Un ospedale può fornire assistenza medica di emergenza, test diagnostici, terapia intensiva, o chirurgia, che sia necessario il ricovero o meno. I pazienti anziani ricorrono di più agli ospedali rispetto ai pazienti più giovani; hanno più ricoveri in ospedale dal pronto soccorso e soggiorni ospedalieri più numerosi e più lunghi, e usano più risorse durante la loro permanenza in ospedale.
Cure in pronto soccorso
Nel 2021, il tasso di visite al pronto soccorso degli adulti di età pari o superiore a 75 anni era di 66 visite per 100 persone, rispetto ai pazienti di età compresa tra 1 anno e 74 anni, che variava da 36 a 45 visite per 100 persone (1). I pazienti anziani tendono a essere più malati. Alcuni ospedali attualmente hanno dei pronto soccorsi geriatrici speciali con infermieri e medici specializzati in geriatria, che possono contribuire alla riduzione dei ricoveri ospedalieri (2, 3). A più del 50% vengono prescritti nuovi farmaci. Gli anziani possono utilizzare il pronto soccorso in sostituzione delle cure primarie o possono recarvisi perché non ricevono attenzioni adeguate dal proprio medico di base. Il ricorso al pronto soccorso è spesso causato dalla disgregazione della struttura sociale di un paziente anziano fragile, p. es., l'assenza o la malattia del loro caregiver possono comportare che i soggetti chiamino un'ambulanza piuttosto che andare dal medico. Tuttavia, in molti casi, i motivi per recarsi al pronto soccorso sono emergenze vere.
Una visita al pronto soccorso può creare più stress per gli anziani perché generalmente non sono presenti alloggi speciali per loro (p. es., camere silenziose, letti bassi, cuscini extra, illuminazione indiretta). Tuttavia, alcuni sistemi ospedalieri stanno creando dei pronto soccorsi geriatrici speciali, che sono aree all'interno dei normali pronto soccorsi dedicate alla cura degli anziani. Questi pronto soccorsi geriatrici hanno medici e personale infermieristico specializzati in geriatria così come attrezzature specialistiche, come barelle con materassi che riducono la pressione riducendo il rischio di lesioni da pressione e una migliore illuminazione e acustica per promuovere la visione e l'udito.
La valutazione di un anziano richiede solitamente più tempo e più test diagnostici perché molti pazienti anziani non presentano sintomatologia chiara e tipica di un disturbo. Per esempio, nei pazienti di età superiore ai 75 anni, la dispnea, l'affaticamento e altri sintomi di insufficienza cardiaca, sono più frequentemente i primi sintomi di infarto del miocardio rispetto al tipico dolore toracico (4).
I fattori che non sono evidenti (p. es., politerapia, effetti avversi) possono influenzare la manifestazione sintomatologica di un paziente anziano. Per esempio, una caduta può essere il risultato di abusi, di un effetto avverso al farmaco (p. es., sedazione), di pericoli in casa, di problemi fisici (p. es., problemi di vista), di depressione, o di alcolismo cronico.
I pazienti anziani che si presentano al pronto soccorso possono avere deficit cognitivi, ma non hanno una diagnosi formale di demenza registrata nella loro cartella clinica; in alcuni casi, un deterioramento cognitivo più consone con un delirium/confusione mentale può essere non riconosciuto in pronto soccorso (5). Quando indicato (p. es., se un paziente anziano ha difficoltà con l'orientamento alla persona, al luogo o nel tempo), una valutazione cognitiva standardizzata deve essere effettuata al pronto soccorso. Il deterioramento cognitivo compromette l'affidabilità dell'anamnesi del paziente, nonché la diagnosi, aumenta il rischio di delirium durante la degenza in ospedale e deve essere considerata durante la pianificazione della disposizione del paziente. Sapere se l'insorgenza di un deterioramento cognitivo è recente permette di determinare se il danno deve essere valutato completamente al pronto soccorso. Lo strumento Assess, Diagnose, Evaluate, Prevent, and Treat (ADEPT), uno strumento web libero disponibile sull'app mobile emPOC dell'American College of Emergency Physicians (ACEP) può aiutare i fornitori a garantire una valutazione organizzata e completa (6). L'insorgenza recente di deterioramento cognitivo può indicare sepsi, emorragia subdurale occulta, o un effetto avverso al farmaco.
Il rischio di suicidio, il rischio di cadute, l'incontinenza, lo stato nutrizionale e lo stato vaccinale devono essere valutati in pronto soccorso in modo che le cure successive possano essere organizzate.
Comunicazione tra gli operatori sanitari
Una buona comunicazione tra i medici del pronto soccorso e i pazienti, le persone che assistono i pazienti, i membri della famiglia, i medici di base, e i membri del personale di strutture di assistenza a lungo termine, migliora notevolmente la prognosi di pazienti anziani con problemi complicati. Le direttive anticipate devono essere prontamente e chiaramente comunicate ai professionisti di medicina di emergenza. Le informazioni di base dal medico personale del paziente facilitano la valutazione e la pianificazione della gestione al pronto soccorso. I rapporti al medico di base del paziente devono descrivere anche le lesioni semplici (p. es., distorsione alla caviglia, frattura del polso di Colles), in quanto tali lesioni possono influenzare notevolmente la capacità e l'indipendenza funzionale.
