L'acne vulgaris è caratterizzata dalla formazione di comedoni, papule, pustole, noduli, e/o cisti in seguito all'ostruzione e all'infiammazione delle unità pilosebacee (follicoli piliferi e le loro corrispettive ghiandole sebacee). L'acne si sviluppa sul viso e sulla parte superiore del tronco. Colpisce il più delle volte gli adolescenti. La diagnosi si fonda sull'esame obiettivo. Il trattamento si basa sulla gravità, può comprendere vari agenti topici e sistemici diretti a ridurre la produzione di sebo, la formazione di comedoni, l'infiammazione e la carica batterica e a normalizzare il processo di cheratinizzazione.
L'acne è la malattia della pelle più comune negli Stati Uniti e colpisce almeno il 70% della popolazione a un certo punto nella vita (1).
Riferimento generale
1. Collier CN, Harper JC, Cafardi JA, et al: The prevalence of acne in adults 20 years and older. J Am Acad Dermatol 58(1):56-59, 2008. doi: 10.1016/j.jaad.2007.06.045
Fisiopatologia dell'acne vulgaris
L'acne si verifica grazie alla sinergia di 4 fattori principali:
Eccessiva produzione di sebo
Ostruzione del follicolo con sebo e cheratinociti
Colonizzazione dei follicoli da Cutibacterium acnes (precedentemente Propionibacterium acnes), un normale anaerobio umano
Rilascio di più mediatori dell'infiammazione
L'acne può essere classificata come
Non infiammatoria: caratterizzata da comedoni
Infiammatoria: caratterizzata da papule, pustole, noduli e cisti
Acne non infiammatoria
I comedoni sono tappi di sebo bloccati all'interno dei follicoli. Essi sono definiti aperti o chiusi a seconda se il follicolo è dilatato o chiuso alla superficie cutanea. I tappi sebacei sono facilmente estrusi da comedoni aperti, ma sono più difficili da rimuovere da comedoni chiusi. I comedoni chiusi sono le lesioni che precedono l'acne infiammatoria.
Acne infiammatoria
Le papule e pustole si verificano quando il C. acnes colonizza i comedoni chiusi, trasformando il sebo in acidi grassi liberi che irritano l'epitelio follicolare e provocano una risposta infiammatoria da neutrofili e poi da linfociti, che disgregano ulteriormente l'epitelio. Le rotture del follicolo infiammato nel derma (a volte provocate da manipolazione fisica o sfregamenti aggressivi), dove i contenuti del comedone provocano un'ulteriore reazione infiammatoria locale con produzione di papule. Se l'infiammazione è intensa, si possono verificare in modo grossolano delle pustole purulente.
Noduli e cisti sono altre manifestazioni dell'acne infiammatoria. I noduli sono lesioni profonde che possono coinvolgere > 1 follicolo contiguo, e le cisti sono grandi noduli fluttuanti.
Eziologia dell'acne vulgaris
Il fattore scatenante più frequente è
Pubertà
Durante la pubertà, i flussi androgenici stimolano la produzione di sebo e l'iperproliferazione dei cheratinociti.
