У разі вивиху плечової (гленогумеральної) кістки голівка плечової кістки відокремлена від гленоїдальної ямки; зазвичай зміщення є переднім.
Вивих плечової кістки становить близько половини випадків вивихів великих суглобів.
Вивихи плечового суглоба можуть бути:
передніми,
задніми,
нижніми.
(Див. Загальні відомості про вивихи).
Передні вивихи плечового суглоба
Передній вивих плеча трапляється у ≥ 95 % пацієнтів (1); механізм — абдукція та зовнішня ротація. Пов'язані травми можуть включати:
Пошкодження плечового сплетіння
Розриви ротаторної манжети (особливо у пацієнтів старшого віку)
Перелом великого горбка
Пошкодження пахвових нервів
Нестабільність плеча, а отже, рецидивуючий вивих є поширеним явищем у пацієнтів віком ≤ 40 років (2).
При передньому вивиху акроміон є помітний, а лікоть трохи відхиляється убік від місця абдукції. Голівку плечової кістки зсунуто уперед та опущено, і її неможливо пальпувати в її звичайному положенні. Пацієнти не бажають рухати рукою. В них можуть бути присутні моторні та сенсорні порушення (наприклад, при ушкодженні пахвового нерва, зниженні чутливості над дельтовидним м'язом).
Довідкові матеріали загального характеру
1. Hayashi M, Tanizaki S, Nishida N, et al. Success rate of anterior shoulder dislocation reduction by emergency physicians: a retrospective cohort study. Acute Med Surg. 2022;9(1):e751. Published 2022 Apr 19. doi:10.1002/ams2.751
2. Olds M, Ellis R, Donaldson K, et al. Risk factors which predispose first-time traumatic anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015;49(14):913-922. doi:10.1136/bjsports-2014-094342
Діагностика передніх вивихів плечового суглоба
Повне рентгенологічне обстеження у передньо-задній та аксілярній проекціях
З дозволу видавця. За матеріалами Jacobs P: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. За редакцією JD Heckman, RC Schenck та A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002
Повне рентгенологічне обстеження у передньо-задній та аксілярній проекціях дозволяє діагностувати передні вивихи, при яких видно голівку плечової кістки поза суглобовою ямкою.
Лікування передніх вивихів плечового суглоба
Зазвичай проводиться закрите вправляння
Лікування передніх вивихів плеча зазвичай передбачає проведення закритого вправляння, використовуючи місцеву анестезію (внутрішньосуглобова ін'єкція) або седацію перед процедурою (див. також «Огляд методики вправляння вивиху плечового суглоба»). Методики, які зазвичай використовуються для зменшення вивиху переднього плеча:
Зовнішня ротація (наприклад, метод Геннепіна)
Маніпуляція з лопатками
Давоська методика (автоматичне вправляння)
Методика Стімсона (підв'язування гирьок)
Методика FARES (швидка, надійна та безпечна)
Методика Каннінгема (масаж)
Багато методик (наприклад, методику Геннепіна, маніпуляцію лопатками, методику Каннінгема, FARES) часто можна застосовувати без седації, але для розслаблення м'язів, уражених спазмами, необхідно дати час; пацієнти повинні почуватися достатньо комфортно, бути здатними співпрацювати та зосередитися на розслабленні.
Не існує єдиної методики, яка найкраще підходить для всіх вивихів плечей. Положення пацієнта при надходженні, якщо його можливо оцінити, є одним із вирішальних факторів при виборі методики. Також слід враховувати наступне:
При неможливості відвести руку пацієнта, не слід використовувати методику Каннінгема або зовнішню ротацію, оскільки обидві ці маніпуляції вимагають відведення руки.
При фіксації руки пацієнта у відведеному положенні, слід використовувати методику FARES, методику Стімсона або маніпуляцію лопатками.
Якщо рука пацієнта вивихнута і звисає донизу, слід використовувати метод «витяжка-противитяжка».
Якщо пацієнтка вагітна і не може лежати рівно на животі, метод Стімсона не слід використовувати.
