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Übersicht Malabsorption

Von

Atenodoro R. Ruiz, Jr.

, MD, The Medical City, Pasig City, Metro-Manila, Philippines

Inhalt zuletzt geändert Feb 2018
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Quellen zum Thema

Unter Malabsorption versteht man eine inadäquate Assimilation von Nahrungsbestandteilen infolge von Störungen der Verdauung, der Resorption und des Transports.

Die Malabsorption kann Makronährstoffe (z. B. Proteine, Kohlenhydrate und Fette), Mikronährstoffe (z. B. Vitamine, Mineralien) oder beide betreffen und führt zur Ausscheidung großer Stuhlmengen und zu Mangelzuständen und gastrointestinalen Symptomen. Eine Malabsorption kann global sein, mit eingeschränkter Aufnahme von fast allen Nährstoffen, oder partiell (isoliert), mit Malabsorption nur bestimmter Nährstoffe.

Pathophysiologie

Verdauung und Resorption treten in drei Phasen auf:

  • Intraluminale Hydrolyse von Fett, Proteinen und Kohlenhydraten durch Enzyme – Gallensalze erhöhen die Emulsionsbildung von Fett in dieser Phase

  • Verdauung durch Bürstensaumenzyme und Aufnahme von Endprodukten

  • Lymphatischer Transport von Nährstoffen.

Der Begriff Malabsorption wird häufig verwendet, wenn eine dieser Phasen beeinträchtigt ist, aber streng genommen versteht man unter einer Beeinträchtigung der Phase 1 eher Maldigestion anstatt Malabsorption.

Die Verdauung von Fetten

Die Pankreasenzyme Lipase und Colipase spalten die langkettigen Triglyzeride in Fettsäuren und Monoglyzeride, die sich mit Gallensäuren und Phospholipiden verbinden, Mizellen formen und durch die jejunalen Enterozyten aufgenommen werden. Resorbierte Fettsäuren werden resynthetisiert und bilden nach Verbindung mit Protein, Cholesterin und Phospholipiden Chylomikronen, die durch das lymphatische System transportiert werden. Mittelkettige Triglyzeride können direkt absorbiert werden.

Nichtabsorbiertes Fett hält fettlösliche Vitamine (A, D, E, K) sowie möglicherweise einige Mineralien zurück und verursacht Mangelzustände. Ein bakterieller Überwuchs führt zur Dekonjugation und Dehydroxylierung von Gallensalzen und begrenzt deren Fettabsorption. Nichtabsorbierte Gallensalze stimulieren die Wassersekretion im Kolon und verursachen eine Diarrhö.

Verdauung von Kohlenhydraten

Das Pankreasenzym Amylase sowie die Bürstensaumenzyme der Mikrovilli lysieren Kohlenhydrate und Disaccharide zu Monosacchariden. Kolonbakterien fermentieren nichtabsorbierte Kohlenhydrate zu Carbondioxid, Methan, Wasserstoff und kurzkettigen Fettsäuren (Butyrat, Propionat, Acetat und Lactat). Diese Fettsäuren verursachen eine Diarrhö. Die Darmgase verursachen ein aufgeblähtes Abdomen und Blähungen.

Verdauung von Proteinen

Pepsin initiiert die Verdauung von Proteinen im Magen (und stimuliert auch die Freisetzung von Cholezystokinin, das entscheidend für die Sekretion der Pankreasenzyme ist). Enterokinase, ein Bürstensaumenzym, aktiviert Trypsinogen zu Trypsin, das eine Reihe von Pankreasproteasen in ihre aktive Form umwandelt. Aktive Pankreasenzyme hydrolysieren Proteine zu Oligopeptiden, die direkt absorbiert oder zu Aminosäuren hydrolysiert werden.

Ätiologie

Eine Malabsorption hat viele Ursachen (siehe Tabelle: Ursachen der Malabsorption). Einige malabsorptive Krankheiten (z. B. die Zöliakie) verschlechtern die Resorption der meisten Nährstoffe, der Vitamine und der Spurenelemente (globale Malabsorption), andere (z. B. perniziöse Anämie) sind selektiver.

