Kohlenhydratintoleranz

Disaccharide werden normalerweise durch Disaccharidasen (z. B. Lactase, Maltase, Isomaltase, Saccharase [Invertase]) zu Monosacchariden gespalten. Diese Enzyme finden sich im Bürstensaum der Dünndarmzellen. Die unverdauten Disaccharide sind osmotisch wirksam und führen zur Wasser- und Elektrolytretention im Darmlumen und verursachen auf diese Weise wässrige Diarrhöen. Eine bakterielle Fermentation von Kohlenhydraten im Kolon führt zur Gasbildung (Wasserstoff, Carbondioxid und Methan) und zur exzessiven Flatulenz, zu Blähungen, Spannungsgefühl und Bauchschmerzen.

Enzymmängel können sein

• Erworben (primär)

• Sekundär

• Kongenital

Erworbener Lactase-Mangel (primäre Hypolaktasie des Erwachsenen) führt zu Laktosemalabsorption, die auch als Laktoseintoleranz bezeichnet wird und die häufigste Form der Kohlenhydratintoleranz ist. Der Laktase-Spiegel ist bei Neugeborenen hoch und ermöglicht die Verdauung der Milch. Bei der Mehrheit der Weltbevölkerung nehmen die Spiegel in der Zeit nach dem Abstillen ab, wodurch ältere Kinder und Erwachsene nicht in der Lage sind, signifikante Mengen an Laktose zu verdauen. Bestimmte Populationen nordwesteuropäischer, ostafrikanischer und nahöstlicher Abstammung, von denen viele in der Vergangenheit Tiere zur Nahrungsmittel- und Milchgewinnung gehalten haben, produzieren jedoch lebenslang Laktase und sind daher in der Lage, Milch und Milchprodukte zu verdauen. Diese als Laktase-Persistenz bezeichnete Enzympersistenz ist genetisch bedingt und tritt bei einer Minderheit der Weltbevölkerung auf, während Laktase-Mangel bei den meisten Erwachsenen weltweit der Normalzustand ist (1–3).

Ein sekundärer Lactasemangel entsteht bei Schädigungen der Dünndarmschleimhaut (z. B. Zöliakie, tropische Sprue, akute Darminfektion – [s. Gastroenteritis). Bei Kindern kann ein vorübergehender sekundärer Disaccharidasemangel bei Darminfektion und operativen Eingriffen auftreten. Wenn die zugrunde liegende Krankheit beseitigt ist, nimmt auch die Aktivität des Enzyms wieder zu.

Angeborene Enzymmängel sind selten und umfassen einen Mangel an Lactase oder Saccharase-Isomaltase.

Die Symptomatik einer Kohlehydratintoleranz ist bei allen Disaccharidasemangelzuständen ähnlich.

Ein Kind, das keine Lactose toleriert, leidet nach Aufnahme von Milch unter Durchfall und nimmt nicht zu.

Ein betroffener Erwachsener kann nach Aufnahme von Lactose wässrige Diarrhö, Flatulenz, Übelkeit, Borborygmen und Bauchkrämpfe entwickeln.

Der Patient nimmt früh im Leben zur Kenntnis, dass Milchprodukte Darmprobleme verursachen und vermeidet in der Folge den Verzehr dieser Produkte.

Symptome treten üblicherweise auf, wenn man mehr als 250–375 ml Milch zu sich genommen hat. Die Diarrhö kann so schwer sein, dass Nährstoffe mitgerissen werden, bevor sie resorbiert werden können.

Die Symptomatik kann ähnlich wie beim Reizdarmsyndrom sein, sodass Verwechslungen vorkommen.

• Diagnose wird klinisch gestellt

• Bestätigung erfolgt durch Wasserstoff-Atemtest

Eine Laktoseintoleranz kann in der Regel durch eine sorgfältige Anamnese und eine laktosefreie Diät diagnostiziert werden. Die meisten Patienten berichten über Durchfall und/oder Gas nach dem Genuss von Milch und Milchprodukten; andere Symptome wie Hautausschlag, Atemnot oder andere anaphylaktische Symptome (insbesondere bei Kleinkindern und Kindern), deuten auf eine Kuhmilchallergie hin. Eine Milchallergie ist selten bei Erwachsenen und kann ebenfalls zu Erbrechen und Refluxsymptomen führen, die nicht sind Manifestationen einer Kohlenhydratintoleranz sind.

Die Diagnose einer Laktoseintoleranz wird auch gestellt, wenn der Stuhl durch chronische oder intermittierende Diarrhö sauer ist (pH-Wert < 6) und kann durch einen Wasserstoff-Atemtest oder einen Laktosetoleranztest, der Malabsorption anzeigt, bestätigt werden. Diese Testergebnisse sollten zur Beurteilung der Laktoseintoleranz mit den Symptomen in Beziehung gesetzt werden; es gibt einige standardisierte Fragebögen.

Beim Wasserstoffatemtest (auch Laktose-Atemtest genannt) werden 50 g Laktose oral verabreicht und der Wasserstoff, der durch den bakteriellen Stoffwechsel der unverdauten Laktose entsteht, mit einem Atemmessgerät nach 2, 3 und 4 Stunden gemessen. Die meisten betroffenen Patienten zeigen eine Zunahme des ausgeatmeten Wasserstoffs von > 20 Teilen pro Million über normal. Die Sensitivität beträgt 78% und die Spezifität > 95% (1).

Der Laktosetoleranztest hat eine Sensitivität von ca. 90% und eine Spezifität zwischen 90 und 95% (2, 3). Lactose (1,0–1,5 g/kg Körpergewicht) wird oral verabreicht. Die Serumglukose wird 60 min vor und 120 min nach der Aufnahme bestimmt. Laktoseintolerante Patienten entwickeln Durchfall, Blähungen und Beschwerden innerhalb von 20–30 min, und ihre Serumglukosespiegel steigen nicht um > 20 mg/dl (< 1,1 mmol/l) über dem Ausgangswert.

• Nahrungsrestriktion

Eine Kohlenhydratmalabsorption wird am besten durch Verzicht auf nichtabsorbierbaren Zucker in der Nahrung kontrolliert (d. h. Einnahme einer laktasefreien Diät bei Lactasemangel). Da aber das Ausmaß der Laktosemalabsorption stark variiert, können manche Patienten bis zu 375 ml (18 g Lactose) täglich in der Milch ohne Symptome aufnehmen. Joghurt wird in der Regel toleriert, weil es eine nicht zu unterschätzende Menge an Lactase, die von den intrinsischen Lactobazillen stammt, enthält Laktobazillen (Lactobacilli). Käse enthält geringere Mengen an Laktose als Milch und wird oft toleriert, in Abhängigkeit von der aufgenommenen Menge.

Für symptomatische Patienten, die Milch trinken möchten, kann die Laktose in der Milch durch Zugabe einer handelsüblichen Laktase vorverdaut werden. Vorbehandelte Milch und andere Milchprodukte sind ebenfalls verfügbar.

Enzymergänzungen sollten dem Patienten verabreicht werden, gleichzeitig wird die Nahrungsrestriktion eingehalten. Patienten mit Laktoseintoleranz müssen ergänzend Kalzium erhalten.