Stuhl besteht zu 60–90% aus Wasser. In der westlichen Welt beträgt die Stuhlmenge bei gesunden Erwachsenen 100–200 g/Tag und bei Kindern 10 g/kg/Tag, in Abhängigkeit vom Gehalt an nichtresorbierbaren Nahrungsbestandteilen (hauptsächlich Kohlenhydraten). Durchfall ist als Stuhlgewicht > 200 g/Tag definiert. Allerdings bezeichnen viele Menschen jede Form von flüssigerem Stuhl als Durchfall. Andererseits haben viele Menschen, die Ballaststoffe zuführen, einen massigen, aber geformten Stuhl, den sie selbst nicht als Durchfall ansehen.
Die häufige Passage kleiner Stuhlvolumina, wie sie bei Patienten mit Tenesmus (rektale Dringlichkeit) auftreten kann, sollte von Diarrhö unterschieden werden. Ebenso kann Stuhlinkontinenz mit Durchfall verwechselt werden. Allerdings kann Durchfall zu einer deutlichen Verschlechterung der Stuhlinkontinenz führen.
( See also page Übersicht Malabsorption und see chapter Übersicht zu entzündlichen Darmerkrankheiten. Durchfall bei Kindern wird an anderer Stelle diskutiert.)
Komplikationen von Durchfall
Komplikationen können durch Diarrhöen jeglicher Ätiologie entstehen. Es können Flüssigkeitsverlust mit folgender Dehydration, Elektrolytverlust (Natrium, Kalium, Magnesium, Chlorid) und sogar Kreislaufkollaps auftreten. Ein solcher Kollaps kann sich sehr schnell bei Patienten entwickeln, die unter einer schweren Diarrhö leiden (z. B. Patienten mit Cholera), oder bei sehr jungen, sehr alten oder entkräfteten Patienten. Ein Verlust von Bicarbonat kann zu einer metabolischen Azidose führen. Eine Hypokaliämie kann dann auftreten, wenn Patienten eine schwere oder chronische Diarrhö haben oder wenn der Stuhl exzessiv Mukus enthält. Eine Hypomagnesiämie nach lange bestehender Diarrhö kann zur Tetanie führen.
Ätiologie der Diarrhö
Normalerweise resorbieren Dünndarm und Dickdarm 99% der Flüssigkeit, die aus oraler Aufnahme und gastrointestinalen Sekreten stammt – insgesamt eine Flüssigkeitsmenge von etwa 9–10 l täglich. So können auch kleine Reduzierungen (d. h. 1%) bei der Resorption von Wasser im Darm oder eine Steigerung der Sekretion den Wassergehalt ausreichend erhöhen, um Durchfall zu verursachen.
Es gibt eine Reihe von Ursachen für Durchfall ( siehe Tabelle: Einige Ursachen für Durchfall*). Mehrere grundlegende Mechanismen verursachen die meisten klinisch signifikanten Durchfälle. Die drei häufigsten sind: erhöhte osmotische Belastung, erhöhte Sekretion/verringerte Absorption und verringerte Kontaktzeit/Fläche. Bei vielen Erkrankungen ist mehr als ein Mechanismus aktiv. Diarrhö bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen zum Beispiel resultiert aus der Entzündung der Mukosa, der Exsudation in das Lumen und aus mehreren sekretionsanregenden Substanzen und bakteriellen Toxinen, die die Enterozytenfunktion beeinflussen.
