Утоплення — це порушення дихання, що виникає внаслідок занурення в рідке середовище. Воно може бути несмертельним (раніше називалося «близьке до утоплення») або смертельним. Утоплення призводить до гіпоксії, яка може пошкодити кілька органів, зокрема мозок. Лікування є підтримуючим, включаючи реверсію зупинки дихання та серця, гіпоксії, гіповентиляції та гіпотермії.
Утоплення входить до 10 основних причин смертності дітей та молоді у всьому світі. У 2020 році в США утоплення було основною причиною смертності від травм серед дітей у віці від 1 до 4 років і поступалося лише дорожньо-транспортним пригодам серед дітей віком від 5 до 9 років; утоплення також входило до 10 основних причин ненавмисної смерті у всіх вікових групах до 55 років (1). Групи з високим ризиком смерті від утоплення включають наступні:
Діти з афроамериканських, корінних індіанських, іммігрантських або бідних сімей (2)
Діти, які не отримали формальних занять з плавання та перебувають біля води без нагляду (3, 4)
Чоловіки (80 % жертв старше 1 року — чоловічої статі)
Люди, які вживали алкоголь або інші психотропні засоби, що впливають на розсудливість та обережність
Люди із захворюваннями, що викликають тимчасову недієздатність (наприклад, епілепсія [5], яка пов'язана зі зростанням ймовірності утоплення серед дітей та підлітків у 20 разів)
Люди з аритмогенними захворюваннями серця, включаючи синдром подовженого інтервалу QT (плавання може провокувати аритмії, які є причиною непояснюваного утоплення у людей з такими захворюваннями)
Люди, які практикують небезпечну затримку дихання під водою (dangerous underwater breath-holding behaviors, DUBB)
Утоплення є поширеним явищем у басейнах, гідромасажних ваннах і природних водоймах, а серед немовлят і дітей ясельного віку — у туалетах, ваннах і відрах з водою або миючими рідинами.
Несмертельні утоплення зустрічаються частіше, ніж смертельні — на кожну дитину, яка помирає від утоплення, приблизно 7 отримують допомогу у відділенні невідкладної допомоги. Близько 40 % тих, хто отримує допомогу у відділеннях невідкладної допомоги, потребують госпіталізації (6).
Патофізіологія утоплення
Гіпоксія
Гіпоксія є основною причиною утоплення, вона вражає мозок, серце та інші тканини, може статися зупинка дихання з подальшою зупинкою серця. Гіпоксія головного мозку може викликати набряк головного мозку та, іноді, незворотні неврологічні наслідки. Генералізована гіпоксія тканини може викликати метаболічний ацидоз. Негайна гіпоксія виникає внаслідок аспірації рідини або вмісту шлунку, гострого рефлекторного ларингоспазму (раніше називалося «сухе утоплення») або обох цих явищ. Пошкодження легень внаслідок аспірації або самої гіпоксії може спричинити відтерміновану гіпоксію (раніше називалося «вторинне утоплення»). Аспірація, особливо з твердими частинками або хімічними речовинами, може спричиняти хімічну пневмонію або вторинну бактеріальну пневмонію, та може порушувати альвеолярну секрецію сурфактанту, що призводить до ацинозного ателектазу. Обширний ателектаз може зробити уражені ділянки легень жорсткими, нееластичними та погано вентильованими, що може спричиняти дихальну недостатність з гіперкапнією та респіраторним ацидозом. Перфузія погано вентильованих ділянок легень (порушення відношення вентиляція/кровопостачання) погіршує гіпоксію. Альвеолярна гіпоксія може викликати некардіогенний набряк легень.
Гіпотермія
Вплив холодної води викликає системну гіпотермію, яка може бути значною проблемою. Однак гіпотермія може бути захисною, стимулюючи рефлекс пірнання у ссавців, сповільнюючи частоту серцевих скорочень і звужуючи периферичні артерії, перенаправляючи насичену киснем кров від кінцівок і кишечника до серця і мозку. Крім того, гіпотермія знижує потребу тканин в кисні, що, можливо, подовжує виживання та затримує початок гіпоксичного пошкодження тканин. Рефлекс пірнання і загальний клінічний захисний ефект холодної води зазвичай найбільший у маленьких дітей.