Eine Pankreasinsuffizienz verursacht eine Malabsorption, wenn > 90% der Funktion verloren sind. Ein erhöhtes luminales saures Milieu (z. B. Zollinger-Ellison-Syndrom) inhibiert die Lipase und die Fettverdauung. Eine Zirrhose und eine Cholestase reduzieren die hepatische Gallensäuresynthese oder die Abgabe von Gallensalzen ins Duodenum und verursachen eine Malabsorption. Weitere Ursachen werden an anderer Stelle in diesem Kapitel behandelt.

Akute bakterielle, virale und parasitäre Infektionen (siehe auch Übersicht zur Gastroenteritis) können eine vorübergehende Malabsorption verursachen, wahrscheinlich als Folge einer temporären oberflächlichen Schädigung der Zotten und Mikrovilli. Chronische bakterielle Infektionen des Dünndarms sind selten, abgesehen von blinden Schlingen, Sklerodermie und Divertikeln. Darmbakterien verbrauchen Vitamin B12 und andere Nährstoffe und interferieren unter Umständen mit Enzymsystemen und verursachen Schleimhautschäden.

Tabelle
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Ursachen der Malabsorption

Mechanismus

Ursache

Unzureichende Vermengung im Magen und/oder rasche Entleerung

Billroth-II-Gastrektomie

Gastrokolische Fisteln

Gastroenterostomie

Unzureichende Verdauungsenzyme

Gallengangsobstruktion und Cholestase

Cholestyramininduzierter Gallensäureverlust

Pankreasresektion

Saccharose-Isomaltase-Mangel

Veränderung des Milieus

Abnorme Motilität bei Diabetes, Sklerodermie, Hypothyreoidismus oder Hyperthyreoidismus

Bakterielle Überwucherung durch blinde Darmschlingen (Dekonjugation von Gallensäuren), Divertikel im Dünndarm

Zollinger-Ellison-Syndrom (niedriger duodenaler pH)

Akute Epithelveränderungen

Akute Darminfektionen

Alkohol

Neomycin

Chronische Epithelveränderungen

Ischämie

Strahlenenteritis

Darmresektion (z. B. bei Morbus Crohn, Volvulus, Invagination oder Infarkt)

Jejunoilealer Bypass bei Fettsucht

Gestörter Transport

Verstopfte Lymphkapillaren aufgrund Lymphom oder TB

Intrinsic-Faktor-Mangel (wie bei der perniziösen Anämie)

Symptome und Beschwerden

Die Folgen nichtresorbierter Substanzen, insbesonder bei der globalen Malabsorption, sind Diarrhö, Steatorrhö, Darmblähungen und vermehrte Luft. Andere Symptome sind auf den Nährstoffmangel zurückzuführen. Die Patienten verlieren oft an Gewicht, obwohl ihre Nahrungsaufnahme adäquat ist.

Chronischer Durchfall ist das häufigste Symptom und dasjenige, das in der Regel zu einer Abklärung des Patienten Anlass gibt. Steatorrhö – Fettstühle, ein wesentliches Merkmal der Malabsorption – treten auf, wenn > 7 g Fett pro Tag ausgeschieden werden. Die Steatorrhö verursacht faulig riechende, blasse, massige und schmierige Stühle.

Die Symptome sind von dem jeweiligen Nährstoffmangel abhängig ( siehe Tabelle: Symptome der Malabsorption). Schwere Vitamin- und Mineralmangelzustände treten bei fortgeschrittener Malabsorption auf. Vitamin-B12-Mangel entsteht beim sog. Syndrom der blinden Schlinge oder nach ausgedehnter Resektion des distalen Ileums oder des Magens.p.p1 {margin: 0.0px 0.0px 0.0px 0.0px; font: 16.0px Helvetica; -webkit-text-stroke: #000000}span.s1 {font-kerning: none} Eisenmangel kann das einzige Symptom bei einem Patienten mit einer leichten Malabsorption sein.

