Die neonatale bakterielle Meningitis ist eine Entzündung der Hirnhäute durch Bakterien. Die Symptome sind Sepsis, Irritation des Zentralnervensystems (z. B. Lethargie, Krampfanfälle, Erbrechen, Reizbarkeit, [besonders paradoxe Reizbarkeit], Nackensteife, vorgewölbte Fontanelle) und Ausfälle der Hirnnerven. Die Diagnose wird durch eine Liquorpunktion gestellt. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika.
(Siehe auch Meningitis bei Erwachsenen, Bakterielle Meningitis bei Säuglingen über 3 Monate alt und Übersicht über neonatale Infektionen.)
Die neonatale bakterielle Meningitis tritt bei 3/10.000 reifen Neugeborenen und bei 1/1.000 Neugeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht (LBW) auf (1). Das Risiko einer Meningitis ist bei Neugeborenen mit Sepsis höher und tritt gelegentlich auch isoliert auf. Die Inzidenz von neonataler Meningitis ist in den Vereinigten Staaten aufgrund der Prävention vor der früh einsetzenden Erkrankung mit Streptokokken der Gruppe B deutlich zurückgegangen (2).
Allgemeine Literatur
1. Okike IO, Johnson AP, Henderson KL, et al. Incidence, etiology, and outcome of bacterial meningitis in infants aged <90 days in the United kingdom and Republic of Ireland: prospective, enhanced, national population-based surveillance. Clin Infect Dis. 2014;59(10):e150-e157. doi:10.1093/cid/ciu514
2. Schrag SJ, Farley MM, Petit S, et al. Epidemiology of Invasive Early-Onset Neonatal Sepsis, 2005 to 2014. Pediatrics. 2016;138(6):e20162013. doi:10.1542/peds.2016-2013
Ätiologie der bakteriellen Meningitis bei Neugeborenen
Die vorherrschenden Erreger sind die folgenden:
Escherichia coli (Insbesondere solche Stämme, die das Polysaccharid K1 enthalten)
Andere berichtete Erreger sind Enterokokken, Streptokokken der Gruppe D außerhalb der Enterokokken, alpha-hämolytische Streptokokken, Staphylococcus aureus, koagulase-negativer Staphylokokken gramnegative enterische Erreger (Klebsiella Spezies, Enterobacter Spezies, Citrobacter diversus), Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis und Streptococcus pneumoniae können ebenfalls ursächlich sein.
Die neonatale Meningitis entwickelt sich am häufigsten infolge einer vorangegangenen Bakteriämie auf dem Boden einer neonatalen Sepsis. Je höher die Keimzahl in den Blutkulturen ist, desto höher ist das Risiko, eine Meningitis zu entwickeln.
Die neonatale bakterielle Meningitis kann auch von Hautläsionen am Kopf herrühren, besonders wenn Entwicklungsdefekte zu einer Verbindung der Hautoberfläche mit dem subarachnoiden Raum führen und für eine Thrombophlebitis der Diploevenen prädisponieren. Selten kommt es zu einer Ausbreitung per continuitatem von einem Infektionsfokus im Ohr (z. B. Otitis media).
Symptome und Anzeichen einer bakteriellen Meningitis bei Neugeborenen
Oft sind nur diejenigen Symptome zu erkennen, die denen einer Sepsis gleichen (z. B. Temperaturinstabilität, Atemnot, Ikterus, Apnoe). Neurologische Auffälligkeiten (z. B. Lethargie, Krampfanfälle [insbesondere fokale Anfälle], Erbrechen, Reizbarkeit) erhärten den Verdacht auf eine neonatale bakterielle Meningitis. Die sogenannte paradoxe Reizbarkeit, bei der Zärtlichkeit und Trösten der Eltern das Neugeborene mehr irritiert als beruhigt (weil die Bewegung der entzündeten Hirnhäute schmerzhaft ist), ist ein spezifischer Hinweis für die Diagnose. A bulging fontanelle or nuchal rigidity occurs in only approximately 20% of infants; the younger the patient, the less common are these findings (1). Zudem kann es zu Symptomen von Seiten der Hirnnerven kommen (hier vor allem III, VI und VII).
