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Chronische Pankreatitis

Von

Raghav Bansal

, MBBS, Ichan School of Medicine at Mount Sinai, NY

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Unter einer chronischen Pankreatitis versteht man eine persistierende Entzündung des Pankreas mit dauerhafter Organschädigung, mit Fibrose und Gangstrikturen, verbunden mit einer Verschlechterung der exokrinen und endokrinen Funktion. Alkoholkonsum und Zigarettenrauchen sind zwei der Hauptrisikofaktoren. Bauchschmerzen sind das vorherrschende Symptom bei den meisten Patienten. Die Diagnose wird in der Regel durch bildgebende Verfahren und Sekretin-Pankreozymin-Test gestellt. Die Behandlung umfasst hauptsächlich die Schmerzkontrolle und die Behandlung der Pankreasinsuffizienz.

Chronische Pankreatitis kann grob in 3 Formen eingeteilt werden:

  • Chronische kalzifizierende Pankreatitis

  • Chronische obstruktive Pankreatitis

  • Chronische autoimmune Pankreatitis

Chronische verkalkende Pankreatitis ist die häufigste Form und ist durch Verkalkung des Pankreasparenchyms, Bildung von intraduktalen Steinen oder durch beides charakterisiert.

Die chronisch obstruktive Pankreatitis resultiert aus einer partiellen oder vollständigen Obstruktion des Pankreasganges.

Die chronische Autoimmunpankreatitis ist eine einzigartige Form, die oft auf Glukokortikoide anspricht.

Pathogenese

Die Pathogenese der chronischen Pankreatitis ist derzeit nicht vollständig aufgeklärt.

Die Stein- und Kanalobstruktionstheorie schlägt vor, dass die Erkrankung auf eine Verstopfung des Duktus zurückzuführen ist, die durch die Bildung proteinreicher Pfropfen infolge eines Protein-Bicarbonat-Ungleichgewichts verursacht wird. Diese Pfropfen können verkalken und schließlich Steine in den Pankreasgängen bilden. Bei chronischer Obstruktion führt eine anhaltende Entzündung zu Fibrose, Pankreasgangverzerrung, Strikturen und Atrophie. Nach mehreren Jahren führen die fortschreitende Fibrose und Atrophie zu einem Verlust der exokrinen und endokrinen Funktion.

Die Nekrose-Fibrose-Hypothese postuliert, dass wiederholte Angriffe von akuter Pankreatitis mit Nekrose der Schlüssel zur Pathogenese der chronischen Pankreatitis sind. Im Laufe der Jahre ersetzt der Heilungsprozess das nekrotische Gewebe durch fibrotisches Gewebe, was zur Entwicklung einer chronischen Pankreatitis führt.

Eine Nervenscheidenhypotrophie und eine perineurale Entzündung können zur Entstehung chronischer Schmerzen beitragen.

Ätiologie

In den USA sind etwa 50% der Fälle von chronischer Pankreatitis auf Alkoholismus zurückzuführen und treten bei Männern häufiger auf als bei Frauen. Nur eine Minderheit von Alkoholikern entwickelt letztendlich eine chronische Pankreatitis, was darauf hindeutet, dass andere Kofaktoren erforderlich sind, um eine offene Erkrankung auszulösen. Zigarettenrauchen ist ein unabhängiger, dosisabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung einer chronischen Pankreatitis (1). Sowohl der Alkoholmissbrauch als auch das Rauchen erhöhen das Risiko einer Krankheitsprogression und ihre Risiken sind wahrscheinlich additiv. Ein Großteil der Fälle von chronischer Pankreatitis ist idiopathisch.

Die tropische Pankreatitis ist eine idiopathische Form der chronischen Pankreatitis, die bei Kindern und jungen Erwachsenen in tropischen Regionen wie Indien, Indonesien und Nigeria auftritt. Die tropische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch ein frühes Erkrankungsalter, große Ductus calculi, einen beschleunigten Krankheitsverlauf und ein erhöhtes Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs.

Weniger häufige Ursachen für chronische Pankreatitis sind genetische Erkrankungen, systemische Erkrankungen und duktale Obstruktion durch Stenose, Steine oder Krebs (vgl.Tabelle Ursachen der chronischen Pankreatitis).