Tabelle
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Symptome der Malabsorption

Symptom

Malabsorbierter Nährstoff

Anämie (hypochrom, mikrozytär)

Eisen

Anämie (makrozytär)

Vitamin B12, Folsäure

Blutungen, Blutergüsse, Petechien

Vitamine K und C

Karpopedalspasmen

Ca, Mg

Ödeme

Protein

Glossitis

Vitamine B2 und B12, Folsäure, Niacin, Eisen

Nachtblindheit

Vitamin A

Schmerzen in Gliedern, Knochen, pathologische Frakturen

K, Mg, Ca, Vitamin D

Periphere Neuropathie

Vitamine B1, B6, B12

Eine Amenorrhö kann in der Folge von Unterernährung entstehen und ist eine bedeutende Manifestation der Zöliakie bei jungen Frauen.

Diagnose

  • Diagnose in der Regel klinisch offensichtlich aufgrund einer detaillierten Anamnese

  • Blutuntersuchungen zur Überprüfung der Folgen einer Malabsorption

  • Stuhluntersuchungen zur Bestätigung der Malabsorption (wenn unklar)

  • Feststellung der Ursache erfolgt durch Endoskopie, Röntgenkontrastdarstellungen oder andere Untersuchungen anhand der Befunde

Der Verdacht auf eine Malabsorption besteht oft beim Patienten mit chronischer Diarrhö, Gewichtsverlust und Anämie. Die Ätiologie ist manchmal offensichtlich. So hatten zum Beispiel Patienten mit Malabsorption aufgrund chronischer Pankreatitis in der Regel bereis früher Episoden von akuter Pankreatitis. Bei Patienten mit einer Zöliakie kann sich lebenslang eine Diarrhö zeigen, die durch Glutenprodukte verstärkt wird, sowie gelegentlich eine Dermatitis herpetiformis. Bei Patienten mit Zirrhose und einem Pankreaskarzinom kann ein Ikterus vorliegen. Ein gespanntes Abdomen, exzessive Blähungen und eine wässrige Diarrhö, die 30–90 min nach der Kohlenhydratverdauung auftritt, ist verdächtig auf einen Mangel von Disaccharidaseenzymen, in der Regel Lactase. Frühere umfangreiche abdominelle Operationen lassen an ein Kurzdarmsyndrom denken.

Wenn die Anamnese zu einer spezifischen Ursache führt, sollte diesbezüglich diagnostiziert werden ( Empfohlene Abklärung bei Malabsorption.). Wenn eine Ursache nicht ersichtlich ist, können Bluttests als Screening-Tools eingesetzt werden (z. B. Gesamtblutbild, Erythrozytenindizes, Ferritin, Vitamin B12, Folsäure, Kalzium, Albumin, Cholesterin, PT). Die Testergebnisse können eine Diagnose nahelegen und weitere Untersuchungen leiten.

Empfohlene Abklärung bei Malabsorption.

Empfohlene Abklärung bei Malabsorption.

Das Bestehen einer makrozytären Anämie induziert die Bestimmung von Folsäure und Vitamin B12 im Serum. Ein Folsäuremangel ist bei Erkrankungen der Mukosa, die den proximalen Dünndarm betreffen, häufig (z. B. Zöliakie, tropische Sprue, Morbus Whipple). Niedrige Vitamin-B12-Spiegel treten bei der perniziösen Anämie auf, bei der chronischen Pankreatitis, bei bakteriellem Überwuchs und Erkrankungen im terminalen Ileum. Eine Kombination von niedrigem Vitamin B12 und hohen Folatwerten ist verdächtig auf eine bakterielle Überwucherung, weil intestinale Bakterien Vitamin B12 benutzen und Folsäure synthetisieren.

Eine mikrozytäre Anämie lenkt den Verdacht auf einen Eisenmangel, der bei einer Zöliakie auftreten kann. Albumin ist ein genereller Indikator für den Ernährungszustand. Ein niedriges Serumalbumin kann die Folge von zu geringer Aufnahme, verminderter Synthese bei Zirrhose oder Proteinmangel sein. Ein niedriges Serumkarotin (eine Vorstufe von Vitamin A) lenkt den Verdacht auf eine Malabsorption, wenn die Aufnahme mit der Nahrung adäquat ist.

