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Panoramica sull'ictus

Di

Ji Y. Chong

, MD, Weill Cornell Medical College

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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Risorse sull’argomento

Il termine ictus racchiude un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate da improvvisa interruzione focale del flusso ematico cerebrale, che causa deficit neurologici. Gli ictus possono essere

I sintomi ischemici transitori (in genere della durata di < 1 h) senza evidenza di infarto cerebrale acuto (sulla base di RM pesata in diffusione) sono definiti come attacco ischemico transitorio.

Negli Stati Uniti l'ictus rappresenta la 5a causa di morte più frequente e la causa più comune di invalidità neurologica negli adulti.

L'ictus può coinvolgere le arterie del cervello (vedi figura Arterie cerebrali), sia il circolo anteriore (rami della carotide interna) che il circolo posteriore (rami delle arterie vertebrali e basilare).

Arterie cerebrali

L'arteria cerebrale anteriore irrora le porzioni mediali dei lobi frontale e parietale e il corpo calloso. L'arteria cerebrale media irrora ampie aree della superficie dei lobi frontale, parietale e temporale. Rami delle arterie cerebrale anteriore e cerebrale media (arterie lenticolo-striate) irrorano i nuclei della base e il braccio anteriore della capsula interna.

Le arterie vertebrali e la basilare irrorano il tronco encefalico, il cervelletto, la parte posteriore della corteccia cerebrale e la porzione mediale del lobo temporale. Le arterie cerebrali posteriori derivano dalla biforcazione dall'arteria basilare e irrorano la porzione mediale dei lobi temporali (compreso l'ippocampo) e i lobi occipitali, il talamo e i corpi mammillari e genicolati.

Il circolo anteriore e posteriore sono in comunicazione attraverso il poligono di Willis.

Arterie cerebrali

Fattori di rischio

Di seguito sono riportati fattori modificabili che contribuiscono a un aumentato rischio di ictus:

I fattori di rischio non modificabili comprendono:

  • Ictus pregresso

  • Età avanzata

  • Anamnesi familiare positiva per ictus

  • Fattori genetici

Riferimenti per il fattore di rischio

Sintomatologia

I sintomi iniziali dell'ictus si verificano all'improvviso. I sintomi dipendono dalla sede dell'infarto (vedi figura Aree cerebrali per funzione).

Pertanto, i sintomi possono includere intorpidimento, debolezza degli arti o del viso; afasia; confusione; disturbi della vista in uno o entrambi gli occhi (p. es., perdita transitoria della vista monolaterale); vertigini o perdita di equilibrio e coordinazione; e cefalea.

Aree cerebrali per funzione

Aree cerebrali per funzione

I deficit neurologici sono utilizzati per determinare la sede dell'ictus (vedi tabella Principali sindromi legate all'ictus). L'ictus legato al circolo anteriore causa tipicamente sintomi unilaterali. L'ictus che dipende dal circolo posteriore può causare deficit unilaterali o bilaterali ed è più probabile che possa influenzare lo stato di coscienza, soprattutto quando l'arteria basilare è coinvolta.

Tabella
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Principali sindromi legate all'ictus

Sintomatologia

Sindrome

Emiparesi controlaterale (principalmente alla gamba), incontinenza urinaria, apatia, confusione, scarsa capacità di giudizio, mutismo, riflesso dell'afferramento, andatura aprassica

Arteria cerebrale anteriore

Emiparesi controlaterale (peggiore nel braccio e al volto piuttosto che alla gamba), disartria, emianestesia, emianopsia omonima controlaterale, afasia (se l'emisfero dominante è interessato) o aprassia e neglect sensoriale (se l'emisfero non dominante è influenzato)

Arteria cerebrale media

Emianopsia omonima controlaterale, cecità corticale unilaterale, perdita di memoria, paralisi unilaterale del III nervo cranico, emiballismo

Arteria cerebrale posteriore

Perdita monoculare della vista (amaurosi)

Arteria oftalmica (un ramo dell'arteria carotide interna)

Deficit dei nervi cranici unilaterale o bilaterale (p. es., nistagmo, vertigini, disfagia, disartria, diplopia, cecità), atassia del tronco e degli arti, paresi spastica, deficit* motori e sensoriali, alterazione della coscienza, coma, decesso (se l'occlusione dell'arteria basilare è completa), tachicardia, pressione arteriosa alterata

Sistema vertebrobasilare

Assenza di deficit corticali più uno dei seguenti deficit:

  • Emiparesi motoria pura

  • Emianestesia sensoriale pura

  • Emiparesi atassica

  • Sindrome disartria-mano goffa

Infarti lacunari

*L'ipoestesia o ipostenia facciale omolaterale, associata a emianestesia o emiparesi controlaterale del resto del corpo, è indicativa di una lesione a livello del ponte o del bulbo.