Eine durch Gruppe B-Streptokokken verursachte Meningitis (GBS Meningitis) kann in der ersten Lebenswoche auftreten und früh einsetzende Neugeborenensepsis begleiten und zeigt sich häufig anfangs als systemische Erkrankung mit vorherrschenden respiratorischen Symptomen. Oft tritt die GBS-Meningitis aber erst nach dieser Zeit (meistens in den ersten 3 Lebensmonaten) auf. Sie manifestiert sich dann als isolierte Infektion mit meningitistypischen Symptomen (z. B. Fieber, Lethargie, Krampfanfälle) und ist durch das Fehlen geburtshilflicher oder perinataler Komplikationen charakterisiert.
Die Ventrikulitis ist eine häufige Begleiterscheinung der bakteriellen Meningitis, insbesondere wenn diese durch gramnegative Keime hervorgerufen wurde. Im Rahmen einer Infektion mit Erregern, die neben einer Meningitis auch eine Vaskulitis hervorrufe, besonders C. diversus und Cronobacter sakazakii, bilden sich oft Zysten und Abszesse. Pseudomonas aeruginosa, E. coli K1 und Serratia Spezies sind ebenfalls an der Entstehung von Abszessen beteiligt. Ein frühes Symptom von Hirnabszessen ist ein erhöhter intrakranieller Druck (ICP) mit Erbrechen, vorgewölbter Fontanelle und manchmal vergrößerter Kopfgröße. Eine Befundverschlechterung in einem sonst stabilen Neugeborenen mit einer Meningitis ist Zeichen für einen erhöhten ICP aufgrund eines Abszesses, Hydrozephalus oder der Ruptur eines Abszesses in das Ventrikelsystem.
Tipps und Risiken
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Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Curtis S, Stobart K, Vandermeer B, Simel DL, Klassen T. Clinical features suggestive of meningitis in children: a systematic review of prospective data. Pediatrics. 2010;126(5):952-960. doi:10.1542/peds.2010-0277
Diagnose der bakteriellen Meningitis bei Neugeborenen
Zellzählung im Liquor, Glukose- und Protein-Spiegel, Gram-Färbung und Kultur
Polymerase-Kettenreaktion (PCR)-Tests
Manchmal Ultraschall oder Computertomographie oder Magnetresonanztomographie des Gehirns
Die definitive Diagnose einer neonatalen bakteriellen Meningitis wird durch eine Liquoruntersuchung gestellt. Lumbalpunktion (LP), die bei jedem Neugeborenen mit Verdacht auf Sepsis oder Meningitis durchgeführt werden sollte. Die Lumbalpunktion kann jedoch bei Neugeborenen schwierig sein, und es besteht ein gewisses Risiko, dass das Verfahren eine Hypoxie verursacht. Ein schlechter klinischer Zustand (z. B. Atemnot, Schock, Thrombozytopenie) kann das Risiko erhöhen. Für die Lumbalpunktion sollte eine Nadel mit Trokar verwendet werden, um die Verschleppung von Epithelzellspuren in den Liquor mit nachfolgender Epitheliombildung zu vermeiden.
Niedriger Blutzucker, erhöhtes Eiweiß und erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen im Liquor deuten auf eine bakterielle Meningitis hin. Liquornormalwerte für Neugeborene sind altersabhängig und zudem umstritten. In der Regel haben sowohl reifgeborene als auch Frühgeborene ohne Meningitis ≤ 10 bis 14 Leukozyten/mcL (0,010 bis 0,014 × 109/L) in ihrem Liquor, von denen ein Fünftel polymorphkernige Leukozyten sein können. Liquor-Protein-Spiegel ohne Meningitis sind variabel; reife Neugeborene haben Spiegel von < 110-160 mg/dl (0,1-1,6 g/l), während Frühgeborene Konzentrationen von bis zu 210 mg/dl (2,1 g/l) haben. Liquor-Blutzuckerspiegel ohne Meningitis liegen bei > 75% des serologischen Werts (gemessen zur gleichen Zeit). Diese Spiegel können so niedrig wie 20–30 mg/dl (1,1–1,7 mmol/l) sein. Bakterielle Meningitis durch Kultur wurde bei Neugeborenen mit normalen Liquor-Indizes identifiziert. Das zeigt, dass normale Liquor-Werte nicht reichen, um eine Diagnose der Meningitis auszuschließen (1, 2). Wenn die LP verzögert wird, sind die Liquorergebnisse weniger zuverlässig; jedoch können, auch wenn sich der klinische Zustand verbessert, das Vorhandensein von Entzündungszellen und abnorme Glukose- und Proteinspiegel im Liquor Tage nach Krankheitsbeginn auf Meningitis hindeuten.