Osmotische Belastung
Eine Diarrhö entsteht immer dann, wenn nichtresorbierbare, wasserlösliche, in Lösung gegangene Bestandteile im Darm verbleiben und Wasser zurückhalten. Solche löslichen Bestandteile bestehen aus Polyethylenglykol, Magnesiumsalzen (Hydroxid und Sulfat) und Natriumphosphat, die auch als Laxanzien eingesetzt werden. Eine osmotische Diarrhö tritt bei Zuckerintoleranz auf (z. B. Laktoseintoleranz verursacht durch eine Laktasedefizienz). Die Aufnahme von großen Mengen von Hexitol (z. B. Sorbitol, Mannitol, Xylitol) oder Maissirup mit hohem Fruktosegehalt, die in Zuckerersatzmitteln, in Süßigkeiten, Kaugummi und Fruchtsäften enthalten sind, verursacht eine osmotische Diarrhö, weil Hexitol nur schwer resorbiert wird. Lactulose, die als Abführmittel angewandt wird, verursacht Diarrhö durch einen ähnlichen Mechanismus. Eine übermäßige Einnahme von bestimmten Nahrungsmitteln ( siehe Tabelle: Einige Ursachen für Durchfall*) kann eine osmotische Diarrhö verursachen.
Erhöhte Sekretion
Eine Diarrhö entsteht, wenn der Darm mehr Elektrolyte und Wasser sezerniert, als er resorbieren kann. Ursachen für eine erhöhte Sekretion sind Infektionen, nicht resorbierte Fette, bestimmte Medikamente und verschiedene intrinsische und extrinsische sekretionsanregende Substanzen.
Infektionen (z. B. Gastroenteritis) sind die häufigste Ursache für sekretorische Diarrhö. Infektionen in Kombination mit Lebensmittelvergiftung sind die häufigste Ursache für akute Diarrhö (< 4 Tage Dauer). Die meisten Enterotoxine blockieren den Natrium-Kalium-Austausch, der eine wichtige treibende Kraft für die Flüssigkeitsaufnahme in den Dünndarm und Dickdarm darstellt.
Nichtresorbiertes Nahrungsfett und Gallensäuren (wie bei Malabsorptionssyndromen und nach Ileumresektion) kann die Darmsekretion stimulieren und Durchfall verursachen.
Medikamente können die Darmsekretion direkt stimulieren (z. B. Chinidin, Chinin, Colchicin, anthrachinonhaltige Abführmittel, Rizinusöl, Prostaglandine) oder indirekt durch die Beeinträchtigung der Fettaufnahme (z. B. Orlistat).
Verschiedene endokrine Tumoren produzieren sekretanregende Substanzen, inkl. Vipomen (vasoaktive intestinale Peptide), Gastrinomen (Gastrin), Mastozytose (Histamin), medullären Karzinome der Schilddrüse (Calcitoninund Prostaglandine) und Karzinoidtumoren (Histamin, Serotonin und Polypeptide). Einige dieser Mediatoren (z. B. Prostaglandine, Serotonin, verwandte Verbindungen) beschleunigen ebenfalls die intestinale Transportzeit, die Darmpassage oder beides.
Eine beeinträchtigte Absorption von Gallensalzen, die mit mehreren Störungen auftreten kann, kann Durchfall verursachen, indem Wasser- und Elektrolyt-Sekretion stimuliert wird. Die Stuhlgänge haben eine grüne oder orange Farbe.
Reduzierte Kontaktzeit/Oberfläche
Schnelle Darmpassage und verminderte Oberfläche beeinträchtigen die Flüssigkeitsaufnahme und verursachen Durchfall. Häufige Ursachen sind eine Dünndarm- oder große Darmresektion oder ein Bypass, eine Magenresektion und chronisch entzündliche Darmerkrankungen. Andere Ursachen sind mikroskopische Kolitis (kollagene oder lymphatische Kolitis) und Zöliakie. Eine Schilddrüsenüberfunktion kann aufgrund einer schnellen Passage zu Durchfall führen.
Die Stimulation der intestinalen glatten Muskulatur durch Medikamente (z. B. magnesiumhaltige Antazida, Abführmittel, Cholinesterasehemmer, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) oder humorale Substanzen (z. B. Prostaglandine, Serotonin) kann ebenfalls die Passage beschleunigen.