Аспірація рідини
Ларингоспазм часто обмежує об’єм аспірованої рідини. Різниця між утопленням у прісній і морській воді колись вважалася важливою через потенційні зсуви електролітів, гемоліз та перерозподіл рідинного компартменту організму, які могли статися. Однак дослідження показали, що у більшості пацієнтів аспірується занадто мало рідини, щоб викликати ці ефекти. Аспірація може призвести до пневмонії, іноді з анаеробними або грибковими патогенами, та до набряку легень.
Небезпечна затримка дихання під водою (DUBB)
Небезпечну затримку дихання під водою практикують переважно здорові молоді чоловіки (часто хороші плавці), які намагаються продовжити свою здатність залишатися під водою. Існує 3 описані типи DUBB:
Навмисна гіпервентиляція — видихання вуглекислого газу перед зануренням у воду, тим самим затримуючи центральну гіперкарбічну вентиляційну реакцію
Гіпоксичне тренування — розширення можливостей для підводного плавання на відстань або затримки дихання
Статичне апное — затримка дихання якомога довше під водою і не рухаючись, в тому числі в якості гри
Під час DUBB протягом занурення спочатку настає гіпоксія, потім втрата свідомості (гіпоксична непритомність, непритомність на затримці дихання), а потім утоплення.
Пов’язані травми
Можуть виникати травми скелета, м’яких тканин, голови та внутрішніх органів, особливо серед серфінгістів, водних лижників, човнярів, постраждалих від повені та пасажирів затоплених транспортних засобів. Люди, які занурюються на мілководді, можуть отримати травми шийного відділу та інші травми хребта (які можуть бути причиною утоплення).
Довідкові матеріали загального характеру
1. Centers for Disease Control and Prevention. Injury Prevention & Control: Leading causes of death and injury, United States, 2020 Доступ здійснено 27 жовтня 2022 р.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report: Racial/Ethnic disparities in fatal unintentional drowning among persons aged ≤ 29 years – United States 1999-2010. MMWR 63:421-426, 2014.
3. Day G, Holck P, Strayer H, et al: Disproportionately higher unintentional injury mortality among Alaska Native people, 2006-2015. Int J Circumpolar Health 77(1):1422671, 2018. doi: 10.1080/22423982.2017.1422671
4. Felton H, Myers J, Liu G, et al: Unintentional, non-fatal drowning of children: US trends and racial/ethnic disparities. BMJ Open 5(12):e008444, 2015. doi: 10.1136/bmjopen-2015-008444
5. Sillanpää M, Shinnar S: SUDEP and other causes of mortality in childhood-onset epilepsy. Epilepsy Behav 28(2):249-255, 2013. doi: 10.1016/j.yebeh.2013.04.016
6. Centers for Disease Control and Prevention. Drowning Prevention: Drowning facts. За матеріалами Центрів з контролю та профілактики захворювань, Національного центру профілактики та контролю травматизму. Веб-система запитів і звітів щодо статистики травм (WISQARS). Доступ здійснено 10 серпня 2022 р.
Симптоми та ознаки утоплення
Під час утоплення виникає паніка та кисневе голодування. Діти, які не вміють плавати, можуть піти під воду протягом < 1 хвилини — швидше, ніж дорослі. Після рятування часто спостерігаються тривожність, блювота, свистячі хрипи та зміна свідомості. У пацієнтів може виникати дихальна недостатність із тахіпное, втягненням міжреберних проміжків або ціанозом. Респіраторні симптоми іноді виникають із затримкою аж до 8 годин після занурення. У пацієнтів можуть бути симптоми, пов’язані з травмами або загостренням основних захворювань.