Altri trigger proposti comprendono
Modificazioni ormonali che si riscontrano in gravidanza o durante il ciclo mestruale
Cosmetici occlusivi, detergenti, lozioni e indumenti
Alta umidità e sudorazione
Le associazioni tra esacerbazioni acneiche e inadeguato lavaggio del viso, masturbazione, consumo di cioccolato e attività sessuale sono infondate. Alcuni studi ipotizzano una possibile associazione con i prodotti a base di latte (1) e diete ad alto carico glicemico (2). L'acne può ridursi di intensità nei mesi estivi grazie agli effetti antiflogistici della luce solare. Le associazioni proposte tra acne e iperinsulinismo (3, 4) richiedono ulteriori ricerche. Alcuni farmaci (p. es., corticosteroidi, litio, fenitoina, isoniazide) peggiorano l'acne o causano eruzioni acneiformi.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Adebamowo CA, Spiegelman D, Berkey CS, et al: Milk consumption and acne in teenaged boys. J Am Acad Dermatol 58(5):787-793, 2008. doi: 10.1016/j.jaad.2007.08.049
2. Smith RN, Mann NJ, Braue A, et al: The effect of a high-protein, low glycemic-load diet versus a conventional, high glycemic-load diet on biochemical parameters associated with acne vulgaris: A randomized, investigator-masked, controlled trial. J Am Acad Dermatol 57(2):247-256, 2007. doi: 10.1016/j.jaad.2007.01.046
3. Vora S, Ovhal A, Jerajani H, et al: Correlation of facial sebum to serum insulin-like growth factor-1 in patients with acne. Br J Dermatol 159(4):990-991, 2008. doi: 10.1111/j.1365-2133.2008.08764.x
4. Nagpal M, De D, Handa S, et al: Insulin resistance and metabolic syndrome in young men with acne. JAMA Dermatol 152(4):399-404, 2016. doi: 10.1001/jamadermatol.2015.4499
Sintomatologia dell'acne vulgaris
Lesioni cutanee e cicatrici possono essere fonte di gravi stress affettivi. Noduli e cisti possono essere dolorosi. Spesso coesistono lesioni di tipo diverso a diversi stadi evolutivi.
I comedoni appaiono in forma di punti bianchi o neri. I punti bianchi (comedoni chiusi) sono lesioni palpabili color carne o biancastre, di 1-3 mm di diametro; i punti neri (comedoni aperti) hanno un aspetto simile, ma con una zona centrale scura.
© Springer Science+Business Media
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Le pustole sono lesioni rialzate, solitamente gialle nella parte superiore, contenenti materiale purulento. Pustole diffuse appaiono sul viso di questa persona con l'acne.
Foto fornita da Thomas Habif, MD.
L'acne si manifesta in genere come comedoni (punti bianchi o punti neri) e anche come papule (freccia blu) e pustole (freccia nera).
Foto fornita da Thomas Habif, MD.
Sono visibili anche papule e croste.
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Sono presenti papule e comedoni.
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Pustole e papule eritematose con iperpigmentazione e cicatrici postinfiammatorie sono presenti sul viso.
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Le pustole sono lesioni rialzate, solitamente gialle nella parte superiore, contenenti materiale purulento. Pustole diffuse appaiono sul viso di questa persona con l'acne.
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L'acne si manifesta in genere come comedoni (punti bianchi o punti neri) e anche come papule (freccia blu) e pustole (freccia nera).
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Sono presenti papule e comedoni.
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Pustole e papule eritematose con iperpigmentazione e cicatrici postinfiammatorie sono presenti sul viso.
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Papule e pustole sono lesioni eritematose di 2-5 mm di diametro. Le papule sono relativamente profonde. Le pustole sono più superficiali.
I noduli sono più ampi, più profondi e più duri delle papule. Tali lesioni sembrano cisti epidermoidali infiammate, pur non avendo una vera struttura cistica.
Le cisti sono noduli suppurati. Raramente, le cisti formano ascessi in profondità. L'acne cistica di lunga durata può causare cicatrici che appaiono come fossette profonde e di piccole dimensioni (cicatrici a pozzetto), fossette di dimensioni maggiori, depressioni superficiali o cicatrici ipertrofiche o cheloidi.
Un'iperpigmentazione può verificarsi dopo la risoluzione delle lesioni infiammatorie da acne.
L'acne conglobata è la forma più grave di acne vulgaris che colpisce i maschi più delle femmine. I pazienti presentano ascessi, fistole drenanti, comedoni fistolizzati e cicatrici cheloidee e atrofiche. Il dorso e il torace sono gravemente interessati. Possono essere colpiti braccia, addome, glutei e perfino il cuoio capelluto.
L'acne fulminante è una forma di acne conglobata ulcerativa, febbrile, acuta caratterizzata dall'improvvisa comparsa di ascessi confluenti, responsabili di necrosi emorragica. Possono anche presentarsi leucocitosi, edema e dolore articolare.