Auswertung von Durchfall
Anamnese
Die Anamnese der derzeit bestehenden Erkrankung sollte Dauer und Schweregrad der Diarrhö feststellen, die Begleitumstände ihrer Manifestation (inkl. kürzlich zurückliegender Reisen, Art der aufgenommenen Nahrung, Qualität des Trinkwassers), Medikamentengebrauch (z. B. Antibiotika während der vorausgegangenen 3 Monate), Bauchschmerzen oder Erbrechen, Häufigkeit und zeitliches Auftreten von Stuhlgang, Veränderungen der Stuhlbeschaffenheit (z. B. Beimengungen von Blut, Eiter oder Schleim; Veränderungen in Farbe und Konsistenz; Auftreten von Steatorrhö), Veränderungen von Körpergewicht oder Appetit, Stuhldrang oder Tenesmen. Das gleichzeitige Auftreten von Diarrhö bei engen Kontaktpersonen sollte erfasst werden. Ärzte sollten insbesondere nach Veränderungen bei Medikamenten fragen, die Durchfall verursachen können.
Eine Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen suchen, die mögliche Ursachen nahelegen, darunter Gelenkschmerzen (entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie), Hautrötung (Karzinoid, Vipom, Mastozytose), chronische Bauchschmerzen (Reizdarm, entzündliche Darmerkrankungen, Gastrinom) und gastrointestinale Blutungen (Colitis ulcerosa, Tumor).
Die Eigenanamnese sollte versuchen, die bekannten Risikofaktoren für Diarrhö, inkl. entzündliche Darmerkrankungen, Reizdarm, HIV-Infektion und frühere chirurgische Eingriffe (z. B. Darm- oder Magenbypass oder -resektion, Pankreasresektion), zu identifizieren. Die Familien- und Sozialanamnese sollte das gleichzeitige Auftreten von Durchfall bei engen Kontaktpersonen erfragen.
Körperliche Untersuchung
Es sollte der Hydrierungszustand des Patienten beurteilt werden. Bei der Ganzkörperuntersuchung wird besonders das Abdomen inspiziert, inkl. einer rektalen Untersuchung zur Beurteilung der Funktionsfähigkeit des Sphinkters; ein Test zum Nachweis von okkultem Blut ist wichtig.
Warnhinweise
Bestimmte Befunde begründen den Verdacht auf eine organische oder ernste Ätiologie der Diarrhö:
Blut oder Eiter im Stuhl
Fieber
Anzeichen von Dehydratation
Chronische Diarrhö
Gewichtsverlust
Interpretation der Befunde
Akuter, wässriger Durchfall bei einem ansonsten gesunden Menschen ist wahrscheinlich infektiöser Ätiologie, insbesondere, wenn Reisen, möglicherweise verdorbene Nahrung oder eine Punktquelle für den Ausbruch ursächlich sind.
Akuter, blutiger Durchfall mit oder ohne hämodynamischer Instabilität bei einem ansonsten gesunden Menschen lässt eine enteroinvasive Infektion vermuten. Divertikelblutung und ischämische Kolitis manifestieren sich ebenfalls durch akuten, blutigen Durchfall. Wiederkehrende Anfälle von blutigem Durchfall bei einer jüngeren Person legen den Verdacht auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung nahe.
Bei fehlender Verwendung von Laxanzien ist großvolumiger Durchfall (z. B. tägliches Stuhlvolumen > 1 l/Tag) bei Patienten mit normaler gastrointestinaler Anatomie dringend verdächtig auf einen endokrinen Tumor. Öltröpfchen im Stuhl in der Anamnese lassen eine Malabsorption vermuten, vor allem wenn damit Gewichtsverlust assoziiert ist.
Durchfall, der konsequent nach Aufnahme bestimmter Nahrungsmittel (z. B. Fette) auftritt, begründet den Verdacht auf eine Nahrungsmittelunverträglichkeit. Die kürzliche Anwendung von Antibiotika sollte immer auch an eine antibiotikaassoziierte Diarrhö, einschließlich einer Clostridioides-difficile-Kolitis (früher Clostridium difficile), denken lassen.
