Osteonekrosis adalah kematian suatu segmen tulang yang disebabkan oleh gangguan suplai darah.
Osteonekrosis paling sering disebabkan oleh cedera, tetapi juga dapat terjadi tanpa cedera.
Gejala umum meliputi nyeri, terbatasnya rentang gerak sendi yang terkena, dan, ketika kaki terkena terjadi kepincangan.
Diagnosis didasarkan pada gejala, risiko osteonekrosis pada orang tersebut, serta hasil sinar-x dan pencitraan resonansi magnetik.
Berbagai prosedur bedah dapat dilakukan jika tindakan nonbedah (seperti istirahat, fisioterapi, dan pereda nyeri) tidak meredakan gejala.
Berhenti merokok, menghentikan penggunaan alkohol secara berlebihan, dan meminimalkan penggunaan atau menurunkan dosis kortikosteroid mengurangi risiko terjadinya osteonekrosis.
Setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 20.000 orang mengalami osteonekrosis. Pinggul paling sering terkena, diikuti oleh lutut dan bahu. Pergelangan tangan dan pergelangan kaki lebih jarang terpengaruh. Osteonekrosis biasanya tidak memengaruhi bahu atau bagian lain yang tidak terlalu umum terkena kecuali jika pinggul juga terkena. Namun demikian, osteonekrosis rahang terkait pengobatan (medication-related osteonecrosis of the jaw/MRONJ) adalah gangguan yang hanya melibatkan tulang rahang.
Penyebab Osteonekrosis
Osteonekrosis bukan penyakit spesifik tetapi kondisi ketika kematian tulang terbatas pada satu area spesifik atau lebih (terlokalisasi). Terdapat 2 kategori umum osteonekrosis:
Traumatik (setelah cedera)
Nontraumatik
Osteonekrosis traumatik adalah yang paling umum. Penyebab osteonekrosis traumatik yang paling sering adalah fraktur bergeser. Pada fraktur bergeser, tulang terbagi menjadi 2 bagian atau lebih dan bergeser sehingga ujung fraktur tidak sejajar. Jenis fraktur bergeser yang menyebabkan osteonekrosis paling sering memengaruhi pinggul (lihat Fraktur Pinggul) dan paling sering terjadi pada lansia.
Penyebab lain osteonekrosis traumatik adalah dislokasi. Dislokasi terjadi ketika ujung tulang pada sendi sepenuhnya terpisah satu sama lain, seperti pada dislokasi pinggul.
Fraktur bergeser atau dislokasi dapat merusak pembuluh darah yang menyuplai ujung atas tulang paha (kepala femur, bagian dari sendi pinggul), sehingga menyebabkan kematian bagian tulang ini. Kematian tulang ini lebih jarang terjadi di bagian tubuh lainnya.
Osteonekrosis nontraumatik terjadi tanpa trauma langsung atau cedera. Jenis ini dapat disebabkan oleh penyakit atau kondisi yang menyebabkan penyumbatan pembuluh darah kecil yang menyuplai area tertentu pada tulang. Area yang paling sering terkena adalah kepala femur (yang merupakan bagian dari sendi pinggul), lutut, dan lengan atas pada bahu. Gangguan ini lebih sering memengaruhi pria daripada wanita, terjadi terutama pada orang berusia antara 30 dan 50 tahun, dan sering memengaruhi kedua pinggul atau kedua bahu. Penyebab yang paling umum adalah
Penggunaan kortikosteroid (terutama jika diberikan pada dosis tinggi, untuk jangka waktu yang lama, atau keduanya)
Konsumsi alkohol secara berlebihan dan kronis (lebih dari 13 ons [400 mL] seminggu selama lebih dari 6 bulan)
Sejumlah penyebab lain telah diidentifikasi, tetapi hal ini jauh lebih jarang terjadi. Penyebab lainnya termasuk gangguan pembekuan darah tertentu, penyakit anemia sel sabit, penyakit hati, tumor, penyakit Gaucher, terapi radiasi, dan penyakit dekompresi (yang terjadi pada penyelam yang muncul terlalu cepat). Sejumlah gangguan yang diobati dengan kortikosteroid dosis tinggi (seperti lupus eritematosus sistemik (LES)) atau penggunaan kortikosteroid itu sendiri dapat menyebabkan osteonekrosis. Dalam kasus ini, mungkin tidak jelas apakah penyebabnya adalah gangguan atau kortikosteroid.