Der Liquor sollte ebenfalls kultiviert werden, auch wenn er blutig oder azellulär ist. In einigen Fällen, insbesondere wenn der Liquor nach Beginn der Antibiotikabehandlung (Vorbehandlung) gewonnen wird, können Multiplex-PCR-Panels zusätzlichen diagnostischen Wert liefern. Eine Wiederholung der Liquor-Analyse hilft dabei, die Dauer der Therapie und die Prognose zu bestimmen. LP kann nach 24 bis 48 Stunden wiederholt werden, wenn das klinische Ansprechen fraglich ist; nach 24 bis 48 Stunden bei Neugeborenen mit GBS-Meningitis und nach 72 Stunden, wenn gramnegative Organismen beteiligt sind. Eine routinemäßige LP am Ende der Behandlung ist bei wieder gesunden Kindern nicht erforderlich.
Der Verdacht auf eine Ventrikulitis muss bei jedem Kind geäußert werden, das auf eine antibiotische Therapie nicht wie erwartet anspricht. Die Diagnose Ventrikulitis muss gestellt werden, wenn die Leukozytenzahl im Ventrikelpunktat höher ist als in der Lumbalpunktion, wenn mit einer positiven Gram-Färbung von ventrikulärer Flüssigkeit ein Bakterienachweis gelingt, oder wenn der Ventrikeldruck erhöht ist. Wenn Ventrikulitis oder Gehirnabszess vermutet wird, kann eine Sonographie, eine Magnetresonanztomographie oder eine Computertomographie mit Kontrastmittel eine Diagnose erleichtern; erweiterte Ventrikel bestätigen auch eine Ventrikulitis.
Literatur zur Diagnose
1. Srinivasan L, Shah SS, Padula MA, Abbasi S, McGowan KL, Harris MC. Cerebrospinal fluid reference ranges in term and preterm infants in the neonatal intensive care unit. J Pediatr. 2012;161(4):729-734. doi:10.1016/j.jpeds.2012.03.051
2. Zimmermann P, Curtis N. Normal Values for Cerebrospinal Fluid in Neonates: A Systematic Review. Neonatology. 2021;118(6):629-638. doi:10.1159/000517630
Behandlung der bakteriellen Meningitis bei Neugeborenen
Empirisches Ampicillin zzgl. Gentamicin, Cefotaxim oder beides, gefolgt von kulturspezifischen Antibiotika.
Empirische Antibiotikatherapie
Die initiale empirische Behandlung hängt vom Alter des Patienten ab und wird immer noch diskutiert. Für Neugeborene empfehlen viele Experten Ampicillin plus ein Aminoglykosid (z. B. Gentamicin). Eine Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Cefotaxim) wird ebenfalls zugegeben, bis Kultur- und Sensibilitäts-Ergebnisse vorliegen, wenn Meningitis aufgrund eines gramnegativen Organismus vermutet wird. Jedoch kann sich eine Resistenz schneller entwickeln, wenn Cefotaxim routinemäßig für die empirische Therapie verwendet wird, und eine längere Verwendung von Cephalosporinen der 3. Generation ist ein Risikofaktor für invasive Candidiasis. Ampizillin ist wirksam gegen Organismen wie GBS, Enterokokken und Listeria. Gentamicin bietet Synergie gegen diese Organismen und behandelt auch viele gramnegative Infektionen. Die dritte Generation der Cephalosporine bietenteine ausreichende Abdeckung für die meisten gramnegativen Krankheitserregern.
Hospitalisierte Kinder, die bereits antibiotisch behandelt wurden (z. B. neonatale Sepsis), können resistente Keime haben. Schwer kranke Neugeborene mit im Krankenhaus erworbener Infektion sollten zunächst Vancomycin plus ein Aminoglykosid mit oder ohne Cephalosporin der 3. Generation erhalten oder ein Carbapenem mit Aktivität gegen Pseudomonas aeruginosa, wie Cefepim oder Meropenem, je nach Verdacht auf Meningitis.
Das Antibiotikaregime wird angeglichen, sobald die Ergebnisse der Lumbalpunktion vorliegen und die Erreger und deren Sensitivität bekannt sind. Die Ergebnisse der Gram-Färbung sollten nicht dazu verwendet werden, eine Dosierung zu begrenzen, bevor Kultur-Ergebnisse vorliegen.
