Zerebralparese bezeichnet eine Gruppe nicht-progredienter Erkrankungen mit Störungen des Muskeltonus, der Willkürmotorik und/oder Körperhaltung, die wahrscheinlich auf pränatale Entwicklungsstörungen oder perinatale bzw. postnatale Schädigungen des zentralen Nervensystems zurückgehen. Zerebralparese manifestiert sich vor dem Alter von 2 Jahren. Die Diagnose erfolgt durch Anamnese und körperliche Untersuchung. Die Behandlung kann Physio- und Ergotherapien, Orthesen, Medikamente, Injektionen mit Botulinumtoxin, intrathekales Baclofen oder orthopädische Chirurgie umfassen.
Zerebralparese (CP) ist ein Begriff, der eine Gruppe von heterogenen Erkrankungen beschreibt, die nichtprogressive Spastik, Ataxie oder unwillkürliche Bewegungen verursachen; es ist keine spezifische Krankheit (1). Ähnliche klinische Zustände, die sich nach dem 2. Lebensjahr manifestieren, gelten nicht als Zerebralparese.
Die globale Prävalenz der Zerebralparese beträgt 2/1000 Lebendgeburten (2). Zwei Risikofaktoren für eine erhöhte Prävalenz sind ein niedriges Geburtsgewicht und eine Frühgeburt: Neugeborene mit einem Gewicht zwischen 1000 und 1499 g (59,18 pro 1000 Lebendgeburten) und Frühgeborene < 28 Schwangerschaftswochen (111,8 pro 1000 Lebendgeburten).
Allgemeine Literatur
1. Panda S, Singh A, Kato H, Kokhanov A. Cerebral Palsy: A Current Perspective. Neoreviews. 2024;25(6):e350-e360. doi:10.1542/neo.25-6-e350
2. Oskoui M, Coutinho F, Dykeman J, Jetté N, Pringsheim T. An update on the prevalence of cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis [published correction appears in Dev Med Child Neurol. 2016 Mar;58(3):316. doi: 10.1111/dmcn.12662]. Dev Med Child Neurol. 2013;55(6):509-519. doi:10.1111/dmcn.12080
Ätiologie der Zerebralparese
Die Ätiologie der Zerebralparese ist multifaktoriell und eine spezifische Ursache ist manchmal schwer zu finden. Zu den Risikofaktoren, die häufig dazu beitragen, gehören Frühgeburtlichkeit und die damit oft verbundenen Störungen, wie intrauterine Störungen, neonatale Enzephalopathie und/oder chronische Bilirubin-Enzephalopathie (früher bekannt als Kernikterus). Perinatale Faktoren (z. B. perinatale Asphyxie, Schlaganfall, Infektionen des zentralen Nervensystems [ZNS]) verursachen eine signifikante Minderheit der Fälle.
Bei mehr als 30% der Patienten mit Zerebralparese können abnormale Ergebnisse der Ganz-Exom-Sequenzierung oder Ganz-Genom-Sequenzierung festgestellt werden (1).
Auch ZNS-Traumata oder eine schwere Systemkrankheit (z. B. Schlaganfall, Meningitis, Sepsis, Dehydratation) in der frühen Kindheit (vor dem Alter von 2 Jahren) können ein Zerebralparese verursachen.
Beispiele für Arten von Zerebralparese sind
Spastische Diplegie nach Frühgeburt
Spastische Hemiplegie bei reifen Säuglingen mit neonatalem Schlaganfall
Spastische Tetraplegie nach perinataler Asphyxie bei Frühgeborenen, Säuglingen mit niedrigem Gestationsalter oder beidem
Dyskinetische Formen, einschließlich athetoider und dystoner Ausprägungen nach perinataler Asphyxie oder chronischer Bilirubinenzephalopathie
Ataktische Typen, meist mit unbekannter Ätiologie, manchmal aufgrund von genetischen Kleinhirnstörungen
Hinweis zur Ätiologie
1. Moreno-De-Luca A, Millan F, Pesacreta DR, et al. Molecular Diagnostic Yield of Exome Sequencing in Patients With Cerebral Palsy. JAMA. 2021;325(5):467-475. doi:10.1001/jama.2020.26148
Symptome und Beschwerden der Zerebralparese
Die klinische Manifestation aller Formen der Zerebralparese umfasst typischerweise eine verzögerte motorische Entwicklung sowie häufig persistierende infantile Reflexmuster, Hyperreflexie und veränderten Muskeltonus.