Dimissione
La pianificazione della dimissione può essere complessa perché la malattia o la lesione acuta possono compromettere maggiormente l'abilità funzionale nei pazienti anziani (p. es., una semplice distorsione alla caviglia che sarebbe solo un disturbo per una persona di 20 anni può essere invalidante per una persona anziana che non ha buon supporto a casa). La pianificazione della dimissione può essere migliorata quando gli infermieri, gli assistenti sociali e i medici di assistenza primaria sono coinvolti. Deve includere i seguenti:
Valutazione dello stato funzionale
Strategie per la gestione dei problemi (p. es., depressione, alcolismo, stato funzionale alterato) individuati nel corso della valutazione al pronto soccorso
Determinazione del fatto che i pazienti possano ottenere e assumere farmaci come indicato e ottenere follow-up adeguati
Valutazione delle capacità delle persone che assistono i pazienti (p. es., sapere se i servizi di assistenza di sollievo sono necessari)
Molti pazienti anziani sono ricoverati in ospedale dopo la valutazione nel reparto di emergenza.
Occasionalmente, i pazienti anziani vengono portati al pronto soccorso da una delle persone che assistono i pazienti che si rifiuta di portarli a casa e che li abbandona in ospedale.
Riferimenti relativi all'assistenza al pronto soccorso
1. Centers for Disease Control and Prevention: Emergency Department Visit Rates by Selected Characteristics: United States, 2021. NCHS Data Brief No. 478, August 2023. Consultato nel settembre 2024.
2. Hwang U, Dresden SM, Rosenberg MS, et al: Geriatric emergency department innovations: Transitional care nurses and hospital use. J Am Geriatr Soc 66(3):459-466, 2018. doi: 10.1111/jgs.15235
3. Schumacher JG, Hirshon JM, Magidson P, Chrisman M, Hogan T: Tracking the Rise of Geriatric Emergency Departments in the United States. J Appl Gerontol. 2020;39(8):871-879. doi:10.1177/0733464818813030
4. Goch A, Misiewicz P, Rysz J, Banach M: The clinical manifestation of myocardial infarction in elderly patients. Clin Cardiol. 2009 Jun;32(6):E46-51. doi: 10.1002/clc.20354. PMID: 19382276; PMCID: PMC6653078
5. Hustey FM, Meldon SW: The prevalence and documentation of impaired mental status in elderly emergency department patients. Ann Emerg Med. 2002 Mar;39(3):248-53. doi: 10.1067/mem.2002.122057. PMID: 11867976
6. Shenvi C, Kennedy M, Austin CA, Wilson MP, Gerardi M, Schneider S: Managing Delirium and Agitation in the Older Emergency Department Patient: The ADEPT Tool. Ann Emerg Med. 2020 Feb;75(2):136-145. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.07.023. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31563402; PMCID: PMC7945005.
Ricovero
Quasi la metà degli adulti che occupano letti d'ospedale ha ≥ 65 anni; si presume che questa proporzione aumenti con l'invecchiamento della popolazione. Gli ospedali con degenza e le strutture con assistenza infermieristica specializzata, l'assistenza sanitaria domiciliare correlata al ricovero ospedaliero e le cure palliative sono stimati costare a Medicare circa $212,6 miliardi nel 2025 (1).
L'ospedalizzazione può aumentare i cambiamenti fisiologici collegati all'età e aumentare la morbilità.
Solo i pazienti anziani gravemente malati che non possono essere adeguatamente curati altrove devono essere ricoverati in ospedale. L'ospedalizzazione stessa comporta rischi per i pazienti anziani perché comporta isolamento, immobilità, test diagnostici e esposizione a microrganismi infettivi. Quando i pazienti sono trasferiti in o da un ospedale, i farmaci possono essere aggiunti o modificati e ciò comporta un rischio più alto di effetti avversi e di errata comunicazione del cambio di farmaco. Il trattamento negli ospedali può essere disumanizzante e impersonale. L'ospedalizzazione in fase acuta deve solo essere di durata sufficiente a garantire il buon fine del passaggio all'assistenza a domicilio, a una struttura di cura specializzata o un programma di riabilitazione ambulatoriale.
Gli esiti dell'ospedalizzazione si riducono con l'aumento dell'età, sebbene l'età fisiologica sia un indicatore più importante degli esiti stessi rispetto all'età cronologica. L'esito è migliore nei pazienti ospedalizzati grazie a procedure elettive (p. es., protesi articolari) che nei pazienti ospedalizzati per gravi patologie (p. es., insufficienza multiorgano).
