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Gotta

Di

N. Lawrence Edwards

, MD, Department of Medicine, University of Florida College of Medicine

Ultima revisione/verifica completa mag 2018| Ultima modifica dei contenuti mag 2018
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

La gotta è una malattia in cui depositi di cristalli di acido urico si accumulano nelle articolazioni a causa degli elevati livelli ematici di acido urico (iperuricemia). L’accumulo di cristalli causa riacutizzazioni (attacchi) di infiammazione dolorosa nelle articolazioni e intorno ad esse.

  • Gli accumuli di cristalli di acido urico possono causare, a intermittenza, infiammazione e dolore intenso alle articolazioni o ai tessuti.

  • I medici rimuovono il liquido dall’articolazione e controllano se sono presenti cristalli di acido urico.

  • Vengono somministrati farmaci per calmare l’infiammazione e il dolore, prevenire riacutizzazioni future e, a volte, diminuire i livelli di acido urico nel sangue in modo da ridurre i depositi di cristalli di acido urico nelle articolazioni.

La gotta è più frequente fra gli uomini che fra le donne. Solitamente, la gotta insorge nella mezza età per gli uomini e dopo la menopausa per le donne. È rara nella popolazione più giovane, ma è spesso più grave nei casi che insorgono prima dei 30 anni di età.

La gotta dovuta a elevati livelli di acido urico nel sangue (iperuricemia) spesso ha una componente ereditaria.

I livelli di acido urico nel sangue tendono a essere elevati nelle persone con sindrome metabolica. Questa sindrome è caratterizzata da una grande circonferenza della vita (dovuta a un eccesso di grasso addominale), ipertensione arteriosa, resistenza agli effetti dell’ insulina (la cosiddetta insulino-resistenza) o livelli elevati di zuccheri nel sangue e livelli anomali di colesterolo e altri grassi nel sangue.

La coronaropatia e la sindrome metabolica sono comuni nei soggetti affetti da gotta.

Cause

Normalmente, l’acido urico, che è un sottoprodotto della degradazione degli acidi nucleici (acido ribonucleico [RNA] e dell’acido desossiribonucleico [DNA]) all’interno delle cellule, è presente nel sangue in piccole quantità, in quanto il corpo distrugge e forma continuamente nuove cellule. Inoltre, l’organismo trasforma rapidamente in acido urico alcune sostanze presenti nei cibi, denominate purine. Le purine sono le strutture portanti di RNA e DNA.

Livelli eccessivi di acido urico nel sangue derivano da:

  • minore eliminazione dell’acido urico da parte dei reni (causa più comune)

  • consumo eccessivo di alimenti ricchi di purine e/o alcol

  • produzione eccessiva di acido urico

Il più delle volte, i livelli di acido urico nel sangue aumentano eccessivamente quando i reni non riescono a eliminarne una quantità sufficiente nelle urine. Questa causa è solitamente determinata dai geni della persona. L’eccesso di acido urico nel sangue può provocare la formazione e il deposito di cristalli di acido urico nelle articolazioni e intorno ad esse. Le condizioni che possono ridurre la capacità renale di eliminare l’acido urico comprendono anche:

  • alcuni tipi di malattia renale

  • Determinati farmaci

  • avvelenamento da piombo

Un consumo eccessivo di alimenti ricchi di purine (quali fegato, rognone, acciughe, asparagi, consommé, aringa, sughi a base di carne e brodi, funghi, cozze, sardine e animelle) può aumentare il livello di acido urico nel sangue. Tuttavia, una dieta rigorosa a basso contenuto di purina riduce il livello di acido urico solo in misura lieve. In passato, quando la carne e il pesce erano scarsi, la gotta era considerata una malattia dei ricchi.

L’associazione di una dieta ricca di purine con alcol o bibite contenenti sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio possono peggiorare la situazione, in quanto tutte queste bevande possono aumentare la produzione di acido urico e interferire con la sua eliminazione da parte dei reni.

Per motivi sconosciuti, non tutte le persone con iperuricemia sviluppano la gotta.

Fattori di rischio per l’insorgenza della gotta

Sapevate che...

  • In passato, quando la carne e il pesce (cibi ricchi di purina) erano scarsi, la gotta era considerata una malattia dei ricchi.

