radiopachi sono spesso utilizzati in RX e fluoroscopia per aiutare a delineare i confini tra tessuti con radiodensità simile.
La scelta di un mezzo di contrasto appropriato dipende dal sistema di organi bersaglio e dalle indicazioni cliniche.
Mezzo di contrasto a base di iodio: questi agenti idrosolubili possono essere somministrati per via intravascolare per l'angiografia con catetere e l'urografia endovenosa, o per via intratecale per la mielografia. Sono adatti anche per l'uso orale o rettale nell'imaging gastrointestinale, in particolare quando il bario non è raccomandato, come nei casi di sospetta perforazione intestinale o valutazione della fistola enterica.
Mezzo di contrasto al solfato di bario: agenti insolubili che forniscono un eccellente rivestimento della mucosa. Il bario orale viene utilizzato nella deglutizione del bario e nelle serie gastrointestinali superiori per visualizzare l'esofago, lo stomaco e l'intestino tenue, mentre il bario rettale viene impiegato negli studi del clistere opaco per la valutazione del colon e del retto. Il bario non deve essere utilizzato se si sospetta una perforazione intestinale.
Contrasto ad aria o gassoso: mezzi di contrasto negativi spesso combinati con il bario in studi a doppio contrasto per migliorare i dettagli della mucosa. Questi studi sono utili per rilevare polipi o stenosi del colon.
La maggior parte dei mezzi di contrasto sono a base di iodio. I mezzi di contrasto iodati possono essere:
Ionici
Non ionici
I mezzi di contrasto ionici, che sono sali, sono iperosmolari al sangue. Questi agenti non devono essere usati per la mielografia o in iniezioni che possono entrare nel canale spinale (rischio di neurotossicità) o nell'albero bronchiale (rischio di edema polmonare).
I mezzi di contrasto non ionici sono a bassa osmolarità (ma ancora iperosmolari rispetto al sangue) o isosmolari (con la stessa osmolarità del sangue). I mezzi di contrasto non ionici sono utilizzati di routine in quasi tutti i centri perché hanno minori effetti avversi.
Le reazioni di contrasto più gravi sono:
Reazioni di tipo allergico
Nefropatia da contrasto (danno renale dopo iniezione intravascolare di mezzo di contrasto)
Poiché molti protocolli che coinvolgono mezzi di contrasto e reazioni correlate sono specifici e continuamente aggiornati, è importante discutere i dettagli con lo staff radiologico.
Reazioni al contrasto di tipo allergico
Le reazioni variano per gravità:
Lieve (p. es., lieve orticaria, prurito faringeo, congestione nasale)
Moderata (p. es., orticaria grave, lieve angioedema facciale, senso di costrizione faringeo, sibili, lievi variazioni del polso o della pressione arteriosa)
Grave (p. es., angioedema, distress respiratorio con ipossia o coinvolgimento del sistema multiorgano, aritmie come bradicardia, convulsioni, shock, arresto cardiopolmonare)
Le reazioni possono essere immediate o ritardate. Le reazioni ritardate possono variare da una lieve eruzione cutanea o orticaria a una grave reazione avversa cutanea o sindrome di Stevens-Johnson.
Il meccanismo è di tipo anafilattoide (vedi Anafilassi); i fattori di rischio comprendono:
Una precedente reazione ai mezzi di contrasto endovenosi
Asma
Allergie
Per le reazioni immediate, il trattamento inizia interrompendo l'infusione di contrasto.
Per le reazioni lievi, la difenidramina da 25 a 50 mg EV è in genere efficace.
Il trattamento delle reazioni moderate o gravi dipende dal tipo di reazione e può comprendere ossigeno, adrenalina, liquidi EV e, talvolta, atropina (per la bradicardia). Per i pazienti con anafilassi, occorre eseguire un test della triptasi sierica entro 2 h.
I pazienti con anamnesi positiva o reazioni precedenti a mezzi di contrasto sono a rischio di reazione in caso di riesposizione; un'anamnesi positiva per allergia ai crostacei o "allergia allo iodio" non aumenta il rischio di reazione al mezzo di contrasto (1). Per i pazienti ad alto rischio, i test di imaging che non richiedono contrasto iodato devono essere eseguiti quando possibile. Se è necessario uno studio che richiede il mezzo di contrasto, la gravità della precedente reazione deve informare la necessità e il tipo di pretrattamento, come segue:
Precedente reazione immediata lieve: non premedicare; passare a un diverso mezzo di contrasto iodato.
