Farmaci per l'ipertensione

I modulatori adrenergici comprendono gli alfa-2-agonisti centrali, gli alfa-1-bloccanti postsinaptici e gli alfalitici periferici non selettivi (vedi tabella Modificatori adrenergici per l'ipertensione Modificatori adrenergici per l'ipertensione ).

Gli alfa-2-agonisti (p. es., metildopa, clonidina, guanabenz, guanfacina) stimolano i recettori alfa-2-adrenergici nel tronco encefalico e riducono l'attività nervosa simpatica, abbassando la pressione arteriosa. Data la loro azione centrale, è più probabile che provochino sonnolenza, apatia e depressione rispetto agli altri antipertensivi; attualmente non sono più molto utilizzati. La clonidina può essere applicata per via transdermica 1 volta/settimana sotto forma di cerotto; perciò, può essere utile nei pazienti non collaboranti (p. es., quelli affetti da demenza).

Gli alfa-1-bloccanti postsinaptici (p. es., prazosina, terazosina, doxazosina) non sono più usati nel trattamento primario dell'ipertensione per la mancanza di dati favorevoli sulla riduzione della mortalità. Inoltre, la doxazosina da sola o con altri antipertensivi diversi dai diuretici aumenta il rischio di insufficienza cardiaca. Tuttavia, essi possono essere utilizzati in pazienti che hanno ipertrofia prostatica e hanno bisogno di un 4o antipertensivo o nelle persone con un alto tono simpatico (ossia, con frequenza cardiaca elevata e punte di alta pressione arteriosa) già dalla dose massima di un beta-bloccante.

Gli ACE-inibitori (vedi tabella ACE-inibitori e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II, orali Inibitori orali dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II per l'ipertensione ) riducono la pressione arteriosa perché interferiscono con la conversione dell'angiotensina I ad angiotensina II e inibiscono la degradazione delle bradichinine, diminuendo quindi le resistenze vascolari periferiche senza provocare tachicardia riflessa. Essi riducono la pressione arteriosa in molti pazienti ipertesi, indipendentemente dall'attività reninica plasmatica. Poiché questi farmaci hanno un effetto nefroprotettore, sono i farmaci di scelta nei pazienti con diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni . Non sono raccomandati per il trattamento iniziale nei pazienti di origine africana, in cui essi sembrano aumentare il rischio di ictus quando vengono utilizzati come trattamento iniziale.

Una tosse secca, stizzosa è il più frequente effetto avverso, mentre l' angioedema Angioedema L'angioedema è l'edema del derma profondo e dei tessuti sottocutanei. È di solito una reazione acuta ma a volte cronica mediata dai mastociti causata dall'esposizione a un farmaco (p. es., inibitori... maggiori informazioni è il più grave e, se interessa l'orofaringe, può essere letale. L'angioedema è più frequente nei pazienti di origine africana e in quelli che fumano.

Gli ACE-inibitori possono aumentare i livelli sierici di potassio e di creatinina, soprattutto nei pazienti con malattia renale cronica Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni e in quelli che assumono diuretici risparmiatori di potassio, supplementi di potassio o FANS.

Gli ACE-inibitori sono gli antipertensivi con minore probabilità di causare disfunzione erettile Disfunzione erettile La disfunzione erettile è l'incapacità di ottenere o mantenere un'erezione soddisfacente per un rapporto sessuale. Nella maggior parte dei casi la disfunzione erettile è correlata a patologie... maggiori informazioni . Gli ACE-inibitori sono controindicati in gravidanza.