Zentralparese kann mit Beeinträchtigungen und Erkrankungen assoziiert sein, wie z. B. chronischen Schmerzen, Sprach- und Sprechstörungen (mit oder ohne Hörstörungen), Krampfanfällen, Verhaltensstörungen, Hüftverschiebungen und Sabbern (3). Strabismus oder andere visuelle Störungen können vorkommen. Kinder mit Athetose infolge einer chronischen Bilirubinenzephalopathie haben häufig eine sensorineurale Schwerhörigkeit und eine Blickparese nach oben.
Viele Kinder mit spastischer Hemiplegie oder Diplegie haben eine normale Intelligenz; hingegen können Kinder mit spastischer Tetraplegie oder gemischter Zerebralparese eine schwere geistige Behinderung aufweisen.
Arten von Zerebralparese
Je nachdem, welche Teile des Zentralnervensystems fehlgebildet oder geschädigt sind, wird die Zerebralparese (CP) in eine der folgenden Kategorien eingeteilt (1, 2):
Die spastische Zerebralparese ist die häufigste Form und tritt in > 80% der Fälle auf (2). Spastische Zerebralparese kann sich als spastische Hemiplegie, Tetraplegie oder Diplegie manifestieren. Spastik ist ein Zustand, bei dem Widerstand gegen eine passive Bewegung auftritt und der Widerstand mit der Schnelligkeit der Bewegung wächst. Sie ist auf eine Störung der supraspinalen Motorneuronen zurückzuführen und kann die motorische Funktion leicht oder schwer beeinträchtigen. Gewöhnlich sind die tiefen Sehnenreflexe in den betroffenen Gliedmaßen gesteigert, die Muskeln hypertonisch und die willkürlichen Bewegungen schwach und schlecht koordiniert. Gelenkkontrakturen entwickeln sich und die Gelenke sind schlecht positioniert. Ein Scherengang und Zehenspitzengang sind typisch. Bei milden Formen kann die Beeinträchtigung nur während gewisser Aktivitäten (z. B. beim Rennen) vorkommen. Eine kortikobulbäre Beeinträchtigung der oralen, lingualen und palatinalen Bewegungen mit einer konsequenten Dysarthrie kommt bei der Tetraplegie häufig vor.
Dyskinetische Zerebralparese (athetoide Zerebralparese oder dystone Zerebralparese) ist der zweithäufigste Typ. Sie tritt bei etwa 15% der Menschen mit Zerebralparese auf und resultiert aus einer Beteiligung der Basalganglien. Die athetoide oder dystonische Zerebralparese (CP) ist definiert durch langsame, sich windende, unwillkürliche Bewegungen der proximalen Extremitäten und des Rumpfes (athetoide Bewegungen), die oft durch Versuche einer willkürlichen Bewegung oder durch Erregung ausgelöst werden. Abrupte, zuckende, ruckartige, distale (choreatische) Bewegungen können ebenfalls auftreten. Die Bewegungen werden bei emotionaler Anspannung stärker und verschwinden im Schlaf. Eine Dysarthrie kommt oft vor und kann sehr schwer ausgeprägt sein.
Eine ataxische Zerebralparese ist selten und entsteht durch eine Beteiligung des Kleinhirns oder seiner Bahnen. Schwäche, Koordinationsstörungen und Intentionstremor bewirken einen unsicheren Stand, breitbeinigen schwankenden Gang und Schwierigkeiten bei schnellen und präzisen Bewegungen.