Tabelle
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Ursachen der Chronischen Pankreatitis

Ursachen

Beispiele

Toxine

Alkohol

Genetisch

Kationisches Trypsinogen-Gen (PRSSI)

Serin-Peptidase-Inhibitor Kazal-Typ 1 (SPINK1)

Mukoviszidose-Transmembran-Leitwertregulator-Gen (CFTR)

Andere genetische Erkrankungen

Obstruktiv

Bauchspeicheldrüsenstriktur (traumatisch, iatrogen, anastomotisch oder bösartig)

Masseneffekt aufgrund eines Tumors

Möglicherweise Pankreas divisum (kongenitale Anomalie, die zur Teilung des Pankreasganges führt)

Mögliche Sphincter Oddi-Dysfunktion

Autoimmun

Typ 1 im Zusammenhang mit der IgG4-Erkrankung und Typ-2-Autoimmunpankreatitis

Idiopathisch

Tropische Pankreatitis

Andere

Zigarettenrauchen

Hinweis zur Ätiologie

Komplikationen

Wenn Lipase- und Protease-Sekrete auf < 10% des Normalen reduziert werden, entwickelt der Patient eine Malabsorption, gekennzeichnet durch Steatorrhoe, das Passieren von fettigen Stühlen oder sogar Öltröpfchen, die im Wasser schwimmen und schwer zu spülen sind. In schweren Fällen können auch Unterernährung, Gewichtsverlust und Malabsorption von fettlöslichen Vitaminen (A, D, E und K) auftreten.

Eine Glukoseintoleranz kann jederzeit auftreten, aber offener Diabetes Mellitus tritt meist spät im Verlauf der chronischen Pankreatitis auf. Patienten besitzen auch ein Risiko für Hypoglykämie weil Pankreas-Alpha-Zellen, die Glucagon (ein gegenregulierendes Hormon) produzieren, verloren gehen.

Andere Komplikationen der chronischen Pankreatitis umfassen

  • Bildung von Pseudozysten

  • Obstruktion des Gallenganges oder des Zwölffingerdarms

  • Unterbrechung des Pankreasganges (resultierend in Aszites oder Pleuraerguss)

  • Thrombose der Milzvene (kann Magenvarizen verursachen)

  • Pseudoaneurysmen von Arterien in der Nähe der Bauchspeicheldrüse oder Pseudozyste

Patienten mit chronischer Pankreatitis haben ein erhöhtes Risiko für ein Adenokarzinom des Pankreas, und dieses Risiko scheint für Patienten mit hereditärer und tropischer Pankreatitis am größten zu sein.

Symptome und Beschwerden

Bauchschmerzen und Pankreasinsuffizienz sind die primären Manifestationen der chronischen Pankreatitis. Schmerzen können in den frühen Stadien der chronischen Pankreatitis vor der Entwicklung von offensichtlichen strukturellen Anomalien in der Bauchspeicheldrüse bei der Bildgebung auftreten. Schmerz ist oft das dominante Symptom bei chronischer Pankreatitis und ist bei den meisten Patienten vorhanden. Der Schmerz ist gewöhnlich postprandial, befindet sich im Oberbauch und wird teilweise durch Sitzen oder Vorbeugen erleichtert. Die Schmerzattacken sind zunächst episodisch, werden aber später kontinuierlich.

10–15% der Patienten haben keine Schmerzen, sondern Symptome einer Malabsorption. Klinische Manifestationen der Pankreasinsuffizienz sind Blähungen, Abdomen, Steatorrhoe, Unterernährung, Gewichtsverlust und Müdigkeit.

Diagnose

  • Bildgebende Untersuchungen

  • Pankreasfunktionstests

Die Diagnose einer chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung kann schwierig sein, da Amylase und Lipase häufig als Folge eines signifikanten Verlustes der Pankreasfunktion normal sind. Die Diagnose stützt sich auf klinische Beurteilung, bildgebende Untersuchungen und Pankreasfunktionstests.

Patienten mit ungeklärter oder anhaltender Verschlechterung der Symptome sollten auf Krebs untersucht werden, insbesondere wenn eine Bauchspeicheldrüsenstriktur festgestellt wird. Die Auswertung kann das Bürsten der Strikturen für die Zytologie und die Messung von Serummarkern (z.B. CA 19-9, karzinoembryonales Antigen) beinhalten.

Bildgebende Untersuchungen

Bei einem Patienten mit typischer Vorgeschichte eines Alkoholabusus und rezidivierenden Episoden einer akuten Pankreatitis kann der Nachweis von Kalk im Pankreas auf der Abdomenübersichtsaufnahme ausreichend sein. Allerdings treten solche Kalzifikationen typischerweise in späteren Stadien der Krankheit auf und sind auch dann nur bei ca. 30% der Patienten sichtbar. Eine CT kann auch bei Patienten mit Alkoholmissbrauch in der Anamnese angewendet werden, bei denen Röntgenaufnahmen nicht diagnostisch sind.

