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Frühchen

Von

Robert L. Stavis

, PhD, MD,

Inhalt zuletzt geändert Jul 2019
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Quellen zum Thema

Ein Säugling, der vor der 37. Schwangerschaftswoche geboren wurde, gilt als Frühchen.

Die Frühgeburtlichkeit ist definiert durch die Gestationsalter, bei denen Kinder geboren werden. Früher galten alle Säuglinge < 2,5 kg als frühgeboren. Obwohl Frühgeborene eher klein sind, ist diese gewichtsabhängige Definition nicht korrekt, denn viele Säuglinge mit einem Gewicht von < 2,5 kg sind reif oder übertragen und überreif und klein für das Gestationsalter; sie haben ein anderes Erscheinungsbild und andere Probleme als Frühgeborene.

Im Jahr 2015 waren 9,63% der Geburten in den USA verfrüht (Rückgang von 10,44% im Jahr 2007). Davon waren 71% Frühgeborene und 29% (2,76% der Geburten) bei < 34 SSW. (1). Frühgeborene, auch späte Frühgeborene, die so groß sind wie einige Vollgeborene, haben aufgrund ihrer Frühgeburt eine erhöhte Morbidität und Mortalität im Vergleich zu Vollgeborenen.

Gestationsalter

Das Gestationsalter ist lose definiert als die Anzahl der Wochen zwischen dem ersten Tag der letzten normalen Menstruation der Mutter und dem Tag der Entbindung. Genauer gesagt ist das Gestationsalter die Differenz zwischen 14 Tagen vor dem Zeitpunkt der Empfängnis und dem Zeitpunkt der Entbindung. Das Gestationsalter ist nicht das tatsächliche embryologische Alter des Fetus, aber es ist der universelle Standard unter Geburtshelfern und Neonatologen für die Diskussion der fetalen Reifung.

Die Geburt vor der 37. Schwangerschaftswoche gilt als verfrüht. Frühgeborene können weiter unterteilt werden.

Geburtsgewicht

Frühgeborene sind tendenziell kleiner als Kleinkinder. Die Fenton-Wachstumskurven liefern eine präzisere Bewertung des Wachstums vs. des Gestationsalters ({blank} Fenton-Wachstumskurven für frühgeborene Jungen und {blank} Fenton-Wachstumskurven für frühgeborene Mädchen).

Frühgeborene werden nach Geburtsgewicht kategorisiert:

  • < 1000 g: Extrem niedriges Geburtsgewicht (ELBW)

  • 1000 bis 1499 g: Sehr niedriges Geburtsgewicht (VLBW)

  • 1500 bis 2500 g: niedriges Geburtsgewicht (LBW)

Allgemeiner Hinweis

Ätiologie

Frühgeburt kann sein

  • Wahlfach

  • Spontan

Optionale Frühgeburt

Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) empfiehlt späten Frühgeburt bei Mehrlingsschwangerschaft mit Komplikationen, Präeklampsie, Plazenta praevia/Plazenta accreta und vorzeitigem Blasensprung.

ACOG empfiehlt die Empfängnis bereits ab 32 Schwangerschaftswochen in ausgewählten Fällen bei multipler Schwangerschaft mit Komplikationen. Quasi-elektive Entbindung früher als 32 Wochen wird von Fall zu Fall durchgeführt, um schwere maternale und/oder fetale Komplikationen zu behandeln.

Spontane Frühgeburtlichkeit

Bei einem bestimmten Patienten kann spontane Frühgeburtlichkeit einen offensichtlichen sofortigen Auslöser haben oder auch nicht (z. B. Infektion [siehe Intra-Amnion-Infektion und Infektionskrankheiten in der Schwangerschaft], Plazentalösung). Es gibt viele Risikofaktoren

Geburtshilfliche Anamnese

Aktuelle schwangerschaftsbedingte Faktoren

Eine multiple Schwangerschaft ist ein wichtiger Risikofaktor; 59% der Zwillinge und > 98% der höherwertigen Multiples werden vorzeitig geliefert. Viele dieser Kinder werden sehr frühgeboren; 10,7% der Zwillinge, 37% der Drillinge und > 80% der höherwertigen Multiplen werden in < 32 SSW (1) geboren.

Sozioökonomische Faktoren

  • Niedriger sozioökonomischer Status

  • Mütter mit geringer formaler Bildung

Es ist unklar, wie viel Risiko diese sozioökonomischen Faktoren unabhängig von ihrer Auswirkung auf andere Risikofaktoren (z. B. Ernährung, Zugang zu medizinischer Versorgung) mit sich bringen.

Komplikationen

Die Häufigkeit und Schwere der Komplikationen der Frühgeburt nehmen mit abnehmendem Gestationsalter und Geburtsgewicht zu. Einige Komplikationen (z. B. nekrotisierende Enterokolitis, Frühgeborenenretinopathie, Bronchopulmonale Dysplasie, intraventrikuläre Blutung) sind bei Frühgeborenen selten.

Die meisten Komplikationen hängen mit der Unreife zahlreicher Organsysteme zusammen. In einigen Fällen lösen sich Komplikationen vollständig auf, in anderen gibt es bleibende Dysfunktionen der Organe.

Herz

Die Gesamtzahl der strukturellen angeborenen Herzfehler bei Frühgeborenen ist gering. Die häufigste kardiale Komplikation ist

Der Ductus arteriosus versagt mit höherer Wahrscheinlichkeit kuzr nach der Geburt von frühgeborenen Kindern. Die Inzidenz des PDA steigt mit zunehmender Unreife; PDA tritt bei fast der Hälfte der Säuglinge mit einem Geburtsgewicht < 1750 g und bei etwa 80% der Säuglinge mit einem Geburtsgewicht < 1000 g auf. Etwa ein Drittel bis die Hälfte der Säuglinge mit persistierendem Ductus arteriosus haben in irgendeiner Form ein Herzversagen. Frühgeborene 29 Schwangerschaftswochen, die bei der Geburt ein Atemnotsyndrom haben, haben ein 65–88%iges Risiko einer symptomatischen PDA. Wenn Säuglinge nach der 30. Schwangerschaftswoche geboren werden, schließt sich der Ductus bei 98% bis zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus spontan.

