Hypoglykämie ist bei Neugeborenen schwer zu definieren, gilt aber im Allgemeinen als Serumglukosekonzentration < 40 mg/dl (< 2,2 mmol/l) bei symptomatischen Neugeborenen angesehen, < 45 mg/dl (< 2,5 mmol/l) bei asymptomatischen Neugeborenen zwischen 24 und 48 Stunden Lebenszeit oder < 30 mg/dl (< 1,7 mmol/l) bei Frühgeborenen in den ersten 48 Stunden des Lebens. Zu den Risikofaktoren zählen Frühgeburtlichkeit, SGA, Diabetes der Mutter und die perinatale Asphyxie. Die häufigsten Ursachen sind zu geringe Glykogenspeicher, verzögertes Stillen und ein Hyperinsulinismus. Symptome sind Tachykardie, Zyanose, Krampfanfälle und Apnoe. Die Diagnose wird aufgrund des klinischen Bildes vermutet und durch Bestimmung der Blutglucosekonzentration bestätigt. Die Prognose hängt von der zugrunde liegenden Krankheit ab. Die Behandlung erfolgt durch Fütterung oder durch IV Gabe von Dextrose.
(Siehe auch allgemeine Diskussion Hypoglykämie.)
Ätiologie der neonatalen Hypoglykämie
Eine Hypoglykämie kann bei Neugeborenen transient oder persistierend vorkommen.
Transiente neonatale Hypoglykämie
Ursachen von vorübergehende Hypoglykämie sind
Unzureichendes Substrat (z. B. Glykogen)
Eine unreife Enzymfunktion führt zu mangelhafter Glykogenspeicherung
Transienter Hyperinsulinismus
Ein Mangel an Glykogenspeichern bei der Geburt ist häufig bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht, bei Säuglingen, die aufgrund einer Plazentainsuffizienz für das Gestationsalter zu klein sind, und bei Säuglingen mit perinataler Asphyxie. Durch anaerobe Glykolyse werden die Glykogenspeicher bei diesen Kindern entleert, so dass sich in den ersten Lebensstunden oder -tagen jederzeit eine Hypoglykämie entwickeln kann, v. a. dann, wenn der zeitliche Abstand zwischen zwei Fütterungen groß oder das Trinkverhalten schlecht ist. Die fortwährende Zufuhr exogener Glukose ist daher zur Verhinderung einer Hypoglykämie wichtig.
Ein Hyperinsulinismus tritt meistens bei Kindern diabetischer Mütter auf und verläuft umgekehrt proportional zur Qualität der mütterlichen Blutzuckereinstellung. Wenn eine Mutter Diabetes hat, ist ihr Fötus aufgrund der erhöhten mütterlichen Blutzuckerspiegel einem erhöhten Glukosespiegel ausgesetzt. Der Fetus reagiert durch die Produktion erhöhter Insulinspiegel. Wenn die Nabelschnur abgeschnitten wird, hört die Infusion von Glukose auf das Neugeborene auf, und es kann Stunden oder sogar Tage dauern bis das Neugeborene seine Insulinproduktion verringert. Hyperinsulinismus kommt auch häufig bei physiologischerweise gestressten Kindern vor, die für ihr Schwangerschaftsalter klein sind. In beiden Fällen ist der Hyperinsulinismus transient.
Eine Hypoglykämie kann auch auftreten, wenn eine Dextrose-Infusion abrupt unterbrochen wird. Schließlich kann Hypoglykämie aufgrund einer Fehlstellung eines Nabelschnur-Katheters oder einer Sepsis entstehen.
Persistierende neonatale Hypoglykämie
Ursachen von persistent Hypoglykämie umfassen
Hyperinsulinismus
Gestörte gegenregulatorische Hormonausschüttung (Wachstumshormon, Kortikosteroide, Glukagon, Katecholamine)
Vererbte Störungen des Stoffwechsels (z. B. Glykogenosen, Störungen der Glukoneogenese, Fettsäure-Oxidation-Erkrankungen)
Obwohl Hyperinsulinismus meist vorübergehend ist, gehören zu den weniger häufigen und länger anhaltenden Ursachen der kongenitale Hyperinsulinismus (sowohl autosomal-dominant als auch rezessiv vererbt), die schwere fetale Erythroblastose und das Beckwith-Wiedemann-Syndrom (das neben einer Inselzellhyperplasie durch eine Makroglossie und eine Nabelhernie charakterisiert ist). Der Hyperinsulinismus äußert sich typischerweise in einem rapiden Absinken der Serumglucosekonzentration in den ersten beiden Lebensstunden, nachdem die kontinuierliche Versorgung über die Plazenta unterbrochen wurde.
Blutzuckerwerte sind abhängig von mehreren interagierenden Faktoren. Obwohl Insulin der primäre Faktor ist, sind Zuckerspiegel auch von Wachstumshormonen, Cortisol- und Schilddrüsenhormon-Spiegeln abhängig. Jeder Umstand, der die entsprechende Sekretion dieser Hormone stört, kann zu einer Hypoglykämie führen.
