Helicobacter pylori ist ein weit verbreitetes Magenpathogen, das Gastritis, peptische Ulkuskrankheit, Adenokarzinome des Magens und ein niedrig malignes Lymphom des Magens verursacht. Die Infektion kann asymptomatisch sein oder sich in verschiedenen Ausprägungen einer Dyspepsie äußern. Die Diagnose wird mit dem Harnstoffatemtest, Stuhl-Antigen-Test und mit einer endoskopisch gewonnenen Biopsie gestellt. Die Behandlung erfolgt in der Regel mit einem Protonenpumpenhemmer plus zwei Antibiotika und häufig Bismutsubsalicylat.
(Siehe auch Übersicht über die Säuresekretion und Übersicht über Gastritis.)
H. pylori ist ein spiralförmiger gramnegativer Organismus, der daran gewöhnt ist, in Säure zu gedeihen. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen verursacht es häufig chronische Infektionen und wird meist in der Kindheit erworben. In den USA ist die Infektion weniger häufig bei Kindern, nimmt aber mit dem Alter zu: Im Alter von 60 Jahren sind ungefähr 50% der Menschen infiziert. Die Infektion kommt besonders häufig bei Schwarzen, Lateinamerikanern und Asiaten vor.
Der Erreger konnte aus Kulturen von Stuhl, Speichel und Zahnbelag gewonnen werden, was eine oral-orale oder fäkal-orale Übertragung vermuten lässt. Infektionen scheinen sich in Familien und bei Gefängnisinsassen zu häufen. Krankenschwestern und Gastroenterologen scheinen ein höheres Risiko zu haben, da die Bakterien durch ungenügend desinfizierte Endoskope übertragen werden können.
Pathophysiologie der H.-pylori-Infektion
Die H. pylori-Infektion hat in Abhängigkeit von der Lokalisation im Magen unterschiedliche Auswirkungen.
Eine v. a. das Antrum befallende Infektion führt zur gesteigerten Gastrinproduktion, wahrscheinlich über eine lokale Verminderung der Somatostatinfreisetzung. Die resultierende Hypersekretion von Säure prädisponiert zur Bildung von präpylorischen und duodenalen Ulzera.
Infektionen, vorwiegend im Korpus, führen zur Magenschleimhautatrophie und verminderten Säureproduktion, möglicherweise über eine lokal gesteigerte Produktion von Interleukin-1-Beta. Patienten mit vorwiegend im Korpus bestehender Infektion sind prädisponiert zur Entstehung von Magenulzera und Magenadenokarzinom.
Einige Patienten haben eine gemischte Infektion mit Befall des Antrums und des Korpus und unterschiedlicher klinischer Auswirkung. Viele Patienten mit H. pylori -Infektion zeigen keine bemerkenswerten klinischen Auswirkungen.
Das durch H. pylori gebildete Ammoniak erlaubt dem Erreger, im sauren Milieu des Magens zu überleben und die Schleimhautbarriere zu erodieren. Die durch H. pylori gebildeten Zytotoxine und mukolytischen Enzyme (z. B. bakterielle Protease, Lipase) spielen eine Rolle bei der Schleimhautschädigung und folgenden Ulkusentstehung.
Infizierte Menschen tragen ein 3- bis 6-mal höheres Risiko, ein Magenkarzinom zu entwickeln. H. pylori ist ein Karzinogen der Gruppe 1 (1). Die H. pylori-Infektion ist mit einem Adenokarzinom des Korpus und des Antrums vom intestinalen Typ assoziiert, nicht aber mit einem Karzinom der Kardia. Weitere assoziierte bösartige Krankheiten sind das Magenlymphom und das mukosaassoziierte lymphoide Lymphom (MALT), ein monoklonaler B-Zell-Tumor.
Hinweis zur Pathophysiologie
1. American Cancer Society: Known and probable human carcinogens. 2022. Aufgerufen am 20.01.23.
Diagnose von H. pylori-Infektion
Harnstoff-Atemtest und Stuhl-Antigen-Test
Ein Screening von asymptomatischen Patienten ist nicht gerechtfertigt. Die Nachweisverfahren werden bei der Abklärung eines peptischen Ulkus und einer Gastritis eingesetzt. Im Anschluss an die Behandlung werden die Testverfahren durchgeführt, um die Eradikation des Erregers zu sichern.