Цінні поради та підводні камені
|
Діагностика утоплення
Клінічна оцінка
За наявності супутніх травм — візуалізуючі дослідження за показаннями
Пульсоксиметрія та, якщо результати відхиляються від норми, або якщо наявні респіраторні симптоми та ознаки, аналіз газового складу артеріальної крові (ABG) та рентгенографія органів грудної клітки
Вимірювання внутрішньої температури, щоб виключити гіпотермію
Оцінка причинних або супутніх розладів (наприклад, судоми, гіпоглікемія, інфаркт міокарда, інтоксикація, травма)
За наявності показань — постійний моніторинг на предмет відтермінованих респіраторних ускладнень
Більшість людей знаходяться у воді або поблизу неї, що робить діагноз очевидним з клінічної точки зору. За наявністю показань завершенню діагностичної оцінки повинна передувати реанімація. Береться до уваги можливість травми шийного відділу хребта, тому якщо механізм пошкодження потенційно передбачає пірнання або травму, хребет іммобілізується. Розглядаються вторинні травми голови та стани, які могли сприяти утопленню (наприклад, гіпоглікемія, інфаркт міокарда, інсульт, інтоксикація, аритмія).
Усі пацієнти проходять оцінку оксигенації за допомогою оксиметрії або, якщо результати відхиляються від норми, чи якщо присутні симптоми або ознаки з боку дихальної системи, виконуються визначення газового складу артеріальної крові (ABG) та рентгенографія органів грудної клітки. Оскільки респіраторні симптоми можуть виникати із затримкою, навіть безсимптомні пацієнти транспортуються до лікарні та спостерігають протягом декількох годин.
У пацієнтів із симптомами або тривалим зануренням в анамнезі вимірюють внутрішню температуру, проводять електрокардіографію та визначають рівні електролітів у сироватці, проводять безперервну оксиметрію та кардіологічний моніторинг. Пацієнти з можливим ураженням шийного відділу хребта проходять візуалізуюче обстеження шийного відділу хребта.
Пацієнтам зі зміненою свідомістю проводять КТ голови. Будь-які інші підозрювані сприятливі або вторинні стани оцінюються за допомогою відповідного дослідження (наприклад, визначення рівня глюкози в капілярній крові для виявлення гіпоглікемії, електрокардіографія для виявлення інфаркту міокарда, моніторинг серця для виявлення аритмії, обстеження на предмет інтоксикації). Пацієнтів, які потонули без очевидних факторів ризику, обстежують на наявність синдрому подовженого інтервалу QT, шлуночкової піруетної тахікардії та будь-яких інших підозрюваних аритмогенних захворювань серця. У пацієнтів із легеневими інфільтратами бактеріальну або грибкову пневмонію диференціюють від хімічного пневмоніту та набряку легень за допомогою посівів крові та харкотиння, забарвлення та посіву за методом Грама. Якщо є показання (наприклад, є підозра на бактеріальну або грибкову пневмонію, але збудника неможливо ідентифікувати іншим чином), для дослідження, включаючи посів, беруть бронхіальні змиви.
Лікування утоплення
Реанімація
Корекція рівня кисню та вуглекислого газу та інших фізіологічних відхилень
Інтенсивна респіраторна підтримка
Лікування спрямоване на усунення зупинки серця, гіпоксії, гіповентиляції, гіпотермії та інших фізіологічних порушень.
Реанімація після утоплення
У хворих з апное негайно починають штучне дихання, за необхідності у воді. При необхідності іммобілізації хребта її проводять у нейтральному положенні, а штучне дихання проводять з висуванням щелепи без закидання голови та підйому підборіддя. Викликається бригада екстреної медичної допомоги. Якщо пацієнт не реагує на штучне дихання, розпочинають компресії серця, а потім проводять поглиблену серцево-судинну підтримку життєзабезпечення. Хоча у Посібнику з серцево-легеневої реанімації (СЛР) Американської кардіологічної асоціації за 2020 р. компресії грудної клітки рекомендуються як перший крок у реанімації пацієнтів із зупинкою серця, утоплення є винятком із цієї рекомендації — спочатку розпочинають штучне дихання (1). Спроб видалити воду з легень уникають, оскільки вони затримують вентиляцію та збільшують ризик блювання. Оксигенацію, ендотрахеальну інтубацію або і те, й інше необхідно розпочинати якомога швидше. Хворих із гіпотермією якнайшвидше зігрівають. Негайні лікувальні заходи можуть включати зняття одягу, обтирання насухо та утеплення. Слід розглянути питання про тривалі спробі реанімації, особливо у молодих пацієнтів, які потонули у холодній воді.
