Comportamento suicida

Le statistiche sul comportamento suicida si basano principalmente sui certificati di morte e sui reperti delle inchieste e ne sottostimano la reale incidenza. Per fornire informazioni più attendibili negli Stati Uniti, il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha istituito un sistema statale chiamato National Violent Death Reporting System (NVDRS), che raccoglie informazioni su ogni incidente violento da varie fonti per fornire una migliore comprensione delle cause di morti violente (omicidi e suicidi). Il sistema nazionale di segnalazione delle morti violente è attualmente in vigore in tutti e 50 gli stati, nel distretto di Columbia ed a Porto Rico.

Negli Stati Uniti, il suicidio è stato la decima causa di morte per diversi decenni, fino al 2020; quando il COVID-19 è diventato la terza causa di morte, ha spostato il suicidio oltre le prime 10 (1, 2). Il tasso di suicidi negli Stati Uniti è aumentato dal 1999 al 2018 del 36% (da 10,2 a 14,2/100 000 persone all'anno), seguito da 2 anni consecutivi di tassi decrescenti nel 2019 e nel 2020. I dati sui suicidi negli Stati Uniti nel 2021, sfortunatamente, hanno mostrato un aumento del 4% dal 2020 al 2021 (2, 3). Poiché il suicidio è noto per essere una condizione multifattoriale e complessa, le ragioni delle variazioni dei tassi nella popolazione sono difficili da identificare, ma si pensa che siano correlate a fattori come gli atteggiamenti culturali verso la salute mentale e la ricerca di aiuto, l'accesso alle cure di salute mentale, l'accesso a mezzi letali e numerose altre influenze. Si ritiene che le tendenze esterne della società e le esperienze personali interagiscano con fattori di rischio individuali interni, come per esempio aver vissuto un trauma o avere una predisposizione genetica che può aumentare il rischio di suicidio (3).

Nel 2021, le fasce di età con tassi di suicidio più alti erano gli adulti di età compresa tra 25 e 34 anni e 75-84, ma i tassi erano più alti per gli adulti di età superiore agli 85 anni. Il più alto tasso di suicidi tra i gruppi razziali ed etnici per età si riscontra tra i giovani indiani d'America (2). Tuttavia, in termini di carico globale di suicidio, i maschi bianchi, che rappresentano circa un terzo della popolazione degli Stati Uniti, rappresentano 7 su ogni 10 suicidi negli Stati Uniti. I dati emergenti indicano anche un aumento dei tassi di suicidio tra i neri, gli ispanici e gli asiatici (4). Per le attuali statistiche sul suicidio, vedi i dati forniti dall'American Foundation for Suicide Prevention.

Negli anni '90, il tasso di suicidio in età giovanile si è ridotto dopo più di un decennio di costante aumento, solo per ricominciare a aumentare all'inizio degli anni 2000 con un preoccupante aumento delle morti per suicidio da arma da fuoco. Numerose influenze sono probabilmente correlate alla crescente tendenza dei tassi di suicidio tra i bambini e gli adolescenti, tra cui le seguenti (5):

• Condizioni di salute mentale non affrontate (tra cui disturbo depressivo maggiore, disturbo bipolare, disturbi da uso di sostanze, psicosi, disturbi alimentari, disturbo da deficit di attenzione/iperattività, disturbi d'ansia e/o traumi)

• Condizioni di salute come lesioni cerebrali traumatiche o disturbi dello spettro autistico

• Eventi avversi dell'infanzia (compresi abuso, incuria, perdita)

• Esperienze di trauma o di perdita (tra cui ambiente familiare instabile; crescere con un genitore con malattia mentale; esposizione al suicidio di coetanei e/o di un parente morto per suicidio; esperienza di bullismo o di discriminazione basata sulla razza, il genere, o l'orientamento sessuale)

La ricerca sul ruolo dei social media sta evolvendo e finora rivela un'influenza complessa e variabile dell'uso dei social media, che va dagli effetti dannosi sull'umore, il sonno e l'ideazione suicidaria alla connettività interpersonale positiva per alcune persone, che può effettivamente essere protettiva (6). (Vedi anche Eziologia). Ulteriori dati suggeriscono anche un possibile effetto degli avvertimenti sulle scatole di farmaci emessi dalle agenzie di regolamentazione circa l'aumento del rischio di suicidio nei bambini e negli adolescenti associato all'uso di antidepressivi, che può aver portato a una riduzione del trattamento dei disturbi depressivi maggiori (7, 8).