Bei Patienten ohne eine typische Anamnese, aber mit Symptomen, die auf eine chronische Pankreatitis hindeuten, wird in der Regel das Abdomen-CT empfohlen, um Pankreaskrebs als Ursache für Schmerzen auszuschließen. Abdominal-CT kann verwendet werden, um Verkalkungen und andere Anomalien der Bauchspeicheldrüse (z.B. Pseudozysten oder erweiterte Gänge) zu erkennen, kann aber dennoch zu Beginn der Erkrankung normal sein.

Die MRT in Verbindung mit der Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) wird heute häufig zur Diagnose eingesetzt und kann sowohl Massen in der Bauchspeicheldrüse zeigen als auch eine optimale Visualisierung der mit einer chronischen Pankreatitis zusammenhängenden Veränderungen der Gänge ermöglichen. Die Verabreichung von i.v. Sekretin während der MRCP erhöht die Sensitivität für das Aufspüren von Duktusanomalien und ermöglicht auch eine funktionelle Beurteilung bei Patienten mit chronischer Pankreatitis. MRT ist genauer als CT und setzt Patienten keiner Strahlung aus.

Die ERCP ist invasiv und wird nur selten zur Diagnose einer chronischen Pankreatitis eingesetzt. ERCP-Befunde könnten bei Patienten mit einer frühen chronischen Pankreatitis normal sein. Die ERCP sollte Patienten vorbehalten bleiben, bei denen eine therapeutische Intervention erforderlich ist.

Die endoskopische Sonographie ist weniger invasiv und ermöglicht die Erkennung subtiler Anomalien im Pankreasparenchym und im Pankreasgang. Diese Bildgebungsmodalität weist eine hohe Empfindlichkeit und eine geringe Spezifität auf.

Pankreasfunktionstests

Die häufigsten Pankreasfunktionstests erfassen keine leichte bis mäßige exokrine Pankreasinsuffizienz mit ausreichender Genauigkeit. Spät in der Erkrankung werden Tests der exokrinen Pankreasfunktion zuverlässiger.

Pankreasfunktionstests werden klassifiziert als

  • Direkt

  • Indirekt

Direkte Tests werden durchgeführt, um die tatsächliche Sekretion exokriner Pankreasprodukte (Bicarbonat und Enzyme) zu überwachen, während indirekte Tests durchgeführt werden, um die sekundären Effekte zu messen, die aus dem Fehlen von Pankreasenzymen resultieren.

Direkte Pankreasfunktionstests sind am nützlichsten bei Patienten, die ein früheres Stadium der chronischen Pankreatitis haben, bei denen bildgebende Untersuchungen nicht diagnostisch sind. Direkte Tests umfassen die Infusion des Hormons Cholecystokinin, um die Produktion von Verdauungsenzymen zu messen oder die Infusion des Hormons Sekretin, um die Produktion von Bicarbonat zu messen. Die Duodenalsekrete werden unter Verwendung von gastroduodenalen Doppellumensammelröhrchen oder einem Endoskop gesammelt. Direkte Tests sind umständlich, zeitaufwendig und nicht gut standardisiert. Direkte Pankreasfunktionstests wurden meist aus der klinischen Praxis genommen und nur in wenigen spezialisierten Zentren durchgeführt.

Indirekte Pankreasfunktionstests sind bei der Diagnose früherer Stadien der chronischen Pankreatitis weniger genau. Diese Tests beinhalten Blut- oder Stuhlproben. Der Serum-Trypsinogen-Test ist ein kostengünstiger Test und ist in kommerziellen Laboratorien erhältlich. Sehr niedrige Konzentrationen von Trypsinogen im Serum (< 20 ng/ml) sind sehr spezifisch für chronische Pankreatitis. Ein 72-Stunden-Test für Stuhlfäkalien bei Patienten, die eine fettreiche Diät befolgen, ist diagnostisch für Steatorrhoe. Dieser Test ist ziemlich zuverlässig, kann jedoch nicht die Ursache für die Malabsorption feststellen. In anderen Tests kann die fäkale Konzentration von Chymotrypsin und Elastase verringert werden. Die indirekten Tests sind weit verbreitet, weniger invasiv, kostengünstig und einfacher durchzuführen als die direkten Tests.