Zentralnervensystem (ZNS)

Zu den Komplikationen des ZNS gehören

Da Kinder vor der 34. Schwangerschaftswoche eine unzureichende Koordination des Saug- und Schluckreflexes haben, müssen sie i.v. oder über eine Sonde ernährt werden.

Die Unreife des Atemzentrums im Hirnstamm führt zu Apnoen. Apnoen können aber auch alleine durch eine Obstruktion im Bereich des Hypopharynx entstehen (obstruktive Apnoe). Auch beide Formen zusammen (gemischte Apnoe) kommen vor.

Die periventrikuläre germinale Matrix (eine hoch zelluläre Ansammlung embryonaler Zellen, die über dem Nucleus caudatus an der lateralen Wand der Seitenventrikel des Fetus liegt) erhöht die Gefahr einer Blutung, die sich in die Ventrikel ausdehnen kann (intraventrikuläre Blutung). Eine Infarzierung der periventrikulären weißen Substanz (periventrikuläre Leukomalazie) kann auch ohne erkennbaren Grund entstehen. Hypotonie, unzureichende oder instabile Hirnperfusion und Blutdruckspitzen (z. B. wenn kristalline oder kolloidale Lösungen schnell i.v. gegeben werden) können zur zerebralen Infarzierung oder Hämorrhagie beitragen. Eine Verletzung der periventrikulären weißen Substanz ist ein wichtiger Risikofaktor für Zerebralparese und neurologische Verzögerungen.

Frühgeborene, besonders diejenigen mit vorangehender Sepsis, nekrotisierende Enterokolitis, Hypoxie und intraventrikulären oder periventrikulären Blutungen, sind der Gefahr von Entwicklungs- und kognitiven Verzögerungen ausgesetzt (siehe auch Erkrankungen in der Kindheit). Diese Säuglinge bedürfen sorgfältiger Nachsorgeuntersuchungen während des ersten Lebensjahres, um auditive, visuelle und neurologische Verzögerungen zu identifizieren. Besondere Aufmerksamkeit muss auf Entwicklungsmeilensteine, Muskeltonus, Sprachkvermögen und Wachstum (Gewicht, Länge und Kopfumfang) gerichtet werden. Säuglinge mit identifizierten Verzögerungen im Sehvermögen sollten zu einem pädiatrischen Ophthalmologen überwiesen werden. Säuglinge mit auditiven und neurologischen Verzögerungen (einschließlich erhöhtem Muskeltonus und abnormen Schutzreflexen) sollten frühzeitig einsetzende Programme mit Physio-, Ergo- und Sprachtherapie erhalten. Säuglinge mit schweren neurologischen Problemen müssen eventuell zu einem pädiatrischen Neurologen überwiesen werden.

Augen

Zu den Komplikationen, die die Augen betreffen, gehören

Die Netzhautvaskularisierung ist erst kurz vor dem Entbindungstermin abgeschlossen. Eine zu frühe Geburt kann der normale Vaskularisationsprozess stören, was zu einer abnormalen Entwicklung der Gefäße und manchmal zu Sehstörungen führt, einschließlich Blindheit (ROP). Die Inzidenz von ROP ist antiproportional zum Schwangerschaftsalter. Die Krankheit manifestiert sich in der Regel zwischen der 32. und 34. Schwangerschaftswoche.

Myopie und Strabismus treten unabhängig von der ROP häufiger auf.

Magen-Darm-Trakt

Zu den Komplikationen des Gastrointestinaltrakts gehören

Eine Fütterungsintoleranz ist sehr häufig, da Frühgeborene einen kleinen Magen, unreife Saug- und Schluckreflexe und eine unzureichende Magen-und Darmmotilität haben. Diese Faktoren schränken die Fähigkeit ein, sowohl orale als auch nasogastrale (Sonden-)Ernährung zu tolerieren, und bedeuten ein erhöhtes Risiko für eine Aspiration. Die Fütterungsintoleranz nimmt im Laufe der Zeit zu, insbesondere dann, wenn Säuglinge dazu in der Lage sind, etwas enterale Ernährung zu erhalten.

Nekrotisierende Enterokolitis manifestiert sich in der Regel mit blutigem Stuhl, Nahrungsintoleranz und einen aufgeblähten, empfindlichen Bauch. Nekrotisierende Enterokolitis ist der häufigste chirurgische Notfall bei Frühgeborenen. Zu Komplikationen bei nekrotisierender Enterokolitis von Neugeborenen gehören Darmperforation mit Pneumoperitoneum, intra-abdominale Abszesse, Strikturbildungen, Kurzdarmsyndrom, Septikämie und Tod.

Infektion

Zu den infektiösen Komplikationen gehören

Sepsis oder Meningitis ist bei Frühgeborenen ca. 4-mal häufiger und tritt bei fast 25% der Säuglinge mit sehr niedrigem Geburtsgewicht auf. Die erhöhte Ansteckungsgefahr wird auf zentrale Katheter, endotracheale Tuben, Hautläsionen und einen signifikant erniedrigten Immunglobulinspiegel im Serum zurückgeführt. ({blank} Perinatale Physiologie : Neonatale immunologische Funktion).

Nieren

Zu den renalen Komplikationen gehören

Die Nierenfunktion ist eingeschränkt, sodass die Kontrolle über Konzentration und Verdünnung des Urins reduziert ist. Eine relativ spät auftretende metabolische Azidose und Gedeihstörung kann darauf beruhen, dass die unreife Niere nicht fähig ist, gebundene Säuren, die sich durch die Ernährung mit proteinreicher Nahrung und durch Knochenwachstum ansammeln, auszuscheiden. Es kommt zu einem Verlust von Natrium und Bicarbonat über den Urin.

