Die Apnoe der Frühgeborenen ist definiert als Atempausen > 20 Sekunden oder Pausen < 20 Sekunden, die mit Bradykardie (< 100 Schläge/min) (1), zentraler Zyanose und/oder O2-Sättigung < 85% bei Neugeborenen < 37. Schwangerschaftswoche und ohne zugrunde liegende Ursache für die Apnoe einhergehen. Ursache kann eine Unreife des zentralen Nervensystems sein (zentrale Apnoe); wenn die Apnoe-Episode länger andauert, kann auch eine Komponente der Atemwegsobstruktion vorliegen. Die Diagnose wird klinisch und durch kardiorespiratorische Überwachung gestellt. Eine Beurteilung der Atemwege kann indiziert sein, wenn der Verdacht auf obstruktive Apnoe besteht. Die Behandlung der zentralen Apnoe wird mit Atemstimulanzien (Koffein) und die der obstruktiven Apnoe mit Kopflagerung durchgeführt. Die Prognose ist ausgezeichnet; die Apnoe der Frühgeborenen verschwindet bei nahezu allen Frühgeborenen bis zur 40. postmenstruellen Woche.
(Siehe auch Überblick über perinatale Atemwegserkrankungen.)
Das Risiko der Apnoe der Frühgeburt wächst mit einem geringen Gestationsalter. Fast alle Frühgeborenen, die vor der 28. Schwangerschaftswoche geboren werden, leiden in gewissem Maße an Apnoe bei Frühgeborenen, und etwa 20% derjenigen, die in der 34. Schwangerschaftswoche geboren werden, entwickeln diese Erkrankung (1).
Die Apnoe der Frühgeborenen beginnt in der Regel 2 bis 3 Tage nach der Geburt; eine Apnoe am ersten Lebenstag kann auf eine Fehlbildung oder Verletzung des zentralen Nervensystems (ZNS) hinweisen. Eine Apnoe, die sich > 14 Tage nach der Geburt bei einem ansonsten gesunden Kind entwickelt, kann auf eine schwere Krankheit außer Frühgeborenen-Apnoe hinweisen (z. B. Sepsis).
Allgemeine Literatur
1. Eichenwald EC, Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Frühgeborenenapnoe. Pediatrics. 2016;137(1). doi:10.1542/peds.2015-3757
2. Pergolizzi JV Jr, Fort P, Miller TL, LeQuang JA, Raffa RB. The epidemiology of apnoea of prematurity. J Clin Pharm Ther. 2022;47(5):685-693. doi:10.1111/jcpt.13587
Pathophysiologie der Frühgeborenenapnoe
Frühgeborenen-Apnoe ist eine Entwicklungsstörung, die durch Unreife der neurologischen und/oder mechanischen Funktion des Atmungssystems verursacht wird. Apnoe kann charakterisiert werden als:
Zentral (am häufigsten)
Obstruktive
Ein gemischtes Muster
Die zentrale Apnoe wird durch unreife Markatemkontrollzentren verursacht. Die spezifische Pathophysiologie ist nicht vollständig verstanden, scheint aber eine Reihe von Faktoren zu umfassen, einschließlich abnormalen Reaktionen auf Hypoxie und Hyperkapnie. Dies ist die häufigste Form der Frühgeborenenapnoe.
Eine obstruktive Apnoe wird durch Obstruktion der Luftwege, Nackenflexion mit Annäherung der sich gegenüberliegenden Weichteile im Hypopharynx, Obstruktion der Nase oder laryngospasmischen Reflex verursacht
Die gemischte Apnoe ist eine Kombination aus zentraler und obstruktiver Apnoe.
Alle Formen der Apnoe können bei länger anhaltender Apnoe eine Hypoxie, Zyanose und Bradykardie verursachen. Da Bradykardie auch gleichzeitig mit Apnoe auftreten kann, kann ein zentraler Mechanismus für beide verantwortlich sein.
Etwa 23% der Säuglinge, die einen plötzlichen unerwarteten Kindstod (SUID) erlitten haben, darunter auch Fälle von plötzlichem Kindstod (SIDS), hatten eine Vorgeschichte von Frühgeburtlichkeit, aber es scheint keinen direkten kausalen Zusammenhang zwischen der Apnoe bei Frühgeborenen selbst und SUID oder SIDS zu geben (1).