Meno comunemente, è un’altra patologia a provocare la produzione di una quantità eccessiva di acido urico da parte dell’organismo (la gotta dovuta a un altro disturbo è denominata gotta secondaria). Questi disturbi includono

  • qualsiasi forma di malattia renale cronica

  • disturbi che favoriscono la moltiplicazione e/o distruzione rapide delle cellule, quali leucemia, linfoma e anemia emolitica

  • farmaci che favoriscono la rapida moltiplicazione e/o distruzione delle cellule, quali determinati farmaci antitumorali e la radioterapia

Elevati livelli di acido urico nel sangue portano spesso a elevati livelli di acido urico nelle articolazioni. Questo processo può quindi causare la formazione di cristalli di acido urico nel tessuto articolare e nel liquido intorno alle articolazioni (liquido sinoviale).

La gotta colpisce con maggiore frequenza le articolazioni dei piedi, specialmente alla base dell’alluce (il disturbo da gonfiore, dolore e arrossamento dell’alluce è denominato podagra). Tuttavia, coinvolge spesso anche altre zone: caviglia, collo del piede, ginocchio, polso e gomito. La gotta tende a colpire queste aree più fredde, perché i cristalli di acido urico si formano più facilmente nelle zone fredde che in quelle calde. Raramente la gotta colpisce le articolazioni della parte centrale e più calda del corpo, come la colonna vertebrale, le anche o le spalle.

Le riacutizzazioni (attacchi) improvvise e gravi di gotta (artrite gottosa acuta) possono verificarsi senza segni premonitori. Possono essere scatenati da:

  • Una lesione

  • una patologia (polmonite o altra infezione)

  • Intervento chirurgico

  • l’uso di diuretici a base di tiazina

  • l’inizio del trattamento con determinati farmaci (quali allopurinolo, febuxostat, probenecid e nitroglicerina, quest’ultima soprattutto per via endovenosa, contenente alcol) che può determinare una variazione improvvisa del livello di acido urico nel sangue

  • il consumo di grandi quantità di alcol o alimenti ricchi di purine

Sintomi

Solitamente si manifesta improvvisamente dolore acuto in una o più articolazioni, spesso di notte. Probabilmente Il dolore notturno è dovuto al fatto che il liquido che si accumula nell’articolazione durante il giorno venga eliminato più rapidamente dell’acido urico quando il paziente è in posizione supina, in tal modo la concentrazione di acido urico aumenta favorendo la formazione di cristalli. Il dolore peggiora progressivamente ed è spesso insopportabile, specialmente quando l’articolazione viene mossa o toccata.

L’articolazione si infiamma, si gonfia e si surriscalda, mentre la cute sovrastante si presenta arrossata o purpurea, tesa e lucida.

Altri sintomi di una riacutizzazione possono essere:

  • febbre (che può raggiungere 38,9 °C)

  • frequenza cardiaca accelerata (tachicardia)

  • senso di malessere generale

  • brividi (raramente)

Le prime riacutizzazioni interessano solitamente solo un’articolazione e durano alcuni giorni.

I sintomi regrediscono gradualmente, l’articolazione recupera la funzione e non si hanno disturbi fino alla riacutizzazione successiva. Tuttavia, se la malattia progredisce, le riacutizzazioni non trattate durano più a lungo, diventano più frequenti e colpiscono più articolazioni. Se non vengono trattate, le riacutizzazioni successive possono durare fino a 3 settimane.

Dopo riacutizzazioni ripetute, la gotta può aggravarsi e diventare persistente, portando a deformità articolare.

Nel tempo, la motilità articolare si riduce progressivamente per il danno provocato dai depositi di cristalli di acido urico nelle articolazioni e nei tendini.

Tofi

Raccolte solide di cristalli di acido urico (tofi) si depositano prima nella mucosa dell’articolazione (sinoviale) o nella cartilagine o nell’osso in prossimità delle articolazioni e, successivamente, sotto la cute circostante. Possono anche svilupparsi tofi nei reni e in altri organi, nonché sotto la cute delle orecchie. Si sviluppano solitamente nelle dita, nelle mani, nei piedi, nella fascia che va dai muscoli del polpaccio al tallone (tendine di Achille) oppure intorno ai gomiti.