Після вправляння суглоб негайно іммобілізують за допомогою підвісу і бандажа (див. рисунок ). Пацієнтам віком > 40 років рекомендують носити підвіс і бандаж протягом 5–7 днів, і їх слід заохочувати розширювати діапазон рухів на ранніх етапах, щоб допомогти запобігти ускладненням (наприклад, виникненню замороженого плеча) (1).
Пацієнтів з рецидивуючим іпсилатеральним вивихом плеча можна направити до хірурга-ортопеда для можливого хірургічного лікування з метою зменшення нестабільності. Крім того, деякі дані свідчать про те, що хірургічне лікування приносить користь пацієнтам після першого вивиху плеча (2, 3).
Підвіска та бандаж
Методику «витяжка-противитяжка» можна застосовувати для вправляння передніх вивихів плечей та зазвичай вимагає процедурної седації (див. рисунок ). Для цієї процедури пацієнта слід покласти на носилки із заблокованими колесами. Один спеціаліст тягне складену тканину, обгорнуту навколо грудної клітки пацієнта. Інший спеціаліст тягне уражену кінцівку вниз і вбік на 45°. Після того, як плечова кістка вивільниться, може знадобитися незначне відведення вбік верхньої частини плечової кістки. (Див. також Як вправляти передні вивихи плечового суглоба за допомогою методу «витяжка-противитяжка» для отримання детальних інструкцій).
Метод «витяжка-противитяжка» для вправлення передніх вивихів плечового суглоба
Пацієнта слід покласти на носилки із заблокованими колесами. Один спеціаліст тягне складену тканину, обгорнуту навколо грудної клітки пацієнта. Інший спеціаліст тягне уражену кінцівку вниз і вбік на 45°. Після того, як плечова кістка вивільниться, може знадобитися незначне відведення вбік верхньої частини плечової кістки. |
Методику Геннепіна (зовнішнє обертання) можна виконувати, коли пацієнт перебуває у положенні лежачи на спині або сидячи, і зазвичай вимагає процедурної седації (див. рисунок ). Вивихнуту руку пацієнта відводять, при цьому ліктьовий суглоб має бути зігнутий під кутом 90 °. Потім руку повільно обертають назовні (наприклад, протягом 5–10 хвилин), щоб дати час для нормалізації спазмів м'язів. Зазвичай, вправляння відбувається при відведенні руки на 70-110° назовні. (Для отримання детальних інструкцій див. також Як вправляти передні вивихи плечового суглоба за допомогою обертання назовні (методика Геннепіна)).
Методика Геннепіна для вправляння передніх вивихів плеча
Лікар приводить вивихнуту руку до тіла, утримуючи лікоть зігнутим під кутом 90°. Потім руку повільно обертають (наприклад, протягом 5–10 хвилин), щоб дати час для нормалізації м'язів. Зазвичай, вправляння відбувається при відведенні руки на 70-110° назовні. |
Маніпуляції з лопаткою можна виконувати з пацієнтом у вертикальному або лежачому положенні без процедурної седації. Спеціаліст згинає лікоть пацієнта на 90 ° і повільно повертає руку назовні. Асистент при цьому обережно тягне за руку. Після цього спеціаліст обертає лопатку таким чином, щоб нижній кінчик лопатки рухався медіально в напрямку хребта. Маніпуляцію лопатками можна використовувати разом із іншими методами (наприклад, методикою Стімсона).
Давоська методика (самовправляння) — це методика, яку виконує сам пацієнт і яка використовується для вправляння передніх вивихів; її слід проводити без застосування седації перед процедурою (4). Пацієнт сидить, зігнувши коліно з ураженої сторони, а лікті притиснуті до стегна. Долоні притискають одна до одної, а також до проксимальної великогомілкової ділянки за допомогою еластичного бинта, щоб пацієнту не доводилося зосереджуватися на підтриманні правильного положення для маневру і можна було розслабити м'язи. Спеціаліст сидить на стопі пацієнта і дає вказівку пацієнту нахилити голову назад (розтягнути шию) та опустити плечі. Розтягування шиї призводить до постійного витягування вивихнутого плеча. Таким чином, пацієнти можуть використовувати власну вагу для вправляння вивиху. (Див. також Як вправляти передні вивихи плечового суглоба за допомогою методики Давос).
