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Diarrhö

Von

Norton J. Greenberger

, MD, Brigham and Women's Hospital

Inhalt zuletzt geändert Mai 2018
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Quellen zum Thema

Stuhl besteht zu 60–90% aus Wasser. In der westlichen Welt beträgt die Stuhlmenge bei gesunden Erwachsenen 100–200 g/Tag und bei Kindern 10 g/kg/Tag, in Abhängigkeit vom Gehalt an nichtresorbierbaren Nahrungsbestandteilen (hauptsächlich Kohlenhydraten). Durchfall ist als Stuhlgewicht > 200 g/Tag definiert. Allerdings bezeichnen viele Menschen jede Form von flüssigerem Stuhl als Durchfall. Andererseits haben viele Menschen, die Ballaststoffe zuführen, einen massigen, aber geformten Stuhl, den sie selbst nicht als Durchfall ansehen.

Komplikationen von Durchfall

Komplikationen können durch Diarrhöen jeglicher Ätiologie entstehen. Es können Flüssigkeitsverlust mit folgender Dehydration, Elektrolytverlust (Natrium, Kalium, Magnesium, Chlorid) und sogar Kreislaufkollaps auftreten. Ein solcher Kollaps kann sich sehr schnell bei Patienten entwickeln, die unter einer schweren Diarrhö leiden (z. B. Patienten mit Cholera), oder bei sehr jungen, sehr alten oder entkräfteten Patienten. Ein Verlust von Bicarbonat kann zu einer metabolischen Azidose führen. Eine Hypokaliämie kann dann auftreten, wenn Patienten eine schwere oder chronische Diarrhö haben oder wenn der Stuhl exzessiv Mukus enthält. Eine Hypomagnesiämie nach lange bestehender Diarrhö kann zur Tetanie führen.

Ätiologie

Normalerweise resorbieren Dünndarm und Dickdarm 99% der Flüssigkeit, die aus oraler Aufnahme und gastrointestinalen Sekreten stammt – insgesamt eine Flüssigkeitsmenge von etwa 9–10 l täglich. So können auch kleine Reduzierungen (d. h. 1%) bei der Resorption von Wasser im Darm oder eine Steigerung der Sekretion den Wassergehalt ausreichend erhöhen, um Durchfall zu verursachen.

Es gibt eine Reihe von Ursachen für Durchfall (siehe Tabelle: Einige Ursachen für Durchfall*). Mehrere grundlegende Mechanismen sind verantwortlich für die meisten klinisch signifikanten Durchfälle: erhöhte osmotische Belastung, erhöht Sekretion und verringerte Kontaktzeit/Fläche. Bei vielen Erkrankungen ist mehr als ein Mechanismus aktiv. Diarrhö bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen zum Beispiel resultiert aus der Entzündung der Mukosa, der Exsudation in das Lumen und aus mehreren sekretionsanregenden Substanzen und bakteriellen Toxinen, die die Enterozytenfunktion beeinflussen.

Osmotische Belastung

Eine Diarrhö entsteht immer dann, wenn nichtresorbierbare, wasserlösliche, in Lösung gegangene Bestandteile im Darm verbleiben und Wasser zurückhalten. Solche löslichen Bestandteile bestehen aus Polyethylenglykol, Magnesiumsalzen (Hydroxid und Sulfat) und Natriumphosphat, die auch als Laxanzien eingesetzt werden. Eine osmotische Diarrhö tritt bei Zuckerintoleranz auf (z. B. Laktoseintoleranz verursacht durch eine Laktasedefizienz). Die Aufnahme von großen Mengen von Hexitol (z. B. Sorbitol, Mannitol, Xylitol) oder Maissirup mit hohem Fruktosegehalt, die in Zuckerersatzmitteln, in Süßigkeiten, Kaugummi und Fruchtsäften enthalten sind, verursacht eine osmotische Diarrhö, weil Hexitol nur schwer resorbiert wird. Lactulose, die als Abführmittel angewandt wird, verursacht Diarrhö durch einen ähnlichen Mechanismus. Eine übermäßige Einnahme von bestimmten Nahrungsmitteln (siehe Tabelle: Einige Ursachen für Durchfall*) kann eine osmotische Diarrhö verursachen.

Erhöhte Sekretion

Eine Diarrhö entsteht, wenn der Darm mehr Elektrolyte und Wasser sezerniert, als er resorbieren kann. Ursachen für eine erhöhte Sekretion sind Infektionen, nicht resorbierte Fette, bestimmte Medikamente und verschiedene intrinsische und extrinsische sekretionsanregende Substanzen.

