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Farmaci per l'ipertensione

Di

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti mar 2021
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Un certo numero di classi di farmaci sono efficaci per la gestione iniziale e successiva dell'ipertensione:

Modificatori adrenergici

I modulatori adrenergici comprendono gli alfa-2-agonisti centrali, gli alfa-1-bloccanti postsinaptici e gli alfalitici periferici non selettivi (vedi tabella Modificatori adrenergici per l'ipertensione Modificatori adrenergici per l'ipertensione Modificatori adrenergici per l'ipertensione ).

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Gli alfa-2-agonisti (p. es., metildopa, clonidina, guanabenz, guanfacina) stimolano i recettori alfa-2-adrenergici nel tronco encefalico e riducono l'attività nervosa simpatica, abbassando la pressione arteriosa. Data la loro azione centrale, è più probabile che provochino sonnolenza, apatia e depressione rispetto agli altri antipertensivi; attualmente non sono più molto utilizzati. La clonidina può essere applicata per via transdermica 1 volta/settimana sotto forma di cerotto; perciò, può essere utile nei pazienti non collaboranti (p. es., quelli affetti da demenza).

Gli alfa-1-bloccanti postsinaptici (p. es., prazosina, terazosina, doxazosina) non sono più usati nel trattamento primario dell'ipertensione per la mancanza di dati favorevoli sulla riduzione della mortalità. Inoltre, la doxazosina da sola o con altri antipertensivi diversi dai diuretici aumenta il rischio di insufficienza cardiaca. Tuttavia, essi possono essere utilizzati in pazienti che hanno ipertrofia prostatica e hanno bisogno di un 4o antipertensivo o nelle persone con un alto tono simpatico (ossia, con frequenza cardiaca elevata e punte di alta pressione arteriosa) già dalla dose massima di un beta-bloccante.

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)

Gli ACE-inibitori (vedi tabella ACE-inibitori e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II, orali Inibitori orali dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II per l'ipertensione  Inibitori orali dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II per l'ipertensione ) riducono la pressione arteriosa perché interferiscono con la conversione dell'angiotensina I ad angiotensina II e inibiscono la degradazione delle bradichinine, diminuendo quindi le resistenze vascolari periferiche senza provocare tachicardia riflessa. Essi riducono la pressione arteriosa in molti pazienti ipertesi, indipendentemente dall'attività reninica plasmatica. Poiché questi farmaci hanno un effetto nefroprotettore, sono i farmaci di scelta nei pazienti con diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci... maggiori informazioni . Non sono raccomandati per il trattamento iniziale nei pazienti neri, in cui essi sembrano aumentare il rischio di ictus quando vengono utilizzati come trattamento iniziale.

Una tosse secca, stizzosa è il più frequente effetto avverso, mentre l'angioedema Angioedema L'angioedema è l'edema del derma profondo e dei tessuti sottocutanei. È in genere una reazione acuta mediata da mastociti causata dall'esposizione a farmaci, veleni, allergeni... maggiori informazioni Angioedema è il più grave e, se interessa l'orofaringe, può essere letale. L'angioedema è molto frequente nei soggetti di razza nera e nei fumatori. Gli ACE-inibitori possono aumentare i livelli sierici di potassio e di creatinina, soprattutto nei pazienti con malattia renale cronica Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea... maggiori informazioni Malattia renale cronica e in quelli che assumono diuretici risparmiatori di potassio, supplementi di potassio o FANS. Gli ACE-inibitori sono gli antipertensivi con minore probabilità di causare disfunzione erettile Disfunzione erettile La disfunzione erettile è l'incapacità di ottenere o mantenere un'erezione soddisfacente per un rapporto sessuale. Nella maggior parte dei casi la disfunzione erettile è... maggiori informazioni . Gli ACE-inibitori sono controindicati in gravidanza. Nei pazienti nefropatici, i livelli sierici di creatinina e di K vengono controllati almeno ogni 3 mesi. I pazienti con nefropatia al 3o stadio (velocità di filtrazione glomerulare stimata < 60 mL/min > 30 mL/min) e in terapia con ACE-inibitori, possono generalmente tollerare incrementi della creatininemia fino al 30-35% del valore basale. Gli ACE-inibitori possono causare danno renale acuto nei pazienti ipovolemici o con insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca grave, stenosi grave bilaterale dell'arteria renale Stenosi e occlusione dell'arteria renale La stenosi dell'arteria renale è caratterizzata da una diminuzione del flusso di sangue attraverso una o entrambe le arterie renali principali o uno dei suoi rami. L'occlusione... maggiori informazioni Stenosi e occlusione dell'arteria renale o stenosi grave dell'arteria in paziente monorene.