Die periodische Atmung sind Wiederholungszyklen von 5 bis 20 Sekunden norrmaler Atmung, die sich mit kurzen (< 20 Sekunden) Perioden der Apnoe abwechseln. Obwohl sowohl periodische Atmung als auch Apnoe bei Frühgeborenen auf einer Unreife der Atemkontrolle durch das zentrale Nervensystem beruhen, tritt periodische Atmung häufig bei Termingeborenen und Frühgeborenen auf, wird als klinisch kaum relevant angesehen und scheint nicht zu Apnoe bei Frühgeborenen zu führen (2).
Tipps und Risiken
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Literatur zur Pathophysiologie
1. Horne RS, Harrewijn I, Hunt CE. Physiology during sleep in preterm infants: Implications for increased risk for the sudden infant death syndrome. Sleep Med Rev. 2024;78:101990. doi:10.1016/j.smrv.2024.101990
2. Erickson G, Dobson NR, Hunt CE. Immature control of breathing and apnea of prematurity: the known and unknown. J Perinatol. 2021;41(9):2111-2123. doi:10.1038/s41372-021-01010-z
Diagnose der Frühgeborenenapnoe
Anamnese und körperliche Untersuchung
Kardiorespiratorische Überwachung
Ausschluss anderer Ursachen (z. B. Hypoglykämie, Sepsis, intrakranielle Blutung)
Obwohl sie häufig der Unreife des Atemkontrollsystems zuzurechnen ist, kann Frühgeborenen-Apnoe ein Symptom für Infektionen und Störungen des Stoffwechsels, der Wärmeregulierung, der Atmung, des Herzens oder des zentralen Nervensystems sein. Eine gründliche Anamnese, körperliche Untersuchung und ggf. Labortests sollten erfolgen, bevor die Frühgeburtlichkeit als Ursache der Apnoe vermutet wird. Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) wurde nicht als Ursache für Apnoe bei Frühgeborenen nachgewiesen, daher sollte das Vorliegen von GERD nicht als Erklärung für apnoische Episoden betrachtet werden, und eine Behandlung von GERD sollte nicht aufgrund einer Apnoe der Frühgeborenen begonnen werden (1, 2).
Die Diagnose der Apnoe erfolgt in der Regel durch visuelle Beobachtung oder mithilfe von kontinuierlich eingesetzten kardiorespiratorischen Monitoren während der Beurteilung und laufenden Versorgung von Frühgeborenen.
Literatur zur Diagnose
1. Smits MJ, van Wijk MP, Langendam MW, Benninga MA, Tabbers MM. Association between gastroesophageal reflux and pathologic apneas in infants: a systematic review. Neurogastroenterol Motil. 2014;26(11):1527-1538. doi:10.1111/nmo.12405
2. Quitadamo P, Giorgio V, Zenzeri L, et al. Apnea in preterm neonates: what's the role of gastroesophageal reflux? A systematic review. Dig Liver Dis. 2020;52(7):723-729. doi:10.1016/j.dld.2020.03.032
Behandlung der Frühgeborenenapnoe
Stimulation
Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung
Atemstimulanzien (z. B. Koffein)
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP-Beatmung)
Die Patienten werden in einer überwachten Umgebung aufgenommen. Wenn eine Apnoe festgestellt wird, entweder durch Beobachtung oder Monitoralarm, werden die Kinder stimuliert, was oft ausreichend ist; wenn die Atmung nicht wieder einsetzt, erfolgt eine Beatmung mit Beutel-Maske (siehe Respiratorische Unterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen).
Häufige oder schwere Episoden sollten schnell und gründlich beurteilt und die identifizierbaren Ursachen behandelt werden. Wenn keine Infektion oder andere behandelbare Störung entdeckt wird, sind bei häufigen oder schweren Episoden Atemstimulanzien indiziert; diese sind gekennzeichnet durch Hypoxämie, Zyanose, Bradykardie oder eine Kombination. Orales Koffein ist das sicherste und das am häufigsten benutzte Atemstimulanzium. Koffein wird gegenüber anderen Methylxanthinen bevorzugt, da es einfacher zu verabreichen ist, weniger unerwünschte Wirkungen hat, ein größeres therapeutisches Fenster bietet und weniger häufig eine Überwachung der Medikamentenspiegel erforderlich macht (1, 2). Die Behandlung wird fortgesetzt, bis der Säugling 34–35 Wochen alt ist und für 5–7 Tage keine Apnoeepisode auftrat, bei der interveniert werden musste. Die Überwachung wird nach der letzten Apnoe-Episode oder nach dem Absetzen des Koffeins fortgesetzt, bis das Kind 5 bis 10 Tage lang keine Apnoe mehr hatte, die ein Eingreifen erfordert hätte.