Lunge

Zu den pulmonalen Komplikationen gehören

Die Bildung von Surfactant ist oft nicht ausreichend, um das Zusammenfallen der Alveolen und Atelektasen zu verhindern, sodass ein Atemnotsyndrom entsteht (hyaline Membrankrankheit). Viele andere Faktoren können in der ersten Lebenswoche zu Atemnot beitragen. Unabhängig von der Ursache haben viele extrem vorzeitige und sehr frühgeborene Kinder anhaltende Atemnot und einen anhaltenden Bedarf an Unterstützung der Atmung (Wilson-Mikity-Krankheit, chronische Lungeninsuffizienz der Frühgeburtlichkeit oder respiratorische Insuffizienz der Frühgeburt). Einige Säuglinge werden über einige Wochen erfolgreich entwöhnt. Andere entwickeln eine chronische Lungenerkrankung (bronchopulmonale Dysplasie) mit der Notwendigkeit einer verlängerten Unterstützung der Atmung unter Verwendung einer Nasenkanüle mit hohem Durchfluss, kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) oder andere nicht invasive Beatmungsunterstützung oder mechanische Beatmung. Atemunterstützung kann mit Raumluft oder mit zusätzlichem Sauerstoff gegeben werden. Wenn zusätzlicher Sauerstoff benötigt wird, sollte die niedrigste Sauerstoffkonzentration verwendet werden, die eine Ziel-Sauerstoffsättigung von 90 bis 95% aufrechterhalten kann (siehe Tabelle: Neonatale Sauerstoffsättigungsziele).

Eine Palivizumab-Prophylaxe gegen RS-Virus ist wichtig für Kinder mit chronischen Lungenerkrankungen.

Metabolische Probleme

Zu den metabolischen Komplikationen gehören

Neonatale Hypoglykämie und neonataleHyperglykämie werden an anderer Stelle besprochen.

Eine Hyperbilirubinämie kommt bei Frühgeborenen im Verhältnis zu reifen Neugeborenen häufiger vor. Schon ab Bilirubinspiegeln von 10 mg/dl (170 mikromol/L) kann es bei kleinen kranken Frühgeborenen zu einem Kernikterus (Hirnschäden durch Hyperbilirubinämie) kommen. Die höheren Bilirubinwerte sind zum Teil dadurch bedingt, dass die hepatischen Ausscheidungsmechanismen noch nicht vollständig entwickelt sind. Dazu gehören auch eine eingeschränkte Aufnahme des Bilirubins aus dem Serum, eine verminderte hepatische Konjugation zu Bilirubindiglukuronid und die reduzierte Exkretion in die Gallenwege. Aufgrund der verminderten Darmmotilität kommt es im Darmlumen durch das Enzym Beta-Glukuronidase zu einer verstärkten Dekonjugierung von Bilirubindiglukuronid. Hierdurch wird unkonjugiertes Bilirubin vermehrt reabsorbiert (enterohepatischer Kreislauf des Bilirubins). Umgekehrt verstärken frühe Mahlzeiten die Motilität des Magen-Darm-Trakts und vermindern so die Reabsorption des Bilirubins; dadurch kann wiederum die Inzidenz und der Schweregrad eines Ikterus reduziert werden. Ungewöhnlich, verzögerte Klemmung der Nabelschnur (die mehrere Vorteile hat und allgemein empfohlen wird) kann das Risiko einer Hyperbilirubinämie erhöhen, indem sie die Transfusion von Erythrozyten erlaubt und somit den Erythrozyten-Abbau und die Bilirubinproduktion erhöht.

Metabolische Knochenerkrankung mit Osteopenie ist häufig, besonders bei extrem Frühgeborenen. Es wird durch unzureichende Aufnahme von Kalzium, Phosphor und Vitamin D verursacht und wird durch die Verabreichung von Diuretika und Kortikosteroiden verschlimmert. Muttermilch hat auch nicht genügend Kalzium und Phosphor und muss angereichert werden. Zusätzliches Vitamin D ist notwendig, um die intestinale Absorption von Kalzium zu optimieren und die Ausscheidung im Urin zu kontrollieren.

Angeborene Hypothyreose, gekennzeichnet durch niedriges Thyroxin (T4) und erhöhte Schilddrüsen-stimulierende Hormon (TSH) -Spiegel, ist viel häufiger bei Frühgeborenen als bei Vollzeit-Säuglinge. Bei Säuglingen mit einem Geburtsgewicht von < 1500 g kann sich der Anstieg des TSH um einige Wochen verzögern, was ein wiederholtes Screening zum Nachweis erforderlich macht. Transiente Hypothyroxinämie, gekennzeichnet durch niedrige T4- und normale TSH-Spiegel, ist sehr häufig bei extrem Frühgeborenen; Behandlung mit L-thyroxin ist nicht vorteilhaft (1).

Komplikationen Referenz

  • 1. Wassner AJ, Brown RS: Hypothyroidism in the newborn period. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 20(5):449–454, 2013. doi: 10.1097/01.med.0000433063.78799.c2.

Temperaturregulation

Die häufigste Komplikation bei der Temperaturregelung ist

Frühgeborene haben im Verhältnis zur Körpermasse eine außerordentlich große Körperoberfläche. Deshalb verlieren sie schnell Wärme und haben Schwierigkeiten, ihre Körpertemperatur aufrecht zu erhalten, wenn sie Temperaturen ausgesetzt sind, die unter der neutralen thermischen Umgebungstemperatur liegen. Die neutrale thermische Umgebung ist die Umgebungstemperatur, bei der der Stoffwechselbedarf (und damit der Kalorienverbrauch) zur Aufrechterhaltung der normalen Körpertemperatur (36,5 bis 37,5° C rektal) am geringsten ist.