Le morti maschili per suicidio superano le morti delle donne di circa 2,5:1 a 4:1 a livello globale e quasi 4:1 negli Stati Uniti. I motivi non sono chiari, ma le spiegazioni possibili comprendono

• Gli uomini sono meno propensi a cercare aiuto quando sono in difficoltà.

• Gli uomini hanno una maggiore prevalenza di alcolismo e di disturbo da uso di sostanze, entrambi i quali danno origine a comportamenti impulsivi.

• Gli uomini tendono ad essere più aggressivi e utilizzano mezzi più letali quando tentano il suicidio.

• Il numero di suicidi negli uomini comprende suicidi tra il personale militare e i veterani, dove vi è una maggiore proporzione di uomini rispetto alle donne.

In termini di spettro di esperienze correlate al suicidio, circa 14 milioni di americani sperimentano ideazioni suicidarie, 1,4 milioni di adulti americani hanno fatto un tentativo di suicidio, e poco meno di 50 000 muoiono per suicidio ogni anno. L'ideazione suicidaria è un'esperienza abbastanza comune nella popolazione generale e più comune nelle popolazioni cliniche. Tra quelli che considerano il suicidio, molti meno agiscono su pensieri o impulsi suicidi. Tra le persone che sopravvivono anche a gravi tentativi di suicidio, più del 90% non muore per suicidio. Sulla durata della vita, gli adolescenti e i giovani adulti hanno la più alta incidenza di idee suicidarie; le donne tentano il suicidio più dei maschi, ma i maschi muoiono per suicidio con un tasso 3-4 volte il tasso delle donne. Tra gli anziani, sebbene l'ideazione suicidaria sia meno frequente, 1 su 4 tentativi di suicidio si conclude con la morte.

Una nota di suicidio viene lasciata all'incirca da 1 suicida su 6. Il contenuto può fornire indizi riguardanti i fattori che hanno portato al suicidio (p. es., malattia psichiatrica, disperazione, costrizione cognitiva e restringimento delle opzioni percepite per andare avanti, percezione di essere un peso per gli altri, e senso di isolamento). L'intersezione di questi e altri fattori di stress o perdite della vita può accelerare il suicidio.

Il contagio suicidario si riferisce a un fenomeno in cui un suicidio sembra generarne altri in una comunità, a scuola o sul posto di lavoro. I suicidi altamente pubblicizzati possono avere un effetto molto ampio. Le persone affette sono di solito quelle già vulnerabili. Gli esseri umani sono creature sociali inclini a imitarsi l'un l'altro, e gli adolescenti sono più propensi a impegnarsi nell'imitazione rispetto agli adulti a causa del loro stadio di sviluppo psicologico e neurologico. Si stima che il contagio sia un fattore nell'1-5% di tutti i suicidi di adolescenti.

Il contagio può verificarsi per esposizione a un coetaneo che tenta di suicidarsi o muore per suicidio, attraverso una copertura mediatica diffusa del suicidio di una celebrità, o attraverso la rappresentazione grafica e/o sensazionale del suicidio nei media popolari. Viceversa, la copertura mediatica con messaggi positivi su un decesso per suicidio può mitigare il rischio e/o l'impatto del contagio suicidario per i giovani vulnerabili. I messaggi di prevenzione del suicidio a tema positivo in genere comportano la rappresentazione delle difficoltà legate alla salute mentale come parte della vita e dell'esperienza umana, evitando lo stigma legato alla ricerca di aiuto e trattamento. Dopo che si è verificato un suicidio, i messaggi positivi in una scuola o sul posto di lavoro devono comunicare chiaramente sulla tragica perdita di un membro della comunità ed esprimere il sostegno per la comunità in lutto e fornire risorse di supporto. Il linguaggio che un leader utilizza per discutere del suicidio, sia per iscritto che durante incontri personali, per il debriefing della perdita è importante. Per informazioni più dettagliate sulla comunicazione e i modelli per la comunicazione scritta, consultare l'After A Suicide Toolkit liberamente disponibile dell'American Foundation for Suicide Prevention ( afsp.org ).