I tofi sono solitamente indolori, ma possono infiammarsi e diventare dolorosi.

Se non vengono trattati, i tofi all’interno e attorno alle articolazioni possono infiammarsi e produrre una secrezione gessosa di cristalli di acido urico attraverso la cute causando, infine, deformità e osteoartrite.

Complicanze della gotta

Circa il 20% dei pazienti affetti da gotta va incontro a calcoli renali (urolitiasi), composti da acido urico. I calcoli possono bloccare le vie urinarie, causando un dolore acutissimo e, in assenza di trattamento, infezioni e danno renale.

Nei pazienti affetti da gotta e da altre malattie che possono danneggiare i reni (come il diabete o l’ipertensione), il peggioramento progressivo della funzione renale riduce l’escrezione di acido urico e aggrava progressivamente la gotta e il danno alle articolazioni.

La gotta cronica aumenta il rischio di sviluppare l’osteoartrite.

Diagnosi

  • Esame al microscopio del liquido articolare

  • Talvolta radiografia e/o ecografia o risonanza magnetica per immagini (RMI)

I medici sospettano la gotta sulla base dei suoi sintomi caratteristici e dell’esame delle articolazioni interessate. I seguenti sintomi suggeriscono la diagnosi di gotta:

  • Podagra (gonfiore, dolore e arrossamento improvvisi dell’alluce)

  • Infiammazione ricorrente del collo del piede

  • Anamnesi di riacutizzazioni precedenti insorte improvvisamente e risolte spontaneamente

Diversi soggetti che soffrono di gotta hanno un livello elevato di acido urico nel sangue. Tuttavia, il livello di acido urico è spesso normale, in particolare durante la fase acuta di una riacutizzazione. Molti pazienti presentano livelli elevati di acido urico nel sangue, senza riacutizzazioni della gotta.

La diagnosi di gotta viene confermata quando, in un campione di tofo o nel liquido articolare asportato con un ago (artrocentesi) ed esaminato con uno speciale microscopio a luce polarizzata, si ritrovano i cristalli aghiformi di acido urico.

Una radiografia può evidenziare il danno articolare e la presenza di tofi. I medici possono anche effettuare un’ecografia o una RMI per rilevare i depositi di acido urico.

La gotta è spesso simile e viene confusa con altri tipi di artrite.

Prognosi

Con una diagnosi precoce, il trattamento consente alla maggior parte delle persone di condurre una vita normale. Per molte persone affette da malattia in stadio avanzato, una diminuzione significativa dei livelli di acido urico può risolvere i tofi e migliorare la funzione articolare.

La gotta è generalmente più grave nei soggetti i cui sintomi iniziali appaiono prima dei 30 anni. La sindrome metabolica e le coronaropatie contribuiscono, probabilmente, al decesso prematuro dei malati di gotta.

Alcune persone non migliorano abbastanza con il trattamento. I motivi possono essere la mancata assunzione dei farmaci come prescritto, la prescrizione di un dosaggio troppo basso e l’alcolismo.

Trattamento

  • Farmaci per alleviare il dolore e il gonfiore derivanti dall’infiammazione

  • Riposo, immobilizzazione dell’arto dolorante con un tutore e ghiaccio

  • Modifiche dell’alimentazione e perdita di peso per abbassare i livelli di acido urico e aiutare a prevenire ulteriori riacutizzazioni

  • Farmaci per prevenire le riacutizzazioni, impedendo l’infiammazione provocata dai cristalli

  • Farmaci per abbassare i livelli di acido urico e dissolvere i cristalli

Il trattamento della gotta ha tre obiettivi:

  • Alleviare le riacutizzazioni acute dell’infiammazione

  • Prevenire ulteriori riacutizzazioni

  • Prevenire un ulteriore deposito di acido urico nei tessuti, diminuendo i livelli di acido urico nel sangue

Alleviare le riacutizzazioni acute della gotta

Ifarmaci antinfiammatori non steroidei(FANS) sono spesso efficaci nell’alleviare il dolore e il gonfiore delle articolazioni. A volte sono necessari antidolorifici (analgesici) supplementari per controllare il dolore.