Gemischte Zentralparese ist häufig. Dieser Typ manifestiert sich am häufigsten mit Spastik und Athetose / Dystonie.
Ein Tool mit der Bezeichnung Gross Motor Function Classification System–Expanded and Revised (GMFCS–E&R) kann verwendet werden, um die grobmotorische Funktion von Kindern mit Zerebralparese zu beschreiben. Das System teilt die grobmotorischen Funktionen in 5 verschiedene Gruppen ein. Es liefert eine Beschreibung der aktuellen motorischen Funktion, die hilft, den aktuellen und zukünftigen Bedarf an Mobilitätshilfen zu ermitteln.
Literatur zu Symptomen und Beschwerden
1. Panda S, Singh A, Kato H, Kokhanov A. Cerebral Palsy: A Current Perspective. Neoreviews. 2024;25(6):e350-e360. doi:10.1542/neo.25-6-e350
2. Monbaliu E, Himmelmann K, Lin JP, et al. Clinical presentation and management of dyskinetic cerebral palsy. Lancet Neurol. 2017;16(9):741–749. doi:10.1016/S1474-4422(17)30252-1
3. Novak I, Hines M, Goldsmith S, Barclay R. Clinical prognostic messages from a systematic review on cerebral palsy. Pediatrics. 2012;130(5):e1285-e1312. doi:10.1542/peds.2012-0924
Diagnose der Zerebralparese (CP)
Anamnese und körperliche Untersuchung
MRT des Gehirns
Tests zum Ausschluss erblicher metabolischer oder neurologischer Störungen
Wenn Zerebralparese vermutet wird, ist es wichtig, wenn möglich, die zugrunde liegende Erkrankung zu identifizieren. Die Anamnese kann auf eine Ursache hinweisen. Ein MRT des Gehirns deckt in den meisten Fällen Anomalien auf und ist das bevorzugte bildgebende Verfahren; ein CT kann ebenfalls eingesetzt werden. Eine Schädelultraschalluntersuchung kann manchmal hilfreich sein, um Blutungen und Leukomalazie zu erkennen.
Historisch gesehen wurde die Diagnose Zentralparese in der Regel zwischen dem 12. und 24. Lebensmonat gestellt. Bei Säuglingen, die bei der Geburt nachweisbare Risiken aufweisen (z. B. Frühgeburtlichkeit, Enzephalopathie), kann eine Zentralparese jedoch bereits im Alter von < 5 Monaten diagnostiziert werden. Die Diagnose kann durch eine Kombination aus bildgebenden Verfahren (MRT des Gehirns), standardisierten neurologischen Untersuchungen (z. B. Hammersmith Infant Neurological Examination) (1) und standardisierten motorischen Untersuchungen (z. B. Prechtl Qualitative Assessment of General Movements) (2) gestellt werden.
Hochrisikokinder sollten engmaschig überwacht werden, dazu zählen Kinder mit folgenden Merkmalen:
Anamnese einer Asphyxie oder Anzeichen eines Schlaganfalls und periventrikuläre Anomalien (wie periventrikuläre Leukomalazie) im Schädel-Ultraschall bei Frühgeborenen
Gelbsucht
Meningitis
Neonatale Krampfanfälle
Hypertonie
Hypotonie
Reflexunterdrückung
Bei etwa der Hälfte aller Kinder mit Zentralparese treten gleichzeitig Merkmale einer Epilepsie auf. Bei diesen Patienten kann ein Elektroenzephalogramm für die weitere Behandlung von epileptischen Anfällen hilfreich sein.
Es sollte ein Screening auf Seh- und Hörstörungen durchgeführt werden.
Differenzialdiagnosen
Eine Zerebralparese sollte von einer progressiven hereditären neurologischen Störung und Störungen, die eine chirurgische oder andere spezifisch neurologische Behandlung benötigen, unterschieden werden. Angeborene Stoffwechselerkrankungen sollten durch Neugeborenen-Screening oder durch zusätzliche genetische oder metabolische Tests ausgeschlossen werden. (Siehe auch Vorgehensweise beim Patienten mit Verdacht auf eine erbliche Stoffwechselstörung für Informationen zu spezifischen Tests.)
