Вивих — це повне відділення 2 кісток, що утворюють суглоб. Підвивих — це часткове відділення. Часто вивихнутий суглоб залишається вивихнутим до вправляння (з'єднання) лікарем, але іноді він спонтанно вправляється.
Вивихи можуть бути відкритими (кістка контактує з навколишнім середовищем через пошкоджену шкіру) або закритими.
Травма хребта може спричинити вивих або підвивих; також може виникнути нетравматичний підвивих хребта. Вивих щелепи може відбуватися спонтанно.
Прогноз і лікування значно різняться залежно від локалізації та тяжкості вивиху.
Окрім вивихів, пошкодження скелетно-м’язової системи включають наступне:
Травми опорно-рухового апарату виникають досить часто і суттєво варіюють в залежності від механізмів розвитку, ступеня тяжкості та лікування. В результаті травми можуть спостерігатися ушкодження кінцівок, хребта і тазових кісток.
Травми опорно-рухового апарату можуть виникати окремо або в складі політравми (див. розділ «Ведення пацієнта з травмою»). Більшість травм опорно-рухового апарату виникають унаслідок тупої травми, однак проникаюча травма також може пошкодити кістково-м’язові структури.
Ускладнення
Серйозні ускладнення вивихів є нечастими, але можуть ставити під загрозу функціонування кінцівки, викликати постійну дисфункцію кінцівок або, рідко, загрожувати життю. Ризик ускладнень високий при відкритих вивихах (які сприяють розвитку інфекції) та при при вивихах, пов'язаних з пошкодженням кровоносних судин, порушенням перфузії тканин та/або пошкодженням нервів. Вивихи, особливо якщо їх швидко не вправити, супроводжуються вищим ризиком пошкодження судин і нервів, ніж переломи. Закриті вивихи, які не вражають кровоносні судини або нерви, особливо ті, які швидко були вправлені, найімовірніше не призводять до серйозних ускладнень.
Пов’язані ушкодження та інші гострі ускладнення при вивихах можуть включати:
Переломи можуть супроводжуватися вивихом (наприклад, вивих плеча в поєднанні з переломом великого горбка).
Кровотеча супроводжує всі значні травми м'яких тканин.
Судинні травми виникають у поєднанні з деякими закритими вивихами, зокрема вивих колінного або кульшового суглоба, призводять до порушення цілісності судинної системи в достатній мірі для спричинення ішемії дистальної кінцівки; це пошкодження судин може бути клінічно прихованим і виявлятися через кілька годин після травми.
Травми нервів, пов’язані з вивихом суглоба, різняться залежно від причини та суглоба, що уражається при вивиху, та включають травми внаслідок розтягування, компресійні травми та розриви. Існує кілька систем класифікації для опису тяжкості пошкодження периферичних нервів. За класифікацією Седдона (1) нейрапраксія — це легка травма з вогнищевою демієлінізацією або ішемією без структурного пошкодження аксона. Після нейрапраксії відбувається тимчасова втрата рухової та сенсорної функцій, які зазвичай проходять протягом днів або тижнів. Аксонотмезис описує більш серйозне пошкодження периферичних нервів, яке включає як демієлінізацію, так і пошкодження аксонів, з результуючою дегенерацією дистального сегмента нерва (дегенерація Валлера); однак сполучні тканини, що оточують нерв (епіневрій, периневрій та ендоневрій), залишаються неушкодженими. Залежно від ступеня ураження, після аксонотмезису нерв може регенеруватися протягом кількох тижнів або років. Нейротмезис, який може бути пов’язаний з відкритими вивихами, є найважчим ушкодженням периферичних нервів, що супроводжується повним перерізом нерва. Цей тип травми може потребувати хірургічного відновлення.
Інфекція може виникати при будь-якій травмі, але ризик інфекції як ускладнення є найвищим при відкритих вивихах або хірургічно лікованих вивихах. Гостра інфекція може призвести до остеомієліту.
Довгострокові ускладнення вивиху можуть включати наступне:
Нестабільність. Різні вивихи можуть призводити до нестабільності суглоба. Нестабільність може призвести до втрати працездатності та підвищити ризик розвитку остеоартриту.