Il trattamento con i FANS deve essere protratto per diversi giorni dopo la scomparsa del dolore e dell’infiammazione, per evitare che ricompaiano (una condizione detta recidiva).

La colchicina è il primo passo del trattamento tradizionale, ma non è più quello più comune. Solitamente, il dolore articolare inizia a regredire dopo 12-24 ore di trattamento con la colchicina e a volte scompare entro 3-7 giorni. In genere, la dose è di 2 compresse di colchicina non appena compaiono i sintomi di una riacutizzazione, e una terza compressa a distanza di 1 ora. La terapia va proseguita assumendo 1 compressa una o due volte al giorno per 7-10 giorni.

A volte, per ridurre l’infiammazione articolare (compreso il gonfiore), in pazienti che non tollerano altri farmaci, risultano utili i corticosteroidi, come il prednisone.

Se sono interessate solo una o due articolazioni, si può iniettare una sospensione di corticosteroidi, come il prednisolone tebutato, utilizzando lo stesso ago con cui si era aspirato il liquido articolare.

Come nel caso della terapia con FANS e con colchicina, la terapia con corticosteroidi orali va continuata fino alla risoluzione completa della riacutizzazione onde evitare una recidiva.

Talvolta vengono somministrate combinazioni di questi farmaci.

Oltre ai FANS, alla colchicina o ai corticosteroidi, si possono consigliare altri antidolorifici, riposo, immobilizzazione con un tutore e ghiaccio per attutire il dolore. In caso di intolleranza ai corticosteroidi, è possibile utilizzare colchicina, FANS o farmaci che sopprimono il sistema immunitario e infiammatorio (come l’anakinra). Se vi sono patologie sottostanti, come insufficienza renale cronica o malattia ulcerosa peptica, oppure se il soggetto assume determinati farmaci (quali gli anticoagulanti), potrebbe non essere possibile adottare i trattamenti standard per la gotta o potrebbe essere necessario modificarli.

Prevenire ulteriori riacutizzazioni della gotta

Le seguenti misure possono essere di aiuto:

  • Evitare bevande alcoliche (quali birre e liquori) e la birra analcolica

  • Perdita di peso

  • Modificare i farmaci che incrementano i livelli di acido urico nel sangue

  • Consumare quantità inferiori di cibi ricchi di purine

  • Introdurre latticini a basso contenuto di grassi in sostituzione di altri cibi

Tuttavia queste misure sono raramente sufficienti.

La maggior parte dei soggetti affetti da gotta primaria è in sovrappeso. Perdendo gradualmente peso, i livelli sanguigni di acido urico tornano spesso alla normalità o quasi e successivamente le riacutizzazioni gottose scompaiono.

Per i pazienti che hanno avuto riacutizzazioni ripetute e gravi, può essere necessario il trattamento farmacologico preventivo quotidiano. Per prevenire le riacutizzazioni o ridurne di molto la frequenza, si può assumere quotidianamente colchicina. Anche l’assunzione quotidiana di FANS può prevenire le riacutizzazioni. Questi farmaci possono contribuire a impedire ai cristalli di causare l’infiammazione che provoca le riacutizzazioni. Tuttavia, la colchicina e i FANS possono provocare alcuni effetti collaterali.

I soggetti che soffrono di gotta e assumono diuretici (come l’idroclorotiazide) per trattare l’ipertensione arteriosa possono avere meno riacutizzazioni se assumono losartan o un farmaco simile, invece di un diuretico, per controllare la pressione sanguigna. Tuttavia, la prevenzione delle riacutizzazioni tramite il passaggio da un diuretico a losartan o a un altro farmaco antipertensivo non ferma né guarisce il danno articolare preesistente causato da cristalli di acido urico, in quanto i cristalli restano comunque nelle articolazioni tra una riacutizzazione e l’altra. Inoltre, questi farmaci alternativi possono avere effetti collaterali.

Diminuire i livelli di acido urico nel sangue

Un elevato livello di acido urico nel sangue causa problemi ai soggetti che soffrono di gotta e può aumentare il rischio di malattie renali nelle persone che non ne soffrono. Ridurre i livelli di acido urico nel sangue aiuta a sciogliere i depositi di acido urico nei tessuti e previene riacutizzazioni future, oltre a danni cronici a carico dei reni e delle articolazioni.

