При компартмент-синдромі спостерігається зростання тканинного тиску усередині фасціального простору, що призводить до розвитку тканинної ішемії. Найбільш раннім симптомом є біль, який не пропорційний тяжкості травми. Діагноз встановлюють клінічно та зазвичай підтверджують за допомогою вимірювання внутрішньофасціального тиску. Лікування передбачає проведення фасціотомії.
Компартмент-синдром є замкнутим циклом повторюваних подій, які погіршують клінічну ситуацію. Він починається з набряку тканин, який зазвичай розвивається після травми (наприклад, набряк м'яких тканин чи гематома). Якщо набряк розвивається всередині замкнутого фасціального простору, зазвичай у передньому або задньому фасціальних просторах ноги, то в таких умовах відмічається дефіцит простору для поширення набряку, що провокує зростання тиску в інтерстиції. Якщо внутрішньофасціальний тиск перевищує 8 мм. рт. ст., тобто рівень нормального капілярного тиску, відмічається уповільнення клітинної перфузії, яка може повністю зупинитися. (ПРИМІТКА: оскільки тиск 8 мм.рт.ст. значно нижчий за артеріальний, то перфузія клітин може припинитися задовго до зникнення пульсу). В результаті тканинної ішемії ще більше посилюється набряк і таким чином замикається патофізіологічне порочне коло.
При прогресуванні ішемії виникає некроз м'язів, що призводить іноді до рабдоміолізу, інфікування та розвитку гіперкаліємії; ці ускладнення можуть призвести до втрати кінцівки та, за відсутності лікування, до смерті пацієнта. Гіпотензія або артеріальна недостатність можуть погіршувати перфузію тканин, і навіть невелике підвищення внутрішньофасціального тиску в таких випадках викликає розвиток компартмент-синдрому або ж погіршує його перебіг. Після загоєння некротизованих тканин можуть розвиватися контрактури.
Компартмент-синдром, в основному, розвивається в кінцівках, найчастіше в області гомілок та передпліччя. Проте компартмент-синдром може також розвиватися і в інших ділянках тіла (наприклад, плечі, живіт, сідниці).
Етіологія компартмент-синдрому
До поширених причин розвитку компартмент-синдрому належать:
Переломи
Сильні контузії або травми по механізму розчавлювання
Реперфузійні ураження після пошкодження та відновлення судин
В окремих випадках причинами компартмент-синдрому є укуси змій, опіки, надмірні навантаження, передозування заборонених наркотиків (героїн, кокаїн), гіпсові пов'язки, тугі пов'язки та інші жорсткі кільцеві пристрої, які обмежують поширення набряку і тим самим збільшують внутрішньофасціальний тиск. Тривале здавлення м'яза під час коми може спричинити його гострий некроз.
Симптоми та ознаки компартмент-синдрому
Найпершим симптомом компартмент-синдрому є
посилення болю
Як правило, больові відчуття непропорційні тяжкості травми і посилюються при пасивному розтягненні м'язів фасціального простору (наприклад, для передньої фасції гомілки біль посилюється при пасивному згинанні стопи і згинанні пальців стопи, що викликає розтягнення м'язів передньої фасції). Пізніше до болю (однієї з 5 ознак ішемії тканин) приєднуються інші 4: парестезія, параліч, блідість шкірного покриву та відсутність пульсу. Під час пальпації в області ураження може відчуватися напруження тканин.
Цінні поради та підводні камені
|
Діагностика компартмент-синдрому
Вимірювання внутрішньофасціального тиску
Потрібно встановити діагноз компартмент-синдрому і почати лікування до появи блідості шкірного покриву або зникнення пульсу, які свідчать про розвиток некрозу. (Див. також Як вимірювати підфасціальний тиск на передпліччі та Як вимірювати підфасціальний тиск на гомілці). Клінічна оцінка є складною з кількох причин:
Типові симптоми та ознаки можуть бути відсутніми.
Дані отримані в ході діагностики можуть бути неспецифічні, оскільки аналогічні зміни може провокувати безпосередньо перелом.
У багатьох випадках пацієнти з травмою характеризуються змінами психічного стану у зв'язку з іншими ураженнями та/або дією седативних препаратів.
Таким чином, при травмах у пацієнтів групи ризику лікарі повинні враховувати можливість розвитку компартмент-синдрому, та за найменших підстав забезпечити вимірювання тиску у фасціальному просторі (нормальний ≤ 8 мм рт. ст.), використовуючи для цього комерційно доступні тонометри. Діагноз компартмент-синдрому підтверджується, якщо тиск у міжфасціальному просторі перевищує приблизно 30 мм. рт. ст. або ж знаходиться в межах приблизно 30 мм. рт. ст. від діастолічного артеріального тиску.
Лікування компартмент-синдрому
Фасціотомія
Моніторинг рівня калію та лікування гіперкаліємії при необхідності
Лікування рабдоміолізу за необхідності
Початкове лікування компартмент-синдрому - видалення всіх структур, що зумовлюють тиск (наприклад, гіпсової пов'язки, шини) навколо кінцівки, корекція гіпотензії, знеболювання, забезпечення кисневої підтримки за необхідності. Забезпечується моніторинг рівня калію, і пацієнти отримують відповідне лікування при верифікації ознак гіперкаліємії та рабдоміолізу.
Зазвичай показане проведення негайної фасціотомії, окрім випадків різкого зниження тиску в фасціальному просторі та зникнення симптомів. Фасціотомію слід проводити через великі розрізи шкіри, щоб забезпечити доступ до всіх складових фасціальних компартментів в кінцівці, і, таким чином, зменшити рівень тиску (1). Усі м'язи слід ретельно оглянути на предмет життєздатності, а всі некротизовані тканини необхідно видалити.
При розширеному некрозі тканин показане проведення ампутації.
Довідковий матеріал щодо лікування
1. Osborn CPM, Schmidt AH. Management of Acute Compartment Syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2020;28(3):e108-e114. doi:10.5435/JAAOS-D-19-00270
Ключові моменти
При повторному тригері процесу, який запускає розвиток компартмент-синдрому, важкість перебігу останнього ускладнюється.
Компартмент-синдром необхідно запідозрити у випадках розвитку больових відчуттів, непропорційних до ступеня тяжкості травми, та при зростанні інтенсивності таких за умов пасивного розтягування м'язів у структурі фасціального простору або ж при напруженні останнього.
Для підтвердження діагнозу необхідно виміряти тиск у міжфасціальному просторі. Підтверджуючим є результат, що дещо більше від приблизно 30 мм рт. ст. або ж знаходиться в межах приблизно 30 мм рт. ст. від рівня діастолічного тиску.
Процедура фасціотомії повинна бути проведена якомога швидше, за винятком випадків швидкого зникнення симптомів після початкового лікування.