Un numero significativo di pazienti di ≥ 75 anni di età funzionalmente indipendenti al momento del ricovero non sono più funzionalmente indipendenti quando vengono dimessi verso strutture specializzate. La tendenza a ricoveri ospedalieri acuti brevi seguiti da assistenza e riabilitazione subacuta in strutture di cura specializzate può in parte spiegare perché queste percentuali siano così alte. Tuttavia, anche se una malattia è trattabile o non è gravata da complicanze, i pazienti possono non ritornare allo stato funzionale precedente all'ospedalizzazione. Alcuni studi hanno dimostrato che i pazienti che ricevono un esercizio di moderata intensità mentre sono in ospedale, in particolare esercizi che si concentrano sulla deambulazione, sulla resistenza e sull'allenamento in equilibrio, non hanno subito alcun declino funzionale durante il loro ricovero in ospedale (2). Questo evidenzia l'importanza dell'assicurarsi che gli anziani inizino la fisioterapia il più presto possibile mentre sono in ospedale.
Migliorare i risultati
Le seguenti strategie possono aiutare a ridurre il declino funzionale e migliorare la cura dei pazienti anziani:
Équipe interdisciplinare geriatrica: per identificare e soddisfare le complesse esigenze dei pazienti anziani e per vigilare e prevenire i problemi che sono frequenti tra loro e che si possono sviluppare o peggiorare durante il ricovero
Infermiere di primo soccorso (un infermiere che abbia su di sé la costante responsabilità di un particolare paziente, giorno e notte): per applicare il piano di assistenza stabilito dal gruppo interdisciplinare, per monitorare la risposta all'assistenza medica e infermieristica, e per istruire e consigliare i pazienti, il personale e i familiari
Variazioni di ambiente ospedaliero, spesso realizzate da infermieri: per esempio, spostare i pazienti di disturbo nel corridoio vicino alla stazione di cura o cambiare i compagni di stanza per un paziente
Programmi di alloggio per un membro della famiglia: per fornire una migliore cura individuale, per alleviare i membri del personale di alcune attività di cura, per placare l'ansia del paziente (soprattutto se i pazienti hanno delirium o demenza), e per consentire a un membro della famiglia di partecipare attivamente al recupero del paziente
Comunicazione di alta qualità tra gli operatori sanitari: per evitare errori e duplicazioni di procedure diagnostiche e trattamenti (in particolare farmaci); per applicare sistemi di comunicazione migliori come i giri a piedi e i passaggi di consegne. Il passaggio di consegne è un trasferimento assistenziale che viene condotto di persona, tra 2 membri del team sanitario di fronte al paziente (e la famiglia, quando presente).
Documentazione del regime farmacologico: affermare l'indicazione per ogni nuovo farmaco, mantenere un elenco giornaliero di farmaci prescritti e ricevuti, e quindi evitare l'uso di farmaci inutili e aiutare a prevenire interazioni farmacologiche
Direttive anticipate: documentare la scelta del paziente riguardo alla delega e alle decisioni di assistenza sanitaria e ridurre le cure indesiderate e non necessarie in ospedale, in particolare per i pazienti con malattie avanzate. Spesso, le discussioni sulle direttive avanzate vengono omesse durante le consultazioni, perdendo l'opportunità di catturare le preferenze del paziente per le cure (3)
Mobilizzazione precoce e partecipazione all'attività funzionale: per prevenire il deterioramento fisico a causa della ridotta attività durante la malattia e il ricovero; una stretta collaborazione con i fisioterapisti e i terapisti occupazionali per creare piani di assistenza integrati che includano l'individuazione degli obiettivi dello stato funzionale negli anziani e che comprendano la mobilità e il training muscolare nella misura tollerata da ogni paziente (4)
Pianificazione della dimissione: per comunicare tra ospedale, pazienti e i loro familiari, e il livello successivo di assistenza: i fornitori si assicurano che le cure appropriate siano continuate nell'ambiente seguente, il che può aiutare a prevenire le riammissioni (5)
Unità di cura acuta per gli anziani (Acute care of the elderly, ACE): per fornire cure efficaci ai pazienti anziani ricoverati utilizzando procedure basate su delle prove, utilizzando la maggior parte delle strategie di cui sopra (6)
Direttive anticipate, se già pronte, devono essere portate in ospedale il più presto possibile. I medici devono riaffermare queste scelte del paziente durante la fase di ospedalizzazione acuta. Se le direttive non sono state documentate, i medici devono fare ogni sforzo per determinare la volontà del paziente.
I problemi più frequenti tra gli anziani richiedono particolare attenzione durante il ricovero, in particolare durante l'assistenza postoperatoria; molti di essi possono essere ricordati con l'acronimo ELDERSS (alcune questioni importanti per gli anziani ospedalizzati). Durante la degenza ospedaliera, i pazienti anziani frequentemente vivono confusione notturna (sundowning), si fratturano senza traumi evidenti, cadono o diventano incapaci di camminare. L'ospedalizzazione può provocare o peggiorare un'iponutrizione, lesioni da pressione, incontinenza urinaria, un fecaloma e una ritenzione urinaria. Tali problemi possono prolungare la convalescenza.