Nichtinvasive Testverfahren
Serologische Tests für Antikörper gegen H. pylori haben eine Sensitivität und Spezifität von > 85% und wurden zuvor als nichtinvasive Verfahren der Wahl für die initiale Diagnose einer H. pylori --Infektion betrachtet. Da jedoch die Prävalenz der Infektion zurückgegangen ist, ist der Prozentsatz der falsch-positiven Ergebnisse mit serologischen Tests signifikant angestiegen, was diese Tests in den meisten Ländern und Regionen zu unzuverlässig macht. Daher werden Harnstoff-Atemtests und Stuhlantigentests für die Erstdiagnose bevorzugt. Qualitative Assays bleiben bis zu 3 Jahre nach erfolgreicher Behandlung positiv und da der quantitative Antikörperspiegel für 6 bis 12 Monate nach der Behandlung nicht signifikant sinkt, werden serologische Assays normalerweise nicht zur Beurteilung der Heilung verwendet.
Harnstoffatemtests verwenden eine orale Dosis von 13C- oder 14C-markiertem Harnstoff. Bei einem infizierten Patienten verstoffwechselt der Erreger Harnstoff und setzt markiertes CO2 frei, das ausgeatmet wird und quantitativ in Atemproben 20–30 min nach der Aufnahme bestimmt werden kann. Die Sensitivität und Spezifität beträgt > 95%. Harnstoffatemtests sind gut geeignet, um die Eradikation des Erregers nach Behandlung zu sichern. Bei kürzlich zurückliegender antibiotischer Therapie und bei gleichzeitiger Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren sind falsch-negative Befunde möglich, daher wird die Nachuntersuchung ≥ 4 Wochen nach Beendigung der antibiotischen Therapie und eine Woche nach Absetzen der Protonenpumpeninhibitoren durchgeführt. H2-Blocker beeinflussen den Test nicht.
Stuhlantigenuntersuchungen haben eine Sensitivität und Spezifität, die vergleichbar ist mit der von Harnstoffatemtests, insbesondere für die Erstdiagnose; ein Stuhltest für die Arztpraxis ist noch nicht verfügbar. Molekulare Tests auf antimikrobielle Resistenz von H. pylori wurden entwickelt und sind in Europa verfügbar.
Invasive Tests
Endoskopisch werden Schleimhautproben für einen Urease-Schnelltest (RUT) und zur histologischen Färbung gewonnen. Bakterielle Kulturen haben wegen der empfindlichen Natur des Erregers nur begrenzten Wert. Die Endoskopie ist nicht zu empfehlen einzig zur Diagnose von H. pylori; nichtinvasive Tests werden bevorzugt, es sei denn, eine Endoskopie ist aus anderen Gründen indiziert.
Der Urease-Schnelltest, bei dem in der Gewebeprobe vorhandene bakterielle Urease einen Farbwechsel in einem Spezialmedium verursacht, ist die diagnostische Methode der Wahl für Gewebeproben. Eine histologische Färbung des bioptischen Materials sollte bei Patienten mit negativem Urease-Schnelltest, aber verdächtigen klinischen Befunden, kürzlich stattgehabtem Gebrauch von Antibiotika oder nach Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren durchgeführt werden. Sowohl der Urease-Schnelltest als auch die histologische Färbung haben jeweils eine Sensitivität und Spezifität von > 90%. Die Immunhistochemie wird in einigen Krankenhäusern routinemäßig eingesetzt und erhöht den Wert der Histologie, da sie zum Nachweis einer sehr geringen Anzahl von Organismen verwendet werden kann.
Behandlung der H.-pylori-Infektion
Antibiotika (verschiedene Therapien) plus ein Protonenpumpenhemmer
Zur Bestätigung der Heilung, Harnstoff-Atemtest, Stuhl-Antigen-Assay oder obere Endoskopie
(See also the American College of Gastroenterology’s [ACG] 2017 guidelines Treatment of Helicobacter pylori Infection and the European 2022 guidelines Management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht VI/Florence consensus report.)
