Sốt rét là bệnh nhiễm trùng do các loài Plasmodium gây ra. Các triệu chứng và dấu hiệu bao gồm sốt (có thể theo chu kỳ), ớn lạnh, gay gắt, đổ mồ hôi, tiêu chảy, đau bụng, suy hô hấp, lú lẫn, co giật, thiếu máu tán huyết, lách to và các bất thường về thận. Chẩn đoán được thực hiện bằng tiêu bản máu ngoại vi và các xét nghiệm chẩn đoán nhanh. Việc điều trị và phòng ngừa phụ thuộc vào loài Plasmodium, độ nhạy cảm với thuốc và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Các phác đồ điều trị cho bệnh cấp tính bao gồm liệu pháp phối hợp dựa trên artemisinin, phác đồ có tác dụng nhanh nhất, phối hợp cố định atovaquone và proguanil và ít phổ biến hơn là chloroquine, quinine hoặc mefloquine. Bệnh nhân bị nhiễm P. vivax and P. ovale cũng dùng primaquine hoặc dạng đơn liều của tafenoquine để ngăn ngừa tái phát. Phương pháp phòng ngừa thường là sử dụng phối hợp cố định atovaquone kết hợp với proguanil hoặc doxycycline; chloroquine được sử dụng ở những khu vực không có tình trạng kháng chloroquine. Điều trị giai đoạn cuối bằng primaquine hoặc tafenoquine được dùng cho những bệnh nhân có khả năng đã phơi nhiễm với P. vivax hoặc P. ovale. Khuyến nghị tiêm vắc xin cho trẻ em sống ở các khu vực có dịch bệnh.
Bệnh sốt rét lây truyền sang người qua vết cắn của muỗi Anopheles cái. Trong một số trường hợp hiếm gặp, nhiễm trùng này cũng có thể lây truyền qua truyền máu, ghép tạng, dùng chung kim tiêm bị nhiễm khuẩn hoặc lây truyền bẩm sinh.
Khoảng một nửa dân số thế giới vẫn có nguy cơ sốt rét. Bệnh sốt rét hay gặp ở châu Phi, Ấn Độ và các khu vực khác của Nam Á, Đông Nam Á, Bắc và Nam Triều Tiên, Mexico, Trung Mỹ, Haiti, Cộng hòa Dominican, Nam Mỹ (bao gồm các phần phía bắc Argentina), Trung Đông (bao gồm Thổ Nhĩ Kỳ, Syria, Iran, và Iraq), và Trung Á. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) cung cấp thông tin về các quốc gia cụ thể nơi bệnh sốt rét lây truyền (1), các loại bệnh sốt rét, kiểu kháng thuốc và biện pháp phòng ngừa được khuyến nghị (xem CDC: Malaria).
Năm 2023, ước tính có 263 triệu trường hợp mắc bệnh sốt rét, trong đó 94% ở châu Phi (2). Ước tính có khoảng 597.000 người chết vì sốt rét vào năm 2023, chủ yếu là trẻ em < 5 tuổi. Từ năm 2000 đến năm 2020, số ca tử vong do sốt rét đã giảm khoảng 30% nhờ những nỗ lực của Sáng kiến Đối tác RBM (Roll Back Malaria) nhằm chấm dứt bệnh sốt rét, với > 500 đối tác (bao gồm các quốc gia có dịch bệnh và nhiều tổ chức, thể chế khác nhau). Mặc dù đã giảm trong nhiều thập kỷ, số ca tử vong đã tăng trở lại kể từ năm 2020 do những gián đoạn gây ra bởi các tác động gián tiếp của đại dịch COVID-19, bao gồm gián đoạn các biện pháp kiểm soát bệnh sốt rét, làm giảm khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, gián đoạn chuỗi cung ứng và quá tải hệ thống chăm sóc sức khỏe.
Bệnh sốt rét từng là bệnh đặc hữu ở Hoa Kỳ. Hiện nay, mỗi năm có khoảng 2000 trường hợp xảy ra ở Hoa Kỳ, hầu hết đều mắc phải ở nước ngoài (3). Năm 2023, đã có 5 trường hợp mắc bệnh sốt rét do muỗi truyền nhiễm P. vivax được xác định tại Florida và Texas. Trước đây, bệnh sốt rét do muỗi truyền trong nước chưa từng xảy ra ở Hoa Kỳ kể từ năm 2003 (4).
Tài liệu tham khảo chung
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Yellow Fever Vaccine & Malaria Prevention Information, by Country. CDC Yellow Book 2024.
2. World Health Organization (WHO). World malaria report 2024: addressing inequity in the global malaria response.
3. CDC. Malaria. CDC Yellow Book 2024.
4. CDC. Locally Acquired Malaria Cases Identified in the United States. Tháng 6 năm 2023. Truy cập ngày 19 tháng 3 năm 2025.
Sinh lý bệnh của sốt rét
Các loài Plasmodium gây bệnh cho con người bao gồm:
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P. knowlesi
Đồng nhiễm với nhiều hơn một loài Plasmodium không phổ biến nhưng có thể xảy ra.
P. knowlesi là một mầm bệnh ở Đông Nam Á, đặc biệt là ở Malaysia. Khỉ Macaque là vật chủ chính (xem thêm Động vật nguyên sinh ở các loài linh trưởng không phải người). Những người sống hoặc làm việc gần hoặc trong rừng thường mắc phải P. knowlesi.
Các yếu tố cơ bản của vòng đời đều giống nhau đối với tất cả các loài Plasmodium và có 2 vật chủ tham gia: muỗi (giao tử, nang trứng và thoa trùng) và người (thể phân bào, thể hoa cúc và thể tư dưỡng).
Truyền bệnh bắt đầu khi muỗi cái Anophen chích vào một người bị sốt rét và ăn phải máu có chứa bào tử. Trong khoảng 1 đến 2 tuần sau, các giao tử bên trong muỗi sinh sản và tạo ra các thoa trùng. Khi muỗi hút máu một người khác, thoa trùng sẽ được đưa vào máu và nhanh chóng đến gan để lây nhiễm các tế bào gan.
Sau đó, ký sinh trùng phát triển thành thể phân liệt trong tế bào gan. Quá trình này được gọi là liệt sinh ngoại hồng cầu. Mỗi thể phân liệt tạo ra 10.000 đến 30.000 ký sinh trùng non, những chất này sẽ được thải ra trong máu từ 1 đến 3 tuần sau khi vỡ tế bào gan. Mỗi thể hoa cúc có thể xâm nhập vào một tế bào hồng cầu (RBC) và biến đổi thành một thể tư dưỡng tại đó.
Các thể dinh dưỡng phát triển và hầu hết phát triển thành thể phân liệt trong hồng cầu; thể phân liệt tạo ra nhiều thể hoa cúc hơn, sau 48 đến 72 tiếng chúng làm vỡ hồng cầu và được giải phóng vào huyết tương. Những ký sinh trùng non sau đó nhanh chóng xâm nhập các hồng cầu mới, lặp lại chu kỳ. Một số thể tự dưỡng phát triển thành các giao tử, xâm nhập vào muỗi Anophen. Chúng trải qua quá trình giao phối trong ruột của muỗi, phát triển thành nang trứng và giải phóng các thoa trùng gây bệnh, sau đó di chuyển đến tuyến nước bọt của muỗi.
Hình ảnh từ Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Với P. vivax và P. ovale (nhưng không phải P. falciparum hoặc P. malariae), các thể phân liệt ở mô có thể tồn tại dưới dạng các nốt sần ở gan trong nhiều năm. Tình trạng tái phát nhiễm P. ovale có thể xảy ra muộn tới 6 năm sau một đợt sốt rét có triệu chứng. Các dạng ngủ đông này đóng vai trò như các nang giải phóng chậm, gây ra tái phát bệnh và làm phức tạp quá trình hóa trị vì chúng không bị tiêu diệt bởi hầu hết các loại thuốc chống sốt rét thường tác động lên các ký sinh trùng trong dòng máu.