Il contagio suicidario può diffondersi anche nelle scuole e nei luoghi di lavoro, che sono gli ambienti importanti per implementare e seguire le linee guida di post-prevenzione per prevenire futuri suicidi.

Altre categorie di suicidio sono rare. Tra questi

• Suicidi di gruppo

• Omicidi/suicidi

• "Suicidio tramite poliziotto" (situazioni in cui le persone agiscono in un modo, per esempio brandendo un'arma, che spinge le forze dell'ordine ad agire con forza letale)

Il suicidio è un evento complesso legato alla salute che coinvolge una serie di fattori genetici, ambientali e psicologici e comportamentali. Gli studi di autopsia psicologica mostrano chiaramente che in ogni caso di suicidio, i defunti stavano vivendo molteplici fattori di rischio per il suicidio. La morte per suicidio è molto più frequente fra le persone con una malattia psichiatrica, rispetto ai controlli appaiati per età e sesso (1). In alcuni studi, quasi il 90% delle persone che muoiono per suicidio hanno una condizione di salute mentale diagnosticabile al momento del loro decesso (2). (Vedi tabella Frequenza dei disturbi di salute mentale nel suicidio.)

Uno dei più comuni, potenti e rimediabili fattori di rischio per il suicidio è la depressione.

Per i pazienti con depressione, il rischio di suicidio può aumentare durante i periodi in cui la depressione è più grave, e quando convergono diversi altri fattori di rischio. Inoltre, il suicidio sembra essere più comune quando un'ansia intensa, impulsività, uso di sostanze e problemi del sonno sono parte di una depressione maggiore o di una depressione bipolare. Il rischio di pensieri (e raramente di tentativi suicidari) può aumentare nei gruppi di età più giovane dopo l'inizio di una terapia antidepressiva (vedi Trattamento della depressione e del rischio suicidario e Rischio di suicidio e antidepressivi). Il trattamento efficace della depressione con farmaci e/o qualche forma di psicoterapia è considerato un modo efficace per ridurre in generale il rischio di suicidio.

Altri fattori di rischio per il suicidio comprendono:

• La maggior parte delle altre gravi condizioni di salute mentale

• Precedenti tentativi di suicidio

• Disturbi della personalità (p. es., disturbo borderline della personalità)

• Impulsività e aggressività

• Esperienze traumatiche infantili

• Anamnesi familiare di suicidio e/o di condizioni psichiatriche

• Uso di alcol, droghe illecite e analgesici da prescrizione

• Condizioni di salute fisica gravi o croniche (p. es., dolore cronico, lesione cerebrale traumatica)

• Tempi di perdita (p. es., morte dei familiari o degli amici)

• Conflitto relazionale (p. es., il divorzio)

• Interruzione del lavoro (p. es., disoccupazione)

• Periodi di transizione professionale (p. es., il cambiamento del proprio status militare da servizio attivo a stato di veterano o pensionamento)

• Stress finanziari (p. es., recessioni economiche, sottoccupazione)

• Bullismo o altre esperienze umilianti (p. es., cyberbullismo, rifiuto sociale, discriminazione, problemi professionali o legali)

(Vedi tabella Fattori di rischio e segnali di allarme per il suicidio.)

Le persone affette da schizofrenia muoiono per suicidio a un tasso molto più alto rispetto alla popolazione generale, con circa il 10% dei pazienti con schizofrenia che muore per suicidio. I fattori che determinano il rischio di suicidio tra le persone con schizofrenia comprendono la malattia in fase precoce, gli episodi depressivi, le allucinazioni, la mancanza di accesso o la non aderenza a un trattamento efficace, la disabilità, la disperazione e l'acatisia. Altri noti fattori di rischio psicosociale per il suicidio comprendono l'interruzione di una relazione, la disoccupazione e la perdita.