Il pioderma facciale (chiamato anche rosacea fulminante) compare improvvisamente sulla parte centrale del volto di giovani donne. Può essere analogo all'acne fulminante. L'eruzione è costituita da placche eritematose e pustole che interessano mento, guance e fronte. Papule e noduli possono svilupparsi e diventare confluenti.
Diagnosi dell'acne vulgaris
Valutazione per fattori contribuenti (p. es., ormonali, meccanici o farmacologici)
Determinazione della gravità (lieve, moderata, grave)
Valutazione dell'impatto psicosociale
La diagnosi di acne volgare si pone con esame clinico.
La diagnosi differenziale comprende la rosacea (in cui non sono evidenti i comedoni), l'acne da corticosteroidi (priva di comedoni e in cui di solito le pustole sono nella stessa fase evolutiva), la dermatite periorale (solitamente con maggior distribuzione periorale e periorbitale) e l'eruzione acneica da farmaci (vedi tabella Tipi di reazioni a farmaci e sostanze responsabili più comuni). La gravità dell'acne è classificata come lieve, moderata o grave in base al numero e al tipo delle lesioni; un esempio di un sistema standardizzato è riassunto nella tabella Classificazione di gravità dell'acne.
Classificazione di gravità dell'acne
Gravità | Definizione |
|---|---|
Lieve | < 20 comedoni, o < 15 lesioni infiammatorie o < 30 lesioni totali |
Moderata | 20-100 comedoni, o 15-50 lesioni infiammatorie, o 30-125 lesioni totali |
Grave | > 5 cisti, o conteggio totale comedoni > 100, o conta totale delle lesioni infiammatorie > 50, o > 125 lesioni totali |
Trattamento dell'acne vulgaris
Comedoni: tretinoina topica
Lieve acne infiammatoria: retinoide topico da solo oppure con un antibiotico topico, perossido di benzoile, o entrambi
Acne moderata: antibiotici orali e terapia topica come per l'acne lieve
Acne grave: isotretinoina orale
Acne cistica: triamcinolone intralesionale
È importante curare l'acne per ridurre l'estensione della malattia, cicatrici, e angoscia psicologica.
Il trattamento dell'acne comprende vari agenti topici e sistemici diretti a ridurre la produzione di sebo, la formazione di comedone, l'infiammazione e la conta batterica e a normalizzare il processo di cheratinizzazione (vedi figura Modalità d'azione dei vari farmaci nel trattamento dell'acne). In genere, la scelta terapeutica si basa sulla gravità; le opzioni sono riassunte nella tabella Farmaci usati nel trattamento dell'acne. (Vedi anche the 2024 guidelines of care for the management of acne vulgaris dell'American Academy of Dermatology.)
Le aree affette devono essere deterse giornalmente 1 o 2 volte/die, ma i troppi lavaggi, l'uso di saponi battericidi e il frizionamento non offrono alcun ulteriore vantaggio.
Una dieta a basso indice glicemico e la moderazione del consumo di latte possono essere prese in considerazione per le forme di acne adolescenziale resistenti ai trattamenti, ma l'efficacia di queste misure nel trattamento dell'acne rimane controversa (1).
Gli agenti esfolianti come zolfo, acido salicilico, acido glicolico, e resorcina possono essere complementi terapeutici utili.
I contraccettivi orali combinati (estrogeni più progestinici) sono efficaci nel trattamento dell'acne infiammatoria e non infiammatoria (2), e lo spironolattone è un altro antiandrogeno che è spesso utile nelle donne (3, 4).
Varie terapie luminose, con e senza fotosensibilizzanti topici, sono state utilizzate in modo efficace, soprattutto per l'acne infiammatoria, ma le prove non sono di grande qualità (5).
Il trattamento mira anche a educare il paziente e ad adattare il piano per quello che è realistico per il paziente stesso. Il fallimento del trattamento spesso può essere attribuito alla mancanza di aderenza al piano e anche alla mancanza di follow up. Può essere necessaria una consulenza con uno specialista.