Diagnose

  • Geburtsgeschichtliche und postnatale physikalische Parameter

  • Fetale Sonographie

  • Screeningtests auf Komplikationen

Wenn Perioden regelmäßig und gleichzeitig aufgezeichnet werden, ist die Monatsblutung relativ zuverlässig für die Feststellung des Gestationsalters. Ultrasonographische Messungen des Feten im 1. Trimenon geben die genaueste Abschätzung des Gestationsalters. Ultrasonographische Schätzungen sind später in der Schwangerschaft weniger genau; die Ergebnisse des zweiten und dritten Trimesters sollten nur selten zur Überprüfung der Ergebnisse während des ersten Trimesters verwendet werden. Nach der Geburt erlauben die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung bei Neugeborenen auch eine Einschätzung des Gestationsalters, was durch den neuen Ballard-Score bestätigt werden kann.

Untersuchungen, die den festgestellten Problemen oder Störungen entsprechen, sollten ebenso vorgenommen werden wie Routineauswertungen. Dazu gehören Pulsoximetrie, Blutbild und Elektrolyte, Bilirubinspiegel, Blutkultur, Serumkalzium, Alkalinphosphatase und Phosphorspiegel im Serum (zum Screening auf Frühgeborenen-Osteopenie), Hörtest, kraniale Ultraschallsonographie. So kann Aufschluss über Hirnblutungen und periventrikuläre Leukomalazie gegeben werden. Auch eine Kontrolle auf Frühgeborenenretinopathie durch einen Ophtalmologen ist durchzuführen. Gewicht, Länge und Kopfumfang sollten auf einem geeigneten Wachstumsdiagramm in wöchentlichen Intervallen eingetragen werden.

Wie bei älteren Neugeborenen werden Routine-Neugeborenen-Screening-Tests im Alter von 24 bis 48 Stunden durchgeführt. Im Gegensatz zu Vollzeit-Säuglingen haben Frühgeborene, insbesondere extrem Frühgeborene, eine hohe Rate an falsch-positiven (1). Leichte Erhöhungen von mehreren Aminosäuren sowie abnormale Acylcarnitin-Profile sind häufig und leichte Erhöhungen der 17-Hydroxyprogesteron-Spiegel und niedrige Thyroxin(T4)-Spiegel (typischerweise mit normalen schilddrüsenstimulierenden Hormonspiegeln) sind häufig vorhanden. Extrem Frühgeborene und sehr Frühgeborene besitzen ein Risiko für eine verzögerte Präsentation einer kongenitalen Hypothyreose und sollten regelmäßig gescreent werden.

Röntgenaufnahmen, die oft aus anderen Gründen aufgenommen werden, können Hinweise auf Osteopenie und/oder unerwartete Frakturen geben. DXA-Scanning und quantitative Ultraschalluntersuchungen können Osteopenie nachweisen, sind aber nicht weit verbreitet.

Diagnosehinweis

Frühgeborene, sehr Frühgeborene und extrem Frühgeborene

Ein Kind gilt als frühgeboren, wenn es vor der 34. Schwangerschaftswoche zur Welt kommt. Sehr Frühgeborene sind 28 bis 31 6/7 SSW. Extrem Frühgeborene sind < 28="">

Komplikationen

Die Häufigkeit und Schwere von Komplikationen bei Frühgeborenen steigt mit abnehmendem Gestationsalter und Geburtsgewicht. Einige Komplikationen (z. B. nekrotisierende Enterokolitis, Frühgeborenen-Retinopathie, bronchopulmonale Dysplasie, Hirnblutungen) treten primär bei Kindern auf, die < 34 SSW geboren wurden.

Symptome und Beschwerden

Das frühgeborene Kind ist klein, wiegt normalerweise < 2,5 kg und hat in der Regel dünne, glänzende rosige Haut, durch die die darunterliegenden Venen meist gut zu sehen sind. Es hat wenig subkutanes Fettgewebe und Haare, zudem ist der Knorpel des äußeren Ohres noch nicht ausgebildet. Spontanaktivität und Muskeltonus sind reduziert, die Extremitäten werden nicht in gebeugter Stellung gehalten, wie es für ein reifes Neugeborenes typisch ist.

Bei Jungen weist das Skrotum möglicherweise nur wenige Querfalten auf und die Hoden sind noch nicht deszendiert. Bei Mädchen bedecken die Labia majora noch nicht die inneren Labia minora.

Die Reflexe entwickeln sich zu unterschiedlichen Zeitpunkten. Der Moro-Reflex beginnt mit 28 bis 32 Schwangerschaftswochen und ist mit 37 Schwangerschaftswochen voll ausgeprägt. Der Palmar-Reflex beginnt mit 28 Wochen und ist mit 32 Wochen voll ausgeprägt. Der tonische Nackenreflex beginnt mit 35 Wochen und ist etwa einen Monat nach dem errechneten Termin am deutlichsten zu sehen.

Bewertung

  • Monitoring auf einer neonatologischen Intensivstation (NICU)

  • Screening auf Komplikationen

NICU-Überwachung und -Screening

Serielle körperliche Untersuchungen sind wichtig, um den Fortschritt der Kinder zu überwachen und neue Probleme zu erkennen (z. B. Atemprobleme, Gelbsucht). Häufige Gewichtsbewertungen sind notwendig, um die Dosierung gewichtsbezogener Medikamente sowie die Ernährung zu optimieren.

  • Wachstum und Ernährung: Das Gewicht sollte genau überwacht werden, besonders in den ersten Lebenstagen, wenn das extrazelluläre Volumen kontrahiert ist. Austrocknung mit schweren Hypernatriämie kann sich entwickeln. Gewicht, Länge und Kopfumfang sollten wöchentlich beurteilt und auf einer geeigneten Wachstumstabelle dargestellt werden.

  • Elektrolytgleichgewicht: Serumelektrolyte, Glukose-, Kalzium- und Phosphatspiegel müssen regelmäßig gemessen werden, insbesondere bei Säuglingen, die parenterale Flüssigkeiten und/oder Ernährung erhalten (z. B. sehr frühgeborene und extrem frühgeborene Säuglinge).

  • Atemstatus: Pulsoximetrie und manchmal transkutane oder endtidale PCO2 werden kontinuierlich überwacht; arterielle oder kapillare Blutgasuntersuchungen werden nach Bedarf durchgeführt.