Скутість і скорочення діапазону рухів у суглобах. Скутість частіше виникає в тих випадках, коли суглоб потребує тривалої іммобілізації. Коліно, лікоть і плече особливо схильні до посттравматичної скутості, особливо у людей похилого віку.
Остеонекроз: Остеонекроз виникає переважно при порушенні кровопостачання. Вивихи власного (не протезованого) кульшового суглоба частіше призводять до остеонекрозу. Частота випадків остеонекрозу після вивиху кульшового суглоба пов’язана зі ступенем тяжкості початкової травми і є вищою при відсутності своєчасного вправлення вивиху.
Остеоартрит. Вивихи, які призводять до порушення поверхні суглоба, на яку йде вагове навантаження, або після яких відбувається неправильне вправляння та виникає нестабільність суглоба, сприяють розвитку дегенерації хрящової тканини та остеоартриту.
Довідковий матеріал загального характеру
1. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain. 66(4):237–288, 1942. doi.org/10.1093/brain/66.4.237
Оцінка вивихів
Збір анамнезу та фізикальне обстеження
Рентгенограми
Іноді МРТ або КТ
У відділенні невідкладної допомоги, якщо механізм травми вказує на потенційно тяжкі або численні травми (як у разі автомобільної аварії, що сталася на високій швидкості, або падіння з висоти), пацієнтів спочатку оцінюють від голови до ніг на предмет серйозних травм будь-якої системи органів і, за необхідності, реанімують (див. Підходи до лікування пацієнтів із травмами). Пацієнтам, особливо при підозрі на вивих кульшового суглоба, проводять обстеження на геморагічний шок внаслідок прихованої крововтрати. Якщо кінцівка ушкоджена, її негайно оцінюють на наявність порізів і забоїв, симптомів або ознак нейроваскулярного ушкодження (оніміння, парез, погане кровопостачання) та наявності компартмент-синдрому (наприклад, біль, що не відповідає тяжкості травми, блідість, парестезії, холодність, відсутність пульсу).
Пацієнтів слід оцінити на наявність переломів та інших пошкоджень скелетно-м’язової системи, а також вивихів; іноді частини цього обстеження відкладаються до виключення наявності переломів.
Також слід обстежувати суглоб, розташований над і нижче місця пошкодження.
Деякі вивихи можна діагностувати лише за допомогою фізикального обстеження, але зазвичай проводять рентгенограми для підтвердження вивиху та оцінки супутніх переломів.
Історія
На те, чи є травма вивихом чи іншим типом травми може вказувати механізм виникнення такої травми (наприклад, напрямок і величина зусилля). Однак багато пацієнтів не пам'ятають або не можуть описати точний механізм отримання травми.
Якщо пацієнт повідомляє про деформацію, яка зникла до медичного обстеження, необхідно вважати, що ця деформація кісток є справжнім вивихом, і вона зникла спонтанно.
Фізикальне обстеження
Обстеження включає:
Оцінку судин та нервів дистальніше місця травми
Обстеження на наявність відкритих ран, деформації, набряку, екхімозів, а також зменшення амплітуди або порушення рухів
Пальпаторне визначення болючості, крепетації та видимих анатомічних дефектів кісток або сухожиль;
Обстеження суглобів зверху та нижче ураженої ділянки
Іноді у разі підвивихів необхідно провести стрес-тестування уражених суглобів на нестабільність
Якщо м’язовий спазм і біль обмежують проведення фізикального обстеження (особливо для стрес-тестування) для визначення стабільності суглоба, може бути доцільним ввести місцевий анестетик або системний знеболювальний засіб. Або травмовану кінцівку можна іммобілізувати, зазвичай протягом декількох днів, доки м’язовий спазм не зменшиться, а потім пацієнта можна повторно оглянути.
Деякі результати можуть вказувати на вивих або інші типи ураження опорно-рухового апарату.
Якщо біля місця вивиху є рана, то вивих вважається відкритим.