L'alcol e le droghe illecite possono aumentare la disinibizione e l'impulsività, nonché peggiorare l'umore. Tra il 30% e il 40% dei soggetti che muore per suicidio ha assunto alcol prima del tentativo, e circa la metà di essi si trova in stato di ebbrezza nel momento in cui lo compie. I giovani, che sono generalmente più inclini a comportamenti impulsivi, sono particolarmente suscettibili agli effetti dell'alcol; anche moderati livelli di intossicazione possono indurre a utilizzare metodi di suicidio più letali (3). Tuttavia, le persone con il disturbo da abuso di alcol sono ad alto rischio di suicidio anche quando sono sobri.

Condizioni di salute fisiche gravi, specialmente quelli cronici e dolorosi, contribuiscono per circa il 20% dei suicidi nei pazienti anziani. Anche condizioni di salute fisica diagnosticate di recente o di nuova insorgenza possono aumentare il rischio di suicidio (p. es., diabete, epilessia, condizioni di dolore, sclerosi multipla, cancro, infezioni, HIV/AIDS). Queste condizioni di salute possono influenzare direttamente il funzionamento fisiologico del cervello e, quindi, aumentare il rischio di suicidio. Gli effetti psicologici della disabilità, del dolore, o di una nuova diagnosi di una grave condizione di salute possono anche aumentare il rischio di suicidio.

Gli individui con disturbi di personalità sono predisposti al suicidio, soprattutto le persone con disturbo borderline di personalità o disturbo antisociale di personalità, che probabilmente hanno problemi con l'intolleranza allo stress e con i modelli di reattività interpersonale, inclusi autolesionismo e aggressività.

Le esperienze infantili traumatiche, in particolare lo stress causato da abusi sessuali o fisici o dalla privazione dei genitori, sono significativamente associate al comportamento suicidario e probabilmente al suicidio portato a termine.

La genetica del rischio di suicidio è un'importante area di ricerca e sembra influenzare il rischio di suicidio. Anche se il rischio di suicidio può essere presente in alcune famiglie, i geni sembrano spiegare solo una parte di tale rischio (4). Una storia familiare di suicidio, di tentativi di suicidio o di disturbi psichiatrici è associata a un aumentato rischio suicidario.

Ci sono anche prove che suggeriscono che le interazioni genetiche e ambientali contribuiscano al rischio di suicidio (5). I cambiamenti epigenetici (p. es., la metilazione del DNA) che influenzano l'espressione genica possono aumentare o diminuire il rischio di suicidio, influenzando la neurofisiologia, la cognizione o la regolazione dello stress. Questo significa che esperienze negative come traumi e, al contrario, esperienze positive come il supporto sociale della psicoterapia possono effettivamente cambiare l'espressione genica e influenzare significativamente la resilienza di un individuo e il rischio di suicidio di un individuo.

Caratteristiche psicologiche come la tendenza all'impulsività, la rigidità cognitiva, la sensibilità al rifiuto interpersonale o il nevroticismo grave possono anche aumentare il rischio.

La scelta dei metodi per il suicidio è determinata da molti fattori, tra cui elementi culturali, disponibilità di mezzi per completare il suicidio e la serietà dell'intenzione. Per esempio, l'auto-avvelenamento da pesticidi si verifica più comunemente nelle aree rurali dei paesi asiatici e del Pacifico occidentale (1). Alcuni metodi (p. es., saltare nel vuoto da grandi altezze) rendono quasi impossibile la sopravvivenza, mentre altri (p. es., ingestione di farmaci o di droghe illecite) possono consentire il soccorso. Tuttavia, l'uso di un metodo che si dimostra non fatale non implica necessariamente che l'intenzione sia meno seria.

Per i tentativi di suicidio, l'ingestione di droghe, farmaci o tossine è il metodo più comunemente utilizzato. I metodi violenti, come l'impiccagione o l'uso di armi da fuoco, sono meno frequenti nei tentativi di suicidio.

Approssimativamente il 50% dei suicidi portati a termine negli Stati Uniti avviene tramite armi da fuoco; gli uomini utilizzano questo metodo più delle donne. Ulteriori dati riguardanti le tendenze dei tassi di suicidio in base al sesso, razza e etnia sono stati resi disponibili dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2).