  • Apnoe und Bradykardie: Die externe kardiorespiratorische Überwachung wird normalerweise bis zur Entlassung fortgesetzt.

  • Hämatologische Anomalien: Blutbild, Retikulozytenzahl und Differenzialzählung werden zunächst und in Intervallen durchgeführt, um häufige Anomalien zu erkennen.

  • Hyperbilirubinämie: Transkutane und/oder Serum-Bilirubinspiegel werden gemessen, um diese Störung zu erkennen und zu überwachen.

  • Systemische Infektion: Blutbild, C-reaktives Protein, Blutkultur und manchmal Procalcitonin-Spiegel werden oft durchgeführt, um die Früherkennung von neonataler Sepsis zu erleichtern.

  • Zentralnervensystem-Infektion: Die Lumbalpunktion ist in der Regel für Säuglinge mit deutlichen Anzeichen einer Infektion und/oder Anfällen, einer positiven Blutkultur oder einer Infektion, die nicht auf Antibiotika anspricht, vorbehalten.

  • Intraventrikuläre Blutung: Die Untersuchung der Schädelultraschalluntersuchung ist bei Frühgeborenen < 32 Schwangerschaftswoche und bei älteren Frühgeborenen mit komplexen Verläufen (z. B. kardiorespiratorische und/oder metabolische Instabilität) nach 7 bis 10 Tagen angezeigt.

Die intraventrikuläre Hämorrhagie (IVH) bei extrem frühgeborenen Kindern ist normalerweise klinisch still, und eine routinemäßige Schädelultraschalluntersuchung wird für diese Säuglinge empfohlen. Die Inzidenz von IVH nimmt mit zunehmendem Gestationsalter ab, sodass Routinescreenings bei Frühgeborenen > 32 Wochen nicht als nützlich erachtet werden, sofern sie keine signifikanten Komplikationen haben. Die meisten IVH treten in der ersten Lebenswoche auf, und wenn keine klinischen Anzeichen einer Blutung vorliegen, wird der höchste Ertrag durch Scannen im Alter von 7 bis 10 Tagen erhalten. Bei extrem frühgeborenen Kindern besteht das Risiko einer periventrikulären Leukomalazie, die sich später im Verlauf entwickeln kann (mit oder ohne Blutung). Daher sollte eine Schädelultraschalluntersuchung im Alter von 6 Wochen durchgeführt werden. Säuglinge mit mäßigen oder schweren Blutungen sollten mit Kopfumfangsmessungen und periodischer Schädelultraschalluntersuchung zur Erkennung und Überwachung des Hydrozephalus beobachtet werden. Es gibt keinen Vorteil beim wiederholten Scannen von Kleinkindern mit leichten Blutungen.

Späteres Screening

Das Screening auf Frühgeborenenretinopathie wird für Säuglinge empfohlen, die ≤ 1500 g oder ≤ 30 SSW im Gestationsalter geboren wurden, sowie für größere und reifere Säuglinge, die einen instabilen klinischen Verlauf hatten. Die erste Untersuchung erfolgt nach einem Zeitplan, der auf dem Gestationsalter des Kindes basiert (siehe Tabelle Screening für Retinopathie der Frühgeburtlichkeit). Die Untersuchungen werden in Abhängigkeit von den anfänglichen Befunden in Abständen von 1 bis 3 Wochen wiederholt und fortgesetzt, bis die Retina reif ist. Einige dieser Nachuntersuchungen werden nach der Entlassung des Kindes durchgeführt. Die Verwendung von digitalen fotografischen Netzhautbildern ist eine alternative Untersuchungs- und Nachuntersuchungsmethode in Bereichen, in denen ein erfahrener Untersucher nicht routinemäßig zur Verfügung steht.

Tabelle
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Screening auf Frühgeborenen-Retinopathie

Gestationsalter bei der Geburt

Gestationsalter* bei der ersten Untersuchung

22–27 Woche

31 Wochen

28 Wochen

32 Wochen

29 Wochen

33 Wochen

30 Wochen

34 Wochen

* Postmenstruales Gestationsalter

Angepasst von Fierson WM, American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Association of Certified Orthoptists: Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 131(1):189–195, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-2996.

Da Frühgeborene während sie in einem Autokindersitz sind dem Risiko von Apnoe, Sauerstoffentsättigung und Bradykardie ausgesetzt sind, empfiehlt die American Academy of Pediatrics derzeit, vor der Entlassung bei allen Frühgeborenen die Sauerstoffsättigung für 90 bis 120 Minuten zu überwachen, während sie auf dem Autositz sitzen, den sie nach der Entlassung verwenden werden. Es gibt jedoch keine vereinbarten Kriterien für das Bestehen oder Nichtbestehen des Tests, und ein kürzlich veröffentlichter Bericht der Canadian Paediatric Society (CPS) ergab, dass der Autositz-Test eine schlechte Reproduzierbarkeit hatte und kein Risiko für Mortalität oder neurologische Entwicklungsverzögerung vorhersagte. Das CPS empfiehlt daher keine Routineuntersuchungen vor der Entlassung (1). In Anbetracht der Bedenken bezüglich des Autositztests ist ein Ansatz für den Autoverkehr, dass neu entlassene Frühgeborene von einem nicht-fahrenden Erwachsenen während der gesamten Reise des Autositzes beobachtet werden, bis der Säugling das Reifealter erreicht hat und es ihm immer wieder gelungen ist, den Autositz zu tolerieren. Da die Farbe des Kindes beobachtet werden muss, sollte das Reisen auf Tageslicht beschränkt sein. Lange Reisen sollten in 45- bis 60-minütige Abschnitte aufgeteilt werden, damit der Säugling aus dem Autositz herausgenommen und neu positioniert werden kann.

Nach der Entlassung sollten extrem Frühgeborene und sehr Frühgeborene für eine sorgfältige neurologische Nachsorgeuntersuchung vorbeigebracht werden und je nach Bedarf angemessene Interventionsprogramme für Physio-, Ergo- und Sprachtherapie erhalten.

