Tổng quan về tiêm chủng

Với những ngoại lệ hiếm hoi, sử dụng đồng thời các vắc-xin là an toàn, hiệu quả và tiện lợi; nó đặc biệt được khuyến cáo khi trẻ em không thể tiêm phòng trong tương lai hoặc khi người lớn cần tiêm phòng nhiều vắc-xin trước khi đi du lịch quốc tế. Một ngoại lệ là tiêm đồng thời vắc xin liên hợp phế cầu khuẩn và vắc xin liên hợp não mô cầu MenACWY-D (Menactra) cho trẻ bị suy giảm chức năng hoặc giải phẫu lá lách; không nên tiêm những mũi tiêm này trong cùng một lần khám mà phải cách nhau ≥ 4 tuần.

Việc sử dụng đồng thời có thể bao gồm các loại vắc xin phối hợp (xem bảng Các loại vắc xin có sẵn ở Hoa Kỳ) hoặc sử dụng ≥ 1 loại vắc xin đơn kháng nguyên. Có thể tiêm nhiều hơn một loại vắc-xin cùng lúc bằng các vị trí tiêm và bơm tiêm khác nhau.

Nếu vắc xin vi rút sống (ví dụ: thủy đậu và sởi-quai bị-rubella [MMR]) không được tiêm cùng lúc thì nên tiêm cách nhau ≥ 4 tuần.

1. 1. Barnes MG, Ledford C, Hogan K: A "needling" problem: Shoulder injury related to vaccine administration. J Am Board Fam Med 25(6):919–922, 2012. doi: 10.3122/jabfm.2012.06.110334

Đối với nhiều loại vắc-xin, chống chỉ định là phản ứng dị ứng nghiêm trọng (ví dụ phản ứng phản vệ) với vắc-xin hoặc một trong các thành phần của thuốc.

Dị ứng trứng rất phổ biến ở Hoa Kỳ. Một số vắc-xin được tạo ra trong các hệ thống nuôi cấy tế bào, bao gồm hầu hết các vắc-xin cúm, có chứa một lượng nhỏ các kháng nguyên trứng; do đó, cần quan tâm khi sử dụng vắc-xin như vậy ở những bệnh nhân dị ứng với trứng. Hướng dẫn của CDC cho vắc-xin cúm (được coi là phổ biến cho các loại vắc xin khác có nguồn gốc từ trứng) cho rằng mặc dù các phản ứng nhẹ có thể xảy ra, phản ứng dị ứng trầm trọng (ví dụ như chứng quá mẫn cảm) không xảy ra thường xuyên và chống chỉ định tiêm vắc-xin cúm bất hoạt ở những bệnh nhân có sốc phản vệ sau lần chủng ngừa cúm trước đây hoặc với một thành phần vắc-xin, bao gồm protein trứng.

Các khuyến cáo khác cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng trứng bao gồm:

• Chỉ phát ban sau khi tiếp xúc với trứng: Bệnh nhân nên được tiêm vắc-xin cúm theo tuổi.

• Các phản ứng khác đối với trứng (ví dụ, phù mạch, suy hô hấp, chóng mặt, nôn tái phát và phản ứng cần epinephrine hoặc điều trị cấp cứu khác): Bệnh nhân có thể được chủng ngừa cúm theo tuổi. Nếu sử dụng vắc xin làm từ trứng như vắc xin cúm bất hoạt (IIV) hoặc vắc xin cúm sống giảm độc lực (LAIV), vắc xin này phải được tiêm tại cơ sở y tế và được giám sát bởi chuyên gia chăm sóc sức khỏe là những người có thể nhận biết và xử trí các phản ứng dị ứng nặng.

Chú ý: Một phản ứng dị ứng nghiêm trọng trước đây đối với vắc-xin cúm, bất kể thành phần nào bị nghi ngờ là nguyên nhân gây ra phản ứng, là một chống chỉ định đối với việc tiêm vắc-xin trong tương lai.

Bệnh nhân có hội chứng Guillain-Barré (GBS) trong vòng 6 tuần sau khi chủng ngừa cúm hoặc bạch hầu-uốn ván-ho gà vô bào (DTaP) trước đó có thể được tiêm chủng nếu lợi ích của việc tiêm chủng là lớn hơn nguy cơ. Ví dụ, đối với những bệnh nhân bị hội chứng sau sử dụng DTaP, bác sĩ lâm sàng có thể cân nhắc cho họ sử dụng vắc-xin nếu xảy ra vụ dịch ho gà; tuy nhiên, các quyết định như vậy nên được thực hiện với sự tham vấn của một chuyên gia về bệnh truyền nhiễm.