Precedente reazione immediata moderata: considerare la premedicazione; passare a un diverso mezzo di contrasto iodato.
Precedente reazione immediata grave: effettuare la premedicazione; passare a un diverso mezzo di contrasto iodato.
Precedente reazione ritardata lieve: considerare la premedicazione con prednisone orale (2).
Precedente grave reazione cutanea ritardata avversa (sindrome di Stevens-Johnson): evitare l'uso di qualsiasi mezzo di contrasto iodato
La premedicazione per i pazienti con reazioni immediate moderate o gravi per i quali non esiste uno studio diagnostico alternativo efficace prevede una combinazione di glucocorticoidi e difenidramina. Un regime prevede la premedicazione con prednisone (50 mg per via orale 13 ore, 7 ore e 1 ora prima dell'iniezione di contrasto) e difenidramina (50 mg EV, IM o per via orale 1 ora prima della somministrazione di contrasto). Se i pazienti richiedono un imaging immediato, possono essere somministrati difenidramina 50 mg EV, IM, o per via orale 1 ora prima dell'iniezione del contrasto e idrocortisone200 mg EV ogni 4 h fino a quando l'esame viene eseguito, preferibilmente rinviando l'imaging, se possibile, fino a quando almeno 2 dosi di idrocortisone sono state somministrate (3)
Nefropatia da mezzo di contrasto
Nella nefropatia da mezzo di contrasto, la creatinina sierica in genere comincia ad aumentare entro 24 h dopo la somministrazione di contrasto EV; raggiunge il picco tra il terzo e il quinto giorno e torna ai livelli basali entro 7-10 giorni; la disfunzione renale permanente è rara.
I fattori di rischio comuni comprendono:
Insufficienza renale preesistente (elevata creatininemia)
Diabete mellito, specialmente nei pazienti con malattia renale cronica associata
Età > 70 anni
Uso di altri farmaci nefrotossici
Disidratazione
Nei pazienti a rischio di danno renale acuto, dopo la somministrazione di contrasto iodato intravascolare, devono essere prese in considerazione le seguenti precauzioni:
Una dose ridotta di contrasto
Uso di un agente isosmolare
Idratazione
Esistono molti regimi di idratazione. Un regime suggerisce la somministrazione di soluzione fisiologica a 100 mL per ora per una durata di 6-12 h prima della somministrazione del contrasto e continuata per 4-12 h dopo l'iniezione di contrasto (3).
La somministrazione di N-acetilcisteina non ha dimostrato di essere efficace nel prevenire la nefropatia da contrasto (4).
Acidosi lattica
I pazienti che assumono metformina e sviluppano un danno renale acuto dovuto alla somministrazione di contrasto sono a rischio di acidosi lattica. Se il paziente ha una malattia renale cronica con una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) < 30 mL/min/1,73 m², ha un danno renale acuto, o è sottoposto a cateterismo arterioso con un rischio di emboli alle arterie renali, la metformina deve essere sospesa per 48 ore dopo la somministrazione di contrasto e ripresa solo una volta che la funzione renale è valutata e ritenuta soddisfacente. La metformina di per sé non presenta un rischio per lo sviluppo di nefropatia da contrasto (3).
Consigli ed errori da evitare
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Riferimenti
1.Wang C, Ramsey A, Lang D, et al. Management and Prevention of Hypersensitivity Reactions to Radiocontrast Media: A Consensus Statement From the American College of Radiology and the AAAAI. J Allergy Clin Immunol Pract. Published online March 10, 2025. doi:10.1016/j.jaip.2025.01.042
2. Kim JH, Choi SI, Lee YJ, et al. Pharmacological prevention of delayed hypersensitivity reactions caused by iodinated contrast media. World Allergy Organ J. 2021;14(7):100561. doi:10.1016/j.waojou.2021.100561
3. American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media of the ACR Commission on Quality and Safety: ACR Manual on Contrast Media. 2025. Accessed July 25, 2025.
4. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, et al. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine. N Engl J Med. 2018;378(7):603-614. doi:10.1056/NEJMoa1710933