Evaluationshinweis

Prognose

Die Prognose hängt von den Komplikationen und ihrer Schwere ab, aber normalerweise sinken Mortalität und Komplikationen mit wachsendem Gestationsalter und Geburtsgewicht ({blank} Überleben und Überleben ohne schwere Beeinträchtigung bei Säuglingen mit extrem niedrigem Geburtsgewicht).

Überleben und Überleben ohne schwere Beeinträchtigung bei Säuglingen mit extrem niedrigem Geburtsgewicht

Beobachtete und maximale potenzielle Raten des Überlebens (oben) und des Überlebens ohne schwere Beeinträchtigung (unten) bei Säuglingen mit extrem niedrigem Geburtsgewicht. (Angepasst nach Tyson JE, Parikh NA, Langer J, et al: Intensive care for extreme prematurity—moving beyond gestational age. The New England Journal of Medicine 358:1672–81, 2008.)

Überleben und Überleben ohne schwere Beeinträchtigung bei Säuglingen mit extrem niedrigem Geburtsgewicht

Behinderungsraten von Einzelgeburten vs. Mehrlingsgeburten bei Frühgeborenen

Die Behinderungsrate wächst mit zunehmender Unreife. Für Säuglinge, die vor der 25. Schwangerschaftswoche geboren wurden, ist die Behinderungsrate für Mehrlingsgeburten höher als für Einzelgeburten (A) und unter den Mehrlingsgeburten ist die Behinderungsrate für die 2. oder spätere Geburt höher als für den erstgeborenen Säugling (B). (Angepasst nach Gnanendran L, Bajuk B, Oei J, et al: Neurodevelopmental outcomes of preterm singletons, twins and higher-order gestations: A population-based cohort study. Archives of Disease in Childhood–Fetal and Neonatal Edition 0:F1–F9, 2014.)

Behinderungsraten von Einzelgeburten vs. Mehrlingsgeburten bei Frühgeborenen

Therapie

  • Unterstützende Behandlung

Spezielle Krankheiten und deren Therapien werden an anderer Stelle im MSD-Manual besprochen. Die allgemeine unterstützende Pflege des Frühgeborenen wird am besten auf einer neonatologischen Intensivstation oder in einer Spezialpflegestation durchgeführt und beinhaltet die sorgfältige Beachtung der thermischen Umgebung unter Verwendung hydraulischer Inkubatoren. Sorgfältige Hygiene, insbesodere das Waschen der Hände vor und nach dem Kontakt mit den Patienten ist zwingend notwendig. Säuglinge müssen ununterbrochen auf Apnoe, Bradykardie und Hypoxämie überwacht werden, bis sie ein Gestationsalter von 34,5 oder 35 Wochen erreicht haben.

Die Eltern sollten ermutigt werden, das Kind zu besuchen und sich mit ihm innerhalb der medizinisch vorgegebenen Möglichkeiten zu beschäftigen. Haut-zu-Haut-Kontakt zwischen Mutter und Kind (Känguru-Pflege) ist für die Gesundheit des Säuglings vorteilhaft und erleichtert die mütterliche Bindung. Er ist auch dann möglich und sicher, wenn die Säuglinge durch Ventilatoren und Infusionen unterstützt werden.

Ernährung

Die Ernährung erfolgt über eine transnasale Magensonde, bis eine ausreichende Koordination von Saugen, Schlucken und Atmen gegeben ist. Dieses ist etwa um die 34. Woche der Fall, sodass dann das Stillen wärmstens empfohlen wird. Die meisten Frühgeborenen tolerieren Muttermilch und werden so mit immunologischen Faktoren und anderen wichtigen Nährstoffen versorgt, die in Kuhmilch (oder Säuglingsnahrung auf Kuhmilchbasis) nicht enthalten sind. Für Kinder mit besonders geringem Geburtsgewicht (d. h. Kinder < 1500 g) enthält Muttermilch allerdings nicht genügend Kalzium, Phosphat und Protein und sollte daher entsprechend ergänzt werden. Alternativ können spezielle Säuglingsnahrungen für Frühgeborene verwendet werden, die 20–24 kcal/100 g (2,8–3,3 J/ml) enthalten.

Wenn es in den ersten ein bis zwei Tagen aufgrund des Zustandes des Kindes nicht möglich ist, eine ausreichende Flüssigkeitsmenge und Kalorienzahl oral oder über eine transnasale Magensonde zuzuführen, wird eine parenterale Ernährung mit Protein, Glukose und Fetten i.v. gegeben, um eine Dehydratation und Unterernährung zu verhindern. Die Fütterung mit Muttermilch oder einer kommerziellen Frühgeborenennahrung über eine transnasale Magensonde kann die Kalorienaufnahme von kleinen kranken Frühgeborenen zufriedenstellend gewährleisten, v. a. auch von Kindern mit Atemnot oder Apnoen. Zunächst werden kleine Mengen (z. B. 1–2 ml alle 3–6 h) gefüttert, um den Gastrointestinaltrakt zu stimulieren. Wenn dieses vertragen wird, werden Menge und Konzentration der Mahlzeiten langsam über 7–10 Tage gesteigert. Bei sehr kleinen oder kritisch kranken Kindern kann es für einen verlängerten Zeitraum erforderlich sein, eine totale parenterale Ernährung über einen peripheren oder einen perkutan oder chirurgisch angelegten zentralvenösen Katheter durchzuführen, bis die gesamte Nahrungsmenge enteral vertragen wird.

Entlassung aus dem Krankenhaus

Frühgeborene bleiben in der Regel im Krankenhaus, bis ihre medizinischen Probleme unter zufriedenstellender Kontrolle sind und sie

  • Eine ausreichende Menge Milch ohne besondere Unterstützung einnehmen

  • Stetig an Gewicht zulegen

  • Eine normale Körpertemperatur in einem Kinderbett halten können

Die meisten Frühgeborenen sind bereit, nach Hause zu gehen, wenn sie im Gestationsalter zwischen 35 und 37 Schwangerschaftswochen alt sind und 2 bis 2,5 kg wiegen. Allerdings gibt es große Unterschiede. Einige Säuglinge sind früher zur Entlassung bereit und einige benötigen längere Aufenthalte im Krankenhaus. Die Länge der Zeit, die der Säugling im Krankenhaus bleibt, beeinflusst die Langzeitprognose nicht.