Giai đoạn tiền hồng cầu (giai đoạn gan) của chu kỳ sống sốt rét không xảy ra khi bệnh lây truyền qua truyền máu, sử dụng kim tiêm chung, hoặc bẩm sinh. Do đó, các phương thức lây truyền này không gây ra bệnh tiềm ẩn hoặc sự tái phát chậm. Tương tự như vậy, bệnh sốt rét có thể lây truyền qua cấy ghép nội tạng, bỏ qua giai đoạn gan và dẫn đến nhiễm trùng giai đoạn máu ngay lập tức; tuy nhiên, tình trạng này rất hiếm gặp (1).
Vỡ hồng cầu gây tan máu trong quá trình giải phóng các thể hoa cúc có liên quan đến các triệu chứng lâm sàng. Nếu trầm trọng, sự tan máu gây ra thiếu máu và vàng da, là gánh nặng cho lách để thực bào những hồng cầu bệnh. Thiếu máu có thể nghiêm trọng do nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm P. vivax mạn tính nhưng nhẹ khi nhiễm P. malariae.
Sốt rét Falciparum
Khác với các dạng sốt rét khác, P. falciparum gây tắc nghẽn mao mạch bởi hồng cầu nhiễm ký sinh trùng dính kết vào nội mạc. Thiếu máu cục bộ có thể xảy ra với tình trạng thiếu oxy máu mô, não, thận, phổi và đường tiêu hóa. Hạ đường huyết và toan lactic là các biến chứng tiềm ẩn khác.
Sức đề kháng
Hầu hết các cộng đồng dân cư ở vùng cận Sahara châu Phi đều có khả năng kháng hoàn toàn với P. vivax vì họ thiếu nhóm máu Duffy, nhóm máu tham gia vào quá trình bám dính của P. vivax vào hồng cầu; nhiều người Mỹ gốc Phi cũng có khả năng kháng bệnh tương tự. Sự phát triển của Plasmodium trong hồng cầu có thể bị trì hoãn ở những bệnh nhân mắc bệnh hemoglobin S,bệnh hemoglobin C, bệnh thalassemia, thiếu hụt G6PD hoặc bệnh hồng cầu hình bầu dục do các khiếm khuyết cấu trúc có trong hồng cầu ở những bệnh lý này.
Tiền sử nhiễm bệnh để lại miễn dịch một phần. Một khi người cư trú ở khu vực lưu hành bệnh rời đi, thì khả năng miễn dịch bị suy giảm theo thời gian (vài tháng đến năm), và sốt rét triệu chứng có thể phát triển nếu họ trở về nhà và bị tái nhiễm.
Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh
1. Rosso F, Agudelo Rojas OL, Suarez Gil CC, et al. Transmission of malaria from donors to solid organ transplant recipients: A case report and literature review. Transpl Infect Dis. 2021;23(4):e13660. doi:10.1111/tid.13660
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh sốt rét
Thời gian ủ bệnh thường là (1):
Từ 8 ngày đến 12 tháng đối với P. vivax
Từ 6 đến 30 ngày đối với P. falciparum
P. ovale 16 đến 18 ngày hoặc lâu hơn
Khoảng 1 tháng (18 đến 40 ngày) hoặc lâu hơn (hàng năm) đối với P. malariae
Tuy nhiên, một số chủng P. vivax ở khí hậu ôn đới không gây bệnh trong nhiều tháng > 1 năm sau khi bị nhiễm.
Các biểu hiện thường gặp ở tất cả các dạng sốt rét bao gồm như sau:
Sốt và rét run - cơn sốt rét
Thiếu máu
Vàng da
Lách to
Gan to
Các triệu chứng toàn thân (ví dụ: khó chịu, đau đầu, đau cơ và mệt mỏi)
Cơn kịch phát sốt rét do chuỗi các biến cố sau gây ra: tình trạng tan máu của hồng cầu bị nhiễm bệnh, giải phóng các thể hoa cúc và các kháng nguyên sốt rét khác và phản ứng viêm sau đó do chúng gây ra. Cơn kịch phát điển hình bắt đầu với cảm giác khó chịu, ớn lạnh đột ngột và sốt từ 39 đến 41°C, mạch nhanh và yếu, tiểu nhiều, đau đầu, đau cơ và buồn nôn. Sau 2 đến 6 giờ, sốt giảm, và đổ mồ hôi nhiều xảy ra từ 2 đến 3 giờ, tiếp theo là mệt mỏ nhiều. Sốt thường có thể dao động mạnh (tức là có mức thay đổi lớn trong ngày) vào giai đoạn đầu nhiễm bệnh. Trong các trường hợp nhiễm trùng đã thành lập, các cơn sốt rét kịch phát thường xảy ra sau mỗi 2 đến 3 ngày tùy thuộc vào loài. Các biểu hiện ở đường tiêu hóa có thể bao gồm nôn và tiêu chảy.
Tình trạng lách to thường có thể sờ thấy được khi kết thúc tuần đầu tiên của bệnh nhưng có thể xảy ra ít thường xuyên hơn với nhiễm P. falciparum. Lách to mềm và dễ bị chấn thương. Lách to có thể giảm với các cơn sốt rét tái phát khi chức năng miễn dịch hình thành. Sau nhiều đợt bệnh, lách có thể bị xơ hóa và cứng lại hoặc ở một số bệnh nhân, có thể bị phì đại quá mức (lách to nhiệt đới). Là một phần của hệ lưới nội mô, lách bị sung huyết do vai trò của nó trong việc loại bỏ cả các tế bào hồng cầu không bị nhiễm bệnh và hồng cầu bị nhiễm bệnh đã trải qua những biến đổi cấu trúc do ký sinh trùng gây ra. Gan to luôn đi kèm với lách to.
Trong thời kỳ mang thai, ký sinh trùng sốt rét có thể xâm nhập và sinh sôi nảy nở trong nhau thai. Bệnh sốt rét trong thai kỳ có nguy cơ gây ra bệnh nặng ở mức cao hơn nhiều và có thể dẫn đến sảy thai, sinh non, cân nặng sơ sinh thấp, nhiễm trùng bẩm sinh và/hoặc tử vong ở giai đoạn chu sinh.
Biểu hiện sốt rét do P. falciparum
P. falciparum gây ra bệnh nghiêm trọng nhất do ảnh hưởng đến các mạch máu nhỏ. Đây là loài duy nhất có khả năng gây tử vong nếu không được điều trị; những bệnh nhân không tự miễn nhiễm có thể chết trong những ngày có triệu chứng ban đầu. Các đợt sốt cao và các triệu chứng đi kèm thường xảy ra không đều đặn nhưng có thể trở nên đồng bộ, diễn ra theo chu kỳ ba ngày (nhiệt độ tăng cao cách nhau 48 tiếng, tương ứng với chu kỳ hồng cầu 48 tiếng của P. falciparum), đặc biệt là ở những người sống tại các vùng dịch tễ có khả năng miễn dịch một phần.
Bệnh nhân bị sốt rét thể não có thể có các triệu chứng từ cáu gắt đến co giật và hôn mê. Sốt rét thể não chủ yếu xảy ra ở trẻ em dưới 5 tuổi sống ở vùng cận Sahara châu Phi, phụ nữ mang thai ở các vùng lưu hành bệnh và những du khách không có miễn dịch đến các khu vực có tỷ lệ nhiễm P. falciparum cao. Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), tiêu chảy, vàng da, ấn đau vùng thượng vị, xuất huyết võng mạc, sốt rét thể lạnh (một hội chứng giống sốc với hạ huyết áp nặng và nhịp tim nhanh bù trừ) và giảm tiểu cầu nặng cũng có thể xảy ra.
Suy thận có thể do giảm thể tích tuần hoàn, tắc nghẽn vi mạch cầu thận do hồng cầu bị ký sinh trùng xâm nhiễm hoặc lắng đọng phức hợp miễn dịch. Tình trạng tăng hemoglobin máu và tiểu ra hemoglobin do tan máu nội mạch có thể tiến triển thành sốt nước tiểu đen (được đặt tên như vậy dựa trên màu sẫm của nước tiểu), một cách tự phát hoặc sau khi điều trị bằng quinine.
