Die Frühgeborenen-Retinopathie ist eine bilaterale Erkrankung mit anormaler Vaskularisation der Retina bei frühgeborenen Säuglingen, insbesondere bei solchen mit dem niedrigsten Geburtsgewicht. Es kann zur Restitutio ad integrum, also zu einem normalen Sehvermögen kommen, aber auch zur Blindheit. Die Diagnose wird durch die Ophthalmoskopie gestellt. Die Behandlung der schweren Erkrankung kann Laserphotokoagulation und/oder ein antivaskuläres endotheliales Wachstumsfaktormittel (Bevacizumab) umfassen; andere Behandlungen richten sich auf Komplikationen (z. B. Netzhautablösung).
Die inneren Netzhautgefäße beginnen in der Mitte der Schwangerschaft zu wachsen; die vollständige Vaskularisation der Retina ist aber erst zum normalen Geburtstermin erfolgt. Eine Frühgeborenen-Retinopathie (RPM) entsteht dann, wenn diese Gefäße ungezielt und ohne Muster weiterwachsen und sich im Verlauf eine prominente Leiste zwischen der vaskularisierten zentralen und der nichtvaskularisierten peripheren Netzhaut bildet. Bei schwerer Frühgeborenen-Retinopathie dringen diese neuen Gefäße in den Glaskörper ein. Manchmal kommt es zu einer starken Erweiterung des gesamten Gefäßsystems des Auges (ein Zustand, der als Plus-Disease bekannt ist).
Die Anfälligkeit für eine Frühgeborenen-Retinopathie korreliert mit dem Anteil vaskularisierter Netzhaut zum Zeitpunkt der Geburt. In einer großen, multizentrischen Studie mit 6998 Säuglingen wurde bei 68% der Neugeborenen, die bei der Geburt < 1251 g wogen, eine Frühgeborenen-Retinopathie festgestellt (1). Der Prozentsatz ist noch höher, wenn mehrere weitere Komplikationen vorliegen (z. B. Infektion, intraventrikuläre Blutung, bronchopulmonale Dysplasie).
Obwohl die Ätiologie der Frühgeborenen-Retinopathie multifaktoriell bedingt ist, ist bekannt, dass eine übermäßige (insbesondere verlängerte) Sauerstofftherapie das Risiko erhöht. Allerdings wird eine zusätzliche Gabe von Sauerstoff oft notwendig, um das Kind mit ausreichend Sauerstoff zu versorgen. Eine sichere Höhe und Dauer der Sauerstofftherapie ist jedoch nicht festgesetzt.
General reference
1. Good WV, Hardy RJ, Dobson V, et al. The incidence and course of retinopathy of prematurity: Findings from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics. 116(1):15–23, 2005. doi: 10.1542/peds.2004-1413
Diagnose von Frühgeborenen-Retinopathie
Ophthalmoskopie
Die Diagnose von Frühgeborenen-Retinopathie wird durch eine ophthalmoskopische Untersuchung, die durch einen Ophthalmologe durchgeführt wird, gestellt. In leichteren Fällen zeigen sich hierbei eine prominente Leiste und Demarkationslinie, in schweren Fällen eine extraretinale fibrovaskuläre Proliferation von Netzhautgefäßen.
Eine Ophthalmoskopie zum Screening wird bei allen Säuglingen mit einem Gewicht von < 1500 g oder < 30 Gestationswochen bei der Geburt durchgeführt. Da die Krankheit in der Regel in der 32. bis 34. Schwangerschaftswoche ausbricht, beginnt das Screening in der 31. Schwangerschaftswoche. Ophthalmologische Untersuchungen werden alle 1 bis 3 Wochen (abhängig von der Schwere der Augenerkrankung) weitergeführt, bis die Säuglinge Gefäßwachstum in die Peripherie haben (Reifgeborenen entsprechend).
Da eine schwerwiegende Frühgeborenen-Retinopathie bei adäquater Versorgung von Säuglingen mit > 1500 g Geburtsgewicht selten ist, sollte bei diesen Kindern auch eine andere Diagnose erwogen werden (z. B. familiäre exsudative Retinopathie, Norrie-Krankheit).
Stadieneinteilung
Die Frühgeborenenretinopathie wird nach Schweregrad klassifiziert (1):
Stadium 1: Demarkationslinie. Eine weißliche Linie, die die normal vaskularisierte Retina von der peripheren Retina trennt, in der sich keine Blutgefäße befinden.
Stadium 2: Sichtbarer Grat. Die Abgrenzungslinie entwickelt sich zu einem Grat zwischen der vaskulären Retina und der peripheren Retina.
Stadium 3: Blutgefäße im Grat. Blutgefäße proliferieren und sind im Grat sichtbar.
Stadium 4: Subtotale Netzhautablösung. Eine vitreoretinale Operation sollte in Betracht gezogen werden.
Stadium 5: Totale Netzhautablösung. Eine Behandlung ist selten möglich.