Wenn die Apnoe trotz Atemstimulanzien anhält, kann dem Neugeborenen CPAP (3) verabreicht werden. Bei nichtbehandelbaren Apnoeepisoden muss intubiert und beatmet werden.
Die Entlassungspraktiken variieren. Einige Kliniker beobachten die Säuglinge 7 Tage nach Beendigung der Behandlung, um sicherzustellen, dass Apnoe oder Bradykardie nicht erneut auftreten, während andere die Säuglinge mit Koffein entlassen, wenn die Behandlung wirksam erscheint; diese Praxis ist jedoch weniger verbreitet.
Entlassung und häusliche Pflege
Entlassungskriterien
Hospitalisierte Hochrisiko-Säuglinge, die während 3 bis 10 Tagen kontinuierlicher kardiorespiratorischer Überwachung keine klinisch relevanten kardiopulmonalen Ereignisse (z. B. Apnoe > 20 Sekunden, Apnoe begleitet von zentraler Zyanose, Apnoe mit einer Herzfrequenz < 70 Schläge/Minute) hatten, können sicher ohne Monitor nach Hause entlassen werden, in der Regel unter der zusätzlichen Voraussetzung, dass sie ein postmenstruelles Alter von 35 Wochen erreicht haben. Ein kardiorespiratorischer Monitor und/oder orales Koffein können manchmal für zu Hause verschrieben werden, um den stationären Aufenthalt für Säuglinge zu verkürzen, die ansonsten für die Entlassung bereit sind, aber immer noch kardiopulmonare Symptome haben, die jedoch ohne Eingriff wieder aufhören.
Alle Frühgeborenen, insbesondere solche mit Apnoe der Frühgeborenen, sollten vor der Entlassung einem Autositz-Test unterzogen werden, um Apnoe, Bradykardie und Sauerstoffentsättigung im Zusammenhang mit ihrer Körpergröße sowie einer positionsbedingten Atemwegsobstruktion zu beurteilen.
Häusliche Überwachung
Nur wenige Säuglinge werden mit einem Apnoe-Monitor nach Hause entlassen, und nur diejenigen, deren Episoden spontan und ohne Intervention, einschließlich Stimulation, abklingen, sollten für eine Entlassung aus dem Krankenhaus mit einem Monitor in Betracht gezogen werden. Die Eltern sollten darin geschult werden, wie sie die Geräte korrekt verwenden, Alarmsituationen einschätzen, eingreifen (z. B. Durchführung der kardiopulmonalen Reanimation [CPR]) und ein Protokoll über Ereignisse führen. Telefonische Unterstützung rund um die Uhr, Triage sowie ambulante Nachuntersuchungen mit Entscheidungsfindung über eine weitere Fortsetzung der Verwendung des Monitors sollte zur Verfügung gestellt werden. Monitore, die Informationen über Ereignisse speichern können, sind zu bevorzugen. Die Eltern müssen darüber informiert werden, dass häusliche kardiorespiratorische Monitore nicht nachweislich die Häufigkeit schlafbezogener Todesfälle, einschließlich des plötzlichen Säuglingstods (SIDS), oder der kurzen, aufgelösten, ungeklärten Ereignisse (BRUE) verringern (4–6).
Tipps und Risiken
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Schlafpositionierung
Säuglinge sollten immer auf dem Rücken auf einer festen, flachen, nicht geneigten Schlafunterlage schlafen, es sei denn, andere medizinische Gründe stehen dem entgegen (4). Seitliches Schlafen oder Abstützung ist zu instabil. Die Lagerung des Kindes in Kopfmittellage und mit geradem Nacken bzw. leichter Überstreckung kann bei der Vermeidung obstruktiver Apnoen hilfreich sein.
Ermittler stellen häufig fest, dass Säuglinge, die tot in ihrer Schlafumgebung aufgefunden werden, an Erstickung gestorben sind (zufällige Erstickung und Strangulation im Bett, ASSB, eine Form des plötzlichen unerwarteten Säuglingstods [SUID]). Für weitere Maßnahmen zur Verringerung des SUID- und SIDS-Risikos, siehe Prävention von SUID und SIDS.
