La diplopia è la percezione di 2 immagini di un singolo oggetto. La diplopia può essere monoculare o binoculare. La diplopia monoculare è presente quando soltanto un occhio è aperto. La diplopia binoculare scompare quando uno dei due occhi è chiuso.
Eziologia della diplopia
La diplopia monoculare può comparire quando qualcosa distorce la trasmissione alla retina attraverso l'occhio. Ci possono essere > 2 immagini. Una delle immagini è di qualità normale (p. es., luminosità, contrasto, chiarezza); il resto è di qualità inferiore. Le cause più frequenti di diplopia monoculare sono
Problemi di forma della cornea, come per esempio un cheratocono Cheratocono Il cheratocono consiste nella distorsione ectasica della cornea, che provoca una perdita dell'acuità visiva. Il cheratocono è un lento e progressivo processo di assottigliamento e protrusione... maggiori informazioni o un'irregolarità della superficie
Difetto di rifrazione Panoramica sui difetti di rifrazione Nell'occhio emmetrope (con rifrazione normale), i raggi luminosi che entrano sono focalizzati sulla retina dalla cornea e dal cristallino, creando un'immagine nitida che viene trasmessa al cervello... maggiori informazioni non corretto, di solito astigmatismo
Altre cause comprendono cicatrici corneali e lussazione del cristallino. I sintomi lamentati possono anche costituire una simulazione.
La diplopia binoculare suggerisce un allineamento non coniugato degli occhi. Ci sono solo 2 immagini, e sono di pari qualità. Vi sono molte possibili cause di diplopia binoculare (vedi tabella ). Le più frequenti sono
Paralisi dei nervi cranici (III, IV o VI)
Infiltrazione orbitaria (p. es., oftalmopatia tiroidea infiltrante, pseudotumor orbitario)
Il più delle volte, gli occhi sono mal allineati a causa di un disturbo che colpisce i nervi cranici che innervano i muscoli extraoculari (III, IV o VI nervo cranico). Queste paralisi possono essere isolate e idiopatiche o il risultato di varie patologie che coinvolgono i nuclei dei nervi cranici o il nervo o i nervi infranucleari. Se il dolore è presente dipende dal disturbo. Altre cause comportano interferenza meccanica con il movimento oculare (che spesso provoca dolore) o una patologia generalizzata della trasmissione neuromuscolare (che di solito non provoca dolore).
Valutazione della diplopia
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve valutare se la diplopia coinvolge uno o entrambi gli occhi, se essa è intermittente o costante, e se le immagini sono separate verticalmente, orizzontalmente, o entrambi. Qualsiasi dolore associato viene rilevato, così come se esso compare con o senza i movimenti degli occhi.
La rassegna dei sistemi deve cercare i sintomi di altre disfunzioni del nervo cranico Panoramica sulle malattie neuro-oftalmologiche e dei nervi cranici La disfunzione di alcuni nervi cranici può influenzare l'occhio, la pupilla, il nervo ottico, o i muscoli extraoculari e i loro nervi; così, essi possono essere considerati disturbi dei nervi... maggiori informazioni , come alterazioni della visione (2o nervo cranico); intorpidimento di fronte e guancia (5o nervo cranico); debolezza facciale (7o nervo cranico); vertigini, perdita dell'udito o andatura con difficoltà (8o nervo cranico); e difficoltà di deglutizione o di linguaggio (9o e 12o nervo cranico). Devono essere ricercati altri sintomi neurologici, come la debolezza e le anomalie sensoriali, rilevando se sono intermittenti o costanti. Vengono verificati sintomi non neurologici di potenziali cause. Essi comprendono nausea, vomito e diarrea (botulismo); palpitazioni, sensibilità al calore e perdita di peso (morbo di Graves Eziologia L'ipertiroidismo è caratterizzato da una condizione di ipermetabolismo e da elevati livelli sierici di ormoni tiroidei liberi. I sintomi comprendono palpitazioni, affaticamento, perdita di peso... maggiori informazioni ); e difficoltà nel controllo vescicale (sclerosi multipla Sclerosi multipla La sclerosi multipla è caratterizzata da aree diffuse di demielinizzazione nell'encefalo e nel midollo spinale. I sintomi più frequenti consistono in anomalie visive ed oculomotorie, parestesie... maggiori informazioni ).
L'anamnesi patologica remota deve ricercare la presenza di ipertensione Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni e diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni , o di entrambe le patologie; aterosclerosi Aterosclerosi L'aterosclerosi è caratterizzata dalla presenza di placche intimali disomogenee (ateromi) che invadono il lume delle arterie di medio e grosso calibro. Le placche contengono lipidi, cellule... maggiori informazioni , in particolare comprendente una patologia cerebrovascolare Panoramica sull'ictus Il termine ictus racchiude un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate da improvvisa interruzione focale del flusso ematico cerebrale, che causa deficit neurologici. Gli ictus possono essere... maggiori informazioni ; e abuso di alcol Disturbi legati al consumo di alcol e riabilitazione Il disturbo da uso di alcol comporta un modello di consumo di alcol, che in genere comprende desiderio e manifestazioni di tolleranza e/o il ritiro con conseguenze negative psicosociali. L'alcolismo... maggiori informazioni .