Sicherung der Diagnose Malabsorption

Diagnostische Tests zur Sicherung der Malabsorption sind angebracht, wenn die Symptome vage und die Ätiologie nicht offensichtlich ist. Die meisten Tests für eine Malabsorption erfassen die Fettmalabsorption, weil sie relativ einfach zu bestimmen ist. Die Sicherung einer Kohlenhydratmalabsorption ist nicht hilfreich, wenn die Steatorrhö bereits dokumentiert ist. Es gibt nur wenige Testverfahren für eine Proteinmalabsorption, weil Stickstoff im Stuhl schwierig zu messen ist.

Eine direkte Messung des Stuhlfettsim 72-h-Sammelstuhl ist der Goldstandard für die Diagnose einer Steatorrhö, aber sie ist nicht notwendig, wenn bereits eine massive Steatorrhö die offensichtliche Ursache darstellt. Allerdings ist dieser Test nur in wenigen Zentren routinemäßig verfügbar. Der Stuhl wird über 3 Tage gesammelt, während deren der Patient 100 g Fett/Tag zu sich nimmt. Im Stuhl wird das totale Fett gemessen. Ein fäkaler Fettgehalt von > 7 g/Tag ist pathologisch. Obwohl die schwere Fettmalabsorption (Stuhlfett 40 g/Tag) eine Pankreasinsuffizienz oder eine Krankheit des Dünndarms vermuten lässt, kann dieser Test dennoch die spezifische Ursache der Malabsorption nicht aufdecken. Weil der Test schmutzig ist, unangenehm und zeitaufwendig, ist er für die meisten Patienten nicht akzeptabel und daher schwierig durchzuführen.

Eine Sudan-III-Färbung eines Stuhlausstrichs ist ein einfacher und direkter, jedoch kein quantitativer Screening-Test für Stuhlfett. Der Säuresteatokrit ist ein gravimetrischer Test an einer einzigen Stuhlprobe; seine Sensitivität und Spezifität (72-h-Sammelstuhl als Standard) werden als hoch eingeschätzt. Die Infrarotreflexionsanalyse (Near-infrared reflectance analysis, NIRA) untersucht gleichzeitig Stuhl auf Fett, Stickstoff und Kohlenhydrate und kann zurkünftig der bevorzugte Test werden. Gegenwärtig steht dieser Test nur in ausgewählten Zentren zur Verfügung.

Eine Messung von Elastase und Chymotrypsin im Stuhl kann ebenfalls dabei helfen, die pankreatischen und intestinalen Ursachen der Malabsorption zu unterscheiden; beide Werte sind bei Pankreasinsuffizienz vermindert, während sie bei intestinaler Ursache normal sind.

Der d-Xylose-Absorptions-Test kann durchgeführt werden, wenn die Ätiologie nicht offensichtlich sein sollte. Allerdings wird dieser Test wegen des Aufkommens moderner endoskopischer und bildgebender Verfahren derzeit selten eingesetzt. Obwohl er eine nicht-invasive Beurteilung der Integrität der Darmmukosa erlaubt und helfen kann, Erkrankungen der Mukosa von Pankreaserkrankungen abzugrenzen, verlangt ein auffälliges Ergebnis beim d-Xylose-Test eine endoskopische Untersuchung mit Biopsien der Dünndarmmukosa. Um eine Erkrankung der Darmmukosa festzustellen, hat die Dünndarmbiopsie diesen Test daher ersetzt.

d-Xylose wird durch passive Diffusion aufgenommen und erfordert keine Pankreasenzyme für ihre Verdauung. Ein normaler d-Xylose-Test bei gleichzeitig bestehender moderater bis schwerer Steatorrhö weist eher auf eine exokrine Pankreasinsuffizienz als auf eine Mukosaerkrankung des Dünndarms hin. Das Syndrom der bakteriellen Überwucherung kann pathologische Resultate ergeben, weil die Darmbakterien Pentose verstoffwechseln und auf diese Weise zu absorbierende d-Xylose vermindern.

Nach Fasten wird dem Patienten 25 g d-Xylose in 200–300 ml Wasser p.o. gegeben. Urin wird über einen Zeitraum von 5 h gesammelt und eine venöse Blutprobe nach 1 h gewonnen. Serum-d-Xylose < 20 mg/dl oder < 4 g in der Urinprobe ist ein Zeichen für abnorme Absorption. Falsch-niedrige Niveaus können auch bei Nierenerkrankungen, bei portaler Hypertonie, Aszites oder verzögerter Magenentleerung auftreten.