Hạ đường huyết là phổ biến và có thể trầm trọng hơn khi điều trị bằng quinine và tăng glucose máu.
Với phụ nữ đang mang thai có thể dẫn đến trẻ đẻ ra bị nhẹ cân, sẩy thai tự nhiên, thai chết lưu hoặc nhiễm trùng bẩm sinh.
Biểu hiện của P. vivax, P. ovale, P. malariae và P. knowlesi
P. vivax, P. ovale, và P. malariae thường không xuất hiện ở các cơ quan quan trọng. Tử vong rất hiếm gặp và chủ yếu là do vỡ lách hoặc ký sinh trùng huyết cao không kiểm soát ở những bệnh nhân không có lách.
Bệnh cảnh lâm sàng với P. ovale tương tự như của P. vivax. Trong các trường hợp nhiễm trùng đã hình thành, nhiệt độ cơ thể tăng cao theo chu kỳ ba ngày.
Nhiễm ký sinh trùng P. malariae có thể không gây ra triệu chứng cấp tính, nhưng tình trạng ký sinh trùng huyết ở mức độ thấp có thể kéo dài hàng thập kỷ và dẫn đến viêm thận hoặc hội chứng thận hư qua trung gian phức hợp miễn dịch hoặc lách to nhiệt đới; khi có triệu chứng, sốt thường xảy ra theo chu kỳ 72 tiếng (chu kỳ bốn ngày).
P. knowlesi có liên quan đến toàn bộ phổ bệnh sốt rét. Ngược lại với P. falciparum, tỷ lệ nhiễm bệnh cao hơn ở nam giới trên 15 tuổi sống gần hoặc làm việc trong các khu vực có rừng. Thường có nhiệt độ tăng đột biến hàng ngày. Mức độ nặng tăng dần theo tuổi của bệnh nhân. Chu kỳ nhân lên vô tính ngắn ngủi chỉ 24 tiếng có thể dẫn đến tỷ lệ ký sinh trùng huyết ở mức cao và nếu không được điều trị, có thể dẫn đến tử vong. Giảm tiểu cầu là phổ biến, nhưng nó thường không liên quan đến xuất huyết.
Các biểu hiện ở bệnh nhân điều trị dự phòng bằng hóa chất
Ở những bệnh nhân đã dùng thuốc dự phòng (xem bảng ), bệnh sốt rét có thể biểu hiện không điển hình. Thời kỳ ủ bệnh có thể kéo dài vài tuần đến vài tháng sau khi thuốc ngừng. Những người bị bệnh có thể bị đau đầu, đau lưng, và sốt không đều, nhưng ký sinh trùng ban đầu khó có thể tìm thấy trong các mẫu máu. Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng cao hơn ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch suy yếu hoặc bị quá tải do các bệnh nhiễm trùng nặng (đặc biệt là đối với P. falciparum).
Tài liệu tham khảo về các triệu chứng và dấu hiệu
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). General Approach to the Returned Traveler. CDC Yellow Book 2024.
Chẩn đoán sốt rét
Soi mẫu máu dưới kính hiển vi huỳnh quang (tiêu bản máu giọt mỏng và dày)
Các xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện Plasmodium kháng nguyên hoặc các enzyme trong máu
Sốt và ớn lạnh ở người nhập cư hoặc người du lịch quay trở lại từ một vùng lưu hành nên nhanh chóng đánh giá sốt rét. Các triệu chứng thường xuất hiện trong vòng 6 tháng đầu sau khi nhiễm bệnh, nhưng khởi phát có thể mất đến 2 năm hoặc, trong những trường hợp hiếm hoi, lâu hơn, tùy thuộc vào sinh vật gây bệnh cụ thể. CDC có thể có hỗ trợ việc xác định loài vi sinh vật gây bệnh trong trường hợp nghi ngờ mắc bệnh sốt rét.
Bệnh sốt rét có thể được chẩn đoán bằng cách tìm ký sinh trùng khi kiểm tra bằng kính hiển vi các tiêu bản giọt đặc hoặc tiêu bản máu đàn (1). Các loài gây nhiễm (xác định điều trị và tiên lượng) được xác định bằng các đặc điểm đặc trưng trên tiêu bản (xem bảng ). Nếu kết quả xét nghiệm máu âm tính ban đầu là âm tính, cần phải lặp lại các xét nghiệm máu trong khoảng thời gian từ 12 đến 24 giờ đến khi 3 mẫu âm tính.
Các tiêu bản máu dàn nhuộm bằng thuốc nhuộm Wright-Giemsa cho phép đánh giá hình thái ký sinh trùng bên trong hồng cầu (RBC), thường xác định loài và tỷ lệ phần trăm ký sinh trùng huyết (mật độ ký sinh trùng). Các yếu tố này được đánh giá bằng cách sử dụng kính hiển vi soi dầu để quan sát các phần của tiêu bản nơi các hồng cầu gần như chạm vào nhau, sao cho mỗi trường quan sát có khoảng 400 hồng cầu. Các tiêu bản giọt đặc nhạy hơn nhưng khó chuẩn bị và giải thích hơn vì hồng cầu bị vỡ trước khi nhuộm. Độ nhạy và độ chính xác của kết quả phụ thuộc vào kinh nghiệm của người đọc.
Các xét nghiệm chẩn đoán nhanh bệnh sốt rét hiện có trên thị trường dựa trên sự hiện diện của một số kháng nguyên plasmodium hoặc các hoạt động enzym. Một bộ xét nghiệm sắc ký miễn dịch nhanh và đơn giản dạng thẻ hiện có sẵn để sử dụng tại Hoa Kỳ. Các xét nghiệm có thể bao gồm việc phát hiện protein giàu histidine 2 (HRP-2) liên quan đến ký sinh trùng sốt rét (đặc biệt là P. falciparum) và phát hiện lactate dehydrogenase liên quan đến plasmodium (pLDH). Các xét nghiệm chẩn đoán nhanh nhìn chung có thể so sánh được với độ nhạy đối của kính hiển vi trong việc phát hiện mức ký sinh trùng xuất hiện thấp, nhưng chúng không phân biệt đồng nhiễm với nhiều hơn một loài Plasmodium hoặc cho phép phát hiện các chủng trừ P. falciparum.
Kính hiển vi quang học và các xét nghiệm chẩn đoán nhanh bổ sung cho nhau, và nên thực hiện cả hai khi có sẵn. Chúng có độ nhạy tương tự. Ngay cả khi cả hai xét nghiệm đều cho kết quả âm tính, điều đó cũng không loại trừ khả năng mắc bệnh sốt rét ở bệnh nhân có ký sinh trùng huyết ở mức thấp.
Xét nghiệm PCR để xác định các đầu dò DNA đặc hiệu loài và xét nghiệm phát hiện kháng thể có thể được sử dụng nhưng không phổ biến rộng rãi tại điểm chăm sóc (xem tab Laboratory Diagnosis ở CDC: Malaria). Chúng có thể giúp xác định loài Plasmodium bị nhiễm sau khi sốt rét được chẩn đoán. Bởi vì các xét nghiệm huyết thanh học có thể phản ánh sự phơi nhiễm trước, chúng không hữu ích trong việc chẩn đoán bệnh sốt rét cấp tính.
Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) của Hoa Kỳ cung cấp các dịch vụ chẩn đoán chuyên biệt cho bệnh sốt rét. Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng xem Infectious Diseases Laboratories: của CDC: Nhận dạng phân tử bệnh sốt rét.
