La proteinuria consiste nella presenza di proteine, di solito albumina, nelle urine. L'alta concentrazione di proteine determina la produzione di urine schiumose, più o meno dense. La proteinuria è presente in molti disturbi renali, insieme ad altre anomalie urinarie (p. es., ematuria). La proteinuria isolata è la presenza di proteine nelle urine, senza altri sintomi o anomalie urinarie.
Fisiopatologia della proteinuria
Sebbene la membrana basale glomerulare sia una barriera molto efficace contro molecole più grandi (p. es., la maggior parte delle proteine plasmatiche, principalmente l'albumina), una piccola quantità di proteine passa attraverso le membrane basali dei capillari all'interno del filtrato glomerulare. Alcune di queste proteine filtrate vengono degradate e riassorbite dai tubuli prossimali, ma alcune vengono escrete nelle urine. Il limite superiore di una normale proteinuria viene fissato in 150 mg/die, e può essere misurato con una raccolta di urine delle 24 h o stimato in maniera casuale attraverso il rapporto proteine/creatinina nelle urine (valori > 0,3 sono anormali); per l'albumina è circa 30 mg/die. L'escrezione di albumina compresa tra 30 e 300 mg/die (da 20 a 200 mcg/min) è considerata albuminuria moderatamente aumentata (microalbuminuria), mentre livelli superiori in base a una nuova terminologia sono considerati albuminuria gravemente aumentata.
I meccanismi di insorgenza della proteinuria possono essere classificati come
Glomerulari
Tubulari
Da iperafflusso
Funzionali
La proteinuria glomerulare deriva da glomerulopatie che di solito implicano aumento della permeabilità glomerulare; questa permeabilità permette a una maggiore quantità di proteine plasmatiche (talvolta grandi quantità) di passare nel filtrato.
La proteinuria tubulare deriva da anomalie tubulointerstiziali renali che impediscono il riassorbimento delle proteine da parte del tubulo prossimale, con conseguente proteinuria (per lo più di piccole proteine come le catene leggere delle immunoglobuline, piuttosto che di albumina). I fattori causali sono spesso accompagnati da altri difetti della funzione tubulare (p. es., perdita di bicarbonato, glicosuria, aminoaciduria) e, talvolta, da glomerulopatie (che contribuiscono pure alla proteinuria).
La proteinuria da iperafflusso si verifica quando una quantità eccessiva di piccole proteine plasmatiche (p. es., le catene leggere delle immunoglobuline prodotte nel mieloma multiplo) supera la capacità di riassorbimento dei tubuli prossimali.
La proteinuria funzionale si verifica quando l'aumento del flusso ematico renale (p. es., successivo a esercizio fisico, febbre, insufficienza cardiaca ad elevata gittata) riversa maggiori quantità di proteine nel nefrone, con conseguente incremento di proteine nelle urine (solitamente < 1 g/die). La proteinuria funzionale si inverte quando il flusso ematico renale ritorna alla normalità.
La proteinuria ortostatica è una condizione benigna (più frequente tra i bambini e gli adolescenti), in cui la proteinuria si verifica soprattutto quando il paziente è in posizione eretta. Per cui, l'urina contiene tipicamente una maggiore quantità di proteine durante le ore di veglia (in genere quando le persone sono in posizione eretta) che durante il sonno. Ha una prognosi molto buona e non richiede alcun intervento particolare.
Conseguenze
La proteinuria causata da disturbi renali è generalmente persistente (ossia, presente su test seriali) e, quando si trova nel range nefrosico, può causare una significativa perdita di proteine. La presenza di proteine nelle urine è tossica per i reni e provoca danni renali.
Eziologia della proteinuria
Le cause possono essere classificate in base al meccanismo di insorgenza. Le cause più frequenti di proteinuria sono le glomerulopatie, che in genere si manifestano come sindrome nefrotica (vedi tabella Cause di proteinuria).
Le cause più frequenti di proteinuria (e sindrome nefrotica) negli adulti sono
Le cause più frequenti nei bambini comprendono
Malattia a lesioni minime (nei bambini piccoli)
Glomerulosclerosi focale segmentale (nei bambini più grandi)
Valutazione della proteinuria
Anamnesi ed esame obiettivo
L'anamnesi della malattia attuale può rivelare sintomi di sovraccarico di liquidi o ipoalbuminemia, quali occhi gonfi al risveglio e gonfiore alle gambe o all'addome. La proteinuria stessa può provocare la formazione di schiuma pesante delle urine. Tuttavia, i pazienti con proteinuria e senza sovraccarico di liquidi ovvio possono non segnalare alcun sintomo.
