Invagination ist das Einstülpen eines Darmabschnittes in einen danebenliegenden Abschnitt. Dies führt zu einer Obstruktion des Darms oder zu einer intestinalen Minderperfusion. Die Diagnose wird durch Sonographie gestellt. Die Behandlung erfolgt durch einen Lufteinlauf (für die häufigste Form der Darminvagination, die ileokolische Form) und manchmal durch eine Operation.
Eine Intussuszeption tritt in der Regel im Alter zwischen 6 Monaten und 3 Jahren auf, wobei die meisten Fälle vor dem ersten Lebensjahr und 70 % vor dem zweiten Lebensjahr auftreten (1). Sie ist die häufigste Ursache für einen Darmverschluss in dieser Altersgruppe und tritt bei männlichen und weiblichen Kindern < 4 Jahre etwa gleich häufig auf. Bei Kindern > 4 Jahren ist eine Darminvagination bei Jungen viel häufiger.
Das einstülpte Darmwandsegment verschließt den Darm und beeinträchtigt schließlich, wenn es nicht behandelt wird, die Durchblutung des anschließenden Segments (siehe Abbildung Intussuszeption), was zu Ischämie, Gangrän und Perforation führt.
Invagination
Hinweis
1. Marsicovetere P, Ivatury SJ, White B, Holubar SD: Intestinal Intussusception: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Clin Colon Rectal Surg 30(1):30-39, 2017. doi: 10.1055/s-0036-1593429
Ätiologie der Invagination
Die meisten Fälle sind idiopathisch. Die häufigste Art der Invagination ist die ileokolische Form.
Es gibt eine leichte männliche Prävalenz und eine saisonale Schwankung; der Höhepunkt der Inzidenz fällt mit der Saison der viralen Enteritis zusammen. Eine älterer Rotavirus-Impfstoff wurde mit einem deutlichen Anstieg des Risikos für Invagination assoziiert und in den USA aus dem Handel genommen. Die neueren Impfstoffe für Rotavirus, wenn sie in der empfohlenen Reihenfolge und zum empfohlenen Zeitpunkt verabreicht werden, sind nicht mit einem klinisch signifikanten höheren Risiko assoziiert.
Bei etwa 25% der Kinder, die Invagination haben, in der Regel sehr junge und ältere Kinder, löst ein konkreter Anhaltspunkt (z. B. eine Raumforderung oder andere eine Darmstörung) die Ausstülpung aus. Beispiele hierfür sind Polypen, Lymphom, Meckel-Divertikel und Immunglobulin-A-assoziierte Vaskulitis (ehemals Purpura Henoch-Schönlein genannt, wenn Purpura die Darmwand betrifft. Auch Mukoviszidose ist ein Risikofaktor.
Symptome und Anzeichen von Invagination
Die anfänglichen Symptome einer Darminvagination sind das plötzliche Einsetzen erheblicher, kolikartiger Bauchschmerzen, die alle 15–20 Minuten, oft mit Erbrechen, vorkommen. Dem Kind scheint es zwischen den Anfällen gut zu gehen.
Später, sobald sich die intestinale Ischämie entwickelt, wird der Schmerz dauerhaft, das Kind wird lethargisch und die Mucosablutung kann bei der digitalen rektalen Untersuchung Haemoccult-positiven Stuhl verursachen und manchmal spontanen Abgang von gelartigen Stühlen. Letzteres ist jedoch ein spät einsetzendes Symptom und Ärzte sollten es nicht dazu kommen lassen, dass dieses Symptom auftritt, wenn sie Invagination vermuten. Gelegentlich ist ein wurstähnlicher abdomineller Tumor zu tasten. Die Perforation geht mit Zeichen einer Peritonitis, ausgeprägter Schmerzhaftigkeit, Abwehrspannung und bretthartem Bauch einher. Blässe, Tachykardie und Kaltschweißigkeit kündigen einen Schockzustand an.
Etwa 5 bis 10% der Kinder stellen sich ohne die kolikartige Schmerzphase vor. Stattdessen erscheinen sie lethargisch, als ob sie betäubt wären (atypische oder apathische Präsentation). In solchen Fällen wird die Diagnose einer Darminvagination oft übersehen, bis die geleeartigen Stühle auftauchen oder eine abdominale Raumforderung ertastbar ist.
Diagnose der Invagination
Sonographie
Der Verdacht der Diagnose muss hoch sein, insbesondere bei Kindern mit atypischer Präsentation, und diagnostische Maßnahmen und Intervention müssen schnell durchgeführt werden, weil das Überleben und die Möglichkeit einer nichtoperativen Reponierung mit der Zeit deutlich abnehmen.
Die Behandlung hängt von den klinischen Befunden ab. Kranke Kinder mit Zeichen einer Peritonitis brauchen Volumenersatz, Breitbandantibiotika (z. B. Ampicillin, Gentamycin und Clindamycin; Metronidazol plus entweder Cefotaxim oder Piperazin/Tazobactam), Nasensonde und chirurgische Sanierung. Klinisch stabile Kinder brauchen zur Diagnosesicherung und Behandlung nur bildgebende Untersuchungen.
Bariumeinlauf war einst die bevorzugte erste Untersuchung, weil es die klassischen "Spiralfeder"- Erscheinungen rund um die Invagination erkennen lässt. Zusätzlich zu der diagnostischen Funktion war der Bariumeinlauf auch eine Behandlungsmaßnahme; der Druck des Bariums reduzierte oft die eingestülpten Abschnitte. Aber Barium kann auch durch eine nicht erkannte Perforation ins Peritoneum gelangen und eine ausgeprägte Peritonitis verursachen. Gegenwärtig ist die Ultraschalluntersuchung das bevorzugte Mittel zur Diagnose; sie ist einfach durchzuführen, relativ kostengünstig und sicher; der charakteristische Befund wird als "target sign" bezeichnet.
Manchmal wird eine Invagination zufällig bei einer bildgebenden Untersuchung, z. B. einem CT-Scan, entdeckt. Wenn Kinder keine Symptome einer Intussuszeption aufweisen, können sie engmaschig überwacht werden, und ein Eingriff kann verzögert werden oder ist in einigen Fällen unnötig.
Tipps und Risiken
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Behandlung der Invagination
Lufteinlauf
Chirurgischer Eingriff, wenn der Einlauf erfolglos ist oder falls Perforation vorliegt
Wird eine ileokolische Intussuszeption bestätigt, wird ein Lufteinlauf zur Verkleinerung eingesetzt, wodurch die Wahrscheinlichkeit und die Folgen einer Perforation verringert werden. Die Invagination kann bei 75–95% der Kinder erfolgreich minimiert werden. Wenn der Lufteinlauf erfolgreich ist, werden die Kinder über Nacht beobachtet, um eine okkulte Perforation auszuschließen. Falls eine Reponierung nicht erfolgreich ist oder falls der Darm perforiert ist, ist eine sofortige Operation notwendig.
Wenn die Reponierung ohne chirurgischen Eingriff erreicht wird, ist die Rezidivrate 5–10%.
Wichtige Punkte
Invagination ist die Verschachtelung eines Segments des Darms in ein anderes, in der Regel bei Kindern < 3 Jahren.
Die häufigste Form der Invagination ist die ileokolische.
Die Kinder stellen sich in der Regel mit kolikartigen Bauchschmerzen und Erbrechen vor, gefolgt von der Ausscheidung geleeartiger Stühle.
Die Diagnose wird am besten durch Ultraschalluntersuchung gestellt.
Die Therapie ist eine Reponierung durch Lufteinlauf und manchmal ein chirurgischer Eingriff.