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Nevralgia del trigemino

(Tic doloroso)

Di

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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La nevralgia del trigemino è caratterizzata da un intenso dolore facciale, parossistico e lancinante, dovuto a un'alterazione del V nervo cranico. La diagnosi è clinica. Il trattamento è di solito con carbamazepina o gabapentina; a volte è necessario l'intervento chirurgico.

La nevralgia del trigemino colpisce principalmente gli adulti, in particolare gli anziani. È più diffuso tra le donne.

Eziologia

La nevralgia del trigemino è solitamente causata da

  • Compressione di un'arteria intracranica (p. es., arteria cerebellare inferiore anteriore, arteria basilare ectasica)

  • Meno comunemente, un'ansa venosa che comprime il 5o nervo cranico (trigemino) a livello della zona d'ingresso della sua radice nel tronco encefalico

Altre cause meno frequenti comprendono la compressione da parte di una massa tumorale e, occasionalmente, una placca di sclerosi multipla nella zona di ingresso della radice (in genere nei pazienti giovani), ma queste cause di solito vengono riconosciute in base ai deficit sensoriali e di altri deficit accessori.

Altre patologie che causano sintomi simili (p. es., la sclerosi multipla) sono a volte considerate come nevralgia del trigemino e a volte no. L'importante è riconoscerne la causa.

Il meccanismo non è chiaro. Una teoria suggerisce che la compressione del nervo causa demielinizzazione locale, che può comportare la generazione di un impulso ectopico e/o la disinibizione delle vie centrali del dolore che coinvolgono il nucleo spinale del trigemino.

Sintomatologia

Il dolore è localizzato nei territori di distribuzione di una o più diramazioni sensitive del nervo trigemino, il più delle volte quella mascellare. Il dolore è parossistico, della durata di secondi fino a 2 min, ma gli attacchi possono ripresentarsi rapidamente. È un dolore lancinante, insopportabile e a volte invalidante. Spesso il dolore può essere scatenato da uno stimolo su punti trigger facciali (p. es., attraverso la masticazione, lo spazzolarsi i denti, o il sorriso). Dormire su quel lato del viso è spesso intollerabile.

Di solito, è interessato solo un lato del viso.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

I sintomi della nevralgia trigeminale sono pressoché patognomonici. Così, alcuni altri disturbi che causano dolore facciale possono essere differenziati clinicamente:

  • L'emicrania cronica parossistica (sindrome di Sjaastad) si distingue per attacchi di dolore più lunghi (da 5 a 8 min) e per la sua risposta importante all'indometacina.

  • Il dolore post-erpetico si può differenziare per la sua durata costante (senza parossismi), per il tipico rash antecedente, per la cicatrizzazione e perché generalmente viene colpita la branca oftalmica.

  • L'emicrania, che può causare algie facciali atipiche, se ne differenzia per il tipo di dolore che è più prolungato e spesso pulsante.

La sinusite e il dolore odontogeno si possono distinguere, di solito, in base ai reperti loro associati (p. es., secrezione nasale, febbre, cefalea posizionale, sensibilità dentale).

L'esame obiettivo neurologico è normale nella nevralgia del trigemino. Così, deficit neurologici (generalmente la perdita di sensibilità facciale) suggeriscono che il dolore simile alla nevralgia del trigemino sia causato da un altro disturbo (p. es., tumori, ictus, placche di sclerosi multipla, malformazioni vascolari, altre lesioni che comprimono il nervo trigemino o interrompono i suoi percorsi nel tronco encefalico).

Trattamento

  • Abitualmente farmaci anticonvulsivanti

La nevraglia del trigemino viene trattata con la carbamazepina 200 mg per via orale 3 o 4 volte/die che risulta efficace per lunghi periodi; si inizia a 100 mg per via orale 2 volte/die, aumentando la dose da 100 a 200 mg/die fino a quando il dolore è controllato (dose massima giornaliera 1200 mg).

Se la carbamazepina è inefficace o ha effetti avversi, uno dei seguenti farmaci orali può essere provato:

  • Oxcarbazepina, da 150 a 300 mg 2 volte/die

  • Baclofen 5 mg 3 volte/die, aumentando poi ogni 3 giorni se necessario da 5 mg 3 volte/die fino a un massimo di 80 mg/die (p. es., 20 mg 4 volte/die)

  • Lamotrigina 25 mg 1 volta/die per 2 settimane, per poi aumentare fino a 50 mg 1 volta/die per le successive 2 settimane, aumentando poi con incrementi di 50 mg ogni 2 settimane secondo necessità fino a un massimo di 400 mg/die (200 mg 2 volte/die)

  • Gabapentin 300 mg 1 volta/die, giorno 1, 300 mg 2 volte, giorno 2, 300 mg 3 volte/die, 3o giorno, aumentando poi la dose se necessario a 1200 mg 3 volte/die

  • Fenitoina da 100 a 200 mg 2 volte/die (a cominciare da 100 mg 2 volte/die, per poi aumentare in base alle esigenze)

  • Amitriptilina da 25-150 mg presa al momento di coricarsi (cominciando con 25 mg, poi aumentando con incrementi di 25 mg ogni settimana in base alle esigenze)

Il blocco del nervo periferico fornisce sollievo temporaneo.

Se il dolore è molto intenso malgrado questi accorgimenti, è necessario prendere in considerazione i trattamenti neuroablativi; tuttavia, l'efficacia può essere temporanea, e il miglioramento può essere seguito da un dolore ricorrente che è persino più forte rispetto ai precedenti episodi. Mediante craniectomia della fossa posteriore, può essere posto un piccolo cuscinetto per separare il vaso pulsante dalla vicina radice trigeminale (chiamata decompressione microvascolare, o procedura di Jannetta). Nella radiochirurgia, si può utilizzare un "bisturi" a raggi gamma per lesioni parziali della parte prossimale del nervo trigemino. Lesioni elettrolitiche, chimiche o una compressione mediante palloncino del ganglio trigeminale (di Gasser) possono essere praticate per via percutanea, mediante un ago posizionato per via stereotassica. Talvolta, viene eseguita la resezione chirurgica delle fibre trigeminali interposte tra il ganglio di Gasser e il tronco encefalico.

A volte, come ultima risorsa per alleviare il dolore intrattabile, il nervo trigemino viene distrutto.

Decompressione microvascolare

La decompressione microvascolare può alleviare il dolore dovuto a compressione vascolare del nervo cranico colpito nella nevralgia del trigemino, negli spasmi emifacciali, o nella nevralgia del nervo glossofaringeo. Nella nevralgia del trigemino, la pressione viene alleviata collocando una spugna che è posizionata tra il 5o nervo cranico (trigemino) e l'arteria comprimente (Procedura di Jannetta). Di solito, questa procedura allevia il dolore, ma in circa il 15% dei pazienti, il dolore si ripresenta.

Decompressione microvascolare

Punti chiave

  • La nevralgia del trigemino è solitamente causata dalla compressione da un'arteria intracranica.

  • Il caratteristico dolore parossistico, lancinante, intollerabile e talvolta invalidante è spesso quasi patognomonico.

  • Trattare con carbamazepina, che di solito è efficace per lunghi periodi; se la carbamazepina è inefficace o ha effetti avversi, provare con un altro farmaco (p. es., oxcarbazepina, baclofene, lamotrigina).

  • Se il dolore acuto persiste malgrado questi accorgimenti, prendere in considerazione i trattamenti neuroablativi; tuttavia, l'efficacia può essere temporanea, e il miglioramento può essere seguito da un dolore ricorrente che è persino più forte rispetto ai precedenti episodi.

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