Infektionen (z. B. Gastroenteritis) sind die häufigste Ursache für sekretorische Diarrhö. Infektionen in Kombination mit Lebensmittelvergiftung sind die häufigste Ursache für akute Diarrhö (< 4 Tage Dauer). Die meisten Enterotoxine blockieren den Natrium-Kalium-Austausch, der eine wichtige treibende Kraft für die Flüssigkeitsaufnahme in den Dünndarm und Dickdarm darstellt.

Nichtresorbiertes Nahrungsfett und Gallensäuren (wie bei Malabsorptionssyndromen und nach Ileumresektion) kann die Darmsekretion stimulieren und Durchfall verursachen.

Medikamente können die Darmsekretion direkt stimulieren (z. B. Chinidin, Chinin, Colchicin, anthrachinonhaltige Abführmittel, Rizinusöl, Prostaglandine) oder indirekt durch die Beeinträchtigung der Fettaufnahme (z. B. Orlistat).

Verschiedene endokrine Tumoren produzieren sekretanregende Substanzen, inkl. Vipomen (vasoaktive intestinale Peptide), Gastrinomen (Gastrin), Mastozytose (Histamin), medullären Karzinome der Schilddrüse ( Calcitoninund Prostaglandine) und Karzinoidtumoren (Histamin, Serotonin und Polypeptide). Einige dieser Mediatoren (z. B. Prostaglandine, Serotonin, verwandte Verbindungen) beschleunigen ebenfalls die intestinale Transportzeit, die Darmpassage oder beides.

Eine beeinträchtigte Absorption von Gallensalzen, die mit mehreren Störungen auftreten kann, kann Durchfall verursachen, indem Wasser- und Elektrolyt-Sekretion stimuliert wird. Die Stuhlgänge haben eine grüne oder orange Farbe.

Reduzierte Kontaktzeit/Oberfläche

Schnelle Darmpassage und verminderte Oberfläche beeinträchtigen die Flüssigkeitsaufnahme und verursachen Durchfall. Häufige Ursachen sind eine Dünndarm- oder große Darmresektion oder ein Bypass, eine Magenresektion und chronisch entzündliche Darmerkrankungen. Andere Ursachen sind mikroskopische Kolitis (kollagene oder lymphatische Kolitis) und Zöliakie.

Die Stimulation der intestinalen glatten Muskulatur durch Medikamente (z. B. magnesiumhaltige Antazida, Abführmittel, Cholinesterasehemmer, SSRI) oder humorale Substanzen (z. B. Prostaglandine, Serotonin) kann ebenfalls die Passage beschleunigen.

Tabelle
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Einige Ursachen für Durchfall*

Typ

Beispiele

Akute

Virale Infektione

Bakterielle Infektion

Parasitäre Infektion

Lebensmittelvergiftung

Arzneimittel

Abführmittel, magnesiumhaltige Antazida, Koffein, Zytostatika, viele Antibiotika, Colchicin, Chinin/Chinidin, Prostaglandinanaloga, Hilfsstoffe (z. B. Laktose) in Elixieren

Chronische

Arzneimittel

Siehe Akut (oben)

Zweckmäßig

Ernährungsfaktoren

Entzündliche Darmerkrankungen

Operative Eingriffe

Darm- oder Magenbypass oder -resektion

Malabsorptionssyndrome

Zöliakie, Pankreasinsuffizienz

Kohlenhydratintoleranz (insbesondere Laktoseintoleranz)

Tumoren

Endokrine Tumoren

Endokrine

Diabetes (multifaktorielle begleitende Zöliakie, Pankreasinsuffizienz, autonome Neuropathie)

* Es existieren zahlreiche Ursachen. Einige hier nicht erwähnte können in bestimmten Untergruppen mögliche Ursachen sein.

Tabelle
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Diätfaktoren, die eine Diarrhö verschlimmern können

Diätfaktor

Quelle

Koffein

Kaffee, Tee, Cola, freiverkäufliche Kopfschmerzmittel

Fruktose (in Mengen, die die resorptive Kapazität des Darms überschreiten)

Apfelsaft, Birnensaft, Trauben, Honig, Datteln, Nüsse, Feigen, Softdrinks (v. a. mit Fruchtgeschmack), Pflaumen

Hexitol, Sorbitol und Mannitol

Zuckerfreies Kaugummi, Pfefferminz, Süßkirschen, Pflaumen

Laktose

Milch, Eiscreme, gefrorener Joghurt, Joghurt, Weichkäse

Magnesium

Magnesiumhaltige Antazida

Olestra

Bestimmte fettfreie Kartoffelchips oder fettfreie Eiscreme

Modifiziert nach Bayless T: Chronic diarrhea. Hospital Practice Jan 15, 1989, S. 131; mit freundl. Genehmigung.