Методика Стімсона (також називається «методика підвішених гирьок») застосовується рідше. Її виконують у положенні пацієнта лежачи, коли уражена кінцівка звисає збоку ліжка. Ця методика зазвичай виконується з внутрішньосуглобовою аналгезією; процедурна седація зазвичай не застосовується, оскільки пацієнт знаходиться в положенні лежачи на животі, і було б важко контролювати дихальні шляхи в цьому положенні за допомогою процедурної седації. Гирьки прикріплюють до зап'ястя пацієнта. Приблизно через 30 хвилин м'язовий спазм зазвичай достатньо розслабляється, щоб голівку плечової кістки можна було вправити. Оскільки пацієнт знаходиться у спокої у положенні лежачи на животі, седацію застосовувати не рекомендується. Це положення може бути занадто незручним для вагітних пацієнток і пацієнтів з ожирінням III класу (індекс маси тіла ≥ 40 кг/м2). Цю методику також можна використовувати разом із маніпуляціями лопатками; спеціаліст, який виконує вправляння, застосовує ручну маніпуляцію, коли пацієнт перебуває в положенні лежачи долілиць. Цей підхід скорочує час, необхідний для вправлення плечового суглоба. (Див. також Як вправляти передні вивихи плечового суглоба за допомогою методики Стімсона для отримання детальних інструкцій).
Метод FARES зазвичай застосовується без седації (5). Пацієнт лежить у положенні лежачи на спині, лікоть випрямлений, а передпліччя знаходиться у нейтральному положенні. Спеціаліст тягне та повільно відводить руку, переміщуючи руку вертикально на відстань приблизно 5 см вище та нижче горизонтальної площини по коливальній траєкторії зі швидкістю 2 або 3 повні цикли за секунду. Цей рух сприяє розслабленню м'язів. Після відведення руки до 90 °, долоню пацієнта перевертають вгору, руку обертають назовні, а вертикальні коливання продовжують, при поступовому відведенні руки. Вправлення зазвичай відбувається при відведенні приблизно на 120°. (Для отримання детальних інструкцій див. також розділ Як вправляти передні вивихи плечового суглоба за допомогою методу FARES).
Методика Каннінгема передбачає масаж м'язів навколо гленогумерального суглоба, коли пацієнт сидить, і може виконуватися без процедурної седації. Етапи, які виконує клініцист, є такими:
Сидить обличчям до пацієнта безпосередньо збоку від нього
Кладе руку пацієнта собі на плече, тримаючи лікоть пацієнта зігнутим і підтягнутим
Кладе свою руку у заглиблення на згині ліктя пацієнта (ліктьова ямка) і утримує вивихнуту руку на місці
Масажує біцепс, середній дельтоподібний і трапевидний м'яз, щоб розслабити м'язові спазми
Надає пацієнту вказівки спробувати розслабитися, а не напружуватися, якщо він відчуває, що плече ніби рухається (розслаблення має вирішальне значення для вправляння з використанням цієї методики)
Лікар інструктує пацієнта сидіти прямо (не нахилятися вперед або вбік), а також відвести плечі назад, намагаючись зробити так, щоб верхні кінці правої та лівої лопатки торкнулися один одного
Спазм зникає, а плече зазвичай вправлене протягом декількох хвилин.
© Elsevier Inc. Усі права захищено.
Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.
© Elsevier Inc. Усі права захищено.
Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.
© Elsevier Inc. Усі права захищено.
Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.
© Elsevier Inc. Усі права захищено.
Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.
© Elsevier Inc. Усі права захищено.
Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.
© Elsevier Inc. Усі права захищено.
Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.