Therapie

  • Schmerztherapie

  • Pankreasenzymsupplemente

  • Behandlung von Diabetes

  • Behandlung von anderen Komplikationen

Die Prognose für chronische Pankreatitis ist variabel und relativ schlecht.

Schmerztherapie

Die Schmerzkontrolle ist die schwierigste Aufgabe bei der Behandlung von Patienten mit chronischer Pankreatitis. Zunächst sollten bei Patienten mit chronischer Pankreatitis energische Anstrengungen und angemessene Überweisungen zur Förderung der Raucherentwöhnung und der Alkoholabstinenz unternommen werden, um den Krankheitsverlauf so früh wie möglich zu verlangsamen. Zweitens sollten behandelbare Komplikationen einer chronischen Pankreatitis, die ähnliche Symptome verursachen können, gesucht werden. Patienten sollten eine fettarme (< 25 g/Tag) Diät einhalten (zu Reduktion der Pankreasenzymsekretion). Patienten mit chronischer Pankreatitis sollten über gesunde Lebensstilpraktiken informiert werden, und dies sollte bei jedem Besuch verstärkt werden.

Pankreas-Enzym-Ergänzung kann chronische Schmerzen reduzieren, indem sie die Freisetzung von Cholecystokinin aus dem Zwölffingerdarm unterdrückt und damit die Sekretion von Pankreasenzymen reduziert. Die Enzymtherapie ist bei Patienten mit weniger fortgeschrittener Erkrankung, bei Frauen und bei Patienten mit idiopathischer Pankreatitis erfolgreicher als bei Patienten mit alkoholischer Pankreatitis. Obwohl die Enzymtherapie wegen ihrer Sicherheit und ihrer minimalen Nebenwirkungen oft versucht wird, kann sie keinen wesentlichen Vorteil bei der Schmerzverbesserung bieten.

Häufig sind diese Maßnahmen nicht schmerzlindernd und erfordern eine erhöhte Menge an Opioiden, was das Suchtrisiko erhöht. Adjunktive Schmerzmittel, wie trizyklische Antidepressiva, Gabapentin, Pregabalin und SSRIs, wurden allein oder in Kombination mit Opioiden verwendet, um chronische Schmerzen zu behandeln; die Ergebnisse sind variabel. Die medikamentöse Behandlung von Schmerzen bei chronischer Pankreatitis ist oft unbefriedigend.

Andere Behandlungsmodalitäten schließen endoskopische Therapie, Lithotripsie, Zöliakie-Plexus-Nervenblockade und Operation ein.

Die endoskopische Therapie ist auf die Dekompression eines Pankreasganges gerichtet, der durch Strikturen, Steine oder beides verstopft ist und bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit entsprechender duktaler Anatomie eine Schmerzlinderung bewirken kann. Bei Vorliegen einer ausgeprägten Papillenstriktur oder Stenose im distalen Pankreasgang können eine ERCP mit Papillotomie, Stent-Einlage oder eine Dilation wirkungsvoll sein. Pseudozysten können chronische Schmerzen verursachen. Einige Pseudozysten können endoskopisch drainiert werden.

Lithotripsie (Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie oder intraduktale Lithotripsie) wird normalerweise benötigt, um große oder betroffene Pankreassteine zu behandeln.

ie perkutane oder endoskopische ultraschallgesteuerte Nervenblockade des Plexus coeliacus mit einem Kortikosteroid und langwirkendem Anästhetikum kann bei einigen Patienten mit chronischer Pankreatitis eine kurzfristige Schmerzlinderung bewirken.

Eine chirurgische Therapiekann wirkungsvoll zur Schmerzlinderung beitragen. Operative Optionen sollten Patienten vorbehalten bleiben, die abstinent und in der Lage sind, ihre diabetische Stoffwechselfunktionsstörung, die möglicherweise durch Pankreasresektion verstärkt wird, zu behandeln. Eine Vielzahl von chirurgischen Optionen beinhalten Resektion und/oder Dekompression. Die Wahl des chirurgischen Eingriffs hängt von der Anatomie des Pankreasgangs, der Berücksichtigung lokaler Komplikationen, der Operationsgeschichte des Patienten und der lokalen Expertise ab. Ist z.B. der Pankreashauptgang > 5 bis 8 mm erweitert, lindert eine seitliche Pankreas- oder Partington-Rochelle-Modifikation des Puestow-Verfahrens bei etwa 70 bis 80% der Patienten die Schmerzen. Wenn der Pankreasgang nicht erweitert ist, kann eine Variante des modifizierten Puestow-Verfahrens, V-Plastik oder Hamburg genannt, durchgeführt werden.