Diagnostik der Ursachen von Malabsorption

Weitere spezifische diagnostische Tests (z. B. obere Endoskopie, Koloskopie, Bariumbreischluck) sind indiziert, um veschiedene Ursachen von Malabsorption zu diagnostizieren.

Eine obere Endoskopie mit Dünndarmbiopsie wird durchgeführt, wenn eine Mukosaerkrankung des Dünndarms vermutet wird oder wenn der d-Xylose-Testbefund bei einem Patienten mit massiven Fettstühlen pathologisch ist. Die Endoskopie ermöglicht die visuelle Beurteilung der Dünndarmmukosa und ermöglicht direkte Biopsien der betroffenen Gebiete. Aspirate aus dem Dünndarm können zur Bakterienkultur und Zählung der Kolonien eingeschickt werden, um eine bakterielle Überwucherung zu dokumentieren, wenn ein klinischer Verdacht besteht. Eine Videokapselendoskopie kann nun zur Untersuchung von Bereichen des distalen Dünndarms eingesetzt werden, die außerhalb der Reichweite eines regulären Endoskops liegen. Mithilfe der histologischen Befunde der Dünndarmbiopsie (siehe Tabelle: Histologie der Dünndarmmukosa bei bestimmten Malabsorptionskrankheiten) kann man die spezifische Schleimhauterkrankung diagnostizieren.

Tabelle
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Histologie der Dünndarmmukosa bei bestimmten Malabsorptionskrankheiten

Krankheit

Histologische Besonderheiten

Normal

Fingerförmige Darmzotten mit einem Zotten-Krypten-Verhältnis von etwa 4:1; Zylinderepithelzellen mit zahlreichen regelmäßigen Mikrovilli (Bürstensaum); geringe Rundzelleninfiltration in der Lamina propria

Zöliakie (unbehandelt)

Praktisch fehlende Zotten und verlängerte Krypten; vermehrt intraepitheliale Lymphozyten und Rundzellen (v. a. Plasmazellen) in der Lamina propria; kuboide Epithelzellen mit dürftigen, unregelmäßigen Mikrovilli

Dilatation und Ektasie der Lymphgefäße in der Schleimhaut

Bereiche von minimalen Änderungen der villösen Höhe und moderater Epithelzellschädigung bis hin zu praktisch fehlenden Zotten und verlängerten Krypten mit Lymphozyteninfiltration in die Lamina propria

Lamina propria mit dichter Infiltration von PAS-positiven Makrophagen; Zottenstruktur kann in schweren Fällen fehlen

Mithilfe von Röntgenuntersuchungen des Dünndarms (z. B. Dünndarmkontrasteinlauf, Enteroklysma, CT-Enterographie) kann man die anatomischen Gegebenheiten, die zur bakteriellen Überwucherung prädisponieren, eruieren. Diese sind: jejunale Divertikel, Fisteln, chirurgisch angelegte blinde Schlingen und Anastomosen, Ulzerationen und Strikturen. Eine Übersichtsaufnahme des Abdomens kann Kalzifikationen in der Pankreasgegend zeigen und damit auf eine chronische Pankreatitis hinweisen. Bariumkontrasteinläufe im Dünndarm sind weder sensitiv noch spezifisch, aber können Befunde ergeben, die zumindest verdächtig auf eine Mukosaerkrankung sind (z. B. erweiterte Dünndarmschlingen, zu dünne oder verdickte Schleimhautfalten, grob gesprenkelte Bariumsäule). CT, Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) und ERCP können die Diagnose der chronischen Pankreatitis bestätigen.

Untersuchungen auf eine Pankreasinsuffizienz (Pankreozymin-Sekretin-Test, Bentiromidtest, Pankreolauryltest, Serumtrypsinogen, Stuhlelastase, Stuhlchymotrypsin) sind indiziert, wenn die Anamnese diese vermuten lässt, sind aber nicht sensitiv bei nur gering ausgeprägter Erkrankung der Bauchspeicheldrüse.