Frühgeborene sollten vor Entlassung aus dem Krankenhausin in die Rückenlage als Schlafposition gebracht werden. Eltern sollten angewiesen werden, die Kinderbetten frei von flauschigen Materialien wie Decken, Steppdecken, Kissen und Stofftieren zu halten, die mit einem erhöhten Risiko für Plötzlichen Kindstod in Zusammenhang stehen.

Umfragen zeigen, dass die meisten Autositze nicht optimal installiert sind, daher wird eine Überprüfung des Autositzes durch einen zertifizierten Autositzinspektor empfohlen. Inspektionsstandorte können hier gefunden werden. Einige Krankenhäuser bieten einen Inspektionsservice an, jedoch sollte die gelegentliche Beratung durch einen nicht zertifizierten Krankenhausangestellten nicht der Inspektion durch einen zertifizierten Autositzexperten gleichgestellt werden.

Die American Academy of Pediatrics empfiehlt, Autositze nur für den Transport von Fahrzeugen und nicht als Kindersitz oder Bett zu Hause zu benutzen.

Vorbeugung

Obwohl eine frühe und angemessene Schwangerschaftsvorsorge insgesamt wichtig ist, gibt es keine guten Hinweise darauf, dass eine solche Vorsorge oder andere Interventionen die Inzidenz von Frühgeburten verringert.

Der Einsatz von Tokolytika, um vorzeitige Wehen zu beenden und um die Möglichkeit zu haben, pränatal Kortikosteroide zur Beschleunigung der Lungenreife zu verabreichen wird an anderer Stelle behandelt ({blank} Vorzeitige Wehentätigkeit : Behandlung).

Wichtige Punkte

  • Es gibt viele Risikofaktoren für Frühgeburten, aber sie liegen in den meisten Fällen nicht vor.

  • Zu den Komplikationen gehören Hypothermie, Hypoglykämie, Atemnotsyndrom, Apnoe-Episoden, intraventrikuläre Blutungen, Entwicklungsverzögerung, Sepsis, Frühgeborenen-Retinopathie, Hyperbilirubinämie, nekrotisierende Enterokolitis und Probleme bei der Fütterung.

  • Mortalität und die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen nehmen mit wachsendem Gestationsalter und Geburtsgewicht stark ab.

  • Die Befunde werden behandelt und Körpertemperatur und Fütterung werden unterstützt.

  • Obwohl Frauen, die eine konsistente pränatale Betreuung haben, eine geringere Inzidenz von Frühgeburten haben, gibt es keine Hinweise darauf, dass eine verbesserte pränatale Betreuung oder andere Interventionen die Inzidenz von Frühgeburten verringern.

Weitere Informationen

Spätfrühgeborene

Ein Säugling zwischen 34 und 36 6/7 Schwangerschaftswochen geboren gilt als spät vorzeitige

Komplikationen

Obwohl Ärzte dazu neigen, sich auf die schwerwiegenderen und offensichtlicheren Manifestationen von Problemen bei Kindern, die < 34 Schwangerschaftswochen geboren wurden, zu konzentrieren, haben Spätfrühgeborene Risiken für viele der selben Störungen. Sie haben im Vergleich zu termingerecht Geborenen längere Krankenhausaufenthalte und höhere Inzidenzen von Rückaufnahme und diagnostizierten medizinischen Störungen als Reifgeborene. Die meisten Komplikationen hängen mit der Unreife zahlreicher Organsysteme zusammen und ähneln denjenigen von Säuglingen, die noch früher geboren wurden, sind aber in der Regel weniger schwer. Allerdings sind einige Komplikationen Frühgeborener (z. B. nekrotisierende Enterokolitis, Frühgeborenen-Retinopathie, bronchopulmonale Dysplasie, Hirnblutungen) bei Spätfrühgeborenen selten. In den meisten Fällen bilden sich die Komplikationen vollständig zurück.

Komplikationen, die bei Frühgeborenen häufiger auftreten, sind die folgenden:

  • Zentralnervensystem: Episoden der Apnoe ({blank} Frühgeborenenapnoe)

  • Magen-Darm-Trakt: schlechte Fütterung wegen Verzögerung der Reifung der Saug- und Schluck-Mechanismen (Hauptgrund für den längeren Krankenhausaufenthalt und/oder die Rückaufnahme)

  • Hyperbilirubinämie: verursacht durch unreife Mechanismen für den Leber-Bilirubinstoffwechsel und/oder erhöhte intestinale Resorption von Bilirubin (z. B. wenn Fütterungsschwierigkeiten eine verringerte Darmmotilität verursachen)

  • Hypoglykämie: verursacht durch niedrige Glykogenspeicher

  • Temperaturinstabilität: ein gewisses Maß an neonataler Unterkühlung bei der Hälfte der Säuglinge (verursacht durch das erhöhte Oberfläche-Volumen-Verhältnis, verringertes Fettgewebe und ineffektive Thermogenese aus de Braunfett

Bewertung

  • Routinemäßiges Screening auf Komplikationen

Es gibt Variationen in der Praxis bei der Pflege von Spätgeborenen, insbesondere in Bezug auf das Gestationsalter und/oder das Geburtsgewicht, bei denen Säuglinge routinemäßig auf eine neonatologische Intensivstation aufgenommen werden. Einige Krankenhäuser nehmen routinemäßig Säuglinge im Alter von < 35 Schwangerschaftswoche auf der neonatologischen Intensivstation auf, während andere einen Cut-off von < 34 Schwangerschaftswoche haben. Weitere Krankenhäuser haben einen Ermessensansatz. Unabhängig von der Lage des Säuglings müssen alle Frühgeborenen eine genaue Überwachung folgender Punkte erhalten:

  • Temperatur: Es besteht ein hohes Risiko für Hypothermie, und einige Frühgeborene müssen möglicherweise in einen Inkubator. Die Temperatur des Säuglings sollte routinemäßig beurteilt werden. Bei Säuglingen, die sich im Zimmer der Mutter befinden, sollte die Temperatur des Raumes bei 22 bis 25° C gehalten werden, ähnlich der für neugeborene Pflegebereiche empfohlenen Temperatur.

