Eine autoimmune metaplastische atrophische Gastritis ist eine vererbte autoimmune Krankheit, die die Parietalzellen betrifft und zu einer Hypochlorhydrie und verminderten Produktion von Intrinsic-Faktor führt. Folgen sind eine atrophische Gastritis, eine Vitamin-B12-Malabsorption und häufig eine perniziöse Anämie. Das Risiko der Entstehung eines gastrischen Adenokarzinoms ist um das 3-Fache erhöht. Die Diagnose wird endoskopisch gestellt. Die Behandlung besteht aus der parenteralen Gabe von Vitamin B12.
(Siehe auch Übersicht über die Säuresekretion und Übersicht über Gastritis.)
Ätiologie der autoimmunen metaplastischen atrophischen Gastritis (AMAG)
Patienten mit autoimmuner metaplastischer atrophischre Gastritis (AMAG) haben Antikörper gegen Parietalzellen und ihre Komponenten (zu denen der Intrinsic-Faktor und die Protenenpumpe H+,K+‑ATPase gehören). Die AMAG wird autosomal-dominant vererbt.
Einige Patienten entwickeln sich auch Hashimoto-Thyreoiditis und 50% haben Schilddrüsen-Antikörper; Umgekehrt sind Parietalzellen-Antikörper bei 30% der Patienten mit Thyreoiditis vorhanden.
Bei einigen Patienten kann die autoimmuner metaplastischer atrophischre Gastritis mit einer chronischen Helicobacter-pylori-Infektion assoziiert sein, obwohl die Beziehung zwischen beiden Krankheiten nicht klar ist. Eine Gastrektomie und eine chronische Säuresuppression mit einem Protonenpumpeninhibitor verursachen ähnliche Mangelzustände der Intrinsic-Faktor-Sekretion.
Komplikationen der autoimmunen metaplastischen atrophischen Gastritis
Zu den Komplikationen der autoimmuner metaplastischer atrophischre Gastritis gehören
Vitamin B12 Mangel
Adenokarzinom des Magens
Karzinoidtumoren
Der Mangel an Intrinsic-Faktor führt zum Vitamin-B12-Mangel und möglicherweise zur Ausbildung einer megaloblastären Anämie (perniziöse Anämie) und zu neurologischen Symptomen (subakute kombinierte Degeneration).
Die Bereiche der atrophischen Gastritis im Körper und Fundus können sich als Metaplasie manifestieren. Patienten mit einer autoimmuner metaplastischer atrophischre Gastritis haben ein 3-fach erhöhtes Risiko, ein Adenokarzinom des Magens zu entwickeln.
Patienten mit Drüsenatrophie und/oder Darmmetaplasie, die multifokal verteilt sind, einschließlich der kleineren Krümmung des Corpus und Fundus, haben einen Phänotyp, der als multifokale atrophische Gastritis bezeichnet wird. Eine multifokale Beteiligung wird als "ausgedehnt" betrachtet, im Gegensatz zu "ausgeprägt", das sich auf den Schweregrad an einer bestimmten Stelle bezieht. Das Risiko für ein Adenokarzinom des Magens ist bei Patienten mit multifokaler atrophischer Gastritis höher.
Eine Hypochlorhydrie führt zur G-Zell-Hyperplasie und zu erhöhten Serumgastrinspiegeln (oft > 1000 pg/ml [> 481 pmol/l]). Erhöhte Gastrinspiegel führen zur enterochromaffinähnlichen Zellhyperplasie, die gelegentlich eine Transformation in ein Karzinoid erfährt.
Symptome und Anzeichen der autoimmunen metaplastischen atrophischen Gastritis
Die Manifestationen der autoimmunen metaplastischen atrophischen Gastritis (AMAG) selbst sind gering und unspezifisch, obwohl einige Patienten Oberbauchbeschwerden haben.
Die Symptome und Anzeichen eines B12-Mangels können anfangs minimal sein, da sich die Anämie langsam entwickelt, aber schließlich treten Müdigkeit und Schwäche auf. Neurologische Manifestationen treten unabhängig von der Anämie auf, beginnen aber typischerweise mit einer verminderten Lage und einem Vibrationsempfinden in den Extremitäten, begleitet von leichter bis mäßiger Schwäche und Hyporeflexie.
Diagnose von autoimmuner metaplastischer atrophischre Gastritis (AMAG)
Endoskopische Biopsie
Es gibt keine spezifischen Symptome, die auf diese Störung hinweisen. Meistens wird sie entdeckt, wenn sich Patienten einer Endoskopie unterziehen, um Oberbauchbeschwerden oder eine ungeklärte Anämie zu untersuchen. Eine endoskopische Biopsie bestätigt die Diagnose. Vitamin-B12-Spiegel im Serum sollten bestimmt werden. Parietalzell-Antikörper sind in der Regel vorhanden, werden aber nicht routinemäßig gemessen.