I soggetti affetti da gotta, che hanno particolarmente bisogno di diminuire il livello di acido urico, comprendono quelli che presentano i seguenti sintomi:

  • Riacutizzazioni frequenti e gravi (più di 2 all’anno) nonostante l’assunzione di colchicina, di un FANS o di entrambi

  • Tofi

  • Calcoli renali di acido urico

  • Condizioni che rendono rischiosa l’assunzione di FANS o di corticosteroidi (come ulcera peptica e malattia renale cronica)

I soggetti che assumono farmaci per diminuire il livello ematico di acido urico dovrebbero conoscere il proprio livello, esattamente come le persone affette da ipertensione dovrebbero conoscere la propria pressione sanguigna. L’obiettivo della terapia farmacologica è diminuire il livello a meno di 6 milligrammi per decilitro. Se il livello viene mantenuto sotto a 6, l’acido urico non si depositerà più nelle articolazioni e nei tessuti molli e i depositi esistenti finiranno con il dissolversi.

I farmaci possono diminuire i livelli di acido urico nel sangue riducendo la produzione corporea di acido urico o aumentando l’escrezione di acido urico nell’urina.

L’allopurinolo è utilizzato, il più delle volte, per diminuire il livello ematico di acido urico. Questo farmaco blocca la produzione di acido urico nel corpo. Tuttavia, l’allopurinolo può provocare disturbi allo stomaco e causare talvolta eruzione cutanea, riduzione del numero di globuli bianchi, oppure causare danno epatico o infiammazione dei vasi (vasculite). L’allopurinolo può anche scatenare una riacutizzazione acuta la prima volta che viene assunto (riacutizzazione da mobilizzazione). Poiché la colchicina a basso dosaggio o un FANS può ridurre questo rischio, generalmente all’avvio della terapia con allopurinolo (o febuxostat) si somministra anche uno di questi farmaci, continuando per alcuni mesi.

Il febuxostat è un altro medicinale che diminuisce i livelli ematici di acido urico. È particolarmente utile nei pazienti che non possono assumere allopurinolo o non hanno tratto benefici da esso. Come con l’allopurinolo, possono manifestarsi delle riacutizzazioni quando il livello di acido urico nel sangue diminuisce per la prima volta.

Pegloticase è un altro farmaco utilizzato per abbassare i livelli ematici di acido urico. Viene somministrato ogni 2 settimane mediante infusione endovenosa principalmente nei soggetti che hanno la gotta da lunga data e che non hanno avuto riscontri positivi da altre terapie. Pegloticase non viene utilizzato assieme ad altri farmaci che abbassano i livelli ematici di acido urico.

Nei pazienti con funzionalità renale normale per ridurre i livelli di acido urico nel sangue si può ricorrere anche a farmaci uricosurici (farmaci che aumentano l’escrezione di acido urico nell’urina). Probenecid e lesinurad sono farmaci uricosurici.

Probenecid viene assunto più di una volta al giorno e può essere combinato con allopurinolo o febuxostat.

Lesinurad va assunto giornalmente in combinazione con allopurinolo oppure con febuxostat.

L’aspirina può bloccare gli effetti di probenecid ma non deve essere assunta dosi elevate contemporaneamente, vanno bensì continuate le basse dosi che proteggono il cuore (81 milligrammi al giorno), perché le coronaropatie rappresentano un rischio considerevole nei soggetti affetti da gotta. Basse dosi di aspirina possono aumentare ulteriormente, ma di poco, i livelli già elevati di acido urico (iperuricemia).

Losartan, un antipertensivo, e fenofibrato, un farmaco che riduce i trigliceridi, causano entrambi l’escrezione di acido urico nell’urina. Questi farmaci possono abbassare l’acido urico nei soggetti che li prendono per altri motivi.

Riacutizzazioni da mobilizzazione

Qualsiasi trattamento che diminuisca i livelli di acido urico nel sangue può attivare una riacutizzazione acuta (detta, a volte, riacutizzazione da mobilizzazione). Le riacutizzazioni da mobilizzazione sono particolarmente probabili subito dopo l’inizio di una terapia farmacologica. Una riacutizzazione da mobilizzazione può indicare che un farmaco è efficace nel diminuire i livelli di acido urico.