Abklärung

Anamnese

Die Anamnese der derzeit bestehenden Erkrankung sollte Dauer und Schweregrad der Diarrhö feststellen, die Begleitumstände ihrer Manifestation (inkl. kürzlich zurückliegender Reisen, Art der aufgenommenen Nahrung, Qualität des Trinkwassers), Medikamentengebrauch (z. B. Antibiotika während der vorausgegangenen 3 Monate), Bauchschmerzen oder Erbrechen, Häufigkeit und zeitliches Auftreten von Stuhlgang, Veränderungen der Stuhlbeschaffenheit (z. B. Beimengungen von Blut, Eiter oder Schleim; Veränderungen in Farbe und Konsistenz; Auftreten von Steatorrhö), Veränderungen von Körpergewicht oder Appetit, Stuhldrang oder Tenesmen. Das gleichzeitige Auftreten von Diarrhö bei engen Kontaktpersonen sollte erfasst werden.

Eine Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen suchen, die mögliche Ursachen nahelegen, darunter Gelenkschmerzen (entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie), Hautrötung (Karzinoid, Vipom, Mastozytose), chronische Bauchschmerzen (Reizdarm, entzündliche Darmerkrankungen, Gastrinom) und gastrointestinale Blutungen (Colitis ulcerosa, Tumor).

Die Eigenanamnese sollte versuchen, die bekannten Risikofaktoren für Diarrhö, inkl. entzündliche Darmerkrankungen, Reizdarm, HIV-Infektion und frühere chirurgische Eingriffe (z. B. Darm- oder Magenbypass oder -resektion, Pankreasresektion), zu identifizieren. Die Familien- und Sozialanamnese sollte das gleichzeitige Auftreten von Durchfall bei engen Kontaktpersonen erfragen.

Körperliche Untersuchung

Es sollte der Hydrierungszustand des Patienten beurteilt werden. Bei der Ganzkörperuntersuchung wird besonders das Abdomen inspiziert, inkl. einer rektalen Untersuchung zur Beurteilung der Funktionsfähigkeit des Sphinkters; ein Test zum Nachweis von okkultem Blut ist wichtig.

Warnhinweise

Bestimmte Befunde begründen den Verdacht auf eine organische oder ernste Ätiologie der Diarrhö:

  • Blut oder Eiter im Stuhl

  • Fieber

  • Anzeichen von Dehydratation

  • Chronische Diarrhö

  • Gewichtsverlust

Interpretation der Befunde

Akuter, wässriger Durchfall bei einem ansonsten gesunden Menschen ist wahrscheinlich infektiöser Ätiologie, insbesondere, wenn Reisen, möglicherweise verdorbene Nahrung oder eine Punktquelle für den Ausbruch ursächlich sind.

Akuter, blutiger Durchfall mit oder ohne hämodynamischer Instabilität bei einem ansonsten gesunden Menschen lässt eine enteroinvasive Infektion vermuten. Divertikelblutung und ischämische Kolitis manifestieren sich ebenfalls durch akuten, blutigen Durchfall. Wiederkehrende Anfälle von blutigem Durchfall bei einer jüngeren Person legen den Verdacht auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung nahe.

Bei fehlender Verwendung von Laxanzien ist großvolumiger Durchfall (z. B. tägliches Stuhlvolumen > 1 l/Tag) bei Patienten mit normaler gastrointestinaler Anatomie dringend verdächtig auf eine endokrine Ursache. Öltröpfchen im Stuhl in der Anamnese lassen eine Malabsorption vermuten, vor allem wenn damit Gewichtsverlust assoziiert ist.

Durchfall, der konsequent nach Aufnahme bestimmter Nahrungsmittel (z. B. Fette) auftritt, begründet den Verdacht auf eine Nahrungsmittelunverträglichkeit. Die kürzliche Anwendung von Antibiotika sollte immer auch an eine antibiotikaassoziierte Diarrhö, einschließlich einer Clostridium difficile-Kolitis, denken lassen.

Diatthö mit grünem oder orangefarbenem Stuhl legt eine beeinträchtigte Absorption von Gallensalzen nahe.