• valutazione del rischio di suicidio

• Pianificazione della sicurezza

• Follow-up e monitoraggio ravvicinato

La National Action Alliance for Suicide Prevention (Action Alliance) ha pubblicato le linee guida per gli standard raccomandati per i pazienti a rischio di suicidio. Queste comprendono le raccomandazioni dello screening, della valutazione del rischio suicidario e l'assistenza clinica per le cure generali, la salute comportamentale e le strutture di pronto soccorso (1).

È importante notare che il rischio di suicidio è dinamico. Il rischio acuto generalmente dura solo un breve periodo di tempo (da ore a giorni). Nella maggior parte dei suicidi, i pazienti erano stati visitati in varie situazioni sanitarie durante il periodo di rischio acuto, ma il rischio di suicidio non è stato rilevato. Le strategie per mitigare i rischi correlati al suicidio che possono essere utilizzati dai medici (anche quelli al di fuori della salute comportamentale) comprendono

• Rispondere in maniera premurosa e non giudicante

• Fornire interventi brevi (p. es., pianificazione della sicurezza e consulenza sui mezzi letali)

• Comunicare con la famiglia e gli amici intimi del paziente

• Fornire risorse di salute mentale per le crisi e altre situazioni come 988, il Suicide & Crisis Lifeline negli Stati Uniti

• Indirizzare il paziente alle cure appropriate

• Follow-up del paziente (anche per telefono) tra le visite

Alcuni periodi di tempo sono associati a un elevato rischio di suicidio. In particolare, il periodo di giorni o settimane dopo la dimissione dal pronto soccorso o dall'ospedale psichiatrico per i pazienti ricoverati per ideazione suicidaria o per un tentativo di suicidio è ad alto rischio e, quindi, un punto fondamentale di intervento (2).

Un medico che sospetti l'imminente possibilità di un suicidio di un paziente è, nella maggior parte delle giurisdizioni, tenuto a informare un servizio autorizzato a intervenire. Il non farlo può portare a un processo civile e penale. I pazienti a rischio non devono essere lasciati soli fino a quando non sono in un ambiente protetto (spesso una struttura psichiatrica). Se necessario, questi pazienti devono essere trasportati in quell'ambiente sicuro da professionisti qualificati (p. es., tecnici medici di emergenza, agenti di polizia). Sforzi negli Stati Uniti, nel Regno Unito, in Nuova Zelanda, in Australia e altrove mirano a riformare il sistema di risposta alle crisi per fare affidamento su un insieme più robusto di risorse per la salute mentale a più livelli come unità mobili di crisi e assistenza globale in caso di crisi e indipendenti dai servizi di emergenza e delle forze dell'ordine.

Qualunque atto suicidario, indipendentemente dal fatto che sia un gesto dimostrativo oppure un tentativo finalizzato, deve essere seriamente considerato. Ogni persona con una seria ferita auto-inflitta deve essere valutata e trattata in conseguenza del danno fisico.

Se un'overdose di farmaci potenzialmente letali viene confermata, si prendono immediati provvedimenti, a somministrare un antidoto e a fornire una terapia di supporto (vedi Avvelenamento).

La valutazione iniziale può essere effettuata da qualunque medico qualificato nella valutazione e nella gestione del comportamento suicida. Tuttavia, tutti i pazienti devono ricevere un'accurata valutazione del rischio di suicidio, che di solito viene eseguita da uno psichiatra, uno psicologo o un altro professionista della salute mentale, il prima possibile. È necessario decidere se i pazienti debbano essere ricoverati volontariamente o se debbano essere indotti al trattamento contro la loro volontà, e se siano necessarie delle restrizioni (vedi anche Emergenze comportamentali). I pazienti con disturbo psicotico e quelli con depressione grave e crisi irrisolta devono essere ricoverati presso un'unità psichiatrica. I pazienti con manifestazioni di disturbi medici potenzialmente confondenti (p. es., delirium, convulsioni, febbre) possono avere bisogno di essere ricoverati in una struttura medica adatta alle opportune precauzioni contro i suicidi.