ELDERSS: alcune questioni importanti per gli anziani ospedalizzati
Acronimo | Tematica |
|---|---|
E | Eating (alimentazione, stato nutrizionale) |
L | Lucidity (lucidità, stato mentale) |
D | Direttive per la limitazione delle cure (p. es., non rianimare) |
E | Eliminazione (incontinenza) |
R | Riabilitazione (necessaria a causa di effetti di riposo a letto) |
S | Skin care (cura della pelle, per prevenire e curare le lesioni da pressione) |
S | Servizi sociali (pianificazione delle dimissioni) |
Inoltre, l'"ospedale a domicilio" è un'alternativa sanitaria domiciliare in alternativa all'assistenza ospedaliera che consente ad alcuni pazienti che necessitano di cure acute di livello inferiore di ricevere tale assistenza a domicilio. Questi pazienti richiedono ancora alcuni servizi di livello acuto, ma sono generalmente stabili. Esempi possono essere i pazienti che necessitano di terapia endovenosa in corso o pazienti oncologici che necessitano di chemioterapia in corso. Questo modello di assistenza è stato dimostrato essere in grado di migliorare i risultati clinici così come di ottenere una maggiore soddisfazione del paziente.
Riferimenti relativi all'ospedalizzazione
1. US Department of Health and Human Services: Fiscal Year 2025 Medicare Budget in Brief
2. Hamed A, Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A: Follow-up efficacy of physical exercise interventions on fall incidence and fall risk in healthy older adults: A systematic review and meta-analysis. Sports Medicine Open 4(1):1–19, 2018. doi: 10.1186/s40798-018-0170-z
3. Chan CWH, Wong MMH, Choi KC, et al: What Patients, Families, Health Professionals and Hospital Volunteers Told Us about Advance Directives. Asia Pac J Oncol Nurs. 2019;6(1):72-77. doi:10.4103/apjon.apjon_38_18
4. Resnick B, Boltz M: Optimizing Function and Physical Activity in Hospitalized Older Adults to Prevent Functional Decline and Falls. Clin Geriatr Med 2019;35(2):237-251. doi:10.1016/j.cger.2019.01.003
5. Erlang AS, Schjødt K, Linde JKS, Jensen AL: An observational study of older patients' experiences of involvement in discharge planning. Geriatr Nurs 2021;42(4):855-862. doi:10.1016/j.gerinurse.2021.04.002
6. Rogers SE, Flood KL, Kuang QY, et al: The current landscape of Acute Care for Elders units in the United States. J Am Geriatr Soc. 2022;70(10):3012-3020. doi:10.1111/jgs.17892
Effetti collaterali da farmaco
I tassi di ospedalizzazione per effetti avversi dei farmaci sono 4 volte più alti nei pazienti anziani rispetto ai pazienti giovani e sono associati a un aumento della morbilità e della mortalità (1). I motivi per questi effetti comprendono
Polifarmacoterapia (i pazienti a cui sono stati prescritti molti farmaci diversi, per esempio, spesso definiti come 6 o più farmaci; associata a scarsi risultati come fragilità, prolungata degenza ospedaliera, e mortalità (2), vedi anche Panoramica sulla terapia farmacologica negli anziani)
Modificazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche associate all'invecchiamento
Cambiamenti nei farmaci (intenzionali e non intenzionali) durante il ricovero e alla dimissione (vedi Problematiche correlate all'uso dei farmaci negli anziani)
Condizioni di comorbilità che richiedono farmaci vari e molteplici
Prevenzione degli effetti avversi dei farmaci
Mantenere un elenco quotidiano dei farmaci prescritti e assunti può aiutare a prevenire reazioni avverse ai farmaci ed eventuali interazioni farmacologiche.
Poiché la distribuzione dei farmaci, il loro metabolismo e l'eliminazione variano ampiamente fra i pazienti anziani, deve essere fatto come segue:
Le dosi dei farmaci devono essere attentamente titolate.
La clearance della creatinina per i farmaci escreti per via renale deve essere calcolata quando le dosi sono adeguate.
Devono sempre essere misurati i livelli sierici del farmaco.
Le risposte dei pazienti devono essere osservate.
Alcuni farmaci o categorie di farmaci devono essere evitati negli anziani (vedi tabella Farmaci potenzialmente inappropriati negli anziani). L'uso di farmaci ipnotici deve essere ridotto al minimo poiché può verificarsi tachifilassi e può aumentare il rischio di cadute e di delirium; misure volte a migliorare l'igiene del sonno devono essere provate prima dei farmaci. Gli antistaminici hanno effetti anticolinergici e non devono essere usati per la sedazione. L'uso di benzodiazepine è aumentato negli ultimi anni; tuttavia, le benzodiazepine sono associate a gravi effetti avversi e a un aumentato rischio di dipendenza e devono quindi essere utilizzate con estrema cautela. (3) I medici prescrittori devono rivedere regolarmente i farmaci per determinare se le dosi possono essere ridotte o se un farmaco può essere sospeso in modo sicuro per ridurre il numero di farmaci assunti da un adulto anziano e per ridurre il rischio di interazioni tra farmaci.
Riferimenti relativi agli effetti avversi dei farmaci
1. Alhawassi TM, Krass I, Bajorek BV, Pont LG: A systematic review of the prevalence and risk factors for adverse drug reactions in the elderly in the acute care setting. Clin Interv Aging. 2014 Dec 1;9:2079-86. doi: 10.2147/CIA.S71178. PMID: 25489239; PMCID: PMC4257024.