I diuretici tiazidici esaltano l'attività antipertensiva degli ACE-inibitori più di quanto avvenga con le altre classi di antipertensivi. Spironolattone ed eplerenone sembrano anche migliorare l'effetto degli ACE-inibitori.

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Inibitori dei recettori dell'angiotensina II

I bloccanti dei recettori dell'angiotensina II (vedi tabella ACE-inibitori e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II, orali Inibitori orali dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II per l'ipertensione  Inibitori orali dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II per l'ipertensione ) bloccano i recettori dell'angiotensina II e quindi interferiscono con il sistema renina-angiotensina Sistema renina-angiotensina-aldosterone Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione... maggiori informazioni Sistema renina-angiotensina-aldosterone . Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II e gli ACE-inibitori hanno pari efficacia antipertensiva. Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II possono fornire ulteriori benefici mediante il blocco dell'ACE tissutale. Le 2 classi determinano gli stessi effetti benefici nei pazienti con insufficienza ventricolare sinistra o con nefropatia dovuta a diabete di tipo 1 Nefropatia diabetica Nei pazienti con diabete mellito, anni di iperglicemia scarsamente controllata determinano molteplici complicanze, principalmente vascolari, che colpiscono i piccoli vasi (microvascolare), i... maggiori informazioni  Nefropatia diabetica . Un inibitore dei recettori dell'angiotensina II non deve essere associato a un ACE-inibitore, ma se usato con un beta-bloccante riduce la frequenza di ospedalizzazione nei pazienti con insufficienza cardiaca. Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II possono essere somministrati con sicurezza nei soggetti < 60 anni di età, con valori iniziali di creatinina 3 mg/dL (≤ 265 micromol/L).

Beta-bloccanti

I beta-bloccanti (vedi tabella Beta-Bloccanti orali per l'ipertensione Beta-bloccanti orali per l'ipertensione Beta-bloccanti orali per l'ipertensione ) riducono la frequenza cardiaca e la contrattilità miocardica, con conseguente riduzione della pressione arteriosa. Tutti i beta-bloccanti sono simili in termini di efficacia antipertensiva. Nei soggetti affetti da diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci... maggiori informazioni , arteriopatia periferica cronica Arteriopatia periferica La malattia arteriosa periferica è l'aterosclerosi delle estremità (quasi sempre a carico degli arti inferiori) che causa ischemia. La malattia arteriosa periferica da lieve a... maggiori informazioni Arteriopatia periferica o broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva consiste in una limitazione del flusso aereo causata da una risposta infiammatoria a tossine inalatorie, spesso il fumo di sigaretta. La carenza di alfa-1-antitripsina... maggiori informazioni Broncopneumopatia cronica ostruttiva , un beta-bloccante cardioselettivo (acebutololo, atenololo, betaxololo, bisoprololo, metoprololo) può essere preferibile, malgrado la cardioselettività sia solo relativa e si riduca con l'aumentare delle dosi. Perfino i beta-bloccanti cardioselettivi sono controindicati in caso di pazienti asmatici Asma L'asma è una patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree provocata da vari stimoli che portano a una broncocostrizione completamente o parzialmente reversibile... maggiori informazioni o con broncopneumopatia cronica ostruttiva con spiccata componente broncospastica.

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I beta-bloccanti con attività simpaticomimetica intrinseca (p. es., acebutololo, pindololo) non hanno effetti avversi sui lipidi sierici; ci sono meno probabilità che possano causare bradicardia grave.