Organismus-spezifische Antibiotika-Therapie
Die empfohlene Erstbehandlung für GBS-Meningitis bei Neugeborenen < 1 Lebenswoche ist Penicillin G oder Ampicillin. Darüber hinaus wird Gentamicin wegen Synergieeffekten in altersgerechter Dosierung verabreicht. Gentamicin kann abgesetzt werden, wenn eine klinische Besserung eintritt, der Infektionserreger gegen das verwendete Penicillin empfindlich ist und die Sterilisation des Liquors dokumentiert ist.
Für Enterokokken oder L. monocytogenes, besteht die Behandlung in der Gabe von Ampicillin und Gentamycin.
Die Behandlung der gramnegativen bakteriellen Meningitis ist schwierig. Ist die Suszeptibilität unbekannt, sollte empirisch ein Cephalosporin mit erweitertem Spektrum wie Cefotaxim verwendet werden. Sobald die Suszeptibilität bekannt ist, wird eine gezielte Therapie mit einem wirksamen Mittel empfohlen. Aminoglykoside können in der Regel abgesetzt werden, wenn der Liquor steril ist.
Eine parenterale Therapie wird für mindestens 14 Tage bei grampositiver Meningitis und für mindestens 21 Tage bei komplizierter grampositiver oder gramnegativer Meningitis verabreicht. Eine intraventrikuläre Instillation von Antibiotika ist nicht ratsam.
Zusätzliche therapeutische Maßnahmen
Da die Meningitis als Teil des Kontinuums der neonatalen Sepsis betrachtet werden kann, sollten die zur Prävention und Behandlung der neonatalen Sepsis eingesetzten Begleitmaßnahmen auch bei der neonatalen Meningitis Anwendung finden.
Kortikosteroide werden in der Behandlung von Neugeborenen-Meningitis nicht eingesetzt.
Die Patienten sollten engmaschig auf neurologische Komplikationen während der frühen Kindheit überwacht werden, auch auf eine Schallempfindungsschwerhörigkeit.
Prognose für Neonatale Bakterielle Meningitis
Ohne Behandlung beträgt die Letalität einer neonatalen Meningitis 100%.
Unter Behandlung beträgt die Mortalitätsrate für neonatale bakterielle Meningitis 5 bis 20%.
Die Prognose wird durch das Geburtsgewicht, den Erreger und den klinischen Schweregrad bestimmt. Bei den Erregern, die Vaskulitis oder Hirnabszesse (nekrotisierende Meningitis) verursachen, erreicht die Letalität fast 75%.
Zum Teil hängt die Prognose von der Keimzahl im Liquor bei Diagnosestellung ab. Die Häufigkeit der Komplikationen korreliert zudem unmittelbar mit dem Zeitraum, über den die Kulturen positiv bleiben. Der Liquor von Kindern mit einer GBS-Infektion ist in der Regel 24 h nach Beginn der antibiotischen Therapie steril, während das entsprechende Intervall bei gramnegativen Keimen mit einem Durchschnitt von 2 Tagen länger ist.
GBS-Meningitis hat eine deutlich niedrigere Letalität als die der früh einsetzenden GBS-Sepsis.
Neurologische Folgeerscheinungen (z. B. Hydrozephalus, Hörverlust, geistige Behinderung) können bei 20–50% der überlebenden Kinder auftreten. Besonders schlecht ist die Prognose bei Infektionen mit gramnegativen Keimen.
Wichtige Punkte
Die häufigsten Ursachen einer bakteriellen Neugeborenenmeningitis sind Streptokokken der Gruppe B, E. coli und L. monocytogenes.
Klinische Symptome sind oft unspezifisch (z. B. Temperaturinstabilität, Atemnot, Gelbsucht, Apnoe).
Obwohl Symptome des zentralen Nervensystems (z. B. Lethargie, Krampfanfälle, Erbrechen, Reizbarkeit) vorhanden sein können, sind klassische Befunde wie eine vorgewölbte Fontanelle und Nackensteifigkeit nicht häufig.
Eine Liquor-Kultur ist kritisch zu betrachten, weil einige Neugeborene mit Meningitis normale Liquor-Indizes (z. B. Leukozyten-, Protein- und Blutzuckerspiegel) haben.
Eine empirische Behandlung sollte mit Ampicillin, Gentamycin und Cefotaxim begonnen werden, gefolgt von spezifischen Medikamenten basierend auf den Ergebnissen von Kultur- und Empfindlichkeitstests.
Kortikosteroide werden bei Neugeborenen-Meningitis nicht eingesetzt.