2. Pazan F, Wehling M: Polypharmacy in older adults: a narrative review of definitions, epidemiology and consequences. Eur Geriatr Med. 2021;12(3):443-452. doi:10.1007/s41999-021-00479-3
3. Gupta A, Bhattacharya G, Balaram K, Tampi D, Tampi RR. Uso di benzodiazepine negli anziani. Neurodegener Dis Manag. 2021 Feb;11(1):5-8. doi: 10.2217/nmt-2020-0056. Epub 2020 Nov 10. PMID: 33172334
Effetti dell'allettamento
L'allettamento prolungato, che può accadere durante l'ospedalizzazione, provoca decondizionamento ed è raramente giustificato. L'inattività risultante ha i seguenti effetti:
Con l'inattività completa, la forza muscolare diminuisce significativamente nei primi giorni (1), aumentando il rischio di cadute.
I muscoli si accorciano e cambiano le strutture articolari periarticolari e cartilaginee (più rapidamente nelle gambe), limitando il movimento e contribuendo allo sviluppo di retrazioni.
La capacità aerobica si può ridurre marcatamente, diminuendo sostanzialmente la captazione di ossigeno.
La perdita ossea (demineralizzazione) viene accelerata.
Il rischio di trombosi venosa profonda aumenta.
Persino dopo alcuni giorni di riposo a letto, i pazienti anziani che hanno ridotto le riserve fisiologiche pur rimanendo indipendenti possono perdere tale capacità. Anche se l'ipoacusia è reversibile, la riabilitazione richiede interventi importanti, costosi e relativamente lunghi.
Nei pazienti anziani, la degenza può causare perdita vertebrale ossea molto più rapida che nei pazienti giovani. 10 giorni di degenza a letto richiedono 4 mesi di recupero. Gli infermieri devono assicurarsi che l'ospedale allinei le cure con le raccomandazioni dell'American Academy of Nursing secondo le quali il camminare durante il periodo di ricovero è critico per mantenere una funzionalità dei soggetti anziani (2019).
Prevenzione degli effetti del riposo a letto
A meno che non sia proibita per una ragione specifica, l'attività, in particolar modo la deambulazione, deve essere incoraggiata. Se è necessaria la deambulazione assistita, i terapisti possono fornirla in tempi prestabiliti. Tuttavia, i medici, gli infermieri e i familiari devono altresì aiutare i pazienti a camminare durante il giorno. Le prescrizioni ospedaliere devono enfatizzare e promuovere il bisogno di attività.
Se l'immobilizzazione è necessaria o dipende da una malattia prolungata, procedure per prevenire la trombosi venosa profonda sono raccomandate, a meno che non siano controindicate.
La riabilitazione è spesso necessaria. Obiettivi realistici per la riabilitazione a casa possono essere basati sul livello di attività del paziente prima del ricovero e sui bisogni contingenti; devono essere presi in considerazione provvedimenti per la terapia fisica domiciliare e/o professionale. L'allenamento cognitivo computerizzato (utilizzando la navigazione virtuale del labirinto) può mitigare gli effetti del decondizionamento aumentando la funzione cognitiva (2).
Riferimenti per gli effetti del riposo a letto
1. Shinde S, Bhore PR: Effect of reconditioning exercises program on hospital-acquired deconditioning in elderly hospitalized patients. Adesh Univ J Med Sci Res, 2022;4:20-4.
2. Marusic U, Kavcic V, Pisot R, Goswami N: The Role of Enhanced Cognition to Counteract Detrimental Effects of Prolonged Bed Rest: Current Evidence and Perspectives. Front Physiol. 2019;9:1864. Pubblicato il 23/01/2019. doi:10.3389/fphys.2018.01864
Cadute
Cambiamenti legati all'età (p. es., insensibilità dei barocettori, diminuzione dell'acqua corporea e il volume plasmatico) comportano una tendenza a sviluppare ipotensione ortostatica. Questi cambiamenti, in aggiunta alla degenza e all'uso di sedativi e di alcuni antipertensivi, aumentano il rischio di cadute (e sincope).
Nei pazienti anziani ospedalizzati, la maggioranza delle cadute si verifica in bagno; spesso, i pazienti urtano contro oggetti duri come lavandini o gabinetti. Poiché molte di queste cadute si verificano durante la notte, può essere utile ridurre l'incidenza della nicturia dovuta ai diuretici e aumentare l'apporto di liquidi nel corso della giornata. Alcuni pazienti cadono alzandosi dalle sedie e dai letti degli ospedali. I pazienti si trovano in un letto sconosciuto e in un ambiente estraneo, e possono facilmente confondersi. Anche se le sbarre del letto possono aiutare i pazienti anziani a ricordare di chiamare l'assistenza prima di tentare di alzarsi, tuttavia le sbarre del letto possono anche rappresentare una barriera fisica che contribuisce alle cadute. Le sbarre del letto sono generalmente sconsigliate a causa dell'aumentato rischio di cadute.