Bei Patienten mit Komplikationen (z. B. Ulkus, Krebserkrankung) sollte der Erreger eradiziert werden. Die Eradikation von H. pylori kann sogar einige Fälle von MALT-Lymphom heilen (aber keine anderen infektionsassoziierten Krebserkrankungen).
Eine Behandlung von asymptomatischen Infektionen wird kontrovers diskutiert, aber die Erkenntnis der Bedeutung des H. pylori für die Karzinomentstehung hat zu einer Empfehlung für eine Therapie geführt.
Impfstoffe, sowohl präventive als auch therapeutische (d. h. als Ergänzung zur Behandlung von infizierten Patienten), sind in der Entwicklung.
Die H. pylori-Eradikation erfordert eine Behandlung mit mehreren Medikamenten, typischerweise Antibiotika und Säuresuppressoren (1). Protonenpumpeninhibitoren unterdrücken H. pylori, und der höhere Magen-pH-Wert, der unter der Behandlung auftritt, kann die Gewebekonzentration und die Wirksamkeit von antimikrobiellen Substanzen erhöhen und so ein für H. pylori. feindliches Milieu schaffen.
Die Vierfachtherapie ist die beste Initialtherapie in Gebieten, in denen die Clarithromycin-Resistenzrate > 15% beträgt, und wird sowohl in den europäischen Leitlinien (2) als auch in den ACG-Leitlinien (3) empfohlen. In der Vierfachtherapie werden die folgenden oralen Medikamente für 14 Tage gegeben (4):
Ein Protonenpumpenhemmer (Lansoprazol 30 mg 2-mal täglich, Omeprazol 20 mg 2-mal täglich, Pantoprazol 40 mg 2-mal täglich, Rabeprazol 20 mg 2-mal täglich oder Esomeprazol 40 mg 1-mal täglich)
Bismutsubsalicylat 524 mg 4-mal täglich
Metronidazol 250 mg 4-mal täglich
Tetracyclin 500 mg 4-mal täglich
In Regionen, in denen H. pyloriClarithromycin-Resistenz bekanntermaßen bei < 15% liegt, bei Patienten ohne Makrolid-Exposition in der Vorgeschichte bleibt eine Dreifachtherapie mit den folgenden oralen Medikamenten für 14 Tage eine erste Behandlungsoption (2, 3):
Ein Protonenpumpenhemmer (Lansoprazol 30 mg 2-mal täglich, Omeprazol 20 mg 2-mal täglich, Pantoprazol 40 mg 2-mal täglich, Rabeprazol 20 mg 2-mal täglich oder Esomeprazol 40 mg 1-mal täglich)
Amoxicillin 1 g p.o. 2-mal Täglich oder Metronidazol 250 mg 4-mal täglich
Clarithromycin 500 mg p.o. 2-mal täglich
Wenn die Vierfachtherapie versagt, empfehlen die europäischen Leitlinien eine Zweifachtherapie mit einem hochdosierten PPI und Amoxicillin oder eine Dreifachtherapie mit einem PPI, Amoxicillin und einem Fluorchinolon (2). In den Vereinigten Staaten gibt es eine hohe Prävalenz von Fluorchinolonresistenzen, sodass diese Strategie dort möglicherweise nicht anwendbar ist. Eine Dreifachtherapie mit niedrig dosiertem Rifabutin, Amoxicillin und einem PPI ist eine Alternative (5). Bei multiresistenten Stämmen von H. pylori, scheint Dreifachtherapie mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI), Rifabutin, und Amoxicillin wirksam zu sein (6).
Die ACG-Leitlinien empfehlen, die Dreifachtherapie mit Clarithromycin nicht anzuwenden, wenn die Vierfachtherapie versagt (3).
Die europäischen Leitlinien empfehlen, dass eine Doppel- oder Dreifachtherapie mit einem kaliumkompetitiven Säurehemmer einer Standard-Dreifachtherapie überlegen oder nicht unterlegen sein kann (2, 7).
Infizierte Patienten mit Duodenal- oder Magenulzera erfordern eine Fortführung der Säuresuppression für wenigstens 4 Wochen. Die Ausrottung kann durch einen Harnstoff-Atemtest, einen Stuhlantigentest oder eine obere Endoskopie ≥ 4 Wochen nach Abschluss der Therapie bestätigt werden. Die Bestätigung der Ausrottung ist bei allen behandelten Patienten sinnvoll, bei Patienten mit schweren Manifestationen ist sie jedoch obligatorisch H. pylori Infektion (z. B. blutendes Geschwür). Ein erneutes blutendes Ulkus ist wahrscheinlich, wenn die Infektion nicht beseitigt ist.