Di tanto in tanto si verificano disturbi sistemici o autonomici (p. es., ipertensione, febbre).

Altre manifestazioni, anziché i deficit neurologici, spesso suggeriscono il tipo di ictus. Per esempio,

  • Una cefalea improvvisa e forte suggerisce un'emorragia subaracnoidea.

  • Un'alterazione dello stato di coscienza o il coma, spesso in associazione a cefalea, nausea e vomito, suggeriscono un aumento della pressione endocranica, che può verificarsi da 48 a 72 h dopo un esteso ictus ischemico e più precocemente in molti ictus emorragici; la situazione può evolvere in un'ernia cerebrale fatale.

Complicanze

Le complicanze dell'ictus possono comprendere insonnia, confusione, depressione, incontinenza, atelettasia, polmonite, e disfunzione della deglutizione, che può portare a disidratazione, aspirazione, o denutrizione. L'immobilità può portare a malattia tromboembolica, decondizionamento, sarcopenia, infezioni delle vie urinarie, ulcere da pressione, e retrazioni.

Le normali funzioni giornaliere (tra cui la possibilità di camminare, vedere, sentire, ricordare, pensare e parlare) possono essere diminuite.

Valutazione

La valutazione mira a stabilire quanto segue:

  • Se si è verificato l'ictus

  • Se l'ictus è ischemico o emorragico

  • Se è necessario un trattamento di emergenza

  • Quali sono le migliori strategie per prevenire l'ictus successivo

  • Se e come procedere con la riabilitazione

L'ictus si sospetta nei pazienti con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche:

  • Presenza di un deficit neurologico a esordio improvviso compatibile con un danno cerebrale in un territorio arterioso

  • Una cefalea particolarmente improvvisa e intensa

  • Coma improvviso senza altre spiegazioni

  • Improvvisa compromissione dello stato di coscienza

La glicemia è misurata a letto per escludere l'ipoglicemia.

Se si sospetta un ictus è richiesta immediatamente una tecnica di neuroimaging per differenziare un ictus emorragico da uno ischemico e per rilevare i segni di ipertensione endocranica. La TC è sensibile alla presenza di sangue a livello endocranico, ma può essere normale o mostrare solo piccoli cambiamenti durante le prime ore dai sintomi dopo un ictus ischemico a livello del circolo anteriore. La TC non rileva alcuni piccoli ictus del circolo posteriore. La RM è sensibile per la presenza di sangue a livello endocranico e può rilevare i segni di ictus ischemico che la TC non vede, ma spesso la TC si può effettuare più velocemente. Se la TC non conferma un ictus clinicamente sospetto, di solito la RM pesata in diffusione riscontra l'ictus ischemico.

Immagini di ictus ischemico

Se la coscienza è compromessa e sono assenti o dubbi i segni laterali, vengono effettuati ulteriori esami per verificare la presenza di altre cause.

Dopo che l'ictus viene riconosciuto come ischemico o emorragico, vengono effettuati dei test per determinare la causa. I pazienti devono anche essere valutati per alterazioni sistemiche acute coesistenti (p. es., infezioni, disidratazione, ipossia, iperglicemia, ipertensione). Ai pazienti viene chiesto se vi è depressione, che si verifica comunemente dopo l'ictus. Un team valuta la deglutizione per l'eventuale presenza di disfagia; a volte è necessario eseguire uno studio col bario.

Trattamento

  • Stabilizzazione

  • Riperfusione per alcuni tipi di ictus ischemici

  • Misure di supporto e trattamento delle complicanze

  • Strategie per prevenire futuri ictus

Prima di effettuare una valutazione completa può essere necessaria la stabilizzazione del paziente. I pazienti in coma o soporosi (p. es., glasgow coma score 8) possono avere bisogno di un'assistenza respiratoria. Qualora si sospetti un'ipertensione endocranica, possono essere necessari ilmonitoraggio della pressione endocranica e provvedimenti per ridurre l'edema cerebrale.