Prevenzione delle cadute
Di solito, i letti devono essere posizionati al loro livello più basso con sbarre su entrambi i lati per i pazienti a rischio di cadute. Le barriere del letto devono essere rimosse o tenute basse a meno che i pazienti non siano a rischio di rotolamento fuori dal letto. Le migliori alternative all'uso delle restrizioni fisiche o chimiche sono identificare, analizzare con attenzione e modificare o correggere i fattori di rischio per le cadute (compresa l'agitazione e l'utilizzo di farmaci sedativi) e l'attenta osservazione dei pazienti a rischio. Come accennato, riportare i letti al loro livello più basso se sono stati sollevati per fornire assistenza, posizionare imbottiture sul pavimento accanto al letto, assicurarsi che eventuali fuoriuscite di liquidi siano pulite prontamente, e mantenere liberi i percorsi nelle stanze e nei corridoi può anche aiutare a ridurre il rischio di cadute.
Incontinenza
L'incontinenza urinaria o fecale è presente in fino al 40% dei pazienti ospedalizzati di ≥ 65 anni, spesso entro il primo giorno di ricovero. I motivi sono i seguenti:
Un ambiente sconosciuto
Un percorso fino al bagno ingombro
Disturbi che compromettono la deambulazione
Un letto troppo alto
Le sbarre del letto
Strumentazioni che agiscono da impedimento, come vie EV, cannule nasali, cardiomonitor e cateteri
Farmaci psicoattivi che possono ridurre la percezione della necessità di urinare, inibire la funzione vescicale o intestinale o compromettere la deambulazione
Farmaci che possono causare incontinenza urinaria (p. es., farmaci con effetti anticolinergici e oppiacei, causando incontinenza urinaria da sovrariempimento; diuretici, causano incontinenza da urgenza)
La padella può essere poco confortevole, specialmente durante il periodo postoperatorio o nei pazienti affetti da artrite cronica. I pazienti con demenza o malattie neurologiche possono non essere in grado di usare il campanello per richiedere l'assistenza per andare in bagno.
Fecalomi, infezioni gastrointestinali (p. es., colite indotta da Clostridioides difficile), effetti avversi ai farmaci e supplementi nutrizionali liquidi possono causare diarrea incontrollabile.
Con una diagnosi e una terapia appropriate, in molti casi la continenza può essere ristabilita.
Alterazioni dello stato di coscienza
I pazienti anziani possono apparire confusi perché affetti da demenza, delirium, depressione, o da una combinazione di questi stati. Tuttavia, gli operatori sanitari devono sempre ricordare che la confusione può avere altre cause, e la sua presenza richiede una valutazione approfondita.
La confusione può essere causata da un disturbo specifico (vedi tabella Cause di delirium). Tuttavia, può svilupparsi o essere esacerbata perché l'impostazione ospedaliera aggrava gli effetti della malattia acuta e i cambiamenti nella cognizione legati all'età. Per esempio, i pazienti anziani che non hanno con sé i propri occhiali o il proprio apparecchio acustico possono essere disorientati in una tranquilla e poco illuminata camera d'ospedale. I pazienti possono inoltre diventare confusi per le procedure ospedaliere, per il contesto (p. es., frequenti risvegli in un contesto e in una camera sconosciuti), per gli effetti dei farmaci psicoattivi, per l'esposizione all'anestesia e per lo stress indotto da un intervento chirurgico o dalla malattia. In un'unità di terapia intensiva, la presenza costante di luce e rumore porta a uno stato di agitazione, ideazione paranoide ed esaurimento mentale e fisico.
Prevenzione dei cambiamenti dello stato mentale
Va chiesto ai familiari di portare gli occhiali e gli apparecchi acustici. Il posizionamento di un orologio da parete, di un calendario, e di fotografie di famiglia nella stanza può aiutare l'orientamento dei pazienti. La stanza deve essere illuminata abbastanza bene da consentire ai pazienti di riconoscere che cosa e chi è nella loro stanza e dove si trovano. Quando appropriato, i membri del personale e la famiglia devono ricordare periodicamente ai pazienti il tempo e il luogo in cui si trovano. Le procedure vanno spiegate prima di essere effettuate. Il personale deve identificare se stessi e il loro ruolo quando entra nella stanza.
L'uso di mezzi fisici contenitivi è scoraggiato. Per i pazienti agitati, le contenzioni aumentano invariabilmente il loro livello di agitazione. Identificare e modificare i fattori di rischio per l'agitazione e osservare da vicino i pazienti può aiutare a prevenire o a ridurre al minimo l'agitazione stessa. Dispositivi invasivi e non invasivi attaccati ai pazienti (p. es., pulsossimetria, cateteri urinari, linee EV) possono anche causare agitazione; il rapporto rischio:beneficio di questi interventi deve essere considerato.