Die Leitlinien 2020 zur Behandlung von Magen-Darm-Metaplasien (AGA)der American Gastroenterological Association empfehlen, Patienten mit Magen-Darm-Metaplasien auf H. pylori zu testen und zu behandeln. In diesen AGA-Leitlinien wird auch von einer routinemäßigen Überwachungsendoskopie bei Patienten mit autoimmuner metaplastischer atrophischer Gastritis und intestinaler Metaplasie des Magens abgeraten. Patienten mit atrophischer Gastritis und intestinaler Metaplasie des Magens, die ein erhöhtes Risiko für Magenkrebs haben, können sich für eine Überwachung entscheiden, sollten aber auf den geringen Wert der Überwachung und die möglichen negativen Auswirkungen wiederholter oberer Endoskopien hingewiesen werden. Zu den Faktoren, die das Risiko von Magenkrebs erhöhen, gehören
Unvollständige Metaplasie
Umfangreiche Metaplasie
Familienanamnese von Magenkrebs
Einwanderung aus Regionen mit hoher Inzidenz von Magenkrebs wie Korea, Japan und Südamerika
Eine routinemäßige Wiederholung der Endoskopie und Biopsie in kurzen Abständen (innerhalb eines Jahres) wird nicht empfohlen, es sei denn, die Ausgangsendoskopie war unzureichend oder zeigte eine Hochrisiko-Histologie oder der Patient hat ein erhöhtes Risiko für Magenkrebs. Auch hier sollte die Entscheidung, die Endoskopie innerhalb eines Jahres zu wiederholen, erst getroffen werden, wenn die Patienten den geringen Wert der Überwachung und die potenziellen negativen Auswirkungen wiederholter oberer Endoskopien verstanden haben. Eine Überwachungsendoskopie in größeren Abständen (alle 3 bis 5 Jahre) bei Patienten mit zufällig entdeckter intestinaler Metaplasie des Magens kann sinnvoll sein, wenn die gemeinsame Entscheidungsfindung eine Überwachung befürwortet. Es gibt keinen Konsens über die Überwachung bei Patienten mit Autoimmun-Gastritis ohne intestinale Metaplasie. In einer Leitlinie wird eine endoskopische Überwachung von Magentumoren alle 3–5 Jahre empfohlen, aber es gibt keine Hinweise darauf, dass dies kosteneffizient ist (1).
Die European Society of Gastrointestinal Endoscopy, die European Helicobacter and Microbiota Study Group, die European Society of Pathology und die Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva betonen in ihrer 2019 aktualisierten Leitlinie zur Behandlung von epithelialen Präkanzerosen und Läsionen im Magen den Einsatz der hochauflösenden Endoskopie mit Chromoendoskopie bei der endoskopischen Beurteilung dieser Patienten. Die Leitlinien empfehlen eine Endoskopie alle 3 Jahre bei Patienten mit fortgeschrittener atrophischer Gastritis oder bei Patienten mit intestinaler Metaplasie. Eine kleine Längsschnittstudie berichtete über eine 10%ige Inzidenz von Magentumoren nach 3 Jahren in einer Kohorte von Patienten mit autoimmuner und multifokaler atrophischer Gastritis, die sich, wie in den Leitlinien empfohlen, nach 3 Jahren einer Endoskopie unterzogen (2).
Literatur zur Diagnose
1. Lahner E, Zagari RM, Zullo A, et al: Chronic atrophic gastritis: Natural history, diagnosis and therapeutic management. A position paper by the Italian Society of Hospital Gastroenterologists and Digestive Endoscopists [AIGO], the Italian Society of Digestive Endoscopy [SIED], the Italian Society of Gastroenterology [SIGE], and the Italian Society of Internal Medicine [SIMI]. Dig Liver Dis 51(12):1621–1632, 2019. doi: 10.1016/j.dld.2019.09.016
2. Esposito G, Dilaghi E, Cazzato M, et al: Endoscopic surveillance at 3 years after diagnosis, according to European guidelines, seems safe in patients with atrophic gastritis in a low-risk region. Dig Liver Dis 53(4):467–473, 2021. doi: 10.1016/j.dld.2020.10.038
Behandlung von autoimmuner metaplastischer atrophischer Gastritis
Vitamin B12 parenteral
Keine andere Behandlung als der parenterale Ersatz von Vitamin B12 ist notwendig.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
American Gastroenterological Association: Guidelines on management of gastric intestinal metaplasia (2020)
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED): Guidelines for the management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS) (2019)