Tính năng chẩn đoán của Plasmodium Các loài trong máu đàn
Đặc điểm | Plasmodium vivax* | Plasmodium falciparum | Plasmodium malariae† |
|---|---|---|---|
Hồng cầu bị nhiễm bệnh to lên | Có | Không | Không |
Hạt Schüffner‡ | Có | Không | Không |
Vết Maurer hoặc vỡ ra | Không | Có§ | Không |
Hồng cầu bị nhiễm nhiều lần | Hiếm | Có | Không |
Vòng nhẫn có 2 hạt chromatin | Hiếm | Thường gặp | Không |
Thể giao bào hình liềm | Không | Có | Không |
Thể tự dưỡng hình vành khuyên | Không | Không | Có |
Thể phân liệt có trong máu ngoại vi | Có | Hiếm | Có |
Số lượng ký sinh trùng non trong thể phân liệt (trung bình [trong khoảng]) | 16 (12–24) | 12 (8–24)¶¶ | 8 (6–12) |
* Hồng cầu bị nhiễm P. ovale có tua, hình bầu dục và hơi to; các ký sinh trùng khác giống với P. vivax. | |||
† P. knowlesi có hình thái tương tự như P. malariae và đã bị nhầm lẫn với loài này. P. knowlesi nên được lưu ý ở những bệnh nhân mắc bệnh sốt rét mắc phải ở Đông Nam Á, đặc biệt là ở Malaysia. | |||
‡ Các hạt Schüffner được quan sát rõ nhất khi lam máu được nhuộm Giemsa. Các hạt này cũng được tìm thấy ở P. ovale. | |||
§ Điều này thể hiện việc vận chuyển protein màng hồng cầu 1 của P. falciparum (PfEMP1) đến bề mặt tế bào; tuy nhiên, đặc điểm này không phải lúc nào cũng nhìn thấy được. | |||
¶ Thể phân liệt bị mắc ở cơ quan nội tạng và thường không có trong máu ngoại vi. | |||
phòng bệnh sốt rét
Sốt rét ác tính được xác định bằng sự hiện diện của một trong các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm sau đây. Sốt rét nặng thường gây ra bởi P. falciparum.
Tiêu chuẩn lâm sàng của bệnh sốt rét nặng (2):
Hội chứng suy hô hấp cấp tính/phù phổi cấp
Chảy máu
Hôn mê và Suy giảm Ý thức
Vàng da
Động kinh (tái phát)
Sốc
Tiêu chuẩn xét nghiệm của bệnh sốt rét nặng (1):
Thiếu máu (nặng: < 7 g/dL [70 g/L])
Đái huyết sắc tố
Nhiễm toan chuyển hóa
Mật độ ký sinh trùng (hoặc ký sinh trùng huyết) > 5%
Suy thận
Tài liệu tham khảo về chẩn đoán
1. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis. 2018;67(6):e1-e94. doi:10.1093/cid/ciy381
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). General Approach to the Returned Traveler. CDC Yellow Book 2024.
Điều trị sốt rét
Thuốc chống sốt rét
Thuốc chống sốt rét được lựa chọn dựa trên những điều sau đây:
Chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm đặc hiệu
Nhiễm Plasmodium
Sự kháng thuốc của các chủng trong vùng mắc bệnh
Hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc có sẵn
Việc lựa chọn loại thuốc phù hợp là rất quan trọng, đặc biệt là trong trường hợp nhiễm bệnh do P. falciparum, P. vivax hoặc sốt rét nặng (1). Liệu pháp phối hợp có artemisinin, chẳng hạn như artemether/lumefantrine đường uống, là phương pháp điều trị có tác dụng nhanh nhất và trong nhiều trường hợp, đây là phương pháp điều trị được lựa chọn. Đề kháng với artemisinin đã được báo cáo nhưng vẫn chưa phổ biến.
Nếu nghi ngờ P. falciparum, nên được điều trị ngay, ngay cả khi vết ban đầu là âm tính. Hiện nay, tình trạng kháng thuốc chống sốt rét của P. falciparum đã lan rộng và P. vivax kháng chloroquine phổ biến ở Papua New Guinea và Indonesia và đang xuất hiện ở một số khu vực khác (ví dụ: Đông Nam Á, Nam Á, Trung Đông, Đông Phi và Châu Mỹ) (2).
Ở một số vùng lưu hành, một tỷ lệ đáng kể các loại thuốc sốt rét có sẵn ở địa phương là hàng giả. Vì vậy, bác sĩ khuyên du khách đến các vùng xa, có nguy cơ cao nên điều trị phác đồ đầy đủ thích hợp nếu sốt rét được xác nhận mặc dù dự phòng; chiến lược này cũng tránh được việc cạn kiệt tài nguyên thuốc hạn chế ở nước đó.
Trong trường hợp bị ốm có sốt khi đi du lịch ở vùng dịch tễ, việc thăm khám y tế theo chuyên môn kịp thời là rất cần thiết. Khi không thể đánh giá kịp thời (ví dụ, vì vùng này rất xa), có thể xem xét việc đánh giá để tự điều trị bằng artemether/lumefantrine hoặc atovaquone/proguanil. Nếu du khách có sốt sau khi trở về từ vùng lưu hành và không có chẩn đoán nào khác, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc điều trị theo kinh nghiệm đối với sốt rét không biến chứng ngay cả khi bệnh sốt rét và/hoặc các xét nghiệm chẩn đoán nhanh là âm tính.
Để biết các loại thuốc được khuyến nghị để điều trị và phòng ngừa bệnh sốt rét, xem các bảng và . Các tác dụng bất lợi thường gặp và chống chỉ định có trong bảng . Xem thêm trang web của CDC (Thuật toán chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét tại Hoa Kỳ) hoặc để được tư vấn khẩn cấp về cách xử lý, hãy liên hệ với CDC.
Hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét cung cấp thông tin hữu ích về các lựa chọn điều trị cụ thể cho bệnh nhân đã di cư từ hoặc đi du lịch đến các quốc gia có dịch bệnh. Hướng dẫn này cũng bao gồm thông tin cập nhật về các loại thuốc có nguồn gốc từ quinine và về vắc xin phòng bệnh sốt rét, kể cả những loại đang được phát triển (3).
Điều trị sốt rét ở Hoa Kỳ
Ưu tiên | Thuốc uống |
|---|---|
Bệnh sốt rét không biến chứng do P. falciparum hoặc do các loài chưa xác định mắc phải ở tất cả các vùng có sốt rét (các lựa chọn bổ sung cho bệnh sốt rét mắc phải ở các vùng nhạy cảm với chloroquine được liệt kê bên dưới) — Thuốc uống | |
Thuốc được khuyến cáo | Artemether/lumefantrine |
hoặc là | |
Atovaquone/proguanil | |
hoặc là | |
Sulfat quinine cộng với một trong những điều sau đây: | |
| |
| |
| |
Thay thế (nếu không thể sử dụng các tùy chọn khác) | Mefloquine |
Các phương án bổ sung cho bệnh sốt rét không biến chứng do P. falciparum hoặc các loài chưa xác định mắc phải ở các khu vực nhạy cảm với chloroquine (Trung Mỹ phía tây kênh đào Panama, Haiti, Cộng hòa Dominica, hầu hết Trung Đông) và P. malariae và P. knowlesi ở tất cả các khu vực. Nếu loài chưa xác định có thể là P. vivax hoặc P. ovale, thì điều trị giai đoạn cuối bằng primaquine hoặc tafenoquine để ngăn ngừa tái phát (xem bên dưới) —Thuốc uống | |
Thuốc i | |
Chloroquine | |
hoặc là | |
Hydroxychloroquine | |
hoặc là | |
Artemether/lumefantrine | |
Bệnh sốt rét không biến chứng do P. vivax (ngoại trừ Papua New Guinea và Indonesia, nơi tình trạng kháng chloroquine phổ biến) hoặc P. ovale ở tất cả các vùng — Thuốc uống | |
Thuốc được khuyến nghịi | Chloroquinehoặc Hydroxychloroquine |
cộng với | |
Primaquine | |
hoặc là | |
Tafenoquine Đối với bệnh nhân ≥ 16 tuổi, liều người lớn Chỉ được khuyến nghị sử dụng với chloroquine | |
Bệnh sốt rét không biến chứng mắc phải do P. vivax ở những khu vực được biết là có chủng P. vivax kháng chloroquinem (Papua New Guinea, Indonesia) — Thuốc uống | |
Thuốc được khuyến cáo | Artemether/lumefantrine |
hoặc là | |
Atovaquone/proguanil | |
hoặc là | |
Quinine cộng với một trong những phác đồ sau đây: | |
| |
| |
hoặc là | |
Mefloquine | |
cộng với bất kỳ phác đồ nào ở trên | |
Primaquine | |
hoặc là | |
Tafenoquine Đối với bệnh nhân ≥ 16 tuổi, liều người lớn Chỉ nên sử dụng kèm với quinine. | |