Lesioni da pressione
Le lesioni da pressione (anche chiamate ulcere da pressione) si sviluppano spesso in pazienti anziani ricoverati in ospedale, a causa di cambiamenti nella pelle legati all'età. La pressione diretta può causare necrosi cutanea in meno di 2 h se essa risulta maggiore di quella di perfusione dei capillari pari a 32 mmHg. Durante una normale visita al pronto soccorso, le lesioni da pressione possono iniziare a svilupparsi mentre i pazienti anziani sono stesi su una barella rigida in attesa di essere esaminati. Dopo un breve periodo di immobilizzazione (entro poche ore), le pressioni da sole superiori a i quelle nei capillari arteriosi e venosi sono sufficienti a causare danni ai tessuti in aree come il sacro e i talloni. Forze di taglio agiscono quando il paziente, seduto su una sedia a rotelle o puntellato sul letto, scivola verso il basso. L'incontinenza, una cattiva alimentazione e le malattie croniche possono contribuire allo sviluppo di una lesione da pressione.
Prevenzione delle lesioni da pressione
Un protocollo per prevenire e trattare le lesioni da pressione deve essere iniziato immediatamente al momento del ricovero con una valutazione del rischio utilizzando uno strumento validato come la scala di Braden o la scala di Norton (vedi tabella Scala di Norton per valutare il rischio di ulcere da pressione) (1). Esso deve essere seguito quotidianamente dall'infermiere e rivisto regolarmente dal gruppo interdisciplinare. Le lesioni da pressione possono essere la sola ragione per la quale il paziente viene inviato in una casa per anziani piuttosto che a casa.
Riferimento per le lesioni da pressione
1. Kiyat I, Ozbas A: Comparison of the Predictive Validity of Norton and Braden Scales in Determining the Risk of Pressure Injury in Elderly Patients. Clin Nurse Spec. 2024;38(3):141-146. doi:10.1097/NUR.0000000000000815
Iponutrizione
In ospedale, i pazienti anziani possono rapidamente diventare iponutriti, o esserlo già al momento del ricovero. Il ricovero prolungato aggrava questo problema e spesso determina un'importante perdita nutrizionale. L'iponutrizione è particolarmente grave per i pazienti ricoverati perché li rende meno capaci di combattere le infezioni, mantenere l'integrità della pelle, e partecipare alla riabilitazione; le ferite chirurgiche possono non guarire del tutto.
Il ricovero in ospedale contribuisce in molti modi alla denutrizione:
I pasti rigidamente pianificati, l'uso dei farmaci che possono influire sulla fame e sul gusto e i cambiamenti ambientali possono influenzare l'appetito e gli apporti nutrizionali.
Il cibo ospedaliero e la terapia dietetica (p. es., diete iposodiche) sono inconsueti e spesso poco appetibili.
Mangiare in un letto d'ospedale con il vassoio è difficile, in particolar modo quando le sbarre del letto limitano i movimenti, o quando il paziente ha disfagia.
I pazienti anziani possono aver bisogno di aiuto per mangiare; l'assistenza può tardare ad arrivare, lasciando che il cibo si freddi, rendendolo, se è possibile, meno appetitoso.
Gli anziani possono non bere acqua a sufficienza poiché la loro percezione della sete è ridotta, l'acqua è difficile da raggiungere, o entrambe; può svilupparsi una grave disidratazione (portando a volte a stupore e confusione).
La dentiera può essere stata lasciata a casa o messa fuori posto, rendendo la masticazione difficoltosa; etichettare la dentiera aiuta a prevenirne la perdita o che venga eliminata assieme al vassoio del cibo.
Prevenzione della denutrizione
I pazienti con alterazioni nutrizionali preesistenti devono essere identificati al momento del ricovero ed essere trattati in modo adeguato. I medici e i membri dello staff devono prevedere i deficit nutrizionali nei pazienti anziani.
Possono essere d'aiuto le seguenti misure:
La revoca di ordini dietetici restrittivi non appena possibile
Il monitoraggio dell'apporto nutrizionale giornaliero
Consultarsi con i pazienti e i familiari sulle preferenze alimentari, tentando di adottare una dieta ragionevole personalizzata, specifica per ogni paziente
Incoraggiare i membri della famiglia a unirsi al paziente al momento dei pasti, poiché la gente mangia di più quando è in compagnia
Assicurarsi che i pazienti vengano alimentati in modo adeguato in ogni momento (p. es., assicurandosi che i pasti vengano conservati se i pazienti sono fuori dalla loro unità per eseguire test o trattamenti durante l'orario dei pasti)
Considerare l'uso di nutrizione parenterale o enterale temporanea per i pazienti troppo malati per ingoiare
Fornire esplicite raccomandazioni sull'assunzione di liquidi (p. es., fornendo sul comodino una brocca d'acqua fresca e facilmente accessibile o altre bevande, a meno che non ci sia una limitazione sui liquidi; sollecitare familiari, amici e membri dello staff a offrire regolarmente ai pazienti qualcosa da bere)
Transizioni di cura