Diatthö mit grünem oder orangefarbenem Stuhl legt eine beeinträchtigte Absorption von Gallensalzen nahe.
Diese Symptome können hilfreich bei der Identifizierung des betroffenen Darmabschnittes sein. Generell ist der Stuhl bei Erkrankungen des Dünndarms voluminös, wässrig oder fettig. Bei Erkrankungen des Kolons sind die Stuhlentleerungen häufig, z. T. nur in geringen Mengen und möglicherweise begleitet von Blut, Schleim, Eiter oder abdominellen Schmerzen.
Bei einem Reizdarmsyndrom (IBS, Bauchschmerzen ist im Zusammenhang mit Stuhlgang, verbunden mit Veränderungen in der Stuhlfrequenz oder Konsistenz, oder beides. Allerdings sind diese Symptome allein nicht geeignet, ein Reizdarmsyndrom von anderen Erkrankungen (z. B. chronisch entzündliche Darmerkrankungen) zu unterscheiden. Die funktionelle Diarrhö ist durch lockeren oder wässrigen Stuhl gekennzeichnet, der mindestens 6 Monate vor der Diagnose einsetzt und während der letzten 3 Monate vorhanden war. Diese Patienten erfüllen nicht die Kriterien für ein Reizdarmsyndrom; sie können Bauchschmerzen und/oder Blähungen haben, aber dies sind keine vorherrschenden Symptome (1). Ein Reizdarmsyndrom mit Durchfall entwickelt sich manchmal bei Patienten nach einer akuten Darminfektion (postinfektiöses Reizdarmsyndrom).
Möglicherweise wichtige ätiologische Hinweise können extraabdominelle Befunde liefern, inkl. Hautveränderungen oder Auftreten von Flush (Mastozytose), Knoten in der Schilddrüse (medulläres Schilddrüsenkarzinom), Herzgeräusche auf der rechten Seite (Karzinoid), Vergrößerung von Lymphknoten (Lymphome, AIDS) und Arthritiden (entzündliche Darmkrankheiten, Zöliakie).
Testsverfahren
Bei akuter Diarrhö (< 4 Tage) sind in der Regel keine Untersuchungen erforderlich. Ausnahmen sind Patienten mit Anzeichen von Dehydratation, blutigem Stuhl, Fieber, starken Schmerzen, Hypotonie oder toxischen Symptomen – insbesondere diejenigen, die sehr jung oder sehr alt sind. Bei diesen Patienten sollten vollständiges Blutbild, Elektrolyte, Harnstickstoffwerte und Kreatinin kontrolliert werden. Stuhlproben sollten für Mikroskopie, Kulturen und, falls kürzlich Antibiotika angewendet wurden, für einen C. difficile-Toxinassay gesammelt werden.
Eine chronische Diarrhö (> 4 Wochen) erfordert eine eingehende Evaluation, ebenso eine kürzere Episode einer Diarrhö (1–3 Wochen) bei immunkompromittierten und schwer krank erscheinenden Patienten. Die diagnostische Beurteilung sollte sich nach Möglichkeit an der Anamnese und der körperlichen Untersuchung orientieren. Wenn dieser Ansatz weder eine Diagnose noch eine Richtung vorgibt, ist ein breiterer Ansatz erforderlich. Die Erstuntersuchung sollte okkultes Blut im Stuhl, Fett (durch Sudan-Färbung oder fäkale Elastase), Elektrolyte (zur Berechnung der osmotischen Lücke im Stuhl) und Giardia-Antigen oder Polymerase-Kettenreaktionstest, ein vollständiges Blutbild mit Differenzialdiagnostik, Zöliakie-Serologie (IgA-Gewebetransglutaminase), schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH) und freies Thyroxin (T4) sowie fäkales Calprotectin oder fäkales Lactoferrin (zum Screening auf entzündliche Darmerkrankungen [IBD]) umfassen. Die Leitlinien der American Gastroenterological Association von 2019 zur Laborbewertung von funktioneller Diarrhöe und Diarrhöe-prädominantem IBS (IBS-D) empfehlen einen Schwellenwert von 50 mcg/g für fäkales Calprotectin oder einen Bereich von 4,0 bis 7,25 mcg/g für fäkales Lactoferrin, um die Sensitivität für IBD zu optimieren. Die mikroskopische Untersuchung auf Eizellen und Parasiten sollte bei Patienten durchgeführt werden, die vor kurzem in Hochrisikogebiete gereist sind oder aus diesen Gebieten eingewandert sind. Stuhluntersuchungen auf C. difficile sollten bei Patienten mit kürzlicher Antibiotika-Exposition oder bei Verdacht auf eine Infektion mit C. difficile durchgeführt werden. In der Folge sollten auch eine Sigmoido- oder Koloskopie mit Biopsieentnahme zum Ausschluss von entzündlichen Ursachen durchgeführt werden.