Modalità d'azione dei vari farmaci nel trattamento dell'acne
Farmaci usati per trattare l'acne
Farmaci | Effetti avversi | Commenti |
|---|---|---|
Antibatterici per uso topico | ||
Perossido di benzoile 2,5%, 5% e 10% gel, lozioni, o detergenti | Pelle secca Possibile decolorazione di indumenti e capelli Reazioni allergiche (raramente) | Antibatterici e comedolitici con sviluppo di resistenza da molto bassa a nulla Devono essere utilizzati in tutti i pazienti se tollerati Di solito viene preferita la formulazione in gel |
Perossido di benzoile/clindamicina in gel | Pelle secca Possibile decolorazione di indumenti e capelli Reazioni allergiche (raramente) | Un prodotto di combinazione menzionato nelle linee guida dell'American Academy of Dermatology 2024 guidelines of care for the management of acne vulgaris |
Perossido di benzoile/eritromicina in gel | Pelle secca Possibile decolorazione di indumenti e capelli Reazioni allergiche (raramente) | Alcune forme devono essere conservate in frigorifero |
Clindamicina gel, soluzione o lozione all'1% | Diarrea (raramente) | Da evitare in pazienti con malattie infiammatorie intestinali |
Dapsone gel 5% e 7,5% | Temporaneo ingiallimento cutaneo quando usato in combinazione con il perossido di benzoile | Molto raramente provoca metaemoglobinemia |
Eritromicina 1,5-2% (più veicoli) | Irritazione locale (raramente) | Ben tollerato, ma frequente sviluppo di resistenza batterica |
Minociclina schiuma 4% | Irritazione, pelle secca, arrossamento | Il propellente schiumogeno è infiammabile. Evitare il fuoco/le fiamme e di fumare subito dopo l'applicazione. |
Comedolitici ed esfolianti topici | ||
Adapalene 0,1% gel, unguento, lozione; 0,3% gel | Un certo grado di eritema, bruciore e ipersensibilità al sole | Efficacia pari alla tretinoina ma minore effetto irritante Richiede l'uso di indumenti protettivi e di creme solari |
Acido azelaico 20% crema | Possibile schiarimento della pelle | Poco irritante Può essere usato da solo o con tretinoina Deve essere usato con cautela nei soggetti con pelle più scura a causa di un effetto schiarente |
Acido glicolico 5-10% | Sensazione di pizzicore Lieve irritazione | Prodotto da banco in crema, lozione o soluzione; terapia adiuvante ma non più di uso comune |
Tazarotene 0,05% o 0,1% crema o gel | Irritazione della pelle Aumenta la sensibilità al sole | Quando viene avviato il tazarotene, apparente peggioramento dell'acne, con miglioramento possibile in un periodo che va da 3 a 4 settimane Richiede l'uso di indumenti protettivi e di creme solari Deve essere evitato durante la gravidanza |
Tretinoina 0,025%, 0,05%, e 0,1% crema; 0,05% liquido; 0,01%, 0,025% e 0,1% gel | Irritazione cutanea (con secchezza, eritema e desquamazione) Aumenta la sensibilità al sole | Iniziare il trattamento con una bassa concentrazione (p. es., crema allo 0,025%) e aumentare se inefficace; in caso di irritazione, la concentrazione, la frequenza, o entrambe devono essere ridotte Quando si comincia il trattamento, può manifestarsi un evidente peggioramento dell'acne, con un miglioramento che può richiedere fino a 3-4 settimane prima di verificarsi Richiede l'uso di indumenti protettivi e di creme solari Deve essere evitato durante la gravidanza |
Trifarotene crema 0,005% | Secchezza, eritema e desquamazione della pelle Aumenta la sensibilità al sole | Richiede l'uso di indumenti protettivi e di creme solari |
Antibiotici orali | ||
Azitromicina | Disturbi gastrici | Sviluppo frequente di resistenza batterica |
Doxiciclina | Aumenta la sensibilità al sole | Buon farmaco di prima linea in termini di efficacia e di costo Richiede l'uso di indumenti protettivi e di creme solari |
Eritromicina | Disturbi gastrici | Sviluppo frequente di resistenza batterica |