Nei pazienti nefropatici, i livelli sierici di creatinina e di potassio vengono controllati almeno ogni 3 mesi. I pazienti con nefropatia al 3o stadio (velocità di filtrazione glomerulare stimata < 60 mL/min > 30 mL/min) e in terapia con ACE-inibitori, possono generalmente tollerare incrementi della creatininemia fino al 30-35% del valore basale. Gli ACE-inibitori possono causare danno renale acuto nei pazienti ipovolemici o con insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni grave, stenosi grave bilaterale dell'arteria renale Stenosi e occlusione dell'arteria renale La stenosi dell'arteria renale è caratterizzata da una diminuzione del flusso di sangue attraverso una o entrambe le arterie renali principali o uno dei suoi rami. L'occlusione dell'arteria... maggiori informazioni o stenosi grave dell'arteria in paziente monorene.

I diuretici tiazidici esaltano l'attività antipertensiva degli ACE-inibitori più di quanto avvenga con le altre classi di antipertensivi. Spironolattone ed eplerenone sembrano anche migliorare l'effetto degli ACE-inibitori.

I bloccanti dei recettori dell'angiotensina II (vedi tabella ACE-inibitori e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II, orali Inibitori orali dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II per l'ipertensione ) bloccano i recettori dell'angiotensina II e quindi interferiscono con il sistema renina-angiotensina Sistema renina-angiotensina-aldosterone Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni . Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II e gli ACE-inibitori hanno pari efficacia antipertensiva. Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II possono fornire ulteriori benefici mediante il blocco dell'ACE tissutale. Le 2 classi determinano gli stessi effetti benefici nei pazienti con insufficienza ventricolare sinistra o con nefropatia dovuta a diabete di tipo 1 Nefropatia diabetica Nei pazienti con diabete mellito, anni di iperglicemia scarsamente controllata determinano molteplici complicanze, principalmente vascolari, che colpiscono i piccoli vasi (microvascolare), i... maggiori informazioni . Un inibitore dei recettori dell'angiotensina II non deve essere associato a un ACE-inibitore, ma se usato con un beta-bloccante riduce la frequenza di ospedalizzazione nei pazienti con insufficienza cardiaca. Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II possono essere somministrati con sicurezza nei soggetti < 60 anni di età, con valori iniziali di creatinina ≤ 3 mg/dL (≤ 265 micromol/L).

L'incidenza degli effetti collaterali è modesta; si può verificare angioedema Angioedema L'angioedema è l'edema del derma profondo e dei tessuti sottocutanei. È di solito una reazione acuta ma a volte cronica mediata dai mastociti causata dall'esposizione a un farmaco (p. es., inibitori... maggiori informazioni , ma con una frequenza molto inferiore rispetto agli ACE-inibitori. Le precauzioni per l'uso degli inibitori dei recettori dell'angiotensina II nei pazienti con ipertensione nefrovascolare Ipertensione nefrovascolare Si definisce ipertensione nefrovascolare l'aumento della pressione arteriosa dovuto all'occlusione parziale o completa di una o più arterie renali o dei loro rami. Di solito è asintomatica eccetto... maggiori informazioni , ipovolemia e insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni grave, sono uguali a quelle degli ACE-inibitori (vedi tabella ACE-inibitori e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II, orali Inibitori orali dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II per l'ipertensione ). Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II sono controindicati in gravidanza.

I beta-bloccanti non sono più agenti di prima linea per il trattamento dell'ipertensione. Tuttavia, possono essere utili nei pazienti ipertesi che hanno altri disturbi che possono beneficiare di un beta-bloccante, come un' angina Angina pectoris L'angina pectoris è una sindrome clinica caratterizzata da dolore e/o oppressione precordiale dovuta a ischemia miocardica transitoria, in assenza di necrosi miocardica (infarto). È tipicamente... maggiori informazioni , un precedente infarto del miocardio Infarto acuto del miocardio L'infarto del miocardio acuto è una necrosi miocardica dovuta a un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. I sintomi comprendono dolore toracico con o senza dispnea, nausea e/o diaforesi.... maggiori informazioni , o un' insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni , sebbene l'atenololo possa peggiorare la prognosi nei pazienti con malattia coronarica Panoramica sulla coronaropatia La coronaropatia consiste nella compromissione del flusso ematico attraverso le arterie coronarie, di solito a causa di ateromi. Le manifestazioni cliniche comprendono l'ischemia silente, l'... maggiori informazioni . Questi farmaci non sono più considerati problematici per gli anziani.