Wenn die Anamnese und/oder eine MRT des Schädels keine klare Ursache identifizieren, sollten Labortests durchgeführt werden, um bestimmte progressive Speicherkrankheiten, die das motorische System betreffen (z. B. Tay-Sachs-Krankheit, metachromatische Leukodystrophie, Mukopolysaccharidosen) und metabolische Störungen (z. B. organische oder Aminosäuremetabolismusstörungen), ausschließen.
Andere progressive Störungen wie die infantile neuroaxonale Dystrophie können aufgrund von Untersuchungen der Nervenleitgeschwindigkeit und Elektromyographie im Verdacht stehen. Diese und viele andere Hirnstörungen, die Zerebralparese (und andere Manifestationen) verursachen, werden zunehmend durch Gentests identifiziert (z. B. Microarray-Analyse, Gen-Panel für CP-Spektrum-Störungen, Ganz-Exom-Sequenzanalyse, Next-Generation-Sequencing-Technologien), die zur Überprüfung auf eine bestimmte Störung oder zum Screening auf viele Störungen durchgeführt werden können.
Ataktische Zerebralparese (CP) ist besonders schwer zu unterscheiden. Bei vielen Kindern mit einer persistenten Ataxie wird letztlich eine progressive zerebelläre degenerative Krankheit als Ursache identifiziert.
Athetose, Selbstverstümmelung und Hyperurikämie bei Jungen sind hochgradig verdächtig auf ein Lesch-Nyhan-Syndrom.
Kutane Zeichen oder Störungen der Augen lassen auf eine tuberösen Sklerosekomplex, Neurofibromatose, Ataxia teleangiectatica, von-Hippel-Lindau-Syndrom oder Sturge-Weber-Syndrom schließen.
Einer infantilen spinalen Muskelatrophie, Muskeldystrophien und neuromuskulären Verbindungsstörungen, die mit einer Hypotonie und Hyporeflexie assoziiert sind, fehlen normalerweise die Zeichen einer zerebralen Krankheit. (Siehe auch Spinale Muskelatrophie und Einführung zu angeborenen Muskelkrankheiten.)
Adrenoleukodystrophie beginnt später in der Kindheit, aber andere Leukodystrophien beginnen früher und können zunächst mit Zerebralparese verwechselt werden.
Literatur zur Diagnose
1. Ljungblad UW, Paulsen H, Tangeraas T, Evensen KAI. Reference Material for Hammersmith Infant Neurologic Examination Scores Based on Healthy, Term Infants Age 3-7 Months. J Pediatr. 2022;244:79-85.e12. doi:10.1016/j.jpeds.2022.01.032
2. Einspieler C, Prechtl HF. Prechtl's assessment of general movements: a diagnostic tool for the functional assessment of the young nervous system. Dev Disabil Res Rev. 2005;11(1):61-67. doi:10.1002/mrdd.20051
Behandlung der Zerebralparese (CP)
Physio- und Ergotherapien
Manchmal Orthesen oder eine Bewegungseinschränkungstherapie (Constraint-Induced Movement Therapy)
Manchmal Muskelrelaxanzien bei Spastik
Botulinumtoxin-Injektionen zur Behandlung von Spastik
Intrathekales Baclofen zur Behandlung von Spastik
Hilfsgeräte
Manchmal orthopädische Chirurgie
Physikalische Therapie und Ergotherapie zur Dehnung, Kräftigung und Förderung physiologischer Bewegungsmuster stellen meist die Erstlinientherapie dar und werden häufig mit anderen Behandlungen kombiniert. Orthesen, eine Bewegungseinschränkungstherapie (Constraint-Induced Movement Therapy) und Medikamente können nach Bedarf hinzugefügt werden.
