Macrolidi

I macrolidi sono assorbiti relativamente poco per via orale. La fidaxomicina è minimamente assorbita e attiva solo localmente nel tratto gastrointestinale. Il cibo ha i seguenti effetti sull'assorbimento dei macrolidi:

• Per la claritromicina a rilascio prolungato, assorbimento aumentato

• Per la claritromicina a rilascio immediato in compresse o sospensione, nessun effetto

• Per le capsule di azitromicina ed eritromicina (comprese le formulazioni base e stearato), assorbimento diminuito

• Per la fidaxomicina, effetti minimi

Una volta assorbiti, tutti i macrolidi diffondono bene nei liquidi corporei, eccetto il liquido cerebrospinale, e sono concentrati nei fagociti. L'escrezione avviene prevalentemente con la bile.

I macrolidi sono attivi contro

• Cocchi Gram-positivi aerobi e anaerobi, tranne che per la maggior parte degli enterococchi, molti ceppi di Staphylococcus aureus (in particolare quelli meticillino-resistenti), e alcuni ceppi di Streptococcus pneumoniae e S. pyogenes

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydia trachomatis

• Chlamydophila pneumoniae

• Legionella spp

• Corynebacterium diphtheriae

• Campylobacter spp

• Treponema pallidum

• Cutibacterium acnes (precedentemente Propionibacterium acnes)

• Borrelia burgdorferi

Il Bacteroides fragilis è resistente. La claritromicina e l'azitromicina mostrano una migliore attività contro Haemophilus influenzae e sono attivi su Mycobacterium avium complex.

I macrolidi sono stati considerati il farmaco di scelta nelle infezioni da streptococchi di gruppo A e da pneumococchi quando la penicillina non può essere utilizzata. Tuttavia, gli pneumococchi con ridotta sensibilità alla penicillina sono spesso resistenti ai macrolidi, e la resistenza ai macrolidi di S. pyogenes è variabile nel mondo. Data la loro attività contro i patogeni respiratori atipici, sono spesso utilizzati empiricamente per le infezioni delle basse vie respiratorie, ma è spesso necessario associare un altro farmaco come copertura nei confronti degli pneumococchi resistenti ai macrolidi. I macrolidi hanno altri usi clinici (vedi tabella Alcuni usi clinici dei macrolidi). I macrolidi non vengono utilizzati nel trattamento della meningite.

La fidaxomicina ha un'attività minima o nulla contro i batteri Gram-negativi, ma è battericida contro Clostridioides difficile (precedentemente Clostridium difficile).

I macrolidi sono controindicati nei pazienti che hanno avuto una reazione allergica a essi.

È controindicata la somministrazione concomitante di macrolidi con astemizolo, cisapride, pimozide, o terfenadina perché possono verificarsi aritmie cardiache potenzialmente fatali (p. es., prolungamento dell'intervallo QT, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare, torsione di punta), quando la claritromicina o l'eritromicina vengono co-somministrate con questi farmaci. Questo effetto è molto probabilmente dovuto all'inibizione del metabolismo di questi farmaci da parte dell'eritromicina e della claritromicina.

Studi sulla riproduzione animale con eritromicina o azitromicina non hanno mostrato rischi per il feto. Dopo l'esposizione all'eritromicina durante l'inizio della gravidanza è stata osservata una più alta percentuale di anomalie cardiovascolari rispetto all'esposizione alla penicillina; tuttavia, in altri studi questo aumento del rischio non è stato osservato. L'eritromicina è considerata più sicura dell'azitromicina perché l'uso clinico è stato molto più ampio.

Studi sulla riproduzione animale con claritromicina mostrano alcuni rischi. La claritromicina non deve essere usata nelle donne in gravidanza tranne quando non esiste una terapia alternativa.

L'eritromicina è considerata compatibile con l'allattamento. Non è nota la sicurezza degli altri macrolidi nell'allattamento.

Le preoccupazioni principali con i macrolidi includono

• Disturbi gastrointestinali (soprattutto con eritromicina)

• Prolungamento dell'intervallo QT

• Inibizione del metabolismo epatico, che porta a numerose interazioni farmacologiche

L'eritromicina provoca di solito disturbi dose-dipendenti del tratto gastrointestinale, tra cui nausea, vomito, crampi addominali e diarrea; i disturbi sono meno frequenti con claritromicina e azitromicina. L'assunzione del farmaco con il cibo può aiutare a ridurre i disturbi gastrointestinali. L'eritromicina può causare acufeni dose-correlati, vertigini, e ipoacusia reversibile. L'ittero colestatico si verifica più comunemente con l'eritromicina estolato. L'ittero compare di solito dopo 10 giorni di trattamento, principalmente negli adulti, ma può manifestarsi prima se il farmaco è stato già somministrato in precedenza. L'eritromicina non si somministra IM in quanto causa dolore intenso; quando somministrato EV, può causare flebite o dolore. Le reazioni di ipersensibilità sono rare.

L'eritromicina causa un allungamento dell'intervallo QT e predispone alla tachiaritmia ventricolare, specie nelle donne e nei pazienti che hanno un QT lungo o alterazioni elettrolitiche, e nei pazienti che assumono un altro farmaco che può prolungare l'intervallo QT.

La claritromicina e l'azitromicina possono anche causare un prolungamento dell'intervallo QT, ma hanno meno probabilità di causare aritmie.

Per l'azitromicina non è necessario nessun adattamento di dose nell'insufficienza renale.

L'eritromicina e, in una certa misura, la claritromicina interagiscono con numerosi farmaci in quanto inibiscono la metabolizzazione epatica attraverso il citocromo P-450 (CYP450). L'azitromicina è il farmaco che meno probabilmente interagisce con altri farmaci.

Le interazioni possono verificarsi quando l'eritromicina o la claritromicina sono assunte con i seguenti:

• Warfarin: ulteriore aumento del tempo di protrombina/rapporto internazionale normalizzato (INR)

• Lovastatina e simvastatina: rabdomiolisi

• Midazolam e triazolam: sonnolenza

• Teofillina: nausea, vomito e convulsioni

• Tacrolimus, ciclosporina, e alcaloidi della segale cornuta: elevati livelli sierici di questi farmaci