Pada sekitar 20% penderita osteonekrosis, penyebabnya tidak diketahui.
Jika satu tulang mengalami osteonekrosis nontraumatik, tulang yang sama di sisi tubuh yang berlawanan terkadang juga mengalaminya, meskipun tidak terdapat gejala. Misalnya, jika satu pinggul terpengaruh, sekitar 60% kemungkinan pinggul lainnya terpengaruh.
Osteonekrosis spontan pada lutut (SONK) dapat terjadi pada lansia yang tidak memiliki faktor risiko spesifik untuk gangguan tersebut. SONK berbeda dari bentuk osteonekrosis lainnya. Kondisi ini diduga disebabkan oleh fraktur insufisiensi. Fraktur insufisiensi terjadi tanpa trauma langsung dan disebabkan oleh kerusakan normal pada tulang yang dipengaruhi oleh osteoporosis. Namun demikian, osteonekrosis lutut juga dapat terjadi akibat trauma atau salah satu faktor risiko osteonekrosis nontraumatik.
Gejala Osteonekrosis
Seiring perkembangan osteonekrosis, makin banyak fraktur kecil dapat terjadi, terutama pada tulang yang menopang berat badan, seperti pinggul. Akibatnya, tulang biasanya kolaps berminggu-minggu atau berbulan-bulan setelah pasokan darah terputus. Nyeri paling sering terjadi secara bertahap ketika tulang mulai kolaps. Namun demikian, terkadang nyeri dapat muncul tiba-tiba dan dapat berkaitan dengan peningkatan tekanan yang terjadi di dalam dan di sekitar area tulang yang terkena. Terlepas dari seberapa tiba-tiba, rasa nyeri meningkat dengan menggerakkan tulang yang terkena dan biasanya hilang dengan istirahat. Orang tersebut menghindari menggerakkan sendi untuk meminimalkan rasa sakit.
Jika tulang yang terkena berada di ekstremitas bawah (yaitu pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau kaki), berdiri atau berjalan akan memperparah rasa sakit dan kepincangan mulai terjadi.
Pada osteonekrosis pinggul, rasa nyeri biasanya terjadi di pangkal paha dan dapat memanjang ke bawah paha atau ke bokong.
osteonekrosis spontan pada lutut menyebabkan rasa sakit tiba-tiba di sepanjang bagian dalam lutut. Mungkin akan terasa nyeri di area ini, dan sendi sering kali membengkak karena cairan berlebih. Menekuk lutut dapat menimbulkan rasa sakit, dan orang dapat mengalami kepincangan.
Osteonekrosis bahu sering kali menyebabkan gejala yang lebih sedikit dibandingkan osteonekrosis yang terjadi pada pinggul atau lutut. Namun, hal ini dapat menjadi masalah yang signifikan bagi orang yang menggunakan kruk ketiak.
Osteoartritis (kerusakan pada tulang rawan yang menutupi permukaan sendi) berkembang seiring waktu, sering kali setelah sebagian besar tulang kolaps.
Karena banyak faktor risiko untuk perkembangan osteonekrosis memengaruhi seluruh tubuh (misalnya, penggunaan kortikosteroid kronis, asupan alkohol yang berlebihan, penyakit anemia sel sabit), osteonekrosis dapat terjadi pada beberapa tulang. Pada penyakit anemia sel sabit, osteonekrosis dapat terjadi pada tulang panjang yang berbeda dan menyebabkan nyeri tiba-tiba.