Ủy ban Tư vấn về Thực hành Tiêm chủng không còn coi tiền sử GBS là chống chỉ định hoặc biện pháp phòng ngừa khi sử dụng vắc xin liên hợp não mô cầu, mặc dù nó vẫn được liệt kê là biện pháp phòng ngừa trong tờ hướng dẫn sử dụng (xem CDC: Meningococcal Vaccines Safety Information).

Khi sốt cao (nhiệt độ > 39°C) hoặc bệnh nặng mà không có sốt cần phải trì hoãn tiêm chủng, nhưng các nhiễm trùng nhẹ, chẳng hạn như cảm lạnh thông thường (thậm chí với sốt thấp) thì không cần trì hoãn tiêm vắc-xin. Việc thận trọng này sẽ ngăn ngừa sự nhầm lẫn giữa các biểu hiện của căn bệnh tiềm ẩn và các tác dụng bất lợi có thể có của vắc-xin và ngăn ngừa sự chồng chéo các tác dụng bất lợi của vắc-xin lên bệnh tiềm ẩn. Tiêm chủng được hoãn lại cho đến khi khỏi bệnh, nếu có thể.

Mang thai là chống chỉ định tiêm vắc xin sởi/quai bị/rubella, vắc xin cúm qua đường mũi (sống), vắc xin vi rút thủy đậu và các vắc xin vi rút sống khác.

Ủy ban Tư vấn về Thực hành Tiêm chủng khuyến cáo nên trì hoãn việc tiêm vắc xin 9 giá vi rút u nhú ở người và vắc xin zoster tái tổ hợp cho đến sau khi mang thai (xem Lịch tiêm chủng cho người lớn theo tình trạng bệnh lý và chỉ định khác).

Các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nói chung sẽ không được chủng ngừa vắc-xin vi sinh vật sống, vì có thể gây nhiễm trùng nặng hoặc tử vong. Nếu suy giảm miễn dịch gây ra bởi liệu pháp ức chế miễn dịch (ví dụ, corticosteroid liều cao [≥ 20 mg prednisone hoặc tương đương ≥ 2 tuần], thuốc chống huyết khối, thuốc điều hòa miễn dịch, hợp chất alkylating, phóng xạ), vắc-xin virus sống nên được trì hoãn lại cho đến khi hệ thống miễn dịch phục hồi sau khi điều trị (khoảng thời gian thay đổi tùy thuộc vào cách sử dụng). Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch để điều trị bất kỳ tình trạng rối loạn nào trong số nhiều tình trạng rối loạn, bao gồm các tình trạng rối loạn về da liễu, tiêu hóa, thấp khớp và phổi, không nên tiêm vắc xin vi rút sống. Đối với những bệnh nhân được điều trị ức chế miễn dịch lâu dài, bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về các nguy cơ và lợi ích của việc tiêm chủng và/hoặc tiêm nhắc lại với chuyên gia về bệnh truyền nhiễm.

Bệnh nhân nhiễm HIV thường nên tiêm vắc-xin bất hoạt (ví dụ, bệnh bạch hầu - bệnh uốn ván-bạch hầu [Tdap], polio [IPV], Hib) theo các khuyến cáo thường quy. Mặc dù có cảnh báo chung đối với việc chủng ngừa vắc-xin vi rút sống, bệnh nhân có CD4 ≥ 200/mcL (ví dụ, không bị suy giảm miễn dịch nặng) có thể được tiêm một số vắc-xin vi rút sống, bao gồm bệnh sởi-quai bị-rubella (MMR). Những bệnh nhân nhiễm HIV chưa được chủng ngừa phế cầu khuẩn liên hợp hoặc chưa rõ tiền sử tiêm chủng trước đó nên được tiêm PCV15 hoặc PCV20; nếu dùng PCV15, hãy dùng PPSV23 ≥ 8 tuần sau liều PCV15.

Các bệnh nhân Giảm chức năng của lách có khuynh hướng nhạy cảm với nhiễm khuẩn, chủ yếu là do các vi khuẩn như phế cầu (Streptococcus pneumoniae), não mô cầu (Neisseria meningitidis), hoặc là Haemophilus influenzae loại b (Hib). Người lớn có Giảm chức năng của lách nên được tiêm các loại vắc-xin sau (trước khi cắt lách nếu có thể):

• Vắc xin liên hợp Hib: Bệnh nhân được tiêm một liều duy nhất và không cần nhắc lại.