Symptome und Anzeichen einer neonatalen Hypoglykämie
Viele Kinder bleiben asymptomatisch. Eine anhaltende oder schwere Hypoglykämie verursacht sowohl adrenerge als auch neurologische Symptome. Zu den adrenergen Symptomen zählen Fahörigkeit, Tachykardie, Schwäche, Unsicherheit und Zittrigkeit. Neurologische Zeichen einer Hypoglykämie sind u. a. Krampfanfälle, Bewusstlosigkeit, zyanotische Episoden, Apnoe, Bradykardie, Atemnot sowie Hypothermie. Auch Lethargie, Trinkschwäche, Hypotonie und Tachypnoe können vorkommen.
Diagnose von neonataler Hypoglykämie
Bedside Glucose Check
Alle Symptome sind nicht spezifisch und treten auch bei Neugeborenen mit Asphyxie, Sepsis oder Hypokalzämie sowie im Opioidentzug auf. Daher ist bei Risikoneugeborenen mit oder ohne diese Anzeichen eine sofortige Blutzuckerkontrolle am Krankenbett anhand einer Kapillarprobe erforderlich. Pathologisch niedrige Werte sollten dann durch eine venöse Blutentnahme bestätigt werden.
Behandlung der neonatalen Hypoglykämie
Dextrose IV (für die Prävention und die Behandlung)
Enterale Ernährung
Manchmal Glukagon i.m.
Die Mehrzahl der Neugeborenen mit einem erhöhten Risiko für eine Hypoglykämie wird vorbeugend behandelt. So wird z. B. Kindern Insulin-pflichtiger diabetischer Mütter oft direkt nach der Geburt eine 10%ige Dextroselösung als Dauertropf infundiert oder p.o. gegeben, genauso wie allen kranken oder extrem unreifen Neugeborenen sowie jenen mit Atemnot. Auch diejenigen Neugeborenen, die zwar nicht krank sind, aber dennoch ein erhöhtes Risiko für eine Hypoglykämie haben, sollten früh und regelmäßig mit handelsüblicher Säuglingsnahrung gefüttert werden, um ein ausreichendes Kohlenhydratangebot zu gewährleisten.
Jedes Neugeborene, dessen Serumglukosewert ≤ 50 mg/dl (≤ 2,75 mmol/l) fällt, sollte sofort mit der enteralen Nahrungsaufnahme beginnen oder mit einer IV Infusion von bis zu 12,5% Glukose in einer Menge von 2 ml/kg über 10 min versorgt werden; wenn erforderlich, können auch höhere Konzentrationen über einen zentralen Katheter infundiert werden. Anschließend wird die Infusion so fortgeführt, dass die Gabe von 4–8 mg/kg/min Glukose (z. B. 10%ige Glukose mit ca. 2,5–5 ml/kg/h) gewährleistet ist. Die Blutzuckerspiegel müssen überwacht werden, sodass die Infusionsrate entsprechend angepasst werden kann. Wenn sich der Zustand des Neugeborenen gebessert hat, kann die Infusion unter regelmäßigen Blutzuckerkontrollen schrittweise durch enterale Nahrung ersetzt werden. Glukoseinfusionen sollten immer langsam reduziert werden, da ein abruptes Absetzen eine Hypoglykämie zur Folge haben kann.
Wenn es schwierig sein sollte, bei einem hypoglykämischen Neugeborenen unmittelbar mit einer Infusionstherapie zu beginnen, kann Glukagon in einer Dosierung von 100–300 mcg/kg i.m. (maximal 1 mg) den Blutzuckerspiegel rasch erhöhen. Dieser Effekt hält, außer bei Neugeborenen mit leeren Glykogenspeichern, etwa 2–3 h an. Eine auch auf hohe Dosen von Glukose therapierefraktäre Hypoglykämie kann mit 12,5 mg Hydrokortison m2 alle 6 Stunden behandelt werden. Sollte die Hypoglykämie auch weiterhin nicht auf die Therapie ansprechen, müssen andere Ursachen (z. B. Sepsis) gesucht werden und ggf. eine endokrinologische Abklärung in Hinblick auf einen persistierenden Hyperinsulinismus, Glukoneogenese- oder Glykogenolysestörungen erfolgen.
Wichtige Punkte
Kleine und/oder Frühgeborene haben oft niedrige Glykogenspeicher und werden hypoglykämisch, wenn sie frühzeitig und häufig gefüttert werden.
Säuglinge diabetischer Mütter haben Hyperinsulinämie, verursacht durch hohen Mutterzuckerspiegel; sie können nach der Geburt eine vorübergehende Hypoglykämie entwickeln, wenn mütterliche Glukose entzogen wird.
Mögliche Symptome sind Diaphorese, Tachykardie, Lethargie, Nahrungsverweigerung, Hypothermie, Krampfanfälle und Koma.
Behandeln Sie Säuglinge diabetischer Mütter, extrem Frühgeborene und Säuglingen mit Atemnot vorbeugend (unter Verwendung von oral einzunehmender oder IV Glukose).
Wenn der Serumglukosewert auf ≤ 50 mg/dl (≤ 2,75 mmol/l) fällt, sollte sofort mit der enteralen Nahrungsaufnahme begonnen werden oder mit einer IV Infusion von 10% bis zu 12,5% D/W, 2 ml/kg über 10 min; folgen sie diesem Bolus mit zusätzlicher IV oder enteraler Glukose und zeichnen Sie die Glukosespiegel engmaschig auf.