Minociclina | Cefalea Vertigini Anomalie di colorazione cutanea | A volte considerato un antibiotico più efficace, ma questo non è del tutto chiarito e può rivelarsi costoso (6) |
Sarecycline | Simile alle altre tetracicline | Spettro di azione ristretto, mirato ai batteri acne-specifici |
Tetraciclina | Aumenta la sensibilità al sole | Economico e non nocivo, ma deve essere assunto a stomaco vuoto Richiede l'uso di indumenti protettivi e di creme solari |
Sulfametossazolo/Trimetoprim (SMX-TMP, cotrimossazolo) | Rare reazioni indesiderate ai farmaci | Sviluppo di resistenza batterica |
Retinoide orale | ||
Isotretinoina | Possibile danno a un feto in via di sviluppo (controindicato durante la gravidanza) Possibile effetto sulle cellule del sangue, sul fegato, e sui livelli dei grassi (trigliceridi e colesterolo) Secchezza oculare, screpolature labiali, secchezza delle mucose Dolore o rigidità delle grandi articolazioni e della parte inferiore della schiena a dosaggi elevati Associato a depressione, ideazione suicidaria, tentativi di suicidio, e (raramente) suicidio avvenuto Poco chiaro se associato a nuove o aggravate malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn e colite ulcerosa) | Per le donne sessualmente attive, è necessario un test di gravidanza prima dell'inizio della terapia con isotretinoina e ad intervalli mensili durante l'uso del farmaco, più uso di 2 forme di contraccezione o di astinenza sessuale, che inizia 1 mese prima che il farmaco sia stato avviato, continua durante l'uso del farmaco, e per 1 mese dopo la sospensione del farmaco Richiede periodicamente emocromo con formula, test di funzionalità epatica, il glucosio a digiuno, e il profilo lipidico |
Antiandrogeni | ||
Clascoterone crema all'1% | Arrossamento, desquamazione o secchezza e prurito | Per il trattamento dell'acne nei pazienti di età pari o superiore a 12 anni |
Contraccettivi orali combinati (estrogeno più un progestinico) | Ipertensione, eventi tromboembolici Aumento di peso Nausea Metrorragie Cefalea | Per il trattamento dell'acne nelle donne |
Spironolattone | Sensazione di testa vuota Aumento della minzione Indolenzimento delle mammelle Nausea | Per il trattamento dell'acne nelle donne |
Acne lieve
Il trattamento dell'acne lieve deve essere protratto per 6-12 settimane o fino a risposta delle lesioni. Un trattamento di mantenimento è solitamente necessario per mantenere il controllo.
In genere, nell'acne comedonica è sufficiente una monoterapia. Uno dei cardini del trattamento dell'acne comedonica consiste nell'uso giornaliero della tretinoina topica se ben tollerata. Nei pazienti intolleranti alla tretinoina topica l'alternativa è l'uso giornaliero di adapalene gel, di tazarotene crema o gel, di acido azelaico crema e di acido glicolico o salicilico. Gli effetti avversi comprendono eritema, bruciore, pizzicore ed esfoliazione. L'adapalene e il tazarotene sono retinoidi; come la tretinoina, tendono ad avere un certo effetto irritante e fotosensibilizzante. L'acido azelaico possiede proprietà comedolitiche e antibatteriche per meccanismo non correlato e può essere sinergico con i retinoidi.
Una duplice terapia (p. es., una combinazione di tretinoina con il perossido di benzoile, un antibiotico topico, o entrambi) deve essere utilizzata per trattare acne papulopustolosa lieve (infiammatoria). L'antibiotico topico è di solito l'eritromicina o la clindamicina. Combinare perossido di benzoile con questi antibiotici può aiutare a ridurre lo sviluppo di resistenza. L'acido glicolico può essere utilizzato al posto o in aggiunta della tretinoina ma non è più di uso comune. I trattamenti non presentano effetti avversi rilevanti diversi da secchezza e irritazione (e rare reazioni allergiche al perossido di benzoile).