I beta-bloccanti (vedi tabella Beta-Bloccanti orali per l'ipertensione Beta-bloccanti orali per l'ipertensione ) riducono la frequenza cardiaca e la contrattilità miocardica, con conseguente riduzione della pressione arteriosa. Tutti i beta-bloccanti sono simili in termini di efficacia antipertensiva. Nei soggetti affetti da diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni , arteriopatia periferica cronica Arteriopatia periferica La malattia arteriosa periferica è l'aterosclerosi delle estremità (quasi sempre a carico degli arti inferiori) che causa ischemia. La malattia arteriosa periferica da lieve a moderata può essere... maggiori informazioni o broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva consiste in una limitazione del flusso aereo causata da una risposta infiammatoria a tossine inalatorie, spesso il fumo di sigaretta. La carenza di alfa-1-antitripsina... maggiori informazioni , un beta-bloccante cardioselettivo (acebutololo, atenololo, betaxololo, bisoprololo, metoprololo) può essere preferibile, malgrado la cardioselettività sia solo relativa e si riduca con l'aumentare delle dosi. Perfino i beta-bloccanti cardioselettivi sono controindicati in caso di pazienti asmatici Asma L'asma è una patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree provocata da vari stimoli che portano a una broncocostrizione completamente o parzialmente reversibile. La sintomatologia... maggiori informazioni o con broncopneumopatia cronica ostruttiva con spiccata componente broncospastica.

I beta-bloccanti con attività simpaticomimetica intrinseca (p. es., acebutololo, pindololo) non hanno effetti avversi sui lipidi sierici; ci sono meno probabilità che possano causare bradicardia grave.

I beta-bloccanti hanno effetti avversi sul sistema nervoso centrale (disturbi del sonno, astenia, sonnolenza) e aggravano la depressione. Nadololo ha effetti minori sul sistema nervoso centrale e può essere il farmaco migliore quando si devono evitare tali effetti collaterali. I beta-bloccanti sono controindicati nei pazienti con blocco atrioventricolare Blocco atrioventricolare Il blocco atrioventricolare è la parziale o completa interruzione della trasmissione dell'impulso elettrico dagli atri ai ventricoli. Le cause più frequenti sono la fibrosi e la sclerosi idiopatica... maggiori informazioni di 2o o 3o grado, asma Asma L'asma è una patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree provocata da vari stimoli che portano a una broncocostrizione completamente o parzialmente reversibile. La sintomatologia... maggiori informazioni o disfunzione del nodo del seno Disfunzione sinusale La disfunzione sinusale si riferisce a un certo numero di condizioni che provocano frequenze atriali fisiologicamente inappropriate. I sintomi possono essere minimi o comprendere astenia, intolleranza... maggiori informazioni .

Le diidropiridine (vedi tabella calcio-antagonisti orali per la cura dell'ipertensione arteriosa Calcio-antagonisti orali per la cura dell'ipertensione arteriosa ) sono potenti vasodilatatori periferici e riducono la pressione arteriosa riducendo le resistenze vascolari periferiche totali; talvolta provocano tachicardia riflessa.

Il verapamil e il diltiazem, calcio-antagonisti non-diidropiridinici, rallentano la frequenza cardiaca, riducono la conduzione atrioventricolare e la contrattilità miocardica. Questi farmaci non devono essere prescritti a pazienti con blocco cardiaco atrioventricolare Blocco atrioventricolare Il blocco atrioventricolare è la parziale o completa interruzione della trasmissione dell'impulso elettrico dagli atri ai ventricoli. Le cause più frequenti sono la fibrosi e la sclerosi idiopatica... maggiori informazioni di 2o o 3o grado o con insufficienza ventricolare sinistra.