  • Gewicht: Abhängig von der Einnahme des Kindes kann es zu übermäßigem Gewichtsverlust, Dehydratation und Hypernatriämie kommen. Der Säugling sollte täglich gewogen werden und der prozentuale Gewichtsverlust sollte berechnet und verfolgt werden. Elektrolyte sollten überprüft werden, wenn der Gewichtsverlust 10% übersteigt.

  • Ernährung und Aufnahme: Frühgeborene Säuglinge können schlecht gestillt oder mit der Flasche gefüttert werden und nehmen ungenügende Mengen Milch auf. Eine nasogastrische Fütterungshilfe wird häufig benötigt, besonders bei Säuglingen, die 34 Schwangerschaftswoche alt sind. Da die Muttermilch 1 bis 4 Tage brauchen kann, kann eine Supplementierung mit Spendermilch oder -formulierung notwendig sein. Die Menge an Milch, die der Säugling erhält, sowie die Anzahl der nassen Windeln oder die Urinausscheidung (berechnet als ml/kg/Stunde) sollten verfolgt werden.

  • Glukose: Frühe Hypoglykämie (innerhalb der ersten 12 Stunden des Lebens) ist üblich, so sollte das Screening, wie von der American Academy of Pediatrics empfohlen wird (1), für die ersten 24 Stunden des Lebens durchgeführt werden. Darüber hinaus empfehlen einige Experten, alle 12 Stunden bis zur Entlassung ein Screening durchzuführen, um Säuglinge mit Hypoglykämie aufgrund unzureichender Milchaufnahme zu erkennen.

Evaluationshinweis

Prognose

Die Prognose variiert je nach Vorhandensein und Schwere der Komplikationen. Im Allgemeinen nehmen die Sterblichkeit und die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen mit zunehmendem Gestationsalter und Geburtsgewicht stark ab.

Atemwegsprobleme lösen sich in der Regel ohne Langzeitfolgen. Apnoe-Episoden lösen sich typischerweise um die 37. bis 38. Schwangerschaftswoche und fast immer um die 43. Schwangerschaftswoche auf.

Entwicklungsstörungen des Nervensystems (vgl. Entwicklung der Kindheit) sind häufiger bei Frühgeborenen (im Vergleich zu Frühgeborenen) im Alter von 2 Jahren und im Kindergartenalter (1). Eine frühzeitige Identifizierung durch Beobachtung von Entwicklungsmeilensteinen und die Empfehlung eines Interventionsprogramms für Säuglinge mit Verspätungen kann hilfreich sein.

Hinweis zur Prognose

Therapie

  • Unterstützende Behandlung

  • Spezifische Behandlung von Komplikationen

Identifizierte Krankheiten werden behandelt. Für Säuglinge ohne spezifische Befunde konzentriert sich die Unterstützung auf Körpertemperatur und Fütterung.

Späte Frühgeborene können durch den metabolischen Bedarf einer normalen Kerntemperatur von 36,5 bis 37,5° C belastet werden, was ungefähr einer Axillartemperatur von 36,5 bis 37,3° C. entspricht. Die Umgebungstemperatur, bei der die metabolischen Anforderungen (und damit der Kalorienverbrauch) zur Aufrechterhaltung der Körpertemperatur im Normalbereich am niedrigsten sind, ist die thermoneutrale Temperatur. Eine normale Kerntemperatur kann bei niedrigeren Umgebungstemperaturen auf Kosten einer erhöhten metabolischen Aktivität aufrechterhalten werden, sodass eine normale Kerntemperatur keine Gewähr dafür bietet, dass die Umgebungstemperatur ausreichend ist. Sobald die Kerntemperatur unter den Normalwert fällt, liegt die Umgebungstemperatur unter dem sogenannten thermoregulatorischen Bereich und damit weit unter dem thermoneutralen Bereich. In der klinischen Praxis kann ein Raum mit einer Temperatur von 22,2 bis 25,6° C in Kombination mit Haut-zu-Haut-Kontakt unter Decken, Wickeln mit mehreren Decken und Tragen eines Hutes eine thermoneutrale Umgebung für einen großen und etwas reiferen Frühgeborenen bieten. Kleinere und weniger reife späte Frühgeborene benötigen normalerweise einen Inkubator für einen gewissen Zeitraum, um eine thermoneutrale Umgebung bereitzustellen.

Das Stillen wird dringend empfohlen. Muttermilch, die immunologische und ernährungsphysiologische Faktoren liefert, die in Kuhmilchformeln fehlen, wird von Frühgeborenen gut vertragen. Wenn die Säuglinge nicht angemessen saugen und/oder schlucken, sollten die Fütterungen durch eine transnasale Magensonde erfolgen, wobei mit kleinen Mengen begonnen und die Menge im Laufe der Zeit erhöht wird.

Wichtige Punkte

  • Obwohl Spätfrühgeborene (geboren zwischen ≥ 34. und < 37. Schwangerschaftswoche) Reifgeborenen in ihrer Größe und ihrem Aussehen eventuell ähneln, haben sie ein erhöhtes Kommplikationsrisiko.

  • Zu den Komplikationen gehören Hypothermie, Hypoglykämie, schlechte Ernährung, übermäßiger Gewichtsverlust, Atemnot, Hyperbilirubinämie und eine erhöhte Wahrscheinlichkeit der Rückübernahme nach der Entlassung.

  • Die Befunde werden behandelt und Körpertemperatur und Fütterung werden unterstützt.

  • Überwachen Sie den Neuroentwicklungsstatus und stellen Sie eine angemessene Überweisung zur Verfügung, um eventuelle Behinderungen zu behandeln.

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