Esame obiettivo
L'esame inizia con una valutazione dei segni vitali per la febbre e dell'aspetto generale alla ricerca di segni di tossicità (p. es., prostrazione, confusione).
L'esame degli occhi inizia prestando attenzione all'iniziale posizione degli occhi, prosegue con la misurazione dell'acuità visiva (con correzione) monoculare e binoculare, che aiuta anche a stabilire se la diplopia è mono- o binoculare. L'esame degli occhi deve notare la presenza di protrusione (proptosi) Proptosi Questa foto mostra l'occhio sinistro leggermente sporgente di una donna (proptosi), causato da un meningioma. La proptosi è una protrusione del globo oculare. Esoftalmo significa praticamente... maggiori informazioni di uno o di entrambi gli occhi, di caduta della palpebra (ptosi), di anomalie pupillari, e di movimento discorde degli occhi e di nistagmo Nistagmo Il nistagmo è un movimento ritmico degli occhi che può essere determinato da varie cause. Le malattie vestibolari possono provocare un nistagmo a causa dell'interconnessione tra il sistema vestibolare... maggiori informazioni durante la valutazione della motilità oculare. È necessario effettuare l'oftalmoscopia, in particolare notare eventuali anomalie del cristallino (p. es., cataratta Cataratta La cataratta è un'opacità congenita o degenerativa del cristallino. Il sintomo principale è rappresentato da un offuscamento della vista graduale e indolore. La diagnosi si effettua con oftalmoscopia... maggiori informazioni , lussazione) e della retina (p. es., membrana epiretinica Membrana epiretinica La membrana epiretinica consiste nella formazione di una sottile membrana fibrotica sulla retina, che contrae la retina sottostante corrugandola e quindi interferendo con la funzione visiva... maggiori informazioni ).
La motilità oculare è valutata chiedendo al paziente di tenere fermo il capo e seguire il dito dell'esaminatore, che viene spostato fino alle posizioni estreme dello sguardo a destra, sinistra, in alto, in basso, diagonalmente su entrambi i lati, e infine all'interno verso il naso del paziente (convergenza). Tuttavia, una lieve paresi della motilità oculare sufficiente a causare diplopia può sfuggire alla diagnosi con tale esame.
Se si verifica diplopia in una direzione dello sguardo, si può determinare quale occhio produce ciascuna immagine ripetendo l'esame con un vetro rosso posto su uno degli occhi del paziente. L'immagine più periferica origina nell'occhio paretico; ossia, se l'immagine più periferica è rossa, il vetro rosso sta coprendo l'occhio paretico. Se non è disponibile un vetro rosso, l'occhio paretico a volte può essere identificato chiedendo al paziente di chiudere ciascun occhio. L'occhio paretico è quello che quando viene chiuso elimina l'immagine più periferica.
Il cover test e il cover-uncover test possono anche essere usati per determinare se una deviazione o uno strabismo Strabismo Lo strabismo è il disallineamento degli occhi, che causa una deviazione dal parallelismo dello sguardo normale. La diagnosi è clinica, comprende l'osservazione del riflesso corneale alla luce... maggiori informazioni è presente con entrambi gli occhi aperti (manifesto/tropia), o solo quando un occhio è aperto (latente/foria). Entrambi i test sono eseguiti su entrambi gli occhi. Per il cover test, al paziente viene chiesto di fissare un oggetto con entrambi gli occhi aperti e un occhio è coperto. L'altro occhio è osservato per un movimento di rifissazione, che indicherebbe che era stato precedentemente disallineato, indicando una deviazione manifesta o tropia. Il cover-uncover test viene condotto in modo simile, ad eccezione del fatto che l'occhio da testare viene coperto per alcuni secondi e poi la copertura viene rimossa. Lo stesso occhio è osservato per un movimento di refissazione, che indicherebbe una deviazione latente o una foria. Il paziente può anche vedere l'oggetto "saltare" con il movimento di refissazione durante entrambi i test.
Sono valutati gli altri nervi cranici, e viene completato il resto dell'esame neurologico compresi riflessi, potenza, sensibilità, funzione cerebellare e osservazione dell'andatura.
Rilevanti componenti non neuro-oftalmologiche dell'esame comprendono la palpazione del collo alla ricerca di gozzo e l'ispezione delle gambe alla ricerca di mixedema pretibiale (morbo di Graves Eziologia L'ipertiroidismo è caratterizzato da una condizione di ipermetabolismo e da elevati livelli sierici di ormoni tiroidei liberi. I sintomi comprendono palpitazioni, affaticamento, perdita di peso... maggiori informazioni ).
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Deficit di più di un nervo cranico
Coinvolgimento pupillare di qualsiasi grado
Qualsiasi sintomo o segno neurologico oltre alla diplopia
Dolore
Proptosi
Interpretazione dei reperti
I reperti a volte suggeriscono quale nervo craniale è coinvolto.