La nifedipina a lunga durata d'azione, il verapamil o il diltiazem vengono usati per trattare l'ipertensione, ma la nifedipina a breve durata d'azione e il diltiazem si associano a un'elevata incidenza di infarto del miocardio e non sono raccomandati.

Nei pazienti affetti da angina pectoris Angina pectoris L'angina pectoris è una sindrome clinica caratterizzata da dolore e/o oppressione precordiale dovuta a ischemia miocardica transitoria, in assenza di necrosi miocardica (infarto). È tipicamente... maggiori informazioni e patologia broncospastica, spasmi coronarici o sindrome di Raynaud Sindrome di Raynaud La sindrome di Raynaud consiste in un vasospasmo di parte della mano, in risposta al freddo o a uno stress emotivo, che provoca sensazione dolorosa e variazioni del colorito cutaneo reversibili... maggiori informazioni , si preferisce un calcio-antagonista a un beta-bloccante.

L'aliskiren, un inibitore diretto della renina, è usato nel trattamento dell'ipertensione. Il dosaggio è di 150-300 mg per via orale 1 volta/die, con dose iniziale di 150 mg.

Come per gli ACE-inibitori e gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II, l'aliskiren provoca un aumento del potassio sierico e della creatininemia. L'aliskiren non deve essere combinato con ACE-inibitori o inibitori dei recettori dell'angiotensina II nei pazienti con diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni o malattia renale (velocità di filtrazione glomerulare stimata < 60 mL/min).

I vasodilatatori diretti, tra cui il minoxidil e l'idralazina, (vedi tabella Vasodilatatori diretti per l'ipertensione Vasodilatatori diretti per l'ipertensione ) agiscono direttamente sui vasi sanguigni, indipendentemente dal sistema nervoso autonomo. Il minoxidil è più potente dell'idralazina, ma possiede maggiori effetti avversi, come ritenzione di acqua e sodio e ipertricosi, che è mal tollerata dalle donne. Minoxidil deve essere riservato all'ipertensione grave e refrattaria.

L'idralazina è usata in gravidanza (p. es., in caso di preeclampsia Preeclampsia ed eclampsia La preeclampsia è l'insorgenza ex novo o il peggioramento dell'ipertensione esistente con proteinuria dopo la 20a settimana di gestazione. L'eclampsia è rappresentata da inspiegabili crisi convulsive... maggiori informazioni ) e come antipertensivo complementare. La somministrazione a lungo termine di dosi elevate di idralazina (> 300 mg/die) è stata associata a sindrome lupica farmaco-indotta che si risolve con la sospensione del farmaco.

Le principali classi di diuretici utilizzate per l'ipertensione (vedi tabella Diuretici orali per l'ipertensione Diuretici orali per l'ipertensione ) sono

I diuretici riducono lievemente la volemia e le resistenze vascolari, forse attraverso il passaggio di sodio dal compartimento intracellulare a quello extracellulare.

I diuretici dell'ansa sono utilizzati per trattare l'ipertensione solo nei pazienti con perdita > 50% della funzione renale; questi diuretici vanno assunti 2 volte/die (eccetto per il torsemide che può essere somministrato 1 volta/die).

Nonostante i diuretici risparmiatori di potassio non provochino ipokaliemia Ipokaliemia L'ipokaliemia è definita come una concentrazione sierica di K < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L), causata da un deficit dei depositi corporei totali di K o da uno spostamento abnorme del K all'interno... maggiori informazioni , iperuricemia o iperglicemia, non sono efficaci come i tiazidici nel controllare l'ipertensione e perciò non vengono utilizzati come trattamento iniziale. Non è necessario somministrare supplementi di potassio o diuretici risparmiatori di potassio quando si utilizza un ACE-inibitore o un inibitore dei recettori dell'angiotensina II poiché questi farmaci aumentano la potassiemia.