L'estrazione meccanica dei comedoni con un estrattore di comedoni è un'opzione possibile per i pazienti resistenti al trattamento topico. L'estrazione del comedone può essere eseguita da un medico, da un infermiere o da un assistente sanitario. Un'estremità dell'estrattore è simile a una lama o a una lancetta che perfora il comedone chiuso. L'altra estremità esercita una pressione in modo da estrarre il comedone.
Gli antibiotici orali (p. es., tetraciclina, minociclina, doxiciclina, eritromicina) possono essere usati nel caso in cui la vasta distribuzione delle lesioni renda impraticabile la terapia topica.
Il clascoterone è il primo inibitore topico del recettore degli androgeni per il trattamento dell'acne. Può essere utilizzata in pazienti di età pari o superiore a 12 anni. La crema di clascoterone allo 1% viene applicata 2 volte/die. Gli effetti avversi comprendono arrossamento, desquamazione o secchezza e prurito; sebbene l'iperkaliemia e la soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene siano state predette in base al suo meccanismo, questi effetti non sono stati notati clinicamente (7).
Acne moderata
La terapia sistemica per via orale con antibiotici è il modo migliore per curare l'acne moderata. Gli antibiotici efficaci contro l'acne sono tetraciclina, minociclina, eritromicina, doxiciclina e sareciclina. La piena efficacia richiede ≥ 12 settimane.
La terapia topica, come per l'acne lieve è solitamente usata in concomitanza con antibiotici per via orale.
La doxiciclina e la minociclina sono farmaci di prima linea; entrambi possono essere assunti con il cibo. La tetraciclina è anche una scelta ragionevole, ma non può essere assunta con il cibo e può avere una minore efficacia rispetto alla doxiciclina e alla minociclina. La dose di doxiciclina e minociclina va da 50 a 100 mg per via orale 2 volte/die. La doxiciclina può causare fotosensibilità, mentre la minociclina può avere più effetti avversi con uso cronico, inclusi lupus farmaco-indotto e iperpigmentazione. Per ridurre lo sviluppo di resistenza agli antibiotici dopo il raggiungimento del controllo (di solito 2 o 3 mesi), la dose è ridotta gradualmente il più possibile per mantenere il controllo. La sareciclina è un nuovo antibiotico tetraciclinico. Gli antibiotici possono essere sospesi se la terapia topica mantiene il controllo.
L'eritromicina e l'azitromicina sono altre opzioni, ma hanno più probabilità di causare effetti gastrointestinali avversi, e una resistenza agli antibiotici si sviluppa più spesso. Alcuni medici usano anche il sulfametossazolo/trimetoprim (SMX-TMP, cotrimossazolo) Tuttavia, può svilupparsi resistenza antibatterica e questa combinazione può causare rare reazioni avverse al farmaco.
L'uso protratto di antibiotici può provocare follicoliti pustolose da Gram-negativi intorno al naso e al centro del volto. Questa rara superinfezione può essere difficile da eliminare e il trattamento migliore consiste nella somministrazione orale di isotretinoina dopo aver sospeso gli antibiotici orali. L'ampicillina è un'alternativa terapeutica in caso di follicolite da Gram-negativi. Nelle donne, l'uso prolungato di antibiotici può provocare una vaginite da Candida; se il trattamento locale e sistemico non riesce a eradicare questo problema, la terapia antibiotica per l'acne deve essere sospesa.
Se il paziente è di sesso femminile e non risponde agli antibiotici per via orale, una prova con antiandrogeni orali (contraccettivi orali combinati e/o spironolattone) potrebbe essere presa in considerazione.