Цінні поради та підводні камені
|
Лікарняна допомога пацієнтам, які тонули
Усі пацієнти з гіпоксією чи помірно вираженими симптомами госпіталізуються. У стаціонарі продовжується підтримуюче лікування, спрямоване насамперед на досягнення прийнятних рівнів кисню та вуглекислого газу в артеріальній крові. Може знадобитися механічна вентиляція. Пацієнтам спочатку дають 100 % кисень, потім його концентрація поступово знижується, спираючись на результати визначення газового складу артеріальної крові (ГСАК). Вентиляція з позитивним тиском в кінці видиху іноді необхідна, щоб допомогти розкрити або зберегти прохідність альвеол для підтримки адекватної оксигенації. Легенева підтримка може бути потрібна протягом декількох годин або днів. Якщо адекватна оксигенація неможлива, незважаючи на максимальні налаштування вентилятора, можна розглянути можливість екстракорпоральної мембранної оксигенації. Аерозольні бета-2 агоністи можуть допомогти зменшити бронхоспазм і свистяче дихання. Введення сурфактанту може бути корисним у пацієнтів у критичному стані зі значними порушеннями еластичності легень після утоплення, хоча великих клінічних випробувань з цього питання не проводилося.
Контролюють внутрішню температуру тіла та лікують гіпотермію. Для корекції значного дисбалансу об'єму або електролітів зрідка необхідне застосування рідини або електролітів. Обмеження рідини показано рідко, крім випадків набряку легень або мозку. Супутні травми та розлади (наприклад, травма голови або шиї, судомний напад, аритмія) також можуть потребувати лікування. Пацієнти зі стійкими змінами психічного стану незважаючи на корекцію порушення дихання повинні бути обстежені на наявність інших ушкоджень (наприклад, прихованих судомних нападів, внутрішньочерепної травми). Пацієнтів із пневмонією, підтвердженою за результатами дослідження харкотиння та/або посівів крові, лікують антибіотиками, націленими на виявлені або підозрювані мікроорганізми. Кортикостероїди не використовуються.
Виписка пацієнтів, які тонули
Пацієнтів з легкими симптомами, чистими легенями, нормальним мисленням та оксигенацією слід спостерігати у відділенні невідкладної допомоги не менше 8 годин (2, 3). Якщо симптоми зникають, а результати обстеження та показники оксигенації залишаються нормальними, пацієнтів можна виписати із вказівкою повернутися, якщо симптоми повторяться.
Довідкові матеріали щодо лікування
1. Panchal AR, Bartos JA, Cabanas JG, et al: Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S366-S468, 2020. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916
2. Brennan C, Hong T, Wang VJ: Predictors of safe discharge for pediatric drowning patients in the emergency department. Am J Emerg Med 2018, 36(9):1619-1623. doi: 10.1016/j.ajem.2018.01.050
3. Shenoi RP, Allahabadi S, Rubalcava DM, et al: The pediatric submersion score predicts children at low risk for injury following submersions. Acad Emerg Med 24(12):1491-1500, 2017 doi: 10.1111/acem.13278
Прогноз при утопленні
Фактори, які підвищують шанси вижити під водою без незворотного ушкодження, включають наступне:
Швидка реанімація (найважливіше)
Коротка тривалість занурення
Холодна температура води
Молодий вік
Відсутність основних захворювань, вторинної травми та аспірації твердих частинок або хімічних речовин
При зануренні у холодну воду, що триває > 1 години, виживання може бути можливим, особливо серед дітей, таким чином, навіть пацієнтів з тривалим зануренням енергійно реанімують.
Профілактика утоплення
Наркотики, алкоголь і утоплення
Вживання алкоголю або наркотиків є основним фактором ризику, і його необхідно уникати до та під час плавання, катання на човні, а також під час нагляду за дітьми біля води.
Безпека під час плавання
Плавці повинні керуватися здоровим глуздом і знати про умови погоди та води. Плавців повинен супроводжувати досвідчений плавець або потрібно плавати тільки в місцях, що охороняються. Плавання слід припинити, якщо плавець виглядає або почувається дуже змерзлим, тому що гіпотермія може погіршувати розсудливість. Океанські плавці повинні навчитися рятуватися від зворотного течії, пливучи паралельно до берега, а не прямо до берега. Плавців слід відмовляти від небезпечної затримки дихання під водою (DUBB). Якщо вони це практикують, вони повинні бути під наглядом і повинні знати про ці небезпеки. Плавцям слід уникати плавання поблизу вихлопного отвору човна, оскільки це може спричинити отруєння чадним газом.