I trattamenti specifici della fase acuta variano in relazione al tipo di ictus. Essi possono includere riperfusione (p. es., attivatore tissutale ricombinante del plasminogeno, trombolisi, trombectomia meccanica) per alcuni ictus ischemici.

Provvedere a terapie di supporto e alla correzione delle alterazioni coesistenti (p. es., febbre, ipossia, disidratazione, iperglicemia, talvolta ipertensione), e prevenire e trattare le complicanze è di vitale importanza in fase acuta e durante la convalescenza (vedi tabella Strategie per prevenire e trattare le complicanze dell'ictus); chiaramente queste misure migliorano i risultati clinici (1). Durante la convalescenza, possono essere necessarie misure per prevenire la polmonite ab ingestis, la trombosi venosa profonda, le infezioni delle vie urinarie, le ulcere da pressione e la malnutrizione. Gli esercizi passivi, in particolare degli arti paralizzati, e gli esercizi di respirazione vengono iniziati precocemente per prevenire le retrazioni, l'atelettasia e la polmonite.

Tabella
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Strategie per prevenire e trattare le complicanze dell'ictus

Applicazione di dispositivi di compressione esterni intermittenti quando gli anticoagulanti sono controindicati ed esercizi attivi e passivi delle gambe

Cambiamento frequente del decubito dei pazienti allettati, con particolare attenzione alle zone di compressione

Movimento passivo degli arti a rischio di retrazioni con posizionamenti appropriati a riposo, se necessario con stecche

Garantire un adeguato apporto idrico e nutrizionale, ivi compresa la valutazione dei pazienti per la difficoltà di deglutizione e per fornire un supporto nutrizionale, se necessario

Somministrare piccole dosi di enoxaparina da 40 mg sottocute ogni 24 h, o eparina da 5000 U sottocute ogni 12 h, quando non controindicate, per prevenire la trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare

Incoraggiare la deambulazione precoce (non appena i parametri vitali si normalizzano), con continuo monitoraggio

Massimizzare la funzione polmonare (p. es., con cessazione del fumo, esercizi di respirazione profonda, terapia respiratoria, misure volte a prevenire l'aspirazione nei pazienti con disfagia)

Ricercare e trattare precocemente le infezioni, specialmente le polmoniti, le infezioni delle vie urinarie, e le infezioni cutanee

Gestire i problemi della vescica urinaria in pazienti allettati, preferibilmente senza l'utilizzo di un catetere a permanenza

Promuovere la modifica dei fattori di rischio (p. es., smettere di fumare, perdere peso, praticare una dieta salutare)

Prescrizione precoce della riabilitazione (p. es., esercizi attivi e passivi, esercizi di mobilizzazione)

Richiamare l'attenzione del paziente sulla funzione residua, sulla prognosi del recupero, e sulle strategie per compensare la perdita funzionale

Incoraggiare la massima autonomia attraverso la riabilitazione

Incoraggiare il paziente e la famiglia a contattare gruppi di sostegno per persone affette da ictus per il sostegno sociale e psicologico

Dopo un ictus, la maggior parte dei pazienti necessita di riabilitazione (fisioterapia e terapia occupazionale) per massimizzare il recupero funzionale. Alcuni hanno bisogno di ulteriori terapie (p. es., logoterapia, limitazione dietetica). Per la riabilitazione, un approccio interdisciplinare è il migliore.

La depressione conseguente ad ictus può richiedere l'uso di antidepressivi; molti pazienti traggono beneficio dal counseling psicologico.

Modificare i fattori di rischio attraverso i cambiamenti dello stile di vita (p. es., smettere di fumare) e la terapia farmacologica (p. es., per l'ipertensione) può aiutare a ritardare o prevenire ulteriori ictus. Altre strategie di prevenzione dell'ictus sono scelte sulla base dei fattori di rischio del paziente. Per la prevenzione dell'ictus ischemico, le strategie possono includere procedure (p. es., endoarterectomia carotidea, posizionamento di stent), terapia antiaggregante e anticoagulante.

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al: 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 49 (3):e46–e110, 2018. doi: 10.1161/STR.0000000000000158. Epub 2018 Jan 24.

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