Riabilitazione in seguito ad ictus

Nei pazienti con emiplegia, si può prevenire la lussazione della spalla mettendo 1 o 2 cuscini sotto l'arto colpito. Se il braccio è flaccido, una fasciatura ben fatta può prevenire che il peso del braccio e della mano stiri il muscolo deltoide e causi una sublussazione della spalla. Una stecca posteriore per il piede, applicato con la caviglia a 90°, può prevenire la deformazione equina del piede (piede equino) e il piede cadente.

Gli esercizi di resistenza per gli arti emiplegici possono aumentare la spasticità e sono, pertanto, controversi. Appena possibile, quando tollerati, vengono aggiunti gli esercizi di rieducazione e di coordinazione degli arti colpiti, di solito nell'arco di 1 settimana. Gli esercizi attivi e attivi assistiti secondo tutto l'arco di movimento sono iniziati subito dopo per mantenere il range di movimento. Gli esercizi attivi degli arti non colpiti devono essere incoraggiati, fino a quando non affaticano il paziente. Devono essere eseguite le diverse attività della vita quotidiana (p. es., muoversi nel letto, girarsi, cambiare posizione, mettersi seduto). Nei pazienti emiplegici, il muscolo più importante per la deambulazione è il quadricipite non colpito. Se debole, questo muscolo deve essere rinforzato per aiutare il lato emiplegico.

Un'anomalia della deambulazione nei pazienti emiplegici è provocata da molti fattori (p. es., debolezza muscolare, spasticità, immagine corporea alterata) ed è difficile da correggere. Inoltre, i tentativi di correggere l'andatura spesso aumentano la spasticità, possono causare affaticamento muscolare e aumentare il rischio già alto di cadute, che spesso determinano una frattura dell'anca; la prognosi funzionale dei pazienti emiplegici con frattura dell'anca è molto sfavorevole. Pertanto, fin quando un paziente emiplegico può camminare con sicurezza e in modo confortevole, non si deve tentare la correzione della marcia.

Ulteriori trattamenti per emiplegia possono comprendere i seguenti:

• Constraint-induced movement therapy (Terapia del Movimento Vincolo-Indotta): l'arto funzionale è trattenuto durante le ore di veglia, se non durante le attività specifiche, e i pazienti sono costretti a fare i compiti principalmente con l'estremità colpita.

• Terapia robotica: dispositivi robotici sono utilizzati per fornire ripetizione intensiva del movimento terapeutico, guidare un arto interessato nell'esecuzione del movimento, fornire un feedback (p. es., sullo schermo di un computer) per i pazienti, e misurare il progresso del paziente.

• Deambulazione in scarico: un dispositivo (p. es., treadmill) che porta una parte del peso del paziente viene utilizzato durante la deambulazione. La quantità di carico e la velocità della deambulazione possono essere regolate. Questo approccio è spesso utilizzato con la robotica, che permette ai pazienti di contribuire alla deambulazione, ma dà la forza al bisogno per la deambulazione.

• Vibrazioni trasmesse al corpo intero: i pazienti in piedi su uno strumento con una piattaforma che vibra rapidamente spostando il peso da un piede all'altro. Il movimento stimola la contrazione riflessa della muscolatura.

Prima di poter iniziare gli esercizi di deambulazione, i pazienti devono essere in grado di stare in piedi. La prima cosa che si deve imparare è come alzarsi in piedi dalla posizione seduta. Può essere necessario modificare l'altezza del sedile. I pazienti devono stare in piedi con le anche e le ginocchia completamente estese, leggermente inclinati in avanti e verso il lato sano. Il modo più pratico per esercitarsi a stare in piedi è ricorrere alle sbarre parallele.

Lo scopo degli esercizi di deambulazione è di raggiungere e mantenere un'andatura sicura e non di ristabilire una normale deambulazione. La maggior parte dei pazienti emiplegici ha un'anomalia della deambulazione, che è provocata da molti fattori (p. es., debolezza muscolare, spasticità, immagine corporea alterata) ed è difficile da correggere. Inoltre, i tentativi di correggere lo schema del passo spesso aumentano la spasticità, possono causare affaticamento muscolare e incrementare il già elevato rischio di cadute.

Durante gli esercizi di deambulazione, i pazienti posizionano i piedi a > 15 cm di distanza l'uno dall'altro e afferrano le sbarre parallele con la mano sana. I pazienti fanno un passo più breve con la gamba emiplegica e uno più lungo con la gamba sana. I pazienti che cominciano a camminare senza le sbarre parallele possono aver bisogno di assistenza fisica e in seguito supervisione da parte del terapista. Generalmente, i pazienti usano un bastone o un deambulatore quando camminano per la prima volta senza le sbarre parallele. Il diametro dell'impugnatura del bastone deve essere abbastanza grande da poter dare appoggio a una mano artritica.

Per salire le scale, si deve iniziare a salire con la gamba sana e iniziare a scendere con la gamba affetta (la buona porta su, la cattiva giù). I gruppi muscolari della gamba migliore sono più forti della gamba colpita e possono controllare meglio la salita (con contrazioni concentriche) e la discesa (con contrazioni eccentriche). Inoltre, questa tecnica minimizza il range di movimento dell'anca e del ginocchio della gamba interessata, necessario per salire le scale. Se possibile, i pazienti salgono e scendono con la ringhiera dal lato sano, in modo che la possano afferrare. Il paziente non deve guardare in alto mentre sale le scale, perché ciò può causare vertigini. Durante la discesa, i pazienti devono usare un bastone. Questo va spostato sul gradino più basso subito prima di scendere con la gamba colpita.