Un passaggio di presa in carico avviene quando un paziente si sposta da un protocollo di terapia a un altro. Nell'ultimo decennio è stato dimostrato che la cura del paziente durante il passaggio di presa in carico è incompleta, spesso sbrigativa, con una mancanza di comunicazione tra i sanitari, con il risultato di esiti negativi del paziente. Le transizioni di cura sono il momento in cui si verificano il maggior numero di errori, aumentando il rischio di morbidità e mortalità, in particolare negli anziani che non sono sempre in grado di tutelare se stessi. I medici che forniscono assistenza agli anziani devono prestare particolare attenzione ai diversi punti di transizione che si verificano quando un paziente anziano fa il suo ingresso nel sistema sanitario. Fra le pratiche migliori figura l'assicurarsi che (1)
Tutti i dati clinici rilevanti vengono trasferiti
I farmaci (in particolare i cambiamenti) sono chiaramente documentati e comunicati
Il paziente e la famiglia sono pienamente informati su cosa aspettarsi nella nuova struttura sanitaria
Si verifica un passaggio di consegne morbido, almeno una telefonata tra la struttura che dimette e quella che riceve e, auspicabilmente, una telefonata tra il medico dimettente e quello ricevente
Riferimento relativo alla transizione delle cure
1. Monkong S, Krairit O, Ngamkala T, Chonburi JSN, Pussawiro W, Ratchasan P: Transitional care for older people from hospital to home: a best practice implementation project. JBI Evid Synth 2020;18(2):357-367. doi:10.11124/JBISRIR-D-19-00180
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
National Transitions of Care Coalition (NTOCC): strumenti per gli operatori sanitari, i dirigenti governativi, i pazienti e le persone che assistono i pazienti per aumentare la consapevolezza sulle transizioni di cura, aumentare la qualità delle cure, ridurre gli errori terapeutici e migliorare i risultati clinici
Pianificazione della dimissione e del trasferimento
Un'efficace pianificazione preventiva della dimissione presenta molti vantaggi (1) che comprendono
Abbreviare la degenza in ospedale
Ridurre la probabilità di riammissione
Identificare delle alternative assistenziali meno costose
Facilitare l'installazione delle attrezzature (p. es., letto di ospedale, ossigeno) a casa del paziente
Contribuire ad aumentare il grado di soddisfazione dei pazienti
Evitare, se possibile, il trasferimento in una casa per anziani
Non appena il paziente viene ricoverato, i membri del gruppo interdisciplinare iniziano a pianificarne la dimissione. Un assistente sociale o un coordinatore per la pianificazione della dimissione valuta i bisogni del paziente entro 24 h dal ricovero. Gli infermieri aiutano i medici a determinare quando la dimissione è sicura e quale contesto sia più appropriato.
Ritorno a casa
I pazienti in dimissione domiciliare necessitano di istruzioni dettagliate circa il follow-up e i familiari o altri assistenti possono richiedere addestramento per fornire un'assistenza adeguata. Se a pazienti e familiari non viene insegnato come somministrare farmaci, applicare un trattamento e monitorare il recupero, esiti sfavorevoli o la riammissione diventano più probabili. Appuntare le visite di follow up e il calendario dei farmaci può essere utile per i pazienti e i familiari. Al momento della dimissione, deve essere data al paziente o ai familiari una copia di un breve sommario relativo al programma successivo, in caso avessero domande circa l'assistenza prima che il medico di base riceva il programma ufficiale.
Dimissione in un'altra struttura sanitaria
Quando un paziente viene trasferito in una casa per anziani o presso un'altra struttura, deve essere redatto un breve sommario da inviare insieme al paziente, e una copia integrale digitale inviata all'istituto che lo accoglierà, inoltre, è necessario effettuare una telefonata alla struttura ricevente. Idealmente, il medico dimettente deve contattare il medico, l'infermiere o l'assistente medico che si prenderà cura del paziente nella nuova struttura. La sintesi deve contenere informazioni complete e accurate su:
Stato mentale e funzionale del paziente
Quando il paziente ha ricevuto per ultimo somministrazioni di farmaci
Elenco dei farmaci attualmente somministrati e loro dosaggio, modalità, e tempi della somministrazione
Allergia a farmaci noti o effetti collaterali
Direttive anticipate, tra cui lo stato di rianimazione
Contatti familiari e stato di supporto
Appuntamenti per follow up ed esami
Una sintesi delle cure fornite nell'ospedale, comprese le copie degli esami e delle procedure di rilievo
Nome e numero di telefono di un infermiere e un medico che possano fornire ulteriori informazioni
Una copia scritta dell'anamnesi medica e sociale deve accompagnare il paziente durante il trasferimento e può anche essere inviata elettronicamente alla struttura che lo riceve per assicurare che non manchino informazioni.
Un'efficace comunicazione tra il personale delle istituzioni aiuta ad assicurare la continuità assistenziale. Per esempio, l'infermiere del paziente può chiamare la struttura di destinazione per riesaminare le informazioni poco prima che il paziente venga trasferito, e può chiamare l'infermiera che si prenderà cura del paziente dopo la dimissione.
Riferimento per la pianificazione della dimissione e del trasferimento
1. Lilleheie I, Debesay J, Bye A, Bergland A: Experiences of elderly patients regarding participation in their hospital discharge: a qualitative metasummary. BMJ Open 2019;9(11):e025789. Pubblicato 3/11/2019. doi:10.1136/bmjopen-2018-025789