Bệnh sốt rét nặng, tất cả các loài Plasmodium — Thuốc tiêm truyền | |
Thuốc được khuyến cáo | |
Artesunate theo đường tĩnh mạch, có bán sẵn trên thị trường, nhưng nếu không thể mua được trong vòng 24 tiếng, hãy liên hệ với Đường dây nóng phòng chống sốt rét của CDC. (Nếu không có sẵn artesunate theo đường tĩnh mạch ngay lập tức, hãy bắt đầu điều trị tạm thời bằng artemether/lumefantrine đường uống hoặc các thuốc thay thế khác. Khi artesunate đến, hãy ngừng điều trị bằng đường uống.) | |
Đánh giá lại mật độ ký sinh trùng từ 4 giờ trở lên sau liều thứ ba. Khi mật độ ký sinh trùng < 1% và bệnh nhân có thể dung nạp liệu pháp uống, bắt đầu điều trị bằng đường uống với một trong những thuốc sau: | |
Artemether/lumefantrine (ưu tiên) | |
Atovaquone/proguanil | |
Quinine kết hợp với doxycycline (> 8 tuổi và không mang thai) | |
Quinine kết hợp với clindamycin (ở trẻ em < 8 tuổi và bệnh nhân mang thai) | |
cộng với, nếu có khả năng là hoặc khẳng định là P. vivax hoặc P. ovale | |
Primaquine | |
Tafenoquine | |
Để có artesunate theo đường tĩnh mạch tại Hoa Kỳ, hãy xem CDC: Phụ lục C: Cách thức mua Artesunate dùng theo đường tĩnh mạch tại Hoa Kỳ.. | |
G6PD = glucose-6-phosphate dehydrogenase; CDC = Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh. | |
Phản ứng bất lợi và chống chỉ định của thuốc chống sốt rét
Thuốc uống | Một số phản ứng phụ | Chống chỉ định |
|---|---|---|
Artemether/lumefantrine | Nhức đầu, chán ăn, chóng mặt, suy nhược (thường nhẹ) Với lumefantrine, khoảng QT kéo dài | Dị ứng với artemether/lumefantrine Trong thời kỳ mang thai, thuốc được sử dụng nếu lợi ích tiềm năng lớn hơn nguy cơ tiềm ẩn đối với thai nhi, điều này thường xảy ra trong ba tháng thứ hai và thứ ba của thai kỳ và có thể cả ba tháng thứ nhất của thai kỳ. Sử dụng dự phòng mefloquine |
Artesunate | Suy nhược cơ thể, chán ăn (thường ở mức độ nhẹ) Tan máu muộn (cần theo dõi nồng độ hemoglobin trong 4 tuần sau khi điều trị) | Dị ứng với artesunate Trong thời kỳ mang thai, thuốc được sử dụng nếu lợi ích tiềm năng lớn hơn nguy cơ tiềm ẩn đối với thai nhi, điều này thường xảy ra ở hầu hết các bệnh nhân mắc sốt rét nặng cần phải điều trị bằng đường tiêm truyền. |
Atovaquone/proguanil | Rối loạn tiêu hóa (đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy), đau đầu, chóng mặt, phát ban, ngứa. | Không khuyến nghị sử dụng cho phụ nữ mang thai do chưa có đủ dữ liệu về độ an toàn của thuốc này trong thai kỳ. Quá mẫn cảm, đang nuôi con bằng sữa mẹ (nuôi con bằng sữa mẹ)*, suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30 mL/phút) |
Chloroquine Hydroxychloroquine | Rối loạn tiêu hóa, đau đầu, chóng mặt, mờ mắt, phát ban hoặc ngứa, đợt cấp của bệnh vẩy nến, loạn tạo máu, rụng tóc, thay đổi điện tâm đồ bao gồm khoảng QTc kéo dài, bệnh võng mạc, rối loạn tâm thần (hiếm gặp) | Quá mẫn cảm, rối loạn võng mạc hoặc rối loạn thị trường hoặc tương tác thuốc tiềm ẩn dẫn đến kéo dài khoảng QTc và loạn nhịp tim. |
Clindamycin | Hạ huyết áp, độc tính tủy xương, rối loạn chức năng thận, phát ban, vàng da, ù tai, Clostridium difficile nhiễm trùng (viêm đại tràng giả mạc) | Quá mẫn |
Doxycycline | Rối loạn tiêu hóa, nhạy cảm với ánh sáng, nhiễm nấm Candida âm đạo, nhiễm trùng C. difficile, viêm thực quản thể trợt | Mang thai Trẻ em < 8 tuổi |
Halofantrine | Khoảng PR và QT kéo dài, loạn nhịp tim, hạ huyết áp, rối loạn tiêu hóa, chóng mặt, thay đổi tâm thần, co giật, đột tử | Trong thời kỳ mang thai, chỉ được sử dụng nếu lợi ích tiềm năng bù lại nguy cơ tiềm ẩn đối với bào thai Các khiếm khuyết dẫn truyền tim,QT kéo dài gia đình, sử dụng thuốc ảnh hưởng đến khoảng QT, quá mẫn cảm |
Mefloquine | Ác mộng, các triệu chứng thần kinh tâm thần, chóng mặt, nhầm lẫn, rối loạn tâm thần, động kinh, nhịp chậm xoang, rối loạn tiêu hóa | Quá mẫn cảm, tiền sử bị co giật hoặc rối loạn tâm thần, rối loạn dẫn truyền tim hoặc loạn nhịp tim, sử dụng đồng thời các thuốc có thể kéo dài thời gian dẫn truyền tim (ví dụ: thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi, quinine, quinidine, halofantrine), các nghề nghiệp đòi hỏi phải phối hợp khéo léo và khả năng phân biệt không gian và trong đó chóng mặt có thể đe dọa đến tính mạng. |
Quinine | Rối loạn tiêu hoá, ù tai, rối loạn thị giác, dị ứng, thay đổi về tinh thần, loạn nhịp tim, suy tim | Quá mẫn, thiếu hụt G6PD, viêm dây thần kinh thị giác, ù tai, có thai (chống chỉ định tương đối), tiền sử có phản ứng bất lợi với quinine (khuyến nghị theo dõi điện tâm đồ liên tục, huyết áp [khi dùng thuốc theo đường tĩnh mạch] và đường huyết). |
Quinidin | Loạn nhịp tim, phức hợp QRS giãn rộng, khoảng QTc kéo dài, hạ huyết áp, hạ đường huyết | Quá mẫn, giảm tiểu cầu (khuyến cáo theo dõi thường xuyên điện tâm đồ, huyết áp và đường máu) Không có liều tấn công ở bệnh nhân dùng > 40 mg/kg quinin trong 48 giờ trước hoặc liều mefloquine trong 12 giờ trước |
Primaquine | Tan máu nội mạch nặng ở người bị thiếu G6PD, rối loạn tiêu hóa, giảm bạch cầu, methemoglobin niệu | Sử dụng đồng thời quinacrine hoặc chất ức chế tủy xương hoặc giảm tủy xương, thiếu G6PD, mang thai (vì tình trạng G6PD của bào thai không được biết) |
Pyrimethamine/sulfadoxine | Các triệu chứng của viêm da, viêm đa khớp mãn tính, hội chứng Stevens-Johnson, viêm thần kinh ngoại vi, nổi mề đay, viêm da, bệnh huyết thanh, viêm gan, động kinh, thay đổi tinh thần, rối loạn tiêu hóa, viêm dạ dày, viêm tụy, độc tính tủy xương, tan máu, sốt, bệnh thận | Mẫn cảm, thiếu máu do thiếu folat, trẻ sơ sinh ≤ 2 tháng, mang thai, cho con bú |
Tafenoquine | Tan máu nội mạch nặng ở bệnh nhân thiếu G6PD, phản ứng tâm thần, methemoglobin huyết, rối loạn tiêu hóa, phản ứng quá mẫn | Thiếu hụt G6PD, mang thai (vì chưa biết tình trạng G6PD của thai nhi), cho con bú (trừ khi biết chắc trẻ có nồng độ G6PD bình thường), rối loạn tâm thần, quá mẫn đã biết. Trẻ em < 16 tuổi |
* Không nên kê đơn atovaquone/proguanil cho bệnh nhân đang mang thai và bệnh nhân đang nuôi con bằng sữa mẹ. Proguanil được bài tiết qua sữa mẹ; còn việc atovaquone có được bài tiết qua sữa mẹ hay không vẫn chưa được biết. Sự an toàn và hiệu quả của những loại thuốc này chưa được xác định ở trẻ em cân nặng < 5 kg. | ||
G6PD = glucose-6-phosphate dehydrogenase. | ||
Bệnh sốt rét do P. falciparum
Đối với bệnh sốt rét do P. falciparum không biến chứng, các phương án điều trị theo đường uống bao gồm artemether/lumefantrine và atovaquone/proguanil. Không nên sử dụng các loại thuốc này trong thời kỳ mang thai, đặc biệt là trong ba tháng đầu của thai kỳ, do thiếu dữ liệu về độ an toàn, nhưng có thể được kê đơn nếu không có phương án nào khác hoặc bệnh nhân không dung nạp tốt và nếu lợi ích vượt trội hơn nguy cơ. Bệnh nhân cần phải uống cả artemether/lumefantrine và atovaquone/proguanil lúc no hoặc khi uống đồ uống có chất béo như sữa để tăng cường hấp thu.