Durante una riacutizzazione da mobilizzazione, i soggetti non devono interrompere i farmaci che diminuiscono il livello di acido urico.

Possono essere somministrati colchicina a basse dosi o un FANS per alcuni mesi dopo il trattamento volto ad aiutare a prevenire o a trattare le riacutizzazioni da mobilizzazione.

Altri trattamenti

Anche se i farmaci uricosurici diminuiscono la concentrazione di acido urico nel sangue, possono aumentare la concentrazione di acido urico nell’urina. Bere molti liquidi, almeno 3 litri al giorno, può aiutare a ridurre il rischio di calcoli di acido urico che si sviluppano nelle vie urinarie. Rendendo basiche (alcaline) o meno acide le urine con l’assunzione di acetazolamide o di citrato di potassio (che favorisce lo scioglimento dell’acido urico nell’urina), si può ulteriormente ridurre il rischio di formazione di calcoli di acido urico nelle vie urinarie. Tuttavia, se l’urina diventa troppo alcalina, si possono formare cristalli o calcoli di tipo diverso e più pericolosi: quelli di ossalato di calcio e, più raramente, di fosfato di calcio.

La maggior parte dei tofi, a livello delle orecchie, delle mani o dei piedi, si riduce lentamente quando i livelli di acido urico si abbassano sufficientemente (meno di 6 milligrammi per decilitro).

I calcoli di acido urico nelle vie urinarie possono essere frantumati, quindi eliminati con le urine mediante ultrasuoni applicati ai calcoli dall’esterno del corpo (litotrissia extracorporea a onde d’urto, vedere Frantumazione di un calcolo con onde d’urto).

Tabella
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Farmaci utilizzati per trattare la gotta

Farmaco

Alcuni effetti collaterali

Commenti

Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

Tutti i FANS

Mal di stomaco

Sanguinamento

Danno renale

Elevati livelli di potassio

Ritenzione di sodio e di potassio

Gonfiore o ipertensione arteriosa (talvolta)

Utilizzati per trattare una riacutizzazione acuta (improvvisa) o per prevenire una riacutizzazione

Farmaci antigotta

Colchicina

Disturbi allo stomaco e diarrea

Soppressione della produzione di cellule sanguigne nel midollo osseo (si verifica molto raramente se il farmaco viene usato in modo corretto)

Debolezza e dolore muscolare (non comune)

Interazione con molti altri farmaci che a volte causa gravi effetti collaterali

Prevenzione e trattamento delle riacutizzazioni

Corticosteroidi

Prednisone (assunto per via orale)

Ritenzione di sodio, con gonfiore o ipertensione

Più effetti collaterali nell’assunzione a lungo termine

Trattamento delle riacutizzazioni acute

Prednisolone tebutato o triamcinolone esacetonide (tramite iniezione)

Dolore

Fastidio

Danno articolare con un uso eccessivo

Infiammazione (occasionalmente)

Infezione (raramente)

Iniettati nell’articolazione se sono colpite solo una o due articolazioni

Farmaci uricosurici (farmaci che aumentano la secrezione di acido urico nelle urine)

Probenecid

Eruzione cutanea

Nausea

Vomito

Calcoli renali

Possono essere usati a lungo termine per diminuire i livelli di acido urico nel sangue e prevenire le riacutizzazioni

Lesinurad

Problemi renali

Va utilizzato con allopurinolo oppure con febuxostat

Farmaci che bloccano la produzione di acido urico

Allopurinolo

Mal di stomaco

Eruzione cutanea (che può essere grave)

Riduzione del numero di globuli bianchi

Danno epatico (raro)

Può essere usato a lungo termine per diminuire i livelli di acido urico nel sangue, al fine di prevenire le riacutizzazioni e eliminare i cristalli dall’organismo o i calcoli dai reni

Febuxostat

Nausea

Dolori articolari

Eruzione cutanea

Particolarmente utile nei pazienti che non possono assumere o non hanno tratto benefici da elevate dosi di allopurinolo

Pegloticase

Ematomi

Stipsi

Nausea e vomito

Alto rischio di riacutizzazioni da mobilizzazione

Reazioni allergiche

Può essere usato a lungo termine per trattare la gotta cronica

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