Деформація може вказувати на вивих або підвивих (часткове відділення кісток у суглобі), але також це може вказувати на перелом.
Набряк часто вказує на значне ураження опорно-рухового апарату, але може знадобитися кілька годин для розвитку набряку.
Болючість супроводжує майже всі ураження опорно-рухового апарату, а у багатьох пацієнтів пальпація в будь-якій частині ураженої ділянки викликає дискомфорт.
Значна нестабільність суглоба свідчить про вивих або тяжке пошкодження зв’язок.
Стрес-тестування може проводитися для оцінки стабільності ушкодженого суглоба, однак, якщо є підозра на перелом, стрес-тестування відкладається до виключення перелому за результатами рентгенологічного обстеження. Стрес-тестування у ліжку передбачає пасивне відкриття суглоба в напрямку, зазвичай перпендикулярному до нормального діапазону рухів (тремтіння). Оскільки м'язовий спазм під час гострих больових травм може маскувати нестабільність суглоба, м'язи навколо розслабляються якомога більше, а обстеження починають обережно, потім щоразу повторюють з трохи більшою силою. Результати порівнюють з результатами для контралатеральної, неушкодженої сторони, але вони можуть бути обмежені суб’єктивною природою. Для всіх вивихів проксимальних міжфалангових (ПМФ) суглобів стрес-тестування проводиться після зменшення ступеня вивиху.
Якщо м'язовий спазм є тяжким, незважаючи на застосування анальгетиків або ін'єкцій анестетиків для визначення стабільності суглоба, обстеження слід повторити через кілька днів, після зменшення спазму, і слід розглянути можливість іммобілізації травмованого місця, щоб запобігти потенційному подальшому травмуванню.
Увага до певних ділянок під час обстеження може допомогти виявити розповсюджені травми (див. таблицю «»).
Обстеження для виявлення деяких вивихів і скелетно-м'язових уражень верхніх кінцівок, що часто пропускаються
Симптом | Характерний анамнез | Результати фізикального обстеження | Травма |
|---|---|---|---|
Біль у плечі | Судоми Удар електричним струмом | Обмеження пасивної зовнішньої ротації при зігнутому лікті | Задній (гленогумеральний) вивих плечового суглоба, можливо, двосторонній |
Вивих плеча в анамнезі у пацієнтів віком > 40 років | Нездатність підтримувати положення при абдукції 90° при незначному притисканні донизу (тест на падіння руки) | Гострий повний розрив ротаторної манжети | |
Різні механізми (наприклад, комплексна футбольна травма, що прямо призводить до вивиху суглоба) | Болючість над грудинно-ключичним суглобом | Травма грудинно-ключичних суглобів | |
Найчастіше виникає при падінні на плече | Болючість в акроміально-ключичній ділянці | Розтягнення акроміально-ключичного суглоба або розрив (відділення плеча) | |
Біль або набряк зап’ястка | Падіння на витягнуту руку | Болючість в ділянці анатомічної табакерки (розташована трохи дистальніше по відношенню до променевої кістки, між довгим розгиначем великого пальця, коротким розгиначем і сухожиллями відвідного м'яза великого пальця) або болючість в ділянці анатомічної табакерки при осьовому навантаженні великого пальця. | |
Різні механізми | Болючість над півмісяцевою ямкою (на зап'ястку в основі 3-го п'ястку) та біль при аксіальній компресії 3-го п'ястка | Перелом півмісяцевої кістки | |
Щодо інших розповсюджених травм, див. таблицю « та ». | |||
Якщо при фізикальному обстеженні суглоби є в межах норми, але пацієнт скаржиться на біль, причиною може бути фантомний біль (наприклад, біль у плечі у пацієнтів з травмами грудино-ключичного відділу хребта).
Діагностична візуалізація
Не при всіх травмах кінцівок потребується візуалізаційне обстеження. Якщо потрібна візуалізація, спочатку зазвичай виконується рентгенологічне дослідження.
Рентгенологічні дослідження зазвичай є достатніми для діагностики вивиху суглобів і виключення переломів. Вони повинні включати щонайменше 2 візуалізації, зроблені в різних проекціях (зазвичай передньо-задня та латеральна проекції).