Diagnosis Osteonekrosis
Sinar-X
Pencitraan resonansi magnetik
Karena pada awalnya tidak menimbulkan rasa sakit, osteonekrosis ini mungkin tidak terdiagnosis pada tahap awal. Dokter mencurigai adanya osteonekrosis pada orang yang tidak membaik secara memuaskan setelah mengalami fraktur tertentu. Mereka juga mencurigai adanya gangguan pada orang-orang yang mengalami nyeri yang tidak dapat dijelaskan pada pinggul, lutut, atau bahu, terutama jika orang-orang ini memiliki faktor risiko osteonekrosis.
Sinar-x dari area yang terkena biasanya menunjukkan osteonekrosis kecuali gangguan tersebut berada dalam tahap awal. Namun, jika sinar-x tampak normal, pencitraan resonansi magnetik (MRI) biasanya dilakukan karena merupakan uji terbaik untuk mendeteksi osteonekrosis lebih awal, sebelum perubahan muncul pada sinar-x biasa. Sinar-x dan MRI juga menunjukkan apakah tulang telah runtuh, seberapa parah gangguan tersebut, dan apakah sendi terpengaruh oleh osteoartritis. Jika dokter menemukan osteonekrosis nontraumatik pada satu pinggul, mereka juga memeriksa pinggul lainnya dengan sinar-x atau MRI.
Tes darah dapat dilakukan untuk mendeteksi gangguan yang mendasari (seperti gangguan pembekuan darah).
Pengobatan Osteonekrosis
Langkah-langkah nonbedah untuk meredakan gejala
Prosedur bedah
Penggantian sendi
Beberapa area yang terkena osteonekrosis hanya memerlukan tindakan nonbedah untuk meredakan gejala. Area lain perlu ditangani dengan prosedur bedah.
Tindakan nonbedah
Terdapat beberapa tindakan nonbedah untuk mengobati gejala yang disebabkan oleh osteonekrosis. Mengonsumsi obat antiinflamasi atau pereda nyeri lainnya, meminimalkan aktivitas dan stres (seperti penurunan berat badan untuk osteonekrosis pinggul dan lutut), dan menjalani fisioterapi adalah cara untuk meredakan gejala tetapi tidak menyembuhkan gangguan atau mengubah arahnya. Namun demikian, langkah-langkah ini mungkin memadai untuk pengobatan bahu, lutut, osteonekrosis spontan pada lutut, dan area kecil osteonekrosis pada pinggul, yang dapat sembuh tanpa pengobatan. Osteonekrosis dapat sembuh tanpa pengobatan pada beberapa orang jika area yang terkena kecil (misalnya, ketika osteonekrosis dikenali lebih awal dan sebelum berkembang) dan tidak di area pembawa beban utama.
Osteonekrosis spontan pada lutut biasanya diobati tanpa pembedahan, dan rasa nyeri biasanya hilang.
Prosedur bedah
Terdapat sejumlah prosedur bedah yang memperlambat atau mungkin mencegah perkembangan gangguan. Prosedur ini dilakukan untuk menjaga sendi dan paling efektif untuk mengobati osteonekrosis dini, terutama pada pinggul, yang belum berkembang menjadi tulang kolaps. Jika tulang kolaps telah terjadi, salah satu jenis prosedur penggantian sendi dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri dan memperbaiki fungsi.
Dekompresi inti, yang paling sederhana dan paling umum dari prosedur ini, melibatkan pengeboran satu atau banyak jalur atau lubang kecil (perforasi) ke area tersebut dalam upaya untuk menurunkan tekanan di dalam tulang. Dekompresi inti sering kali meredakan nyeri dan merangsang penyembuhan. Pada sekitar 65% orang, prosedur dapat menunda atau mencegah kebutuhan penggantian pinggul total. Pada orang yang lebih muda, dekompresi inti juga dapat digunakan meskipun sejumlah kecil keruntuhan telah terjadi. Prosedur ini relatif sederhana dengan tingkat komplikasi yang rendah dan melibatkan penggunaan kruk, alat bantu jalan, atau tongkat selama sekitar 4 hingga 6 minggu. Sebagian besar orang memiliki hasil yang memuaskan atau baik secara keseluruhan. Namun, hasil untuk orang tertentu mungkin sulit diprediksi. Sekitar 38% orang membutuhkan penggantian pinggul total.