© Elsevier Inc. Усі права захищено.
Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.
© Elsevier Inc. Усі права захищено.
Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.
© Elsevier Inc. Усі права захищено.
Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.
© Elsevier Inc. Усі права захищено.
Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.
Довідкові матеріали щодо лікування
1. Braun C, McRobert CJ. Conservative management following closed reduction of traumatic anterior dislocation of the shoulder. Cochrane Database Syst Rev. 2019;5(5):CD004962. Published 2019 May 10. doi:10.1002/14651858.CD004962.pub4
2. Abdel Khalik H, Lameire DL, Leroux T, et al. Arthroscopic stabilization surgery for first-time anterior shoulder dislocations: a systematic review and meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2024;33(8):1858-1872. doi:10.1016/j.jse.2024.01.037
3. Minkus M, Königshausen M, Pauly S, et al. Immobilization in External Rotation and Abduction Versus Arthroscopic Stabilization After First-Time Anterior Shoulder Dislocation: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2021;49(4):857-865. doi:10.1177/0363546520987823
4. Stafylakis D, Abrassart S, Hoffmeyer P: Reducing a shoulder dislocation without sweating: The Davos technique and its results: Evaluation of a nontraumatic, safe, and simple technique for reducing anterior shoulder dislocations. J Emerg Med 50 (4):656–659, 2016. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.01.020
5. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, et al: Reduction of acute anterior dislocations: A prospective randomized study comparing a new technique with the Hippocratic and Kocher methods. J Bone Joint Surg Am 91 (12): 2775–2782, 2009. https://doi.org/10.2106/JBJS.H.01434
Ключові моменти
Більшість вивихів плеча є передніми; акроміон помітний, а лікоть трохи відхиляється убік від місця абдукції.
Діагностика на основі повного рентгенологічного обстеження у передньо-задній та аксілярній проекціях, яка показує голівку плечової кістки поза суглобовою ямкою (рентгенологічне дослідження у Y-проекції корисне для діагностики заднього вивиху).
Вправте вивих, використовуючи методику, яка обирається частково залежно від положення пацієнта при надходженні; слід також враховувати інші фактори.
Деякі методики вимагають седації, а інші (наприклад, методику Геннепіна, маніпуляцію лопатками, методику Каннінгема, FARES) часто можна застосовувати без седації, але для належного розслаблення м'язів, уражених спазмами, необхідно дати час.
Після вправляння суглоб негайно іммобілізують за допомогою підвісу і бандажа.
Задні вивихи плечового суглоба
Інколи трапляються задні вивихи – зазвичай це травми, які не розпізнаються на ранніх етапах (див. таблицю «). Задні вивихи плечового суглоба переважно спричинені судомами, ураженням електричним струмом або електросудомною терапією, що проводиться без міорелаксантів.
Цінні поради та підводні камені
|
Деформація може не бути очевидною. Рука утримується відведеною та обертається всередину. Зазвичай, при згинанні руки у ліктьовому суглобі, пасивне зовнішнє обертання неможливе. Якщо таке обертання неможливе, слід виконати рентгенографію плеча у передньо-задній проекції. При відсутності переломів або вивихів, слід розглянути можливість заднього вивиху плеча. Показником на рентгенограмі у передньо-задній проекції, який може допомогти поставити діагноз, є форма цибулини або конуса морозива на знімку; головка плечової кістки повернута всередину, і горбки не виступають вбік, завдяки чому голівка плечової кістки виглядає круглою.
Пошкодження кісткової тканини виникають приблизно в 65 % випадків задніх вивихів (1).
Діагноз можна поставити на основі рентгенографії, виконаної у аксилярній та міжлопатковій Y-проекції. Не можна виключити задній вивих без знімка у Y-проекції.
На лівому зображенні (передньо-задня проекція) голівка плечової кістки обернена всередину, що надає їй вигляду лампочки або конусу морозива (більша та менша горбистості плечової кістки не візуалізуються), що свідчить про задній вивих плеча. На правому зображенні (Y-проекція) голівка плечової кістки знаходиться дозаду відносно суглобової ямки, що свідчить про задній вивих плеча.