Der 14C-Xylose-Atemtest ist bei der Diagnose der bakteriellen Überwucherung hilfreich. 14C-Xylose wird oral gegeben und die ausgeschiedene 14CO2-Konzentration bestimmt. Der Abbau von aufgenommener Xylose durch eine bakterielle Überwucherung führt zur Anreicherung von 14CO2 in der Ausatmungsluft.

Der Wasserstoff (H2) 2atemtest misst ausgeatmeten Wasserstoff, der durch bakterielle Degradation von Kohlenhydraten entsteht. Bei Patienten mit einem Disaccharidasemangel bauen die Darmbakterien nichtresorbierte Kohlenhydrate im Kolon ab und erhöhen dadurch die Konzentration von ausgeatmetem Hydrogen. Der Lactose-Wasserstoffatemtest ist nur nützlich, um einen Lactasemangel zu bestätigen, und wird nicht zur initialen Diagnostik bei der Malabsorptionsabklärung eingesetzt. Der 14C-Xylose- und der Wasserstoffatemtest wurden ersetzt durch Bakterienkulturen aus Aspiraten, die während der Endoskopie zur Diagnose einer bakteriellen Überwucherung gewonnen werden.

Der Schilling-Test erfasst eine Malabsorption von Vitamin B12. Seine vier Stadien differenzieren, ob der Mangel durch eine perniziöse Anämie, eine exokrine Pankreasinsuffizienz, einen bakteriellen Überwuchs oder Dünndarmkrankheiten verursacht wird.

  • Stadium 1: Dem Patienten wird 1 μg radioaktives Cyanocobalamin p.o. zusammnen mit 1000 μg "nonlabeled" Cobalamin i.m. zur Sättigung der hepatischen Bindungsstellen verabreicht. 24-h-Sammelurin wird auf Radioaktivität untersucht; eine renale Ausscheidung von < 8% der oralen Dosis deutet auf eine Malabsorption von Cobalamin hin.

  • Stadium 2: Wenn Stadium 1 anormal ist, wird der Test mit dem Zusatz von Intrinsic-Faktor wiederholt. Eine perniziöse Anämie liegt vor, wenn der Intrinsic-Faktor die Absorption normalisiert.

  • Stadium 3: Dieses Stadium 3 erfolgt nach Zugabe von Pankreasenzymen; eine Normalisierung in diesem Stadium zeigt eine Cobalamin-Malabsorption als Folge einer Pankreasinsuffizienz an.

  • Stadium 4: Dieses Stadium 4 erfolgt nach einer antimikrobiellen Therapie mit Abdeckung der Anaerobier; eine Normalisierung nach Antibiotikagabe ist verdächtig auf eine bakterielle Überwucherung.

Ein Cobalaminmangel als Folge einer Dünndarmkrankheit oder Ileumresektion führt zu auffälligen Ergebnissen in allen Stadien.

Untersuchungen für weniger häufig auftretende Ursachen einer Malabsorption beinhalten das Serumgastrin (Zollinger-Ellison-Syndrom), den Intrinsic-Faktor und Parietalzellantikörper (perniziöse Anämie), Chlorid im Schweiß (zystische Fibrose), Lipoproteinelektrophorese (Abetalipoproteinämie) und Serumkortisol (Morbus Addison).

Um eine Gallensäure-Malabsorption, die bei Erkrankungen des terminalen Ileums (z. B. Morbus Crohn, umfangreiche Resektion des terminalen Ileums) auftreten kann, zu diagnostizieren, kann bei den Patienten ein therapeutischer Versuch mit einem gallensäurebindenden Harz (z. B. Cholestyramin) unternommen werden. Alternativ kann ein selenium homocholic acid taurine (SeHCAT)-Test durchgeführt werden kann. Bei diesem Test wird 75Se-markierte synthetische Gallensäure oral gegeben und nach 7 Tagen die gespeicherte Gallensäure mit einem Ganzkörper-Scan oder einer Gammakamera gemessen. Wenn die Gallensäureresorption gestört ist, beträgt die Retention weniger als 5%.

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