Selama dekompresi inti, dokter bedah dapat menyuntikkan sel tulang seseorang ke dalam lubang kecil. Peningkatan prosedur dekompresi inti ini dapat membantu menyembuhkan kepala femur (yang merupakan bagian dari sendi pinggul).
Cangkok tulang (transplantasi tulang dari satu titik ke titik lainnya) adalah prosedur lain. Untuk osteonekrosis pinggul, ini dapat melibatkan pengangkatan area tulang yang mati dan menggantinya dengan tulang yang lebih normal dari bagian tubuh lain. Cangkok ini mendukung area tulang yang melemah dan menstimulasi tubuh untuk membentuk tulang baru yang hidup di area yang terkena.
Osteotomi adalah prosedur lain yang didesain untuk menyelamatkan sendi yang terdampak. Prosedur ini dilakukan terutama di wilayah pinggul dan mungkin cocok untuk orang muda yang sudah mengalami kolaps dalam beberapa tingkat, yang membuat mereka menjadi kandidat yang buruk untuk dekompresi inti atau prosedur lainnya. Umumnya osteonekrosis berada di area penahanan berat kepala femur. Osteotomi mengubah posisi tulang sehingga berat tubuh kini didukung oleh area normal kepala femur dan bukan oleh area yang kolaps.
Namun demikian, cangkok tulang dan osteotomi merupakan prosedur yang sulit dan jarang dilakukan di Amerika Serikat. Jika dilakukan untuk osteonekrosis pinggul atau lutut, seseorang harus menghabiskan waktu hingga 6 bulan menggunakan kruk. Prosedur-prosedur ini dilakukan hanya di pusat medis terpilih yang memiliki pengalaman dan fasilitas bedah untuk mencapai hasil terbaik.
Penggantian sendi total adalah prosedur yang efektif untuk meredakan nyeri dan memulihkan gerakan jika osteonekrosis telah menyebabkan keruntuhan sendi yang signifikan dan osteoartritis. Sekitar 95% orang mendapatkan manfaat dari penggantian total pinggul atau lutut. Dengan teknik dan perangkat modern, sebagian besar aktivitas sehari-hari dapat dilanjutkan dalam 3 bulan.
Pada orang yang lebih muda dengan osteonekrosis, penggantian sendi total mungkin harus direvisi (disebut bedah revisi) atau diganti di lain waktu. Namun, pembedahan revisi jarang diperlukan. Karena penggantian sendi total sangat berhasil, ada lebih sedikit kebutuhan untuk melakukan prosedur lain yang menggantikan bagian sendi atau melepaskan kartilago permukaan dan menempatkan penutup pada setiap ujung tulang.
Terkadang, penggantian sebagian atau total pada lutut atau bahu yang sangat sakit mungkin diperlukan untuk osteonekrosis tingkat lanjut yang tidak dapat diatasi dengan perawatan nonbedah.
Pencegahan Osteonekrosis
Untuk meminimalkan risiko osteonekrosis yang disebabkan oleh kortikosteroid, dokter menggunakan obat-obatan ini hanya jika diperlukan, meresepkannya dalam dosis serendah yang diperlukan, dan meresepkannya untuk durasi sesingkat mungkin.
Untuk mencegah osteonekrosis yang disebabkan oleh penyakit dekompresi, orang harus mengikuti aturan yang berterima untuk dekompresi selama penyelaman dan saat bekerja di lingkungan bertekanan (lihat pencegahan penyakit dekompresi dan Tindakan Pencegahan dan Pencegahan Cedera Penyelaman).
Konsumsi alkohol secara berlebihan dan merokok harus dihindari.
Berbagai obat (seperti obat yang mencegah pembekuan darah, dilatasi pembuluh darah, atau kadar lipid lebih rendah) telah dievaluasi untuk pencegahan osteonekrosis pada orang berisiko tinggi, tetapi tidak ada bukti kuat bahwa obat ini sangat efektif.