Ngoài ra, có thể sử dụng mefloquine; thuốc này có thể được kê đơn cho người trưởng thành và trẻ em ở mọi lứa tuổi, kể cả trong thời kỳ mang thai. Mefloquine bị chống chỉ định ở những bệnh nhân có tiền sử bị rối loạn tâm thần, động kinh hoặc rối loạn dẫn truyền tim. Thuốc này kém hiệu quả hơn đối với bệnh sốt rét do P. falciparum gây ra ở Đông Nam Á, nơi tình trạng kháng thuốc phổ biến.
Phương án thứ ba có thể là dùng quinine sulfate kết hợp với doxycycline, tetracycline hoặc clindamycin. Tại Đông Nam Á, tình trạng kháng thuốc quinine đã gia tăng, và cần tiếp tục điều trị trong 7 ngày. Ở các vùng khác, thời gian điều trị là 3 ngày. Để làm giảm nguy cơ bị các tác dụng bất lợi ở đường tiêu hóa, bệnh nhân cần phải uống quinine lúc no. Việc kết hợp quinine với doxycycline hoặc tetracycline thường được ưu tiên hơn so với quinine kết hợp với clindamycin vì dữ liệu về hiệu quả điều trị đầy đủ hơn. Chống chỉ định sử dụng tetracycline trong thai kỳ và ở trẻ em < 8 tuổi.
Chloroquine là một phương án để điều trị sốt rét do P. falciparum ở Haiti, Cộng hòa Dominica, Trung Mỹ phía tây và bắc kênh đào Panama, và một số vùng ở Trung Đông. Tuy nhiên, tình trạng kháng chloroquine hiện đang lan rộng ở các loài P. falciparum khác trên thế giới.
Do nguy cơ tiến triển thành bệnh nặng ở bệnh nhân nhiễm P. falciparum, bệnh nhân cần phải được nhập viện để theo dõi đáp ứng lâm sàng và kiểm tra mật độ ký sinh trùng 12 đến 24 tiếng một lần cho đến khi tình trạng lâm sàng được cải thiện và mật độ ký sinh trùng giảm rõ rệt (4).
Sốt rét do P. vivax hoặc sốt rét do P. ovale
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến nghị điều trị bệnh sốt rét do P. vivax không có biến chứng bằng thuốc diệt ký sinh trùng trong máu như chloroquine hoặc liệu pháp phối hợp có artemisinin để loại bỏ ký sinh trùng vô tính, sau đó dùng primaquine hoặc trong 14 ngày để tiêu diệt thể ngủ và ngăn ngừa tái phát. Phương pháp này được gọi là điều trị triệt để (3).
Tại các khu vực không có tình trạng kháng chloroquine, phác đồ điều trị ba thuốc gồm chloroquine hoặc hydroxychloroquine, primaquine và tafenoquine sẽ được bắt đầu.
Tại các khu vực có tình trạng kháng chloroquine, bắt đầu phác đồ điều trị đa thuốc gồm artemether/lumefantrine hoặc atovaquone/proguanil hoặc quinine kết hợp với doxycycline hoặc một loại tetracycline khác, hoặc mefloquine kết hợp với primaquine hoặc tafenoquine.
Việc sử dụng primaquine hoặc tafenoquine đường uống đòi hỏi phải sàng lọc men glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) trước đó để ngăn ngừa nguy cơ thiếu máu tán huyết. Tafenoquine chỉ được khuyến nghị sử dụng cho bệnh nhân > 16 tuổi đã được điều trị bằng chloroquine trong giai đoạn cấp tính của bệnh.
Bệnh sốt rét nặng
Bệnh sốt rét nặng thường xảy ra khi việc điều trị bệnh sốt rét không biến chứng bị trì hoãn. Bệnh có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng liên quan đến nhiều hệ cơ quan. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh sốt rét nặng có nguy cơ tử vong rất cao.
Sốt rét nặng thường do P. falciparum gây ra. Bệnh này cần được điều trị khẩn cấp, tốt nhất là bằng artesunate theo đường tĩnh mạch, đây là loại thuốc duy nhất hiện có ở Hoa Kỳ để điều trị sốt rét nặng bằng đường tiêm truyền (hoặc cho những bệnh nhân không thể uống thuốc).
Nếu không thể có được artesunate theo đường tĩnh mạch trong vòng 24 tiếng, cần bắt đầu điều trị tạm thời bằng đường uống với artemether/lumefantrine, atovaquone/proguanil, quinine sulfate (kết hợp với doxycycline hoặc clindamycin theo đường tĩnh mạch), hoặc, nếu không có lựa chọn nào khác, thì dùng mefloquine. Ở những bệnh nhân bị nôn, thuốc chống nôn có thể hữu ích. Những người không thể nuốt (ví dụ: do mê sảng) có thể được cho uống thuốc viên nghiền nát artemether/lumefantrine hoặc atovaquone/proguanil qua ống thông mũi dạ dày. Nếu dùng đường uống, artemether/lumefantrine cần phải được dùng cùng với thức ăn để tăng cường hấp thu và nếu bệnh nhân nôn trong vòng 30 phút sau khi dùng thuốc, cần phải lặp lại liều dùng. Ở những vùng có bệnh sốt rét lưu hành, bệnh nhân có thể được điều trị bằng artesunate tiêm bắp, artesunate đặt trực tràng, artemether tiêm bắp hoặc quinine tiêm bắp, với việc theo dõi nhanh chóng tại trung tâm chuyển tuyến để truyền artesunate theo đường tĩnh mạch (1).
Các nhóm đối tượng sau đây có nguy cơ cao mắc bệnh nặng và trong một số trường hợp có thể có ít phương án điều trị:
Trẻ em < 5 tuổi (tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ < 2 tuổi)
Bệnh nhân mang thai
Những người nhiễm HIV hoặc những người bị suy giảm miễn dịch.
Những du khách chưa từng tiếp xúc trước đây với các khu vực dịch bệnh.