Calcio-antagonisti

Le diidropiridine (vedi tabella calcio-antagonisti orali per la cura dell'ipertensione arteriosa Calcio-antagonisti orali per la cura dell'ipertensione arteriosa Calcio-antagonisti orali per la cura dell'ipertensione arteriosa ) sono potenti vasodilatatori periferici e riducono la pressione arteriosa riducendo le resistenze vascolari periferiche totali; talvolta provocano tachicardia riflessa.

Il verapamil e il diltiazem, calcio-antagonisti non-diidropiridinici, rallentano la frequenza cardiaca, riducono la conduzione atrioventricolare e la contrattilità miocardica. Questi farmaci non devono essere prescritti a pazienti con blocco cardiaco atrioventricolare Blocco atrioventricolare Il blocco atrioventricolare è la parziale o completa interruzione della trasmissione dell'impulso elettrico dagli atri ai ventricoli. Le cause più frequenti sono la fibrosi e la... maggiori informazioni Blocco atrioventricolare di 2o o 3o grado o con insufficienza ventricolare sinistra.

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La nifedipina a lunga durata d'azione, il verapamil o il diltiazem vengono usati per trattare l'ipertensione, ma la nifedipina a breve durata d'azione e il diltiazem si associano a un'elevata incidenza di infarto del miocardio e non sono raccomandati.

Inibitore diretto della renina

L'aliskiren, un inibitore diretto della renina, è usato nel trattamento dell'ipertensione. Il dosaggio è di 150-300 mg per via orale 1 volta/die, con dose iniziale di 150 mg.

Come per gli ACE-inibitori e gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II, l'aliskiren provoca un aumento del K sierico e della creatininemia. L'aliskiren non deve essere combinato con ACE-inibitori o inibitori dei recettori dell'angiotensina II nei pazienti con diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci... maggiori informazioni o malattia renale (velocità di filtrazione glomerulare stimata < 60 mL/min).

Vasodilatatori diretti

I vasodilatatori diretti, tra cui il minoxidil e l'idralazina, (vedi tabella Vasodilatatori diretti per l'ipertensione Vasodilatatori diretti per l'ipertensione Vasodilatatori diretti per l'ipertensione ) agiscono direttamente sui vasi sanguigni, indipendentemente dal sistema nervoso autonomo. Il minoxidil è più potente dell'idralazina, ma possiede maggiori effetti avversi, come ritenzione di acqua e sodio e ipertricosi, che è mal tollerata dalle donne. Minoxidil deve essere riservato all'ipertensione grave e refrattaria.

L'idralazina è usata in gravidanza (p. es., in caso di preeclampsia Preeclampsia ed eclampsia La preeclampsia è l'insorgenza ex novo o il peggioramento dell'ipertensione esistente con proteinuria dopo la 20a settimana di gestazione. L'eclampsia è rappresentata da... maggiori informazioni ) e come antipertensivo complementare. La somministrazione a lungo termine di dosi elevate di idralazina (> 300 mg/die) è stata associata a sindrome lupica farmaco-indotta che si risolve con la sospensione del farmaco.

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Diuretici

Le principali classi di diuretici utilizzate per l'ipertensione (vedi tabella Diuretici orali per l'ipertensione Diuretici orali per l'ipertensione Diuretici orali per l'ipertensione ) sono

  • Diuretici dell'ansa

  • Diuretici risparmiatori di K

  • Diuretici tiazidici

I diuretici riducono lievemente la volemia e le resistenze vascolari, forse attraverso il passaggio di sodio dal compartimento intracellulare a quello extracellulare.

I diuretici dell'ansa sono utilizzati per trattare l'ipertensione solo nei pazienti con perdita > 50% della funzione renale; questi diuretici vanno assunti 2 volte/die (eccetto per il torsemide che può essere somministrato 1 volta/die).