Обстеження у додаткових проекціях (наприклад, у косій) можуть бути виконані у випадках, коли:
результати обстеження свідчать про наявність перелому, але результати візуалізації у 2 проекціях є негативними;
вони є рутинними для певних суглобів (наприклад, для оцінки надп'ятково-гомілкового суглоба потрібна передньо-задня проекція, а для оцінки стопи потрібна коса проекція);
Підозрювані певні аномалії (наприклад, Y-зображення плеча при підозрі на задній вивих).
При виконанні латерального візуалізаійного обстеження пальців, палець, що обстежується, повинен бути відокремлений від інших.
МРТ або КТ можна проводити для перевірки на наявність дрібних переломів, які можуть супроводжувати вивих.
Інші обстеження проводять для перевірки на наявність супутніх ушкоджень:
Артеріографія або КТ-ангіографія з метою перевірки на предмет ураження артерій (наприклад, можливе пошкодження підколінної артерії у пацієнтів із вивихом колінного суглоба).
Електроміографія та/або дослідження нервової провідності для виявлення підозрюваного пошкодження нервів (зазвичай виконується в амбулаторних умовах і не виконується при гострому стані)
Лікування вивихів
Лікування супутніх травм
Репозиція, якщо показано, накладання шини та знеболення
За показами — застосування методик RICE (відпочинок [rest], лід [ice], тиснуча пов'язка [compression] та підняття [elevation]) або PRICE (захист [protection], відпочинок [rest], лід [ice], тиснуча пов'язка [compression] та підняття [elevation])
Звичайна іммобілізація
Іноді хірургічне втручання
Більшість вивихів суглобів можна вправити (повернути до нормального анатомічного положення) без хірургічного втручання. Іноді вивих не можна вправити, використовуючи закриті маніпулятивні методи, і необхідно провести відкриту операцію. Якщо суглоб вправлено, часто немає потреби в додатковому хірургічному втручанні, іноді необхідно провести операцію для усунення пов'язаних з травмою переломів, видалення решток кістки у суглобі або для усунення залишкової нестабільності.
Початкове лікування
Серйозні супутні травми або ускладнення, якщо такі є, лікуються в першу чергу.
Ушкодження артерій, окрім дрібних судин з колатеральним кровообігом, відновлюються хірургічним шляхом.
Якщо є підозра на компартмент-синдром (наприклад, біль не пропорційний травмам, блідість, парестезії, відчуття холоду та/або відсутність пульсу), слід виміряти тиск у компартменті. Якщо тиск у компартменті підвищений, слід розпочати радикальне лікування (фасціотомію).
Важко уражені нерви (нейротмезис) лікуються хірургічним шляхом; при нейропраксії та аксонотмезі первинне лікування зазвичай передбачає спостереження, вживання підтримувальних заходів, а іноді і фізіотерапію.
Для запобігання інфекції, при підозрі на відкриті вивихи, потрібні стерильні пов’язки ран, профілактика правця, антибіотики широкого спектру дії (наприклад, цефазолін або кліндаміцин, якщо у пацієнта алергія на пеніцилін [1]), а також хірургічне втручання для промивання та очищення рани.
При більшості помірних і тяжких вивихів, особливо сильно нестабільних, негайно виконують іммобілізацію шляхом накладання шини (іммобілізації за допомогою нежорсткого або неокружного предмета) з метою зменшення болю та запобігання подальшому травмуванню м’яких тканин через нестабільність травм.
Біль усувають якомога швидше, зазвичай за допомогою опіоїдів та/або нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП).
Після початкового лікування проводять вправляння вивихів, іммобілізують місце травми та проводять симптоматичне лікування, як показано.
Вивих може вимагати хірургічного втручання, якщо:
структури, що підтримують суглоб, пошкоджені;
суглоб залишається нестабільним після вправляння.