Do nguy cơ tan máu chậm, một biến chứng thường gặp trong bệnh sốt rét tăng ký sinh trùng được điều trị bằng artesunate tiêm tĩnh mạch (5), nên là cần phải theo dõi nồng độ hemoglobin trong 4 tuần sau khi điều trị.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Daily JP, Parikh S. Malaria. N Engl J Med. 2025;392(13):1320-1333. doi:10.1056/NEJMra2405313
2. Ferreira MU, Nobrega de Sousa T, Rangel GW, et al: Monitoring Plasmodium vivax resistance to antimalarials: persisting challenges and future directions. Int J Parasitol Drug-Drug Resist. 2021;15:9-24. doi:10.1016/j.ijpddr.2020.12.001
3. World Health Organization (WHO). WHO guidelines for malaria. 2024.
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Alternative and Novel Drug Based Prevention Approaches. Truy cập ngày 20 tháng 3 năm 2025.
5. Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al. Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain. Travel Med Infect Dis. 2017;15:52-56. doi:10.1016/j.tmaid.2016.10.013
Dự phòng tái phát với P. vivax hoặc P. ovale
Mảnh trùng phải được loại bỏ khỏi gan bằng primaquine hoặc tafenoquine để tránh tái phát P. vivax hoặc P. ovale. Primaquine hoặc tafenoquine có thể được dùng đồng thời hoặc sau khi dùng chloroquine. Một số chủng P. vivax kém nhạy cảm hơn và tái phát có thể xảy ra, cần được điều trị lặp đi lặp lại. Primaquine không cần thiết cho P. falciparum hoặc P. malariae vì những loài này không tồn tại dai dẳng trong gan.
Nếu phơi nhiễm với P. vivax hoặc P. ovale ở mức độ nặng hoặc kéo dài hoặc nếu du khách không có lách, liệu trình dự phòng 14 ngày bằng primaquine hoặc một liều duy nhất tafenoquine bắt đầu khi du khách trở về sẽ làm giảm nguy cơ tái phát. Tác dụng bất lợi chính là tan máu ở những người thiếu men glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD). Cần phải xác định nồng độ G6PD trước khi dùng primaquine hoặc tafenoquine.
Chống chỉ định sử dụng Primaquine trong thời kỳ mang thai và cho con bú (nuôi con bằng sữa mẹ), trừ khi trẻ sơ sinh được chứng minh là không bị thiếu hụt G6PD. Ở bệnh nhân mang thai, có thể dùng thuốc dự phòng bằng chloroquine hàng tuần trong suốt thời gian còn lại của thai kỳ và sau khi sinh, bệnh nhân có thể được dùng primaquine, với điều kiện họ không bị thiếu hụt G6PD.
Dự phòng sốt rét
Có một số phương pháp phòng ngừa bệnh sốt rét, bao gồm các biện pháp ngăn ngừa muỗi đốt, dự phòng bằng thuốc chống sốt rét và tiêm vắc-xin cho một số bệnh nhân được chọn.
Kháng thể đơn dòng để phòng ngừa bệnh sốt rét đang được phát triển với hồ sơ an toàn và hiệu quả đầy hứa hẹn (1).
Các biện pháp phòng ngừa muỗi
Các biện pháp phòng ngừa muỗi bao gồm như sau:
Sử dụng thuốc trừ sâu dạng xịt có permethrin hoặc pyrethrum (có tác dụng kéo dài) bên trong nhà cũng như trong các công trình phụ.
Đặt rèm che ở cửa ra vào và cửa sổ
Sử dụng lưới chắn muỗi (tốt hơn là ngâm tẩm permethrin hoặc pyrethrum) xung quanh giường
Xử lý quần áo và đồ dùng (ví dụ: giày, quần, vớ, lều) với các sản phẩm có chứa 0,5% permethrin, được bảo vệ thông qua một số lần giặt (quần áo đã được xử lý sẵn và có thể bảo vệ lâu hơn)
Sử dụng chất chống muỗi như DEET (diethyltoluamide) 25 đến 35% đối với da tiếp xúc
Mặc áo sơ mi và quần dài tay bảo vệ, đặc biệt ở thời điểm giữa lúc trời sáng và trời tối, khi muỗi Anophen đang hoạt động
Những người có ý định sử dụng thuốc chống côn trùng có DEET cần phải được hướng dẫn thực hiện các bước sau:
Chỉ thoa thuốc chống côn trùng lên vùng da hở theo hướng dẫn trên nhãn và sử dụng một lượng nhỏ xung quanh tai (không được thoa hoặc xịt vào mắt hoặc miệng).
Rửa tay sau khi sử dụng.
Tránh xa tầm tay trẻ em (người lớn nên lấy vào tay trước, sau đó xoa nhẹ nhàng lên da trẻ).
Chỉ dùng đủ để che phủ vùng tiếp xúc.
Rửa sạch sau khi quay trở lại trong nhà.
Hãy giặt quần áo trước khi mặc lại, trừ khi nhãn sản phẩm có ghi chú khác.
Hầu hết các chất chống muỗi có thể được sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi. Cơ quan Bảo vệ Môi trường không khuyến nghị các biện pháp phòng ngừa bổ sung khi sử dụng thuốc chống côn trùng đã đăng ký cho trẻ em hoặc phụ nữ mang thai hoặc đang nuôi con bằng sữa mẹ.
Phòng ngừa sốt rét bằng thuốc chống sốt rét
Khách du lịch đến các vùng dịch lưu hành nên được điều trị dự phòng bằng hóa chất (xem bảng t). Thông tin về các quốc gia có bệnh sốt rét lưu hành, mô hình kháng thuốc và các biện pháp phòng ngừa được khuyến nghị có sẵn từ CDC (xem Thông tin về vắc-xin sốt vàng da và phòng ngừa sốt rét, theo quốc gia).
Để phòng ngừa bằng hóa chất, atovaquone/proguanil và doxycycline được bắt đầu sử dụng từ 1 đến 2 ngày trước khi đi du lịch và tiếp tục dùng trong suốt thời gian du lịch. Tiếp tục dùng Atovaquone/proguanil trong 7 ngày và doxycycline trong 4 tuần sau khi rời khỏi khu vực đó.
Primaquine được sử dụng làm một biện pháp dự phòng cuối cùng (điều trị triệt để) để làm giảm nguy cơ tái phát ở những người đã dùng chloroquine, hydroxychloroquine, hoặc một loại thuốc có tác dụng chống lại bệnh sốt rét kháng chloroquine để dự phòng khi tiếp xúc kéo dài với P. vivax và/hoặc P. ovale. Ngoài ra, có thể sử dụng một liều duy nhất tafenoquine cho những bệnh nhân đã được điều trị dự phòng nhiễm P. vivax bằng chloroquine. Primaquine hoặc tafenoquine đơn độc cũng có thể được sử dụng để phòng ngừa ban đầu ở những người có nguy cơ mắc bệnh sốt rét, đặc biệt là do P. vivax gây ra. Primaquine và tafenoquine chống chỉ định ở những người bị thiếu hụt G6PD và ở phụ nữ mang thai hoặc đang nuôi con bằng sữa mẹ (trừ trường hợp trẻ sơ sinh bú mẹ có mức G6PD bình thường).