Botulinumtoxin kann in die Muskeln injiziert werden, um ihren ungleichmäßigen Zug an den Gelenken zu verringern und bei einigen Kindern mit Spastikmerkmalen feste Kontrakturen zu verhindern (1). Dieses Medikament wird am besten für lokalisierte/segmentale Spastik in den oberen und unteren Extremitäten von Kindern mit Zentralparese verwendet.
Muskelrelaxanzien, einschließlich Baclofen, Benzodiazepinen (z. B. Diazepam), Tizanidin und selten Dantrolen, kann die Spastik verringern. Diese oralen Medikamente gelten als erste Wahl bei der Behandlung von Spastik, insbesondere bei Kindern mit generalisierter Spastik.
Intrathekales Baclofen (über eine subkutane Pumpe und einen Katheter) kann für Kinder mit schwerer Spastik in Betracht gezogen werden, die auf einen Versuch mit oralen Antispastika nicht angesprochen haben oder bei denen diese Medikamente erhebliche Nebenwirkungen hatten.
Orthopädische Chirurgie (z. B. Muskel-Sehnen-Release oder Transfer) kann dazu beitragen, eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit oder Fehlstellungen bei Kindern mit schweren Kontrakturen oder ausgeprägten Mobilitätseinschränkungen zu verbessern. Eine selektive dorsale Rhizotomie, durchgeführt von einem Neurochirurgen, kann einigen wenigen Kindern helfen, wenn die Spastik nur die Beine betrifft und die kognitiven Fähigkeiten gut entwickelt sind.
Hilfsgeräte können bei einigen schwer betroffenen Kindern die Mobilität und Kommunikation verbessern, den Erhalt des Bewegungsumfangs unterstützen und bei den Aktivitäten des täglichen Lebens helfen. Kinder ohne schwere geistige Einschränkungen können an angepassten Trainingsprogrammen und sogar an Wettkämpfen teilnehmen. Sprachtherapie und andere Formen der Kommunikationserleichterung können nötig sein, um Interaktionen zu verbessern.
Wenn die geistigen Einschränkungen nicht schwerwiegend sind, können Kinder den regulären Unterricht besuchen. Das Training in Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. Waschen, Anziehen, Füttern) erhöht ihre Unabhängigkeit und Selbstachtung und reduziert die Belastung für Familienmitglieder oder andere Betreuer erheblich. Manche Kinder benötigen – in unterschiedlichem Umfang – eine lebenslange Überwachung und Hilfe. Viele Einrichtungen für Kinder richten Übergangsprogramme für Patienten ein, wenn sie erwachsen werden und weniger Unterstützung haben, die ihnen mit ihren besonderen Bedürfnissen helfen.
Bei allen chronisch behinderten Kindern benötigen die Eltern dauernde Hilfe und Beratung, um den Zustand und die Möglichkeiten ihres Kindes zu verstehen und um mit ihren eigenen Gefühlen von Schuld, Wut, Leugnen und/oder Trauer umgehen zu können (siehe Auswirkungen auf die Familie). Diese Kinder erreichen ihr maximales Potential durch kontinuierliche, stabilisierende Betreuung sowie mit Unterstützung öffentlicher und privater Einrichtungen (z.B. kommunale Gesundheitsdienste, berufliche Rehabilitationsorganisationen, Gesundheitsorganisationen wie United Cerebral Palsy).
Literatur zur Behandlung
1. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society, Delgado MR, Hirtz D, et al. Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2010;74(4):336-343. doi:10.1212/WNL.0b013e3181cbcd2f
2. Novak I, Morgan C, Fahey M, et al. State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020;20(2):3. Published 2020 Feb 21. doi:10.1007/s11910-020-1022-z
Prognose bei Zerebralparese
Die meisten Kinder überleben bis in das Erwachsenenalter. Strenge Einschränkungen beim Saugen und Schlucken, die eine Ernährung über eine Magensonde erfordern, können die Lebenserwartung aufgrund des erhöhten Risikos für Aspirationspneumonie und respiratorische Insuffizienz verringern (1). Schwere motorische Beeinträchtigungen und geistige Behinderung können das Mortalitätsrisiko ebenfalls erhöhen (2).