3o Disturbi del terzo nervo cranico (oculomotore) I disturbi del III nervo cranico possono compromettere la motilità oculare, la funzione pupillare, o entrambe. La sintomatologia comprende diplopia, ptosi, e paresi dell'adduzione oculare e... maggiori informazioni : caduta della palpebra, deviazione laterale e verso il basso dell'occhio, a volte dilatazione pupillare
4o Paralisi del quarto nervo cranico (trocleare) La paralisi del IV nervo cranico danneggia il muscolo obliquo superiore, causando la paralisi dello sguardo verticale, principalmente in adduzione. (Vedi anche Panoramica sulle malattie neuro-oftalmologiche... maggiori informazioni : diplopia verticale che peggiora con lo sguardo verso il basso (il paziente inclina la testa per migliorare la visione)
6o Paralisi del sesto nervo cranico (abducente) La paralisi del VI nervo cranico interessa il muscolo retto laterale, compromettendo l'abduzione dell'occhio. L'occhio può essere leggermente addotto quando il paziente guarda dritto davanti... maggiori informazioni : occhio deviato medialmente, diplopia che peggiora con lo sguardo laterale (il paziente gira la testa per migliorare la visione)
Altri reperti contribuiscono a suggerire una causa (vedi tabella ).
Una diplopia intermittente suggerisce un disturbo neurologico che compare e scompare, come miastenia grave Miastenia grave La miastenia grave è caratterizzata da episodi di astenia muscolare e facile affaticabilità causata dalla distruzione autoanticorpo-mediata e cellulo-mediata dei recettori per l'acetilcolina... maggiori informazioni o sclerosi multipla Sclerosi multipla La sclerosi multipla è caratterizzata da aree diffuse di demielinizzazione nell'encefalo e nel midollo spinale. I sintomi più frequenti consistono in anomalie visive ed oculomotorie, parestesie... maggiori informazioni , o lo smascheramento di una foria latente (deviazione oculare). I pazienti con foria latente non hanno nessun altro sintomo neurologico.
L' oftalmoplegia internucleare Oftalmoplegia internucleare L'oftalmoplegia internucleare è caratterizzata da una paresi dell'adduzione dell'occhio omolaterale nello sguardo orizzontale, ma non nella convergenza. Può essere unilaterale o bilaterale.... maggiori informazioni è il risultato di una lesione del tronco encefalico a livello del fascicolo longitudinale mediale. L'oftalmoplegia internucleare si manifesta ai test dello sguardo orizzontale con diplopia, adduzione debole sul lato interessato (solitamente non è possibile addurre l'occhio oltre la linea mediana), e nistagmo dell'occhio controlaterale. Tuttavia, l'occhio colpito adduce normalmente nell'esame della convergenza (che non richiede un fascicolo longitudinale mediale intatto).
Il dolore suggerisce una lesione compressiva o una malattia infiammatoria.
Esami
I pazienti con diplopia monoculare vengono inviati a un oftalmologo per la valutazione di patologia oculare; non sono necessari altri test prima.
Per una diplopia binoculare, i pazienti con una paralisi monolaterale di un singolo nervo cranico, con una risposta normale della pupilla alla luce, e senza altri sintomi o segni possono solitamente essere tenuti sotto osservazione senza esami per alcune settimane. Molti casi si risolvono spontaneamente. La valutazione oftalmologica è raccomandata per monitorare il paziente e aiutare a delineare ulteriormente il deficit, in particolare per una paralisi di un terzo nervo, perché può anche progredire per coinvolgere la pupilla.
La maggior parte degli altri pazienti richiede uno studio di neuroimaging con la RM per rilevare anomalie orbitali, craniche, o del sistema nervoso centrale. Questa può essere sostituita da TC se vi sono timori di un corpo estraneo metallico intraoculare o se la RM è altrimenti controindicata o non disponibile. La diagnostica per immagini deve essere eseguita immediatamente se i risultati suggeriscono infezione, aneurisma, o ictus acuto.
I pazienti con manifestazioni del morbo di Graves Eziologia L'ipertiroidismo è caratterizzato da una condizione di ipermetabolismo e da elevati livelli sierici di ormoni tiroidei liberi. I sintomi comprendono palpitazioni, affaticamento, perdita di peso... maggiori informazioni devono sottoporsi a esami della tiroide (tiroxina sierica [T4] e livelli di ormone stimolante la tiroide [TSH]). Indagini per miastenia grave e sclerosi multipla devono essere fortemente prese in considerazione per i pazienti con diplopia intermittente.
Trattamento della diplopia
Il trattamento consiste nella gestione della malattia di base.
Punti chiave
Una paralisi di un singolo nervo cranico, isolata, che risparmia la pupilla in soggetti senza altri sintomi si può risolvere spontaneamente.
È necessaria la diagnostica per immagini per i pazienti con segni d'allarme.