Wenn keine offensichtliche Diagnose vorliegt und die Sudan-Färbung oder die fäkale Elastase einen positiven Fettnachweis ergibt, sollte die fäkale Fettmenge bestimmt werden. Zusätzliche Untersuchungen, einschließlich CT-Enterographie des Dünndarms (strukturelle Erkrankung) und endoskopische Dünndarmbiopsie (Schleimhauterkrankung), können in Betracht gezogen werden (z. B. wenn die Symptome anhalten oder schwerwiegend sind, wie Gewichtsverlust). Wenn diese Ergebnisse nicht zum Ziel führen, sollte bei Patienten mit Steatorrhö unklarer Genese die Untersuchung von Struktur und Funktion des Pankreas in Betracht gezogen werden ( see page Labortests). Selten kann eine Kapselendoskopie Läsionen aufdecken, überwiegend bei Morbus Crohn oder einer Enteropathie aufgrund nichtsteroidaler Antirheumatika, die sich durch andere Verfahren nicht identifizieren lassen.
Die osmotische Lücke im Stuhl, die mit 290 − 2 × (Stuhl-Natrium + Stuhl-Kalium) berechnet wird, zeigt an, ob es sich um eine sekretorische oder osmotische Diarrhö handelt. Eine osmotische Lücke < 50 mEq/l legt eine sekretorische Diarrhö nahe, eine größere Lücke ist verdächtig für eine osmotische Diarrhö. Bei Patienten mit osmotischer Diarrhö kann eine verdeckte Einnahme magnesiumhaltiger Abführmittel (nachweisbar durch Magnesiumwerte im Stuhl) oder eine Kohlenhydrat-Malabsorption (diagnostiziert durch Wasserstoff-Atemtest, Laktase-Assay und Ernährungsprotokoll) vorliegen.
Eine bislang nicht abgeklärte sekretorische Diarrhö erfordert eine Untersuchung auf endokrin bedingte Ursachen (z. B. Plasmagastrin, Calcitonin, VIP-Spiegel, Histamin und 5-Hydroxy-Acetessigsäure [5-HIAA] im Urin). Außerdem sind Untersuchungen auf eine Insuffizienz der Nebennieren erforderlich. Heimlicher Laxanzienabusus muss in Erwägung gezogen werden, dieser kann durch eine fäkale Laxanzienbestimmung ausgeschlossen werden.
Evaluationshinweis
1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031
Behandlung von Durchfall
Flüssigkeit und Elektrolyte gegen Dehydratation
Möglicherweise Antidiarrhoika bei unblutiger Diarrhö bei Patienten ohne systemische Toxizität
Eine schwere Diarrhö erfordert Flüssigkeits- und Elektrolytersatz, um Flüssigkeitsverluste, Elektrolytentgleisung und Azidose zu korrigieren. Die parenterale Gabe von Natriumchlorid, Kaliumchlorid und glukosehaltigen Lösungen ist erforderlich. Salze, die einer Übersäuerung entgegenwirken (Natriumlaktat, Azetat, Bikarbonat), sind indiziert, wenn HCO3 im Serum < 15 mEq/l (< 15 mmol/l). Eine orale Glukose-Elektrolyt-Lösung kann gegeben werden, wenn der Durchfall nicht schwerwiegend ist und Übelkeit und Erbrechen kaum vorhanden sind ( see page Lösungen). Die gleichzeitige orale und parenterale Verabreichung von Flüssigkeit ist bei schweren Wasser- und Elektrolytstörungen erforderlich (z. B. bei Cholera).