Thuốc được sử dụng để ngăn ngừa bệnh sốt rét
Thuốc* | Sử dụng | Bình luận |
|---|---|---|
Atovaquone/proguanil | Ở mọi khu vực | Bắt đầu 1-2 ngày trước khi đi du lịch và tiếp tục hàng ngày trong suốt thời gian lưu trú và trong 7 ngày sau khi rời đi. Chống chỉ định ở phụ nữ mang thai và đang nuôi con bằng sữa mẹ |
Chloroquine | Chỉ sử dụng ở những khu vực có ký sinh trùng Plasmodium nhạy cảm với chloroquine. | Bắt đầu 1-2 tuần trước khi đi du lịch và tiếp tục hàng tuần trong suốt thời gian lưu trú và 4 tuần sau khi rời khỏi |
Doxycycline | Ở mọi khu vực | Bắt đầu từ 1-2 ngày trước khi đi du lịch và tiếp tục trong suốt thời gian lưu trú và 4 tuần sau khi rời khỏi |
Hydroxychloroquine | Chỉ nên sử dụng thay thế chloroquine ở những khu vực có ký sinh trùng Plasmodium nhạy cảm với chloroquine. | Bắt đầu từ 1-2 tuần trước khi đi du lịch và tiếp tục trong suốt thời gian lưu trú và 4 tuần sau khi rời khỏi |
Mefloquine | Tại các khu vực có ký sinh trùng Plasmodium nhạy cảm với mefloquine. | Bắt đầu ≥ 2 tuần trước khi đi du lịch và tiếp tục trong suốt thời gian lưu trú và trong 4 tuần sau khi rời đi Chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử trầm cảm, các vấn đề tâm lý khác, hoặc động kinh; không được khuyến cáo cho bệnh nhân có bất thường dẫn truyền tim |
Primaquine | Để dự phòng ban đầu cho việc đi lại ngắn ngày ở các khu vực được biết là chủ yếu trú ngụ P. vivax | Bắt đầu từ 1 đến 2 ngày trước khi đi du lịch và tiếp tục hàng ngày trong suốt thời gian lưu trú và 7 ngày sau khởi hành Ghi lại rằng nồng độ G6PD là bình thường trước khi sử dụng Có chống chỉ định ở người thiếu hụt G6PD và ở phụ nữ mang thai và đang nuôi con bằng sữa mẹ, trừ trường hợp trẻ sơ sinh bú mẹ có nồng độ G6PD bình thường. |
Để dự phòng tái phát nhiễm trùng ở những người bị phơi nhiễm hoặc nhiễm P. vivax hoặc P. ovale đáng kể trong quá trình đi du lịch | Liều hàng ngày trong 14 ngày sau khi xuất phát từ vùng lưu hành. Ghi lại rằng nồng độ G6PD là bình thường trước khi sử dụng Chống chỉ định như trên | |
Tafenoquine | Dùng để phòng ngừa ban đầu cho du khách ≥ 16 tuổi khi họ đến tất cả các khu vực. | Dùng thuốc hàng ngày trong 3 ngày trước khi đi du lịch, mỗi tuần một lần trong suốt chuyến đi và một lần nữa sau 7 ngày kể từ khi rời khỏi khu vực lưu hành dịch bệnh. Thiếu G6PD hoặc không rõ tình trạng G6PD; Tất cả bệnh nhân cần được kiểm tra sự thiếu hụt G6PD trước khi sử dụng Phụ nữ mang thai và đang nuôi con bằng sữa mẹ, trừ trường hợp trẻ sơ sinh bú mẹ có nồng độ G6PD bình thường; đã biết là có quá mẫn. Các phản ứng phụ tâm lý đã được quan sát Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân tiền sử tâm thần |
Dùng để phòng ngừa bệnh giai đoạn cuối ở người > 18 tuổi có phơi nhiễm đáng kể hoặc nhiễm P. vivax hoặc P. ovale trong khi đi du lịch. | ||
* Thuốc phòng ngừa được dùng theo đường uống. Xem thêm bảng Phản ứng bất lợi và Chống chỉ định của thuốc chống sốt rét. | ||
G6PD = glucose-6-phosphate dehydrogenase. | ||
Được điều chỉnh từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC): Malaria. CDC Yellow Book 2024. | ||
Bệnh sốt rét trong thai kỳ là mối đe dọa nghiêm trọng đối với cả bệnh nhân mang thai và thai nhi. Chloroquine có thể được sử dụng trong thời kỳ mang thai ở những khu vực có loài Plasmodium gây bệnh. Bệnh nhân mang thai vẫn cần phải tránh đi đến những khu vực có kháng chloroquine bất cứ khi nào có thể. Việc điều trị bệnh sốt rét trong thai kỳ phụ thuộc vào loài Plasmodium gây bệnh và các kiểu kháng thuốc đã biết trong khu vực nhiễm bệnh (xem CDC: Điều trị sốt rét: Hướng dẫn dành cho bác sĩ lâm sàng (Hoa Kỳ): Các lựa chọn thay thế cho phụ nữ mang thai).
Mefloquine có thể được kê đơn cho người trưởng thành và trẻ em ở mọi lứa tuổi, kể cả trong thời kỳ mang thai và đang nuôi con bằng sữa mẹ. Doxycycline, atovaquone/proguanil, primaquine và tafenoquine không nên dùng trong thời kỳ mang thai.
Artemisinins có thời gian bán hủy ngắn và không hiệu quả cho dự phòng.
Tiêm vắc xin
Vào tháng 10 năm 2021, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã khuyến nghị sử dụng rộng rãi vắc-xin phòng sốt rét RTS,S/AS01 (RTS,S) cho trẻ em ở vùng cận Sahara thuộc châu Phi và các khu vực khác có tỷ lệ lây truyền sốt rét do P. falciparum từ trung bình đến cao. Loại vắc-xin này sau đó đã được chứng minh là làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm bệnh sốt rét ở trẻ nhỏ.
Vào tháng 10 năm 2023, WHO đã khuyến nghị sử dụng vắc-xin phòng sốt rét thứ hai an toàn và hiệu quả, R21/Matrix-M. (Xem WHO: Vắc-xin phòng sốt rét (RTS, S và R21)).
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Wang LT, Idris AH, Kisalu NK, Crompton PD, Seder RA. Monoclonal antibodies to the circumsporozoite proteins as an emerging tool for malaria prevention. Nat Immunol. 2024;25(9):1530-1545. doi:10.1038/s41590-024-01938-2
Những điểm chính
Vào năm 2023, ước tính có khoảng 263 triệu người mắc bệnh sốt rét trên toàn thế giới và 597.000 trường hợp tử vong được ghi nhận, chủ yếu là trẻ em < 5 tuổi ở châu Phi; kể từ năm 2000, số ca tử vong do sốt rét đã giảm khoảng 60%.
Plasmodium falciparum gây tắc nghẽn vi mạch và thiếu máu cục bộ mô, đặc biệt là ở não, thận, phổi và đường tiêu hóa của trẻ sơ sinh và người trưởng thành chưa có miễn dịch; bệnh nhân có thể tử vong trong vòng vài ngày sau khi xuất hiện các triệu chứng ban đầu.
P. vivax, P. ovale, và P. malariae thường không gây tổn thương cơ quan quan trọng; tử vong rất hiếm. Toàn bộ các biểu hiện lâm sàng của bệnh sốt rét có thể xảy ra với P. knowlesi. Chu kỳ nhân lên vô tính ngắn của nó có thể dẫn đến tỷ lệ ký sinh trùng trong máu cao và bệnh nặng, có khả năng gây tử vong nếu không được điều trị.
Các biểu hiện bao gồm sốt và rét run tái phát, đau đầu, đau cơ, nôn, tiêu chảy và buồn nôn; thiếu máu tán huyết và lách to là những triệu chứng thường gặp.
Chẩn đoán bằng kính hiển vi quang học (tiêu bản máu đàn và tiêu bản giọt đặc) và các xét nghiệm máu chẩn đoán nhanh; xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) dựa trên DNA và kháng thể có sẵn thông qua trung tâm nghiên cứu.
Việc điều trị được thực hiện bằng thuốc chống sốt rét dựa trên loài (nếu biết) và mô hình kháng thuốc tại khu vực nhiễm bệnh.
Liệu pháp dựa trên artemisinin (ví dụ: artemether/lumefantrine, artesunate, các hợp chất artemisinin khác) có tác dụng nhanh nhất; atovaquone kết hợp với proguanil là một lựa chọn thay thế cho bệnh nhân mắc bệnh sốt rét không biến chứng.
Dùng primaquine hoặc tafenoquine để xác định hoặc nghi nhiễm chủng P. vivax và P. ovale để ngăn ngừa tái phát trừ khi bệnh nhân đang mang thai, cho con bú, thiếu G6PD hoặc tình trạng G6PD của họ không được biết rõ.
Sốt rét nặng cần điều trị khẩn cấp. Do nguy cơ tiến triển thành bệnh nặng ở bệnh nhân nhiễm P. falciparum, bệnh nhân cần được nhập viện càng sớm càng tốt để theo dõi đáp ứng lâm sàng.
Cung cấp thuốc phòng ngừa cho du khách đến các khu vực lưu hành bệnh và hướng dẫn họ cách phòng tránh muỗi đốt.