Громадські місця для купання повинні знаходитись під наглядом рятувальників, навчених техніки безпеки на воді та реанімації, а також методів порятунку. Поряд з басейном повинні знаходитися рятувальні кола, рятувальні жилети та рятувальний шест-багор. Повинно бути доступне обладнання для екстреного відновлення прохідності дихальних шляхів, автоматичні зовнішні дефібрилятори (AЗД) та негайний телефонний доступ до служб екстреної медичної допомоги. Комплексні програми профілактики мають бути націлені на групи високого ризику, навчати дітей плаванню якомога раніше і навчати серцево-легеневої реанімації (СЛР) якнайбільше підлітків та дорослих. Власники приватних басейнів повинні дотримуватися місцевих законів щодо безпеки басейнів, мати негайний телефонний доступ до служб екстреної медичної допомоги та знати про реанімацію після утоплення.
Безпека на воді для дітей
Діти, коли вони знаходяться у воді або поблизу неї, повинні носити плавальні засоби, які були схвалені Береговою охороною США або іншим еквівалентним органом. Надувні плавальні засоби та пінопластові іграшки (нарукавники, аквапалки тощо) не призначені для захисту плавців від утоплення і не повинні використовуватися як заміна обладнання, схваленого Береговою охороною США.
Діти повинні постійно перебувати під наглядом дорослих, коли вони знаходяться поруч із водою, включаючи пляжі, басейни та ставки. Немовлята та діти молодшого віку також повинні бути під наглядом, в ідеалі на відстані витягнутої руки, коли вони знаходяться поруч із туалетами, ваннами або будь-яким скупченням води.
Дослідження, проведені у США та Китаї, показали, що формальні заняття з плавання знижують ризик смертельного втоплення серед дітей віком від 1 до 4 років; однак навіть діти, яких навчили плавати, потребують постійного нагляду, коли вони перебувають у воді або поруч із нею.
Дорослі повинні виливати воду з контейнерів, таких як цебра та відра, відразу після використання. Басейни для плавання повинні бути оточені заблокованим парканом висотою ≥ 1,5 м.
Безпека на човні
Перед посадкою човнярі повинні надіти рятувальні жилети, схвалені Береговою охороною США або іншим еквівалентним органом, та перевірити погодні та водні умови. Люди, які не вміють плавати, і маленькі діти в човні повинні завжди носити рятувальні жилети, належним чином схвалені Береговою охороною США. Оскільки вживання алкоголю в будь-якій кількості збільшує ризик утоплення, водії та пасажири човнів зазвичай повинні уникати вживання алкоголю.
Особливі групи людей, яким загрожує утоплення
Люди з інвалідністю або літні люди, які страждають на судомні розлади або інші захворювання, які можуть змінювати свідомість, потребують постійного спостереження, коли вони катаються на човні або плавають, а також коли приймають ванну.
Люди з особистим або сімейним анамнезом нез'ясованого утоплення, яке не пов'язане з вживанням алкоголю, наркотиків або судомним розладом, потребують обстеження на предмет аритмогенних захворювань серця.
Ключові моменти
Щоб зменшити ризик утоплення, слід вживати профілактичних заходів (наприклад, проводити або проходити заняття з плавання, уважно стежити за дітьми біля води, використовувати плавальні засоби або рятувальні жилети, які були схвалені Береговою охороною США або іншим еквівалентним органом, уникати вживання алкоголю та переконатися у доступності навчених рятувальників та служб екстреної медичної допомоги).
Реанімацію пацієнтів із зупинкою серця після утоплення слід розпочинати зі штучного дихання, а не з компресій грудної клітки.
Слід енергійно реанімувати жертв, що потонули у холодній воді, навіть якщо занурення було тривалим — виживання можливе навіть після 1 години занурення, особливо у дітей.
Слід оцінити пацієнтів на наявність підозрюваних причин утоплення (наприклад, травма шийного відділу хребта, травма голови, судомний напад, аритмії, гіпоглікемія), а також травм або наслідків утоплення (наприклад, травма голови або шийного відділу хребта, аспірація).