Andere chirurgische Ansätze umfassen eine partielle Resektion wie eine distale Pankreatektomie (bei ausgedehnten Erkrankungen am Pankreasschwanz), ein Whipple-Verfahren (bei ausgedehnten Erkrankungen am Pankreaskopf), eine pylorusschonende Pankreatikoduodenektomie (ähnlich einem Whipple-Verfahren) ) oder eine totale Pankreatektomie mit Autotransplantation von Inseln. Insgesamt ist die chirurgische Drainage wirksamer als die endoskopische Vorgehensweise bei der Linderung von Obstruktionen und bei der Schmerzlinderung (1). Eine Pankreas-Pseudozyste kann auch operativ behandelt werden, mit Dekompression in eine nahe gelegene Struktur, an der sie fest haftet (z.B. der Magen) oder in eine defunktionalisierte Schleife aus Jejunum (über eine Roux-en-Y-Zystojejunostomie).

Pankreas-Enzymersatz

Bei Patienten mit exokriner Pankreasinsuffizienz ist die Malabsorption von Fett schwerer als die Malabsorption von Proteinen und Kohlenhydraten. Fettmalabsorption führt auch zu einem Defizit an fettlöslichen Vitaminen (A, D, E und K). Die Pankreas-Enzymersatztherapie (Ersatz von defizienten Hormonen zur Behandlung von Pankreasinsuffizienz) wird verwendet, um Steatorrhoe zu behandeln. Verschiedene Präparate sind erhältlich, und eine Dosis von bis zu 90.000 USP Lipase pro Mahlzeit und die Hälfte dieser Menge an Snacks ist für eine angemessene Fettabsorption erforderlich. Die Behandlung sollte in einer niedrigen Dosis mit anschließender Titration basierend auf dem klinischen Ansprechen begonnen werden. Die Vorbereitungen sollten zu den Mahlzeiten getroffen werden. Ein H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer sollte an Patienten verabreicht werden, die nicht-enterisch beschichtete Präparate einnehmen, um den Säureabbau der Enzyme zu verhindern.

Günstige klinische Reaktionen sind Gewichtszunahme, weniger Stuhlgang, Eliminierung von Öltropfenaustritt, Erhöhung des Gehalts an fettlöslichen Vitaminen und verbessertes Wohlbefinden. Das klinische Ansprechen kann durch eine Abnahme des Stuhlfetts nach einer Enzymersatztherapie dokumentiert werden. Ist Steatorrhoe besonders schwerwiegend und widerstandsfähig gegen diese Maßnahmen, können mittelkettige Triglyceride als Fettquelle bereitgestellt werden, da sie ohne Pankreasenzyme aufgenommen werden und andere Nahrungsfette proportional reduziert werden sollten. Auf Ersatz von fettlöslichen Vitaminen (A, D und K) ist zu achten, inkl. Vitamin E, das antioxidativ wirkt.

Behandlung von Diabetes

Der Patient sollte an einen endokrinen Spezialisten zur Behandlung von Diabetes überwiesen werden. Bei der Insulingabe muss man vorsichtig sein, weil die gleichzeitig bestehende Verminderung der Glucagonsekretion durch die Alphazellen bedeutet, dass hypoglykämischen Zuständen bei Insulintherapie nicht gegengesteuert werden und somit eine lang anhaltende Hypoglykämie auftreten kann. Orale Antidiabetika sind meist zur Behandlung der diabetischen Stoffwechsellage bei chronischer Pankreatitis nicht ausreichend.

Behandlungshinweise

  • 1. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, et al: Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med 356:676–684, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa060610.

Wichtige Punkte

  • Wiederkehrende Anfälle der akuten Pankreatitis können chronische persistierende Entzündungen, Ductusschäden und schließlich Fibrosen verursachen, die zu einer chronischen Pankreatitis führen.

  • Die Patienten haben episodische Bauchschmerzen, gefolgt von Anzeichen der Malabsorption im späteren Krankheitsverlauf.

  • Die Diagnose wird anhand des klinischen Befundes, bildgebenden Untersuchungen und Pankreasfunktionstests gestellt.

  • Die Behandlung der chronischen Pankreatitis umfasst hauptsächlich die Schmerzkontrolle und die Behandlung von Komplikationen, einschließlich der Pankreasinsuffizienz.

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