Aufgrund von Fortschritten bei der Behandlung und Pflege sind die Sterblichkeitsraten weltweit zurückgegangen (1). Das Ziel ist es, dass die Kinder eine größtmögliche Eigenständigkeit innerhalb der Grenzen ihrer motorischen Fähigkeiten und den damit verbundenden Defiziten erreichen. Mit einem entsprechenden organisatorischen Aufwand können viele Kinder, vor allem jene mit spastischer Diplegie oder Hemiplegie, ein fast typisches Leben führen.
Literatur zur Prognose
1. Blair E, Langdon K, McIntyre S, Lawrence D, Watson L. Survival and mortality in cerebral palsy: observations to the sixth decade from a data linkage study of a total population register and National Death Index. BMC Neurol. 2019;19(1):111. Published 2019 Jun 4. doi:10.1186/s12883-019-1343-1
2. Himmelmann K, Sundh V. Survival with cerebral palsy over five decades in western Sweden. Dev Med Child Neurol. 2015;57(8):762-767. doi:10.1111/dmcn.12718
Prävention der Zerebralparese (CP)
Zu den präventiven Möglichkeiten vor der Geburt gehören die Verabreichung von Kortikosteroiden und Magnesiumsulfat (1), die beide heute zur Standardversorgung vor der Entbindung von sehr frühgeborenen Kindern gehören.
Postnatal sind Koffein und therapeutische Hypothermie (d. h. Kühlung) auf neonatalen Intensivstationen zur Neuroprotektion bei Säuglingen mit neonataler Enzephalopathie und Asphyxie gängige Praxis (2, 3).
Literatur zur Prävention
1. Committee Opinion No. 455: Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Obstet Gynecol. 2010;115(3):669-671. doi:10.1097/AOG.0b013e3181d4ffa5
2. Schmidt B, Roberts RS, Davis P, et al. Caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med. 2006;354(20):2112-2121. doi:10.1056/NEJMoa054065
3. Novak I, Morgan C, Fahey M, et al. State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020;20(2):3. Published 2020 Feb 21. doi:10.1007/s11910-020-1022-z
Wichtige Punkte
Zerebralparese (CP) gehört zu einer Gruppe von Erkrankungen (nicht zu einer spezifischen Störung), die mit nicht progredienter Spastik, Ataxie und/oder unwillkürlichen Bewegungen einhergehen.
Die Ätiologie ist oft multifaktoriell und umfasst pränatale und perinatale Faktoren, die mit Fehlbildungen oder Schäden des zentralen Nervensystems (ZNS) assoziiert sind (z. B. genetische und in utero-Erkrankungen, Frühgeburtlichkeit, chronische Bilirubin-Enzephalopathie, perinatale Asphyxie, Schlaganfall, ZNS-Infektionen).
Geistige Behinderung und andere neurologische und systemische Erkrankungen (z. B. Strabismus, Taubheit) können die motorischen Beeinträchtigungen der Zerebralparese begleiten.
Die Symptome manifestieren sich vor dem Alter von 2 Jahren; ein späterer Beginn ähnlicher Symptome deutet auf eine andere neurologische Störung hin.
Führen Sie eine MRT des Gehirns durch und, falls erforderlich, Tests auf erbliche oder genetische, metabolische und neurologische Erkrankungen.
Die Behandlung hängt von der Art und dem Grad der Behinderung ab, aber Physiotherapie und Ergotherapie werden in der Regel verwendet; einige Kinder profitieren von Verstrebungen, Botulinum-Toxin, Benzodiazepinen, anderen Muskelrelaxantien, intrathekalem Baclofen und/oder einer Operation (z. B. Muskel-Sehnenfreseitzung oder -transfer, selten dorsale Rhizotomie).