Acne grave
L'isotretinoina orale rappresenta il miglior trattamento nei pazienti con acne moderata in cui gli antibiotici si dimostrano inefficaci o in quelli affetti da acne infiammatoria grave. Normalmente, il dosaggio dell'isotretinoina è di 1 mg/kg 1 volta/die per 16-20 settimane, ma la dose può essere aumentata fino a 2 mg/kg 1 volta/die. Qualora gli effetti avversi rendano questo dosaggio intollerabile, deve essere ridotto a 0,5 mg/kg 1 volta/die. L'acne può continuare a migliorare anche dopo la sospensione della terapia.
Molti pazienti non richiedono un 2o ciclo di terapia; quando questo è necessario, la terapia viene ripresa solo dopo 4 (qualche) mesi dalla sospensione, fatta eccezione per i casi gravi quando può essere ripresa prima. Un secondo ciclo di terapia si rende necessario in genere quando il dosaggio iniziale è ridotto (0,5 mg/kg). A tale dosaggio (molto usato in Europa) gli effetti avversi sono minori, ma, di solito, è necessaria una terapia prolungata. Il dosaggio cumulativo ha guadagnato supporto; un dosaggio totale da 120 a 150 mg/kg ha portato a tassi di recidiva più bassi, e alcuni esperti suggeriscono una dose cumulativa più alta di 220 mg/kg (8).
L'isotretinoina è quasi sempre efficace, tuttavia, l'impiego è limitato dagli effetti avversi, come secchezza delle congiuntive e delle mucose genitali, screpolature labiali, artralgie, depressione, elevati livelli lipidici e il rischio di anomalie congenite se il trattamento è intrapreso durante la gravidanza. L'idratazione con acqua seguita dall'applicazione di vaselina allevia di solito la secchezza della cute e delle mucose. Si verificano spesso artralgie (soprattutto delle grandi articolazioni o della regione lombare). Un aumento del rischio di depressione e suicidio è molto pubblicizzato, ma probabilmente, raro. Sebbene sia stato ipotizzato che il rischio di nuove o aggravate malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn e la colite ulcerosa) potesse essere associato all'uso di isotretinoina, tale associazione appare oggi improbabile (9).
Prima del trattamento si devono controllare emocromo con formula, funzionalità epatica, livelli di trigliceridi e colesterolo. Questi devono essere tutti ricontrollati dopo 4 settimane e, in assenza di alterazioni, non è necessario ripeterli fino alla fine del trattamento. È raro che i trigliceridi raggiungano livelli tali da richiedere la sospensione del farmaco. La funzionalità epatica è raramente compromessa. Dato che l'isotretinoina è teratogena, le donne in età fertile devono ricorrere a 2 metodi contraccettivi 1 mese prima del trattamento, durante il trattamento e per almeno 1 mese dopo l'interruzione dello stesso. Il test di gravidanza deve essere effettuato prima di iniziare la terapia e ripetuto ogni mese fino a 1 mese dopo la sospensione.
Acne cistica
L'iniezione intralesionale di 0,1 mL di una sospensione di triamcinolone acetonide 2,5 mg/mL (la sospensione di 10 mg/mL deve essere diluita) è indicata nei pazienti con acne dura (cistica), che desiderano un miglioramento clinico veloce con riduzione della cicatrizzazione. Può comparire atrofia locale, ma in genere, è transitoria. Per le lesioni isolate molto purulente, sono spesso utili l'incisione e il drenaggio, ma questi possono lasciare esiti cicatriziali.
Altre forme di acne
Il pioderma facciale viene trattato con corticosteroidi orali e isotretinoina.
L'acne fulminante viene comunemente trattata con corticosteroidi orali e antibiotici per via sistemica.
In caso di insuccesso della terapia antibiotica orale, l'acne conglobata viene trattata con isotretinoina orale e se grave con corticosteroidi sistemici.
Per l'acne causata da alterazioni endocrine (p. es., la sindrome dell'ovaio policistico, tumori surrenalici virilizzanti nelle femmine), sono indicati antiandrogeni. A volte per trattare l'acne viene prescritto lo spironolattone, che possiede un qualche effetto antiandrogenico. In Europa è usato il ciproterone acetato. Quando altre misure falliscono, si può provare un contraccettivo a base di estroprogestinici; sono necessari ≥ 6 mesi di terapia per valutarne l'efficacia.