Literatur zur Behandlung
1. Miao Y, Zhou Y, Zhao S, et al. Comparative efficacy and safety of caffeine citrate and aminophylline in treating apnea of prematurity: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2022;17(9):e0274882. Published 2022 Sep 19. doi:10.1371/journal.pone.0274882
2. Alhersh E, Abushanab D, Al-Shaibi S, Al-Badriyeh D. Caffeine for the Treatment of Apnea in the Neonatal Intensive Care Unit: A Systematic Overview of Meta-Analyses. Paediatr Drugs. 2020;22(4):399-408. doi:10.1007/s40272-020-00404-4
3. Ho JJ, Zakarija-Grkovic I, Lok JW, Lim E, Subramaniam P, Leong JJ. Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) für Frühgeborenen-Apnoe. Cochrane Database Syst Rev. 2023;7(7):CD013660. Published 2023 Jul 18. doi:10.1002/14651858.CD013660.pub2
4. Moon RY, Carlin RF, Hand I; TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME and THE COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Evidence Base for 2022 Updated Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment to Reduce the Risk of Sleep-Related Infant Deaths. Pediatrics. 2022;150(1):e2022057991. doi:10.1542/peds.2022-057991
5. Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants [published correction appears in Pediatrics. 2016 Aug;138(2):e20161487. doi: 10.1542/peds.2016-1487.]. Pediatrics. 2016;137(5):e20160590. doi:10.1542/peds.2016-0590
6. Goodstein MH, Stewart DL, Keels EL, Moon RY; COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN, TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME. Transition to a Safe Home Sleep Environment for the NICU Patient. Pediatrics. 2021;148(1):e2021052045. doi:10.1542/peds.2021-052045
Prognose für Frühgeborenenapnoe
Apnoische Episoden nehmen mit zunehmendem korrigierten Gestationsalter ab, und die Apnoe der Frühgeborenen verschwindet bei 98 % der Frühgeborenen bis zum postmenstruellen Alter von 40 Wochen (1).
Apnoe kann bei Säuglingen mit extrem frühem Gestationsalter (z. B. 23–27 Wochen) über mehrere Wochen andauern.
Der Tod ist selten, da die überwiegende Mehrheit der Säuglinge die Frühgeborenen-Apnoe vor dem Alter, in dem SIDS-bedingte Todesfälle auftreten, überwindet (2).
Literatur zur Prognose
1. Goodstein MH, Stewart DL, Keels EL, Moon RY; COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN, TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME. Transition to a Safe Home Sleep Environment for the NICU Patient. Pediatrics. 2021;148(1):e2021052045. doi:10.1542/peds.2021-052045
2. Eichenwald EC; Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Apnea of Prematurity. Pediatrics. 2016;137(1):10.1542/peds.2015-3757. doi:10.1542/peds.2015-3757
Wichtige Punkte
Frühgeborenen-Apnoe wird durch Unreife der neurologischen und/oder mechanischen Funktion des Atmungssystems verursacht.
Bis zur Reife können Säuglinge Atempausen > 20 Sekunden oder Pausen < 20 Sekunden in Verbindung mit Bradykardie (< 100 Schläge/min) und/oder eine Sauerstoffsättigung < 85% haben.
Die Diagnose wird durch Beobachtung und Ausschluss anderer, schwerwiegenderer Ursachen der Apnoe (z. B. infektiöse, metabolische, thermoregulatorische, respiratorische, kardiale oder zentralnervöse Störungen) gestellt.
Die Atmung wird überwacht und physikalische Stimuation wird gegen Apnoe verabreicht. Wenn die Atmung nicht einsetzt, wird für eine Masken-Beatmung gesorgt.
Orales Koffein wird Neugeborenen gegeben, die wiederkehrende Episoden haben.
Die Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit sollte nicht als Intervention bei Frühgeborenenapnoe begonnen werden.
Die häusliche Überwachung hat nicht die Ergebnisse verbessert; nur Säuglinge, deren Episoden spontan und ohne Stimulation verschwinden, sollten überhaupt für eine Entlassung mit Monitor in Betracht gezogen werden, um den Krankenhausaufenthalt zu verkürzen.