I pazienti devono imparare a prevenire le cadute, che rappresentano gli incidenti più frequenti tra i pazienti con ictus e che, spesso, possono causare una frattura dell'anca. Di solito, i pazienti spiegano la caduta dicendo che le ginocchia hanno ceduto. Per i pazienti emiplegici, che quasi sempre cadono sul lato emiplegico, può essere utile, per prevenire le cadute, appoggiare il lato affetto contro la ringhiera (quando sta in piedi o usa le scale). Possono essere utili anche gli esercizi di potenziamento per i muscoli deboli, in particolare di quelli del tronco e delle gambe.

Per i pazienti con ipotensione ortostatica sintomatica, il trattamento comprende anche l'uso di calze elastiche, di farmaci e di un tavolo inclinabile da allenamento.

Poiché i pazienti emiplegici sono soggetti a vertigini, devono cambiare posizione del corpo lentamente e aspettare un momento dopo essersi alzati per riprendere l'equilibrio, prima di camminare. Devono essere indossate delle scarpe comode e di sostegno, con la suola di gomma e con un tacco ≤ 2 cm.

In alcuni pazienti con ictus, si sviluppa spasticità. La spasticità è un tono muscolare aumentato, involontario, velocità-dipendente che causa resistenza al movimento (1). La spasticità può essere dolorosa e debilitante. Gli estensori delle ginocchia leggermente spastiche, possono bloccare il ginocchio durante la stazione eretta o causare un'iperestensione (genu recurvatum), che può richiedere un tutore del ginocchio con un blocco in estensione. Una resistenza applicata ai flessori plantari spastici può causare un clono della caviglia; un breve tutore della gamba, senza meccanismo a scatto, minimizza questo problema.

Nella maggior parte delle mani e dei polsi dei pazienti emiplegici si sviluppa una spasticità in flessione. A meno che i pazienti con spasticità dei flessori non eseguano degli esercizi di escursione articolare diverse volte/die, si può sviluppare rapidamente una retrazione in flessione, causando dolore e difficoltà a mantenere l'igiene personale. A pazienti e caregiver viene insegnato a fare questi esercizi, che sono fortemente consigliati. Può essere utile adoperare anche un tutore della mano e del polso, soprattutto durante la notte. È meglio sceglierne uno facile da applicare e da pulire.

La terapia con il caldo e con il freddo può temporaneamente diminuire la spasticità e permettere l'allungamento dei muscoli. Le benzodiazepine possono essere somministrate ai pazienti emiplegici per minimizzare l'apprensione e l'ansia, particolarmente durante le fasi iniziali della riabilitazione, ma non per ridurre la spasticità. Tuttavia, le benzodiazepine non devono essere utilizzate per la terapia a lungo termine di riduzione della spasticità. Farmaci come il baclofen e la tizanidina possono essere utilizzati per la modulazione della spasticità. Iniezioni locali di tossina botulinica e chemodenervazione con iniezioni di fenolo sono spesso utilizzate per aiutare a controllare la spasticità e prevenire le retrazioni.

1. 1. Kheder A, Nair KP: Spasticity: Pathophysiology, evaluation and management. Pract Neurol 12(5):289-298, 2012. doi: 10.1136/practneurol-2011-000155

I pazienti con emianopsia (visione difettosa o cecità nella metà del campo visivo di uno o di entrambi gli occhi) devono essere informati di questo problema e gli si deve insegnare a muovere la testa verso il lato emiplegico quando guardano. I caregiver possono aiutare il paziente sistemando gli oggetti importanti e avvicinandosi a lui dal lato sano. Può essere utile spostare il letto in modo che il paziente possa vedere una persona che entra nella stanza dalla porta. Mentre camminano, i pazienti con emianopsia tendono a inciampare nella cornice della porta o sugli ostacoli posti dal lato emiplegico; per risolvere questo problema possono aver bisogno di un allenamento specifico.

Durante la lettura, i pazienti che hanno difficoltà a guardare a sinistra possono beneficiare di una linea rossa tracciata sul lato sinistro della colonna giornale. Quando raggiungono la fine di una riga di testo, la scansionano alla sinistra della colonna finché non vedono la linea rossa, che li avvisa di iniziare a leggere la riga successiva. L'utilizzo di un righello per rimanere concentrati su ogni riga di testo può anche aiutare.

Dopo un ictus, la coordinazione fine può essere assente, causando frustrazione nei pazienti. Per i terapisti occupazionali, potrebbe essere necessario modificare le attività dei pazienti e raccomandare dispositivi di assistenza (vedi tabella Dispositivi di assistenza).

I terapisti occupazionali devono anche valutare la casa per la sicurezza e determinare l'entità del sostegno sociale. Essi possono aiutare a ottenere eventuali dispositivi e le attrezzature necessarie (p. es., panca per vasca da bagno, maniglie per vasca da bagno o WC). I terapisti occupazionali possono raccomandare modifiche che permettono ai pazienti di svolgere attività della vita quotidiana nel modo più sicuro e indipendente possibile, per esempio, riorganizzare i mobili nei locali abitati e rimuovere il disturbo superfluo.

A pazienti e caregiver vengono insegnati i trasferimenti tra le superfici (p. es., doccia, bagno, letto, sedia) e, se necessario, come modificare modi di fare le attività della vita quotidiana. Per esempio, ai pazienti si può insegnare a vestirsi o radersi con una sola mano e a eliminare i movimenti inutili durante la preparazione degli alimenti o nel fare la spesa. I terapisti possono suggerire l'utilizzo di abbigliamento e scarpe con chiusure a strappo (p. es., velcro) o piatti piani con manici e prese di gomma (per facilitare la presa).

Ai pazienti con disturbi cognitivi e della percezione vengono insegnate le modalità di compensazione. Per esempio, si possono usare raccoglitori di farmaci (p. es., contenitori contrassegnati per ogni giorno della settimana).