Вправлення
Закрите вправлення (за допомогою маніпуляцій, без необхідності розрізу шкіри) виконується, коли це можливо; може знадобитися седація та/або анальгезія. Якщо закрите вправлення неможливе або неуспішне, потрібне відкрите вправлення (хірургічна процедура з розрізом шкіри для маніпуляції суглобом, що зазвичай потребує анестезії).
Для проведення вправляння вивихів зазвичай потрібен гіпс, шина, підвіска або інший пристрій (наприклад, зовнішній фіксатор коліна).
PRICE
Пацієнти з вивихом суглоба можуть отримати користь від методики PRICE (захист, відпочинок, лід, компресія, підйом), хоча ефективність цієї практики не підтверджується переконливими доказами.
Захист [Protection] допомагає запобігти подальшим травмам. Він може передбачати обмеження використання травмованої частини тіла, накладання шини або гіпсової пов'язки або використання милиць.
Спокій допоможе запобігти подальшому травмуванню та прискорити загоєння.
Лід та тиснуча пов'язка здатні мінімізувати набряк і біль. Лід кладуть у поліетиленовий пакет або рушник та періодично прикладають протягом перших 24–48 годин (на період від 15 до 20 хвилин так часто, як це потрібно). Досягти необхідної компресії травми можливо за допомогою шини, еластичного бинта або, у разі певних травм, які можуть викликати сильний набряк, компресійної пов'язки Джонса. Пов'язка Джонса складається з 4 шарів; шари 1 (внутрішня частина) і 3 представляють собою бавовняну тканину, а шари 2 і 4 представлені у вигляді еластичних бинтів.
Підняття ушкодженої кінцівки вище рівня серця протягом перших 48 годин забезпечує безперервний відтік рідини під дією сили тяжіння, що дозволяє мінімізувати набряк.
Через 48 годин періодичне використання тепла (наприклад, грілки-подушки) протягом 15–20 хвилин може зменшити біль.
Іммобілізація
Іммобілізація зменшує біль і сприяє загоєнню, попереджуючи подальше травмування. Суглоби, що розташовані проксимальніше та дистальніше відносно місця травми, слід іммобілізувати.
Після успішного вправлення уражений суглоб зазвичай іммобілізується протягом декількох днів або тижнів до зникнення болю та набряку, а суглоб можна повторно обстежити. Для цього можна використовувати гіпс або скловолокнову шину або інші пристрої для іммобілізації (наприклад, пов'язки та бандаж, іммобілізатор плеча).
Іммобілізація суглобів як невідкладне лікування: Деякі часто використовувані методики
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
This video is for personal informational use. Users are prohibited from copying, reproducing, licensing, subscribing, selling, leasing or distributing this video.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
This video is for personal informational use. Users are prohibited from copying, reproducing, licensing, subscribing, selling, leasing or distributing this video.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
This video is for personal informational use. Users are prohibited from copying, reproducing, licensing, subscribing, selling, leasing or distributing this video.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
This video is for personal informational use. Users are prohibited from copying, reproducing, licensing, subscribing, selling, leasing or distributing this video.
Шина (див. рисунок ) можна використовувати для іммобілізації деяких стабільних вивихів. Шина є неокружною, таким чином вона дозволяє пацієнтам наносити лід і рухати кінцівкою до певної міри. Також вона дозволяє зменшити набряк, зменшуючи ризик розвитку компартмент-синдрому. Деякі вивихи, які в кінцевому підсумку потребують накладання гіпсу, спочатку іммобілізують за допомогою шини, доки набряк майже повністю не мине.
Шина забезпечує певний рівень підтримки та обмеження мобільності; це може бути корисно для вивихів, на які негативно впливає повна іммобілізація (наприклад, для вивихів плечей, які, у випадку повної іммобілізації, можуть швидко призвести до адгезивного капсуліту [заморожене плече]).
Для запобігання вивертання руки назовні, особливо вночі, можна разом з підтримувальною пов'язкою використовувати бандаж (шматок тканини або ремінець). Бандаж обертають навколо спини та поверх травмованої частини кінцівки.