Cicatrici
Le cicatrici di piccole dimensioni possono essere trattate con esfoliazione chimica, laser resurfacing o dermoabrasione. Le cicatrici più profonde e di maggiori dimensioni possono essere escisse. Depressioni ampie e superficiali possono essere trattate con sollevamento della cicatrice o iniezione di collagene o altro filler. I riempitivi, inclusi collagene, acido ialuronico e polimetilmetacrilato, sono temporanei e devono essere ripetuti periodicamente.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Dall'Oglio F, Nasca M, Fiorentini F, Micali G: Diet and acne: Review of the evidence from 2009 to 2020. Int J Dermatol 60(6):672–685, 2021. doi: 10.1111/ijd.15390
2. Koltun W, Maloney JM, Marr J, et al: Treatment of moderate acne vulgaris using a combined oral contraceptive containing ethinylestradiol 20 μg plus drospirenone 3 mg administered in a 24/4 regimen: a pooled analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011 Apr;155(2):171-5. doi: 10.1016/j.ejogrb.2010.12.027. Epub 2011 Feb 2.
3. Grandhi R, Alikhan A: Spironolactone for the Treatment of Acne: A 4-Year Retrospective Study. Dermatology 233(2-3):141-144, 2017. doi: 10.1159/000471799
4. Roberts EE, Nowsheen S, Davis MDP, et al: Treatment of acne with spironolactone: A retrospective review of 395 adult patients at Mayo Clinic, 2007-2017. J Eur Acad Dermatol Venereol 34(9):2106-2110, 2020. doi: 10.1111/jdv.16302
5. Barbaric J, Abbott R, Posadzki P, et al: Light therapies for acne. Cochrane Database Syst Rev 9(9):CD007917, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD007917.pub2
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Prognosi dell'acne vulgaris
Indipendentemente dalla gravità, l'acne di solito guarisce spontaneamente intorno ai 20 anni, tuttavia una ristretta minoranza di pazienti, solitamente donne, può essere affetta da acne fino ai 40 anni; le possibilità terapeutiche possono essere limitate a causa delle gravidanze. Molti adulti occasionalmente sviluppano lesioni acneiche lievi e isolate. Normalmente, l'acne non infiammatoria o con infiammazione lieve, guarisce senza cicatrici. L'acne infiammatoria di grado moderato-grave guarisce, ma spesso lascia cicatrici. Le cicatrici non sono soltanto fisiche; l'acne può essere una forte causa di stress affettivo negli adolescenti, che tendono a isolarsi, servendosi dell'acne come scusa per evitare difficili adattamenti personali. Nei casi gravi, può essere indicata una consulenza psicologica di sostegno per pazienti e genitori.
Punti chiave
L'acne non infiammatoria è costituita da comedoni e, se infiammatoria, da papule, pustole, noduli e cisti.
Acne lieve e moderata di solito guarisce senza lasciare cicatrici intorno ai 20 anni di età.
Bisogna raccomandare ai pazienti di evitare i trigger (p. es., cosmetici e abbigliamento occlusivi, detergenti, lozioni, alta umidità, alcuni farmaci e sostanze chimiche, forse un elevato apporto di prodotti lattei o una dieta ad alto indice glicemico).
Si considerino gli effetti psicologici nonché gli effetti fisici dell'acne.
Prescrivere un comedolitico topico (p. es., tretinoina) più, per l'acne infiammatoria, il perossido di benzoile, un antibiotico topico, o entrambi.
Prescrivere un antibiotico orale per l'acne moderata e isotretinoina orale per l'acne grave.
Trattare l'acne cistica con triamcinolone intralesionale come necessario per le lesioni acute.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
American Academy of Dermatology: Guidelines of Care for the Management of Acne Vulgaris (2024)