Wenn die Vierfach- oder Dreifachtherapie nicht zur Eradikation von H. pylori führt, wird die Behandlung wiederholt. Wenn auch zwei Behandlungszyklen nicht erfolgreich sind, wird von einigen Spezialisten eine Endoskopie zur Gewinnung von Kulturen zur Sensitivitätstestung empfohlen. Wenn die Wismut-Vierfachtherapie versagt, sollten die Ärzte gemeinsam mit den Patienten entscheiden, ob sie eine Levofloxacin-Dreifachtherapie (mit Amoxicillin), eine Rifabutin-Dreifachtherapie oder eine andere Wismut-haltige Therapie erhalten sollen (8).
Literatur zur Behandlung
1. Yang JC, Lin CJ, Wang HL, et al: High-dose dual therapy is superior to standard first-line or rescue therapy for Helicobacter pylori infection. Clin Gastroenterol Hepatol 13(5):895–905.e5, 2015. doi: 10.1016/j.cgh.2014.10.036
2. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al: Management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht VI/Florence consensus report. Gut gutjnl-2022-327745, 2022. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745
3. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG clinical guideline: Treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 112(2):212–239, 2017. doi: 10.1038/ajg.2016.563. Clarification and additional information. Am J Gastroenterol 113(7):1102, 2018. doi: 10.1038/s41395-018-0132-6
4. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al: The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology 151(1):51–69, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.04.006
5. Graham DY, Canaan Y, Maher J, et al: Rifabutin-based triple therapy (RHB-105) for Helicobacter pylori eradication: A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 172(12):795–802, 2020. doi: 10.7326/M19-3734
6. Fiorini G, Zullo A, Vakil N, et al: Rifabutin triple therapy is effective in patients with multidrug-resistant strains of Helicobacter pylori. J Clin Gastroenterol 52(2):137–140, 2018. doi: 10.1097/MCG.0000000000000540
7. Chey WD, Mégraud F, Laine L, et al: Vonoprazan triple and dual therapy for Helicobacter pylori infection in the United States and Europe: Randomized clinical trial. Gastroenterology 163(3):608–619, 2022. doi: 10.1053/j.gastro.2022.05.055
8. Shah SC, Iyer PG, Moss SF: AGA clinical practice update on the management of refractory Helicobacter pylori infection: Expert review. Gastroenterology 160(5):1831–1841, 2021. doi: 10.1053/j.gastro.2020.11.059
Wichtige Punkte
H. pylori ist ein Gram-negativer Organismus, der gut an eine saure Umgebung angepasst ist und oft den Magen infiziert; die Inzidenz der Infektionen nimmt mit dem Alter zu—im Alter von 60 Jahren sind etwa 50% der Personen infiziert.
Eine Infektion begünstigt die Entwicklung von Magen-, präpylorischen und duodenalen Ulzera und erhöht das Risiko eines Magenadenokarzinoms und -lymphoms.
Erstdiagnose mit einem Harnstoff-Atemtest oder Stuhlantigen-Assay; wenn aus anderen Gründen eine Endoskopie durchgeführt wird, Biopsieproben mit einem Ureaseschnelltest oder einer histologischen Färbung analysieren.
Behandlung zur Eradikation des Organismus bei Patienten mit Komplikationen (z. B. Ulkus, Krebs); ein typisches Schema umfasst eine Vierfachtherapie in Gebieten, die Resistenzraten gegenüber Clarithromycin von > 15% aufweisen, oder einen Protonenpumpenhemmer plus zwei Antibiotika (z. B. Clarithromycin plus entweder Amoxicillin oder Metronidazol).
Der Therapieerfolg wird durch einen Ureaseschnelltest, Stuhl-Antigen-Test oder obere Endoskopie bestätigt.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
American College of Gastroenterology: Guidelines for the treatment of Helicobacter pylori infection (2017)
Maastricht VI/Florence consensus report: Management of Helicobacter pylori infection (2022)