I diuretici tiazidici sono i più comunemente utilizzati. I farmaci comuni in questa classe con benefici di mortalità comprendono il clortalidone e l'indapamide. Sebbene i diuretici tiazidici siano stati precedentemente ritenuti inefficaci nei pazienti con malattia renale cronica di stadio 4, il clortalidone si è dimostrato efficace nel migliorare la pressione arteriosa nei pazienti con velocità di filtrazione glomerulare < 30 mL/min (1 Riferimento per i diuretici Un certo numero di classi di farmaci sono efficaci per la gestione iniziale e successiva dell'ipertensione: Modificatori adrenergici Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)... maggiori informazioni ). In aggiunta agli effetti antipertensivi, causano una piccola vasodilatazione solo se il volume intravascolare è normale. Tutti i tiazidici sono ugualmente efficaci in dosi equivalenti; tuttavia, i diuretici tiazidici che hanno una maggiore emivita sono relativamente più efficaci a dosi simili. I diuretici tiazidici possono aumentare lievemente il colesterolo sierico (soprattutto le lipoproteine a bassa densità) e i livelli di trigliceridi, sebbene questi effetti possano persistere non > 1 anno. Inoltre, i livelli sembrano aumentare solo in pochi pazienti. L'aumento è evidente nelle prime 4 settimane di trattamento e può essere migliorato con una dieta a basso contenuto lipidico. La possibilità di un lieve aumento dei livelli lipidici non controindica l'uso di un diuretico in pazienti con dislipidemia Dislipidemia Le dislipidemie consistono nell'aumento del colesterolo plasmatico, dei trigliceridi, o di entrambi, o in un basso livello di colesterolo HDL che contribuisce allo sviluppo di aterosclerosi... maggiori informazioni .

Tutti i diuretici eccetto i diuretici tubulari distali risparmiatori di potassio provocano una significativa perdita di potassio, per cui il potassio sierico viene misurato mensilmente fino alla stabilizzazione dei livelli. Se il potassio sierico non è normalizzato, i canali del potassio nelle pareti arteriose si chiudono e la conseguente vasocostrizione rende difficile il raggiungimento della pressione arteriosa. I soggetti con livelli di potassio < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) ricevono supplementi di potassio. I supplementi possono essere somministrati per lungo tempo a dosi ridotte oppure può essere aggiunto quotidianamente alla terapia un diuretico risparmiatore di potassio (p. es., spironolattone da 25 a100 mg, triamterene da 50 a 150 mg, amiloride da 5 a 10 mg). Si raccomandano supplementi o associazioni con diuretici risparmiatori di potassio in tutti i pazienti, anche in trattamento digitalico, con cardiopatia nota, ECG patologico, extrasistoli o aritmie Panoramica sulle aritmie Il cuore normale batte in modo regolare e coordinato perché gli impulsi elettrici generati e diffusi da miociti con specifiche proprietà elettriche innescano una catena di contrazioni miocardiche... maggiori informazioni o che vanno incontro a extrasistolia o aritmia durante l'assunzione di diuretici.

Nella maggior parte dei pazienti diabetici, i diuretici tiazidici non modificano il controllo del diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni . Infrequentemente, i diuretici possono scatenare o peggiorare il diabete di tipo 2 nei pazienti con sindrome metabolica.

Probabilmente una predisposizione ereditaria spiega i pochi casi di gotta Gotta La gotta è un disturbo causato dall'iperuricemia (urato sierico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) che provoca la precipitazione di cristalli di urato monosodico all'interno e attorno alle articolazioni... maggiori informazioni dovuta a iperuricemia da diuretici. L'iperuricemia da diuretici in assenza di gotta non richiede trattamento o sospensione del diuretico.

I diuretici possono aumentare leggermente la mortalità nei pazienti con una storia di insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni che non hanno congestione polmonare, in particolare in quelli che stanno anche assumendo un ACE-inibitore o inibitori dei recettori dell'angiotensina II che non bevono almeno 1400 mL di liquidi al giorno. L'aumento della mortalità è probabilmente legata all'iponatriemia indotta da diuretici e ipotensione.