На лівому зображенні (передньо-задня проекція) голівка плечової кістки обернена всередину, що надає їй вигляду лампочки
Знімок люб'язно надано лікарем Даніелем Кампаньє [Danielle Campagne], MD.
На знімках у Y-проекції лінії, що проходять через акроміон (синя стрілка), клювоподібний відросток (чорна стрілка) та лопатку (червона стрілка), перетинаються в центрі гленоїдальної ямки. На такому рентгенівському знімку голівка плечової кістки знаходиться за межами і позаду гленоїдальної ямки, що вказує на задній вивих.
На знімках у Y-проекції лінії, що проходять через акроміон (синя стрілка), клювоподібний відросток (чорна стрілка) та л
Знімок люб'язно надано лікарем Даніелем Кампаньє [Danielle Campagne], MD.
На лівому зображенні (передньо-задня проекція) голівка плечової кістки обернена всередину, що надає їй вигляду лампочки або конусу морозива (більша та менша горбистості плечової кістки не візуалізуються), що свідчить про задній вивих плеча. На правому зображенні (Y-проекція) голівка плечової кістки знаходиться дозаду відносно суглобової ямки, що свідчить про задній вивих плеча.
На лівому зображенні (передньо-задня проекція) голівка плечової кістки обернена всередину, що надає їй вигляду лампочки
Знімок люб'язно надано лікарем Даніелем Кампаньє [Danielle Campagne], MD.
На знімках у Y-проекції лінії, що проходять через акроміон (синя стрілка), клювоподібний відросток (чорна стрілка) та лопатку (червона стрілка), перетинаються в центрі гленоїдальної ямки. На такому рентгенівському знімку голівка плечової кістки знаходиться за межами і позаду гленоїдальної ямки, що вказує на задній вивих.
На знімках у Y-проекції лінії, що проходять через акроміон (синя стрілка), клювоподібний відросток (чорна стрілка) та л
Знімок люб'язно надано лікарем Даніелем Кампаньє [Danielle Campagne], MD.
Вправляння зазвичай виконується за допомогою поздовжнього витягування (як за допомогою методики «витяжка-противитяжка»). (Для отримання детальних інструкцій див. також розділ Як вправляти задні вивихи плечового суглоба).
Довідковий матеріал щодо задніх вивихів плечового суглоба
1. Rouleau DM, Hebert-Davies J: Incidence of associated injury in posterior shoulder dislocation: systematic review of the literature. J Orthop Trauma 26(4):246-51, 2012. Doi: 10.1097/BOT.0b013e3182243909
Нижні вивихи плечового суглоба
Нижні вивихи (luxatio erecta) зустрічаються рідко, зазвичай вони мають чіткі клінічні ознаки; пацієнти тримають руку над головою (тобто, відведеною майже на 180 °), зазвичай при цьому передпліччя лежить на голові. Рука вкорочена; голівка плечової кістки часто пальпується в пахвовій западині. Капсула суглоба руйнується, і ротаторна манжета може бути розірвана. Може виникнути нейропраксія пахвового нерва, але зазвичай вона минає після вправлення. В < 5% випадків травмується плечова артерія (1).
Рентгенографії є діагностичними.
Знімок люб'язно надано лікарем Даніелем Кампаньє [Danielle Campagne], MD.
Вправляння відбувається за допомогою методу «витяжка-противитяжка» відведеної руки. Закрите вправляння зазвичай успішне, якщо немає деформації за типом «петлі» (коли голівка плечової кістки застрягла в розриві нижньої капсули); у таких випадках необхідне відкрите вправляння.
Довідковий матеріал щодо нижніх вивихів плечового суглоба
1. Sparks SR, DeLaRosa J, Bergan JJ, et al. Arterial injury in uncomplicated upper extremity dislocations. Ann Vasc Surg. 2000;14(2):110-113. doi:10.1007/s100169910020