La rassegna dei sistemi ricerca sintomi che suggeriscono la causa, comprese le urine di colore rosso o marrone (glomerulonefrite) o dolore osseo (mieloma). I pazienti vengono interrogati sulle condizioni esistenti che possono causare proteinuria, tra cui una grave malattia recente (in particolare con febbre), attività fisica intensa, patologie renali note, diabete, gravidanza, drepanocitosi, lupus eritematoso sistemico e cancro (in particolare mieloma e patologie correlate).
L'esame obiettivo è di utilità limitata, ma i segni vitali devono essere analizzati per aumento della pressione arteriosa, che suggerisce glomerulonefrite. L'esame deve ricercare segni di edema periferico e ascite, segni di sovraccarico di liquidi o bassa albumina sierica.
Esami
Il dipstick urinario rileva principalmente l'albumina. Le tecniche di precipitazione, come il riscaldamento e i test con strisce reattive all'acido solfosalicilico sono in grado di rilevare tutte le proteine. Quindi, la proteinuria isolata rilevata incidentalmente è solitamente albuminuria. Il test con strisce reattive è relativamente poco sensibile per il rilevamento di microalbuminuria, per cui un test delle urine positivo al dipstick suggerisce solitamente proteinuria franca. È poco probabile che il test con dipstick sia in grado di rilevare l'escrezione di proteine più piccole, caratteristiche di proteinuria tubulare e da iperafflusso.
Se il paziente è positivo al dipstick (per le proteine o qualsiasi altro componente) va eseguita di routine un'analisi microscopica delle urine. Anomalie all'analisi delle urine (p. es., cilindri e globuli rossi dismorfici suggeriscono glomerulonefrite; glucosio, corpi chetonici o entrambi suggeriscono diabete) o anomalie rilevate dall'anamnesi e dall'esame obiettivo (p. es., edema periferico che depone per una glomerulopatia) richiedono ulteriori indagini.
Se l'analisi delle urine è per il resto normale, ulteriori test possono essere rinviati in attesa di ripetere la valutazione delle proteine urinarie. Se la proteinuria non è più presente, in particolare in caso di pazienti che di recente hanno praticato esercizio fisico intenso, o hanno avuto febbre o esacerbazione di scompenso cardiaco, è probabile che si tratti di proteinuria funzionale. La proteinuria persistente è un segno di malattia glomerulare e richiede ulteriori test e l'intervento di un nefrologo. Ulteriori test comprendono emocromo con formula, misurazione degli elettroliti sierici, azotemia, creatinina e glucosio, determinazione della velocità di filtrazione glomerulare (vedi Valutazione della funzione renale), quantificazione delle proteine urinarie (nelle urine delle 24 h o con il rapporto proteine/creatinina random) e valutazione delle dimensioni del rene (mediante ecografia o TC). Nella maggior parte dei pazienti con glomerulopatia, la proteinuria è nel range nefrosico (> 3,5 g/die o rapporto proteine/creatinina nelle urine > 3,5, come di solito si correla alla proteinuria delle 24 h).
Altri test vengono generalmente eseguiti per determinare la causa di una glomerulopatia, compresi il profilo lipidico, i livelli di complemento, le crioglobuline, i marker per epatite B e C, il dosaggio degli anticorpi anti-nucleo, elettroforesi delle proteine sieriche e urinarie, test per l'HIV e test rapido per la determinazione delle reagine plasmatiche per la sifilide. Se questi test non invasivi non sono diagnostici (come spesso accade), la biopsia renale si rende necessaria. Proteinuria inspiegabile e insufficienza renale, specialmente nei pazienti anziani, potrebbero essere dovute a sindromi mielodisplastiche (p. es., mieloma multiplo) o amiloidosi.
Tra i pazienti < 30 anni, deve essere considerata una proteinuria ortostatica. La diagnosi richiede 2 raccolte delle urine, una effettuata dalle 7 del mattino alle 11 di sera (campione diurno) e l'altra dalle 11 di sera alle 7 del mattino (campione notturno). La diagnosi è confermata se la proteinuria supera i valori normali nel campione diurno (o se il rapporto proteine/creatinina nelle urine è > 0,3) ma non nel campione notturno.
Trattamento della proteinuria
Il trattamento è diretto alla causa.