Nonostante i diuretici risparmiatori di K non provochino ipokaliemia Ipokaliemia L'ipokaliemia è definita come una concentrazione sierica di K 3,5 mEq/L ( 3,5 mmol/L), causata da un deficit dei depositi corporei totali di K o da uno spostamento abnorme del K all'... maggiori informazioni , iperuricemia o iperglicemia, non sono efficaci come i tiazidici nel controllare l'ipertensione e perciò non vengono utilizzati come trattamento iniziale. Non è necessario somministrare supplementi di K o diuretici risparmiatori di K quando si utilizza un ACE-inibitore o un inibitore dei recettori dell'angiotensina II poiché questi farmaci aumentano la potassiemia.

I diuretici tiazidici sono i più comunemente utilizzati. In aggiunta agli effetti antipertensivi, causano una piccola vasodilatazione solo se il volume intravascolare è normale. Tutti i tiazidici sono ugualmente efficaci in dosi equivalenti; tuttavia, i diuretici tiazidici che hanno una maggiore emivita sono relativamente più efficaci a dosi simili. I diuretici tiazidici possono aumentare lievemente il colesterolo sierico (soprattutto le lipoproteine a bassa densità) e i livelli di trigliceridi, sebbene questi effetti possano persistere non > 1 anno. Inoltre, i livelli sembrano aumentare solo in pochi pazienti. L'aumento è evidente nelle prime 4 settimane di trattamento e può essere migliorato con una dieta a basso contenuto lipidico. La possibilità di un lieve aumento dei livelli lipidici non controindica l'uso di un diuretico in pazienti con dislipidemia Dislipidemia Le dislipidemie consistono nell'aumento del colesterolo plasmatico, dei trigliceridi, o di entrambi, o in un basso livello di colesterolo HDL che contribuisce allo sviluppo di aterosclerosi... maggiori informazioni Dislipidemia .

Tutti i diuretici eccetto i diuretici tubulari distali risparmiatori di potassio provocano una significativa perdita di potassio, per cui il potassio sierico viene misurato mensilmente fino alla stabilizzazione dei livelli. Se il potassio sierico non è normalizzato, i canali del K nelle pareti arteriose si chiudono e la conseguente vasocostrizione rende difficile il raggiungimento della pressione arteriosa. I soggetti con livelli di K < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) ricevono supplementi di K. I supplementi possono essere somministrati per lungo tempo a dosi ridotte oppure può essere aggiunto quotidianamente alla terapia un diuretico risparmiatore di K (p. es., spironolattone da 25 a100 mg, triamterene da 50 a 150 mg, amiloride da 5 a 10 mg). Si raccomandano supplementi o associazioni con diuretici risparmiatori di K in tutti i pazienti, anche in trattamento digitalico, con cardiopatia nota, ECG patologico, extrasistoli o aritmie Panoramica sulle aritmie Il cuore normale batte in modo regolare e coordinato perché gli impulsi elettrici generati e diffusi da miociti con specifiche proprietà elettriche innescano una catena di contrazioni miocardiche... maggiori informazioni Panoramica sulle aritmie o che vanno incontro a extrasistolia o aritmia durante l'assunzione di diuretici.

Nella maggior parte dei pazienti diabetici, i diuretici tiazidici non modificano il controllo del diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci... maggiori informazioni . Infrequentemente, i diuretici possono scatenare o peggiorare il diabete di tipo 2 nei pazienti con sindrome metabolica.

Probabilmente una predisposizione ereditaria spiega i pochi casi di gotta Gotta La gotta è un disturbo causato dall'iperuricemia (urato sierico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) che provoca la precipitazione di cristalli di urato monosodico all'interno e attorno... maggiori informazioni Gotta dovuta a iperuricemia da diuretici. L'iperuricemia da diuretici in assenza di gotta non richiede trattamento o sospensione del diuretico.

I diuretici possono aumentare leggermente la mortalità nei pazienti con una storia di insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca che non hanno congestione polmonare, in particolare in quelli che stanno anche assumendo un ACE-inibitore o inibitori dei recettori dell'angiotensina II che non bevono almeno 1400 mL di liquidi al giorno. L'aumento della mortalità è probabilmente legata all'iponatriemia indotta da diuretici e ipotensione.

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Per ulteriori informazioni

A seguire vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

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