Зазвичай для вивихів після успішного вправлення не потрібно накладати гіпсову пов'язку. Гіпсову пов'язка може знадобитися, якщо є супутній перелом або інша травма, що потребує тижнів іммобілізації, але це зазвичай розглядається після того, як початковий набряк покращився і пацієнта іммобілізували шиною. У рідкісних випадках набряк під гіпсовою пов'язкою є достатньо тяжким і може сприяти розвитку синдрому компартменту, про який лікар повинен повідомити пацієнтів.
Слід заохочувати раннє розширення діапазону рухів. Тривала іммобілізація суглоба (> 3–4 тижнів у молодих людей) може викликати скутість, контрактури та атрофію м'язів. Ці ускладнення можуть розвиватися швидко і бути досить стійкими, особливо у людей похилого віку. Відновлення активних рухів протягом перших кількох днів або тижнів може мінімізувати контрактури та атрофію м'язів, таким чином прискорюючи функціональне відновлення. Фізіотерапевти можуть порадити пацієнтам, що робити під час іммобілізації, щоб якнайкраще підтримувати функціонування (наприклад, фізичні вправи з різним діапазоном рухів рук, ліктя, зап'ястя, якщо плече нерухоме). Після іммобілізації фізіотерапевти можуть порекомендувати пацієнтам вправи для покращення діапазону рухів та м'язової сили, зміцнення та стабілізації ураженого суглоба, а отже, допомогти запобігти рецидивам та тривалому порушенню функції.
Довідковий матеріал щодо лікування
1. Goldman AH, Tetsworth K. AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Prevention of Surgical Site Infection After Major Extremity Trauma. J Am Acad Orthop Surg. 2023;31(1):e1-e8. doi:10.5435/JAAOS-D-22-00792
Засади геріатрії: Вивихи
Пацієнти похилого віку схильні до вивихів (та інших ушкоджень скелетно-м'язової системи) через наступне:
Схильність до частого падіння (наприклад, через вікову втрату пропріоцептивних навичок, несприятливий вплив лікарських препаратів на пропріоцептивну функцію або постуральні рефлекси, ортостатичну гіпотензію)
Порушення захисних рефлексів під час падіння
При будь-якому ураженні кістково-м’язової системи в літніх людей метою лікування є швидке повернення до повсякденної діяльності.
Нерухомість (наприклад, іммобілізація суглоба) у пацієнтів похилого віку частіше є причиною побічних ефектів. Рання мобілізація та фізіотерапія мають важливе значення для відновлення функції.
Супутні розлади (наприклад, артрит) можуть впливати на процес відновлення.
Ключові моменти
Вивихи, які порушують постачання артеріальної крові загрожують життєздатності кінцівок і в кінцевому підсумку можуть загрожувати життю. Також може розвинутися компартмент синдром, який загрожує кінцівці.
Обстеження на предмет переломів та пошкоджень зв'язок, суглобів та м'язів, а також вивихів (іноді частина цього обстеження відкладається до виключення наявності переломів).
Огляньте суглоби вище та нижче ураженої ділянки.
Оцініть біль, особливо якщо з фізичної точки зору суглоб виглядає неушкодженим, але пацієнт характеризує його як болючий (наприклад, біль у плечі у пацієнтів із травмами грудино-ключичної кістки).
Проведіть рентгенологічне обстеження для діагностики супутніх переломів, а також вивихів. Розширені методи візуалізації, такі як КТ або МРТ, можуть надати додаткову інформацію про травму.
Негайно лікуйте будь-які серйозні супутні травми, накладіть шину на нестабільні вивихи та якомога швидше усуньте біль та вправте вивих.
Іммобілізуйте всі вивихнуті суглоби відразу ж, як тільки вони будуть вправлені за допомогою гіпсу, шини, підвіски або іншого пристрою.
Надайте пацієнтам чіткі письмові інструкції щодо медичного догляду за пристроєм для іммобілізації чи гіпсовою пов'язкою.
Виберіть методи лікування, які дають можливість ранньої мобілізації, і заохочуйте пацієнтів, особливо людей старшого віку, виконувати рекомендовані фізичні вправи для розширення діапазону рухів і підвищення м'язової сили, а також для запобігання вивихів в майбутньому.