• Vắc-xin liên hợp não mô cầu (MenACWY): Bệnh nhân được tiêm 2 liều cách nhau ít nhất 8 tuần và tiêm nhắc lại 5 năm một lần.

• Vắc-xin não mô cầu B (MenB): Bệnh nhân được tiêm một liệu trình 2 liều MenB-4C cách nhau ≥ 1 tháng hoặc một loạt 3 liều MenB-FHbp vào các thời điểm 0, 1 đến 2 và 6 tháng (nếu liều 2 được tiêm ít nhất 6 tháng sau liều 1, không cần liều 3; nếu tiêm liều 3 < 4 tháng sau liều 2, thì nên tiêm liều thứ tư ít nhất 4 tháng sau liều 3); MenB-4C và MenB-FHbp không thể thay thế cho nhau (sử dụng cùng một sản phẩm cho tất cả các liều trong loạt); Tiêm nhắc lại 1 liều MenB 1 năm sau đợt tiêm chủng cơ bản và tiêm lại vắc xin 2 năm đến 3 năm một lần nếu vẫn còn nguy cơ. Mang thai: Trì hoãn MenB cho đến sau khi mang thai trừ khi nguy cơ gia tăng và lợi ích của việc tiêm chủng lớn hơn những nguy cơ tiềm ẩn.

• Vắc xin liên hợp phế cầu (PCV15 và PCV20) và vắc xin polysaccharide phế cầu (PPSV23): Bệnh nhân được tiêm một liều PCV20 hoặc một liều PCV15 sau đó là một liều PPSV23 nếu trước đó họ chưa được tiêm vắc xin liên hợp phế cầu hoặc nếu không rõ tiền sử tiêm chủng của họ. Khoảng thời gian tối thiểu 8 tuần giữa PCV15 và PPSV23 có thể được cân nhắc đối với người lớn có tình trạng suy giảm miễn dịch (bao gồm chứng liệt nửa người bẩm sinh hoặc mắc phải), cấy điện cực ốc tai hoặc rò rỉ dịch não tủy (CSF).

Các liều bổ sung có thể được sử dụng dựa trên sự đánh giá lâm sàng.

Trước khi cấy ghép cơ quan vững chắc, bệnh nhân cần được sử dụng tất cả các loại vắc-xin thích hợp. Bệnh nhân đã được ghép tế bào gốc tạo máu đồng nhất hay tự phát nên được coi là không có miễn dịch và nên tiêm lặp lại tất cả các loại vắc-xin thích hợp. Chăm sóc những bệnh nhân này là việc phức tạp, và quyết định tiêm chủng cho những bệnh nhân này cần phải tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa huyết học, chuyên gia về ung thư và chuyên gia về bệnh truyền nhiễm.

Vắc-xin vi khuẩn sống không nên dùng đồng thời với việc truyền máu hoặc truyền huyết tương hoặc globulin miễn dịch; những sản phẩm này có thể gây trở ngại cho sự hình thành các kháng thể mong muốn. Lý tưởng nhất là vắc-xin vi khuẩn sống phải được tiêm 2 tuần trước hoặc 6 đến 12 tuần sau khi sử dụng globulin miễn dịch.

Vắc-xin sống vi khuẩn bao gồm:

• Bacille Calmette-Guérin (BCG) sống (đối với bệnh lao)

• Vắc xin tả

• Vắc xin Ebola

• Vắc xin vi rút cúm (LAIV)

• Vắc xin sởi/quai bị/rubella (MMR)

• Vắc xin vi rút sởi/vi rút quai bị/vi rút rubella/vi rút thủy đậu (MMRV)

• Bệnh bại liệt (chỉ dùng đường uống; không còn được cấp phép hoặc không còn có sẵn ở Hoa Kỳ)

• Vắc xin Rotavirus

• Vắc xin đậu mùa và vắc xin đậu khỉ, sống, không nhân lên

• Vắc xin thương hàn

• Vắc xin vi rút Varicella-zoster (không còn có sẵn ở Hoa Kỳ)

• Vắc xin sốt vàng da

1. 1. Gerber JS, Offit PA: Vaccines and autism: A tale of shifting hypotheses. Clin Infect Dis 48(4):456-461, 2009. doi: 10.1086/596476

2. 2. Institute of Medicine Immunization Safety Review Committee: Immunization safety review: Vaccines and autism. Washington DC, National Academies Press, 2004.

3. 3. Spencer JP, Trondsen Pawlowski RH, Thomas S: Vaccine adverse events: Separating myth from reality. Am Fam Physician 95(12):786–794, 2017. PMID: 28671426