Diarrhö ist ein Symptom. Wenn möglich, sollte die zugrunde liegende Erkrankung behandelt werden, aber eine symptomatische Behandlung ist häufig notwendig. Eine Diarrhö kann vermindert werden durch orale Gabe von Loperamid 2–4 mg 3- bis 4-mal täglich (vorzugsweise 30 Minuten vor den Mahlzeiten), Diphenoxylat 2,5–5 mg (Tabletten oder Flüssigkeit) 3- bis 4-mal täglich, Codeinphosphat 15–30 mg oral 2- bis 3-mal täglich oder Elixir paregoricum (kampferhaltige Opiumtinktur) 5–10 ml 1- bis 4-mal täglich.
Weil Medikamente gegen Diarrhö eine C. difficile- Kolitis verschlimmern oder die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines hämolytisch-urämischen Syndroms bei der Shigatoxin-produzierenden Escherichia coli-Infektion erhöhen können, sollten sie bei blutiger Diarrhö unbekannter Ursache nicht angewandt werden. Ihr Einsatz sollte vielmehr auf Patienten mit wässriger Diarrhö und fehlenden Zeichen einer generellen Toxizität beschränkt werden. Allerdings gibt es wenig Beweise für frühere Bedenken, dass Antidiarrhoika die Ausscheidung von bakteriellen Erregern protrahieren.
Psyllium- und Methylcelluloseverbindungen vermehren den Darminhalt. Obwohl sie im Allgemeinen bei Verstopfung verschrieben werden, können diese Substanzen in geringen Dosen auch den Flüssigkeitsgehalt von wässrigem Stuhl vermindern. Kaolin und Pektin absorbieren Flüssigkeit. Osmotisch aktive Nahrungsmittelbestandteile (siehe Tabelle Diätfaktoren, die eine Diarrhö verschlimmern können) und stimulatorische Medikamente sollten vermieden werden.
Eluxadolin, das die Wirkungen eines mu-Opioidrezeptor-Agonisten und eines Delta-Opioidrezeptor-Antagonisten hat, kann zur Behandlung vorwiegend von Durchfall geprägten Reizdarmsyndroms eingesetzt werden Die Dosis beträgt 100 mg p.o. 2-mal täglich (75 mg 2-mal täglich, wenn die 100-mg-Dosis nicht toleriert wird). Es sollte nicht bei Patienten verwendet werden, die eine Cholezystektomie oder eine Pankreatitis in der Vorgeschichte hatten. Patienten mit einem durchfallbedingten Reizdarmsyndrom können auch das Antibiotikum Rifaximin 550 mg oral dreimal täglich für 14 Tage erhalten.
Wichtige Punkte
Bei Patienten mit akutem Durchfall ist eine Testung nur bei solchen Patienten notwendig, die anhaltende Symptome (d. h. > 1 Woche) haben, bei denen ein Red-Flag-Befund vorliegt, die sehr jung oder sehr alt sind.
Vorsichtig sein sollte man bei der Verwendung von Antidiarrhoika, wenn eine C. difficile-Kolitis, eine Salmonella-Infektion oder eine Shigellosis möglich ist.
Nach einer akuten infektiösen Enteritis entwickelt sich bei 10% der Patienten ein postinfektiöses Reizdarmsyndrom.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
American Gastroenterological Association: Guidelines on the laboratory evaluation of functional diarrhea and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome in adults (IBS-D) (2019)