Diagnosehinweis
1. Molinari A, Weaver D, Jalali S. Classifying retinopathy of prematurity. Community Eye Health. 2017;30(99):55-56.
Behandlung der Retinopathie der Frühgeburt
Laser-Photokoagulation
Bevacizumab
Bei der schweren Form der Retinopathie vermindert die Kryotherapie oder die Laser-Photokoagulation zur Abtragung der avaskulären peripheren Retina das Risiko von Netzhautfalten und -ablösung. Die retinale Vaskularisierung muss in ein- bis zweiwöchigen Abständen kontrolliert werden, bis die Gefäße ausreichend ausgereift sind. Wenn im Säuglingsalter Netzhautablösungen auftreten, kann eine sklerale Fixierung oder eine Vitrektomie mit Linsenextraktion erwogen werden, allerdings sind diese Maßnahmen eher verzweifelte Therapieversuche ohne große Erfolgsaussichten.
Bei Patienten mit verbleibenden Narben sollten mindestens einmal jährlich eine Kontrolluntersuchung durchgeführt werden. Die Behandlung einer Amblyopie und von Refraktionsfehlern innerhalb des ersten Jahres optimiert das Sehvermögen. Kinder mit einer Netzhautablösung sollten wegen der Gefahr eines sekundären Glaukoms und eines verminderten Augenwachstums überwacht und entsprechenden Behandlungsprogrammen für Sehbehinderte zugeführt werden.
Bevacizumab ist ein antivaskulärer Endothel-Wachstumsfaktor-Monoklonal-Antikörper (anti-VEGF), der das Fortschreiten der Frühgeborenen-Retinopathie anhält. Im Vergleich zur Lasertherapie, intravitreale Injektion von Bevacizumab hat eine geringere Rezidivrate und weniger strukturelle Anomalien in ausgewählten Fällen (1, 2). Falls Retinopathia zurückkehrte, geschah dies Monate später; Langzeit-Nachfolgeuntersuchungen der Ophthalmologie sind erforderlich.
Bedenken hinsichtlich einer systemischen Resorption und möglicher Infektionen, gepaart mit der Notwendigkeit einer optimalen Dosierung und engmaschiger Nachkontrollen, sind Gründe dafür, dass dieses Mittel in der Vergangenheit als Zweitlinientherapie galt. Derzeit wird es häufig zur Behandlung schwerer Erkrankungen oder in Kombination mit Lasertherapie eingesetzt.
Literatur zur Behandlung
1. Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med. 364(7):603–615, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1007374
2. Wallace DK, Kraker RT, Freedman SF, et al. Short-term Outcomes After Very Low-Dose Intravitreous Bevacizumab for Retinopathy of Prematurity. JAMA Ophthalmol. 138(6):698-701, 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.0334
Prognose für Frühgeborenen-Retinopathie
Das anomale Gefäßwachstum klingt oft spontan ab, aber bei einem kleinen Prozentsatz der Überlebenden, die bei der Geburt < 1000 g wogen, kann es fortschreiten und innerhalb von 2–12 Monaten nach der Geburt zu Netzhautablösungen und Sehverlust führen.
Kinder mit einer abgeheilten Frühgeborenen-Retinopathie haben eine erhöhte Inzidenz für Myopie, Strabismus und Amblyopie. Einige wenige Kinder mit einer moderaten abgeheilten Frühgeborenen-Retinopathie behalten kritische Narben zurück (z. B. Retinafalten) mit dem Risiko, später im Leben Netzhautablösungen zu bekommen. Selten kommt es bei solchen Patienten auch zu einem Glaukom oder einem Katarakt.
Prävention von Retinopathy of Prematurity
Nach einer Frühgeburt sollte Sauerstoff nur bei Bedarf ergänzt werden, um Sauerstoffschwankungen zu vermeiden, da sowohl Hyperoxie als auch Hypoxie das Risiko einer Retinopathie der Frühgeburt erhöhen.
Vitamin E und Lichtrestriktion sind nicht effektiv.
Wichtige Punkte
Frühgeborenen-Retinopathie (RPM) entwickelt sich in der Regel bei Säuglingen mit einem Geburtsgewicht von < 1500 g und/oder < 30 Schwangerschaftswochen bei der Geburt, insbesondere bei denjenigen, die schwerwiegende medizinische Komplikationen hatten oder die eine übermäßige und/oder verlängerte Sauerstofftherapie erhalten haben.
Das Risiko steigt mit zunehmender Frühgeburtlichkeit und niedrigerem Geburtsgewicht.
Die meisten Fälle klingen spontan ab, eine kleine Anzahl entwickelt jedoch eine schwere Frühgeborenenretinopathie, die eine Behandlung mit Laser-Photokoagulation oder einem intravitreal injizierten Anti-VEGF-Wirkstoff erfordert.
Säuglinge mit einem Risiko werden mit einer ophthalmoskopischen Untersuchung (von einem Ophthalmologen durchgeführt) ab der 31. Gestationswoche gescreent.
Zusätzliche Gabe von Sauerstoff sollte nach einer Frühgeburt nur bei Bedarf erfolgen.