Diese Symptome können hilfreich bei der Identifizierung des betroffenen Darmabschnittes sein. Generell ist der Stuhl bei Erkrankungen des Dünndarms voluminös, wässrig oder fettig. Bei Erkrankungen des Kolons sind die Stuhlentleerungen häufig, z. T. nur in geringen Mengen und möglicherweise begleitet von Blut, Schleim, Eiter oder abdominellen Schmerzen. Bei einem Reizdarmsyndrom (IBS, Bauchschmerzen ist im Zusammenhang mit Stuhlgang, verbunden mit Veränderungen in der Stuhlfrequenz oder Konsistenz, oder beides. Allerdings sind diese Symptome allein nicht geeignet, ein Reizdarmsyndrom von anderen Erkrankungen (z. B. chronisch entzündliche Darmerkrankungen) zu unterscheiden. Patienten mit Reizdarmsyndrom oder Beteiligung der rektalen Mukosa zeigen oft starken Harndrang, Tenesmus und kleine, häufige Stühle (siehe Symptome und Anzeichen von IBS).

Möglicherweise wichtige ätiologische Hinweise können extraabdominelle Befunde liefern, inkl. Hautveränderungen oder Auftreten von Flush (Mastozytose), Knoten in der Schilddrüse (medulläres Schilddrüsenkarzinom), Herzgeräusche auf der rechten Seite (Karzinoid), Vergrößerung von Lymphknoten (Lymphome, AIDS) und Arthritiden (entzündliche Darmkrankheiten, Zöliakie).

Testsverfahren

Bei akuter Diarrhö (< 4 Tage) sind in der Regel keine Untersuchungen erforderlich. Ausnahmen sind Patienten mit Anzeichen von Dehydratation, blutigem Stuhl, Fieber, starken Schmerzen, Hypotonie oder toxischen Symptomen – insbesondere diejenigen, die sehr jung oder sehr alt sind. Bei diesen Patienten sollten Blutstatus, Elektrolyte, Harnstickstoffwerte und Kreatinin kontrolliert werden. Stuhlproben sollten für Mikroskopie, Kulturen, fäkale Leukozytenbestimmung und, falls kürzlich Antibiotika angewendet wurden, für einen C. difficile-Toxinassay gesammelt werden.

Eine chronische Diarrhö (> 4 Wochen) erfordert eine eingehende Evaluation, ebenso eine kürzere Episode einer Diarrhö (1–3 Wochen) bei immunkompromittierten und schwer krank erscheinenden Patienten. Die initiale Stuhluntersuchung sollte Kulturen, fäkale Leukozytenbestimmung (durch Ausstrich oder Bestimmung von fäkalem Laktoferrin), die mikroskopische Untersuchung auf Eier und Parasiten, pH-Bestimmung (bakterielle Verdauung von nichtresorbierten Kohlenhydraten vermindert den Stuhl-pH auf < 6,0), Fettnachweis (Sudan-Färbung) und Elektrolytbestimmung (Natrium und Kalium) umfassen. Wenn keine üblichen Pathogene gefunden werden, sind spezifische Tests für Giardia-Antigen, für Aeromonas, Plesiomonas, Kokzidien und Mikrosporidien erforderlich. In der Folge sollten auch eine Sigmoido- oder Koloskopie mit Biopsieentnahme zum Ausschluss von entzündlichen Ursachen durchgeführt werden. Chronische Durchfälle entwickeln sich bei 10% der Patienten nach einer akuten Darminfektion (postinfektiöses Reizdarmsyndrom).

Wenn keine offensichtliche Diagnose vorliegt und die Sudan-Färbung einen positiven Fettnachweis ergibt, sollte die fäkale Fettmenge bestimmt werden; darüber hinaus werden röntgenologische Dünndarmdarstellung und eine CT-Enterographie (strukturelle Erkrankung) sowie eine Biopsieentnahme aus dem Dünndarm (Vorliegen von Schleimhauterkrankungen) empfohlen. Wenn diese Ergebnisse nicht zum Ziel führen, sollte bei Patienten mit Steatorrhö unklarer Genese die Untersuchung von Struktur und Funktion des Pankreas in Betracht gezogen werden ( Akute Pankreatitis : Labortests). Selten kann eine Kapselendoskopie Läsionen aufdecken, überwiegend bei Morbus Crohn oder NSAID-Enteropathie, die sich durch andere Verfahren nicht identifizieren lassen.

Die osmotische Lücke im Stuhl, die mit 290 2 × (Stuhl-Natrium + Stuhl-Kalium) berechnet wird, zeigt an, ob es sich um eine sekretorische oder osmotische Diarrhö handelt. Eine osmotische Lücke < 50 mEq/l legt eine sekretorische Diarrhö nahe, eine größere Lücke ist verdächtig für eine osmotische Diarrhö. Bei Patienten mit osmotischer Diarrhö kann eine verdeckte Einnahme magnesiumhaltiger Abführmittel (nachweisbar durch Magnesiumwerte im Stuhl) oder eine Kohlenhydrat-Malabsorption (diagnostiziert durch Wasserstoff-Atemtest, Laktase-Assay und Ernährungsprotokoll) vorliegen.

Eine bislang nicht abgeklärte sekretorische Diarrhö erfordert eine Untersuchung auf endokrin bedingte Ursachen (z. B. Plasmagastrin, Calcitonin, VIP-Spiegel, Histamin und 5-Hydroxy-Acetessigsäure [5-HIAA] im Urin). Außerdem sind Untersuchungen auf eine mögliche Schilddrüsenkrankheit oder eine Insuffizienz der Nebennieren erforderlich. Heimlicher Laxanzienabusus muss in Erwägung gezogen werden, dieser kann durch eine fäkale Laxanzienbestimmung ausgeschlossen werden.

Therapie

  • Flüssigkeit und Elektrolyte gegen Dehydratation

  • Möglicherweise Antidiarrhoika bei unblutiger Diarrhö bei Patienten ohne systemische Toxizität

Eine schwere Diarrhö erfordert Flüssigkeits- und Elektrolytersatz, um Flüssigkeitsverluste, Elektrolytentgleisung und Azidose zu korrigieren. Die parenterale Gabe von Natriumchlorid, Kaliumchlorid und glukosehaltigen Lösungen ist erforderlich. Salze, die einer Übersäuerung entgegenwirken (Natriumlactat, Acetat, Bicarbonat), sind indiziert, wenn HCO3 im Serum = < 15 mmol/l. Eine orale Glukose-Elektrolyt-Lösung kann gegeben werden, wenn der Durchfall nicht schwerwiegend ist und Übelkeit und Erbrechen kaum vorhanden sind ( Orale Rehydratation : Lösungen). Die gleichzeitige orale und parenterale Verabreichung von Flüssigkeit ist bei schweren Wasser- und Elektrolytstörungen erforderlich (z. B. bei Cholera).

Diarrhö ist ein Symptom. Wenn möglich, sollte die zugrunde liegende Erkrankung behandelt werden, aber eine symptomatische Behandlung ist häufig notwendig. Eine Diarrhö kann vermindert werden durch orale Gabe von Loperamid 2–4 mg 3- bis 4-mal täglich (vorzugsweise 30 min vor den Mahlzeiten), Diphenoxylat 2,5–5 mg (Tabletten oder Flüssigkeit) 3- bis 4-mal täglich, Codeinphosphat 15–30 mg 2- bis 3-mal täglich oder Elixir Paregoricum (kampferhaltige Opiumtinktur) 5–10 ml 1- bis 4-mal täglich.

Weil Medikamente gegen Diarrhö eine C. difficile- Kolitis verschlimmern oder die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines hämolytisch-urämischen Syndroms bei der Shigatoxin-produzierenden Escherichia coli-Infektion erhöhen können, sollten sie bei blutiger Diarrhö unbekannter Ursache nicht angewandt werden. Ihr Einsatz sollte vielmehr auf Patienten mit wässriger Diarrhö und fehlenden Zeichen einer generellen Toxizität beschränkt werden. Allerdings gibt es wenig Beweise für frühere Bedenken, dass Antidiarrhoika die Ausscheidung von bakteriellen Erregern protrahieren.

Psyllium- und Methylcelluloseverbindungen vermehren den Darminhalt. Obwohl sie im Allgemeinen bei Verstopfung verschrieben werden, können diese Substanzen in geringen Dosen auch den Flüssigkeitsgehalt von wässrigem Stuhl vermindern. Kaolin und Pektin absorbieren Flüssigkeit. Osmotisch aktive Nahrungsmittelbestandteile (siehe Tabelle: Diätfaktoren, die eine Diarrhö verschlimmern können) und stimulatorische Medikamente sollten vermieden werden.

Wichtige Punkte

  • Bei Patienten mit akuter Diarrhö ist eine Stuhluntersuchung (Kulturen, Eizellen und Parasiten, C. difficile-Zellgift) nur erforderlich für diejenigen, die lang anhaltende Symptome (d. h. > 1 Woche) oder verdächtige Befunde aufweisen.

  • Vorsichtig sein sollte man bei der Verwendung von Antidiarrhoika, wenn eine C. difficile-Kolitis, eine Salmonella-Infektion oder eine Shigellosis möglich ist.

  • Nach einer akuten infektiösen Enteritis entwickelt sich bei 10% der Patienten ein postinfektiöses Reizdarmsyndrom.

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