Dopo un tentativo di suicidio, il paziente può negare ogni problema, perché la grave depressione che conduce all'atto suicidiario può essere seguita da un breve periodo di sollevamento del tono dell'umore. Tuttavia, il rischio che un altro tentativo di suicidio riesca è alto se il paziente non riceve un trattamento e un supporto psicologico continui.

La valutazione del rischio suicidario identifica i fattori chiave che contribuiscono all'attuale rischio suicidario dell'individuo e aiuta il medico a programmare un trattamento adeguato. Essa comprende i seguenti passi:

• Stabilire un rapporto e ascoltare la narrativa del paziente

• Comprendere le ragioni del tentativo di suicidio, ciò che ne fa da sfondo, gli eventi che lo hanno preceduto e le circostanze nelle quali si è verificato

• Indagare sui sintomi di salute mentale e su eventuali farmaci o trattamenti alternativi che il paziente può star assumendo per il trattamento della sua condizione di salute mentale o per il sollievo dai sintomi

• Valutare in maniera completa lo stato mentale del paziente, con particolare riguardo all'identificazione di depressione, ansia, agitazione, attacchi di panico, insonnia grave o di altri disturbi mentali, nonché ai disturbi di uso di alcol o di sostanze (molti di questi problemi richiedono un trattamento specifico, oltre all'intervento critico)

• Comprendere in maniera adeguata le relazioni familiari e personali, così come le reti sociali, che spesso sono collegate al tentativo di suicidio e al trattamento di follow up

• Fare colloqui con i familiari e gli amici più vicini

• Indagare sulla presenza di un'arma da fuoco o di altri mezzi letali in casa e fornire consulenza sui mezzi letali (questo può includere la facilitazione del deposito sicuro o dello smaltimento dei mezzi letali lontano da casa)

I medici possono utilizzare strumenti validati come il Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) o lo strumento "Ask Suicide-Screening Questions" (ASQ) sviluppato dal National Institute of Mental Health (NIMH).

La pianificazione della sicurezza, il primo passo dopo la valutazione, è un intervento essenziale che viene effettuato per aiutare i pazienti a identificare i fattori scatenanti della pianificazione suicidaria e sviluppare piani per affrontare i pensieri suicidi quando si verificano (3, 4).

Altre misure che i medici devono intraprendere comprendono la fornitura al paziente di risorse per le crisi, la consulenza sulla rimozione o il deposito di mezzi letali (5, 6), e il rinvio a cure appropriate per la riduzione del rischio (p. es., terapia cognitivo-comportamentale, terapia dialettico-comportamentale, valutazione collaborativa e gestione della suicidalità, terapia familiare; 4, 7–10). I medici possono anche fornire al paziente un contatto più frequente attraverso visite ambulatoriali o varie forme di comunicazione, alcune delle quali possono essere fornite da altri membri del team sanitario (11).

La prevenzione del suicidio richiede l'identificazione delle persone a rischio (vedi tabella Fattori di rischio e segnali di allarme per il suicidio) e l'inizio di interventi appropriati.

Esistono strategie che i sistemi sanitari possono utilizzare per ridurre il suicidio dei pazienti ad alto rischio. Uno di questi quadri si chiama Zero Suicide; promuove la formazione universale allo screening del suicida per tutto il personale del sistema sanitario, l'uso della cartella clinica elettronica per facilitare una migliore cura del paziente, e di interventi (pianificazione della sicurezza, consulenza per la sicurezza dei mezzi letali, forte comunicazione con il paziente e la famiglia quando possibile, e indirizzamenti e follow-up appropriati).

Gli sforzi per la prevenzione del suicidio sono di fondamentale importanza a livello regionale e nazionale. Questi sforzi sono integrati da un'assistenza sanitaria efficace nel ridurre il rischio di suicidio. Anche gli interventi a livello di comunità hanno mostrato risultati promettenti nel ridurre il rischio di suicidio (1). Inoltre, lo sviluppo dell'intelligenza artificiale su piattaforme di social media ha contribuito a identificare gli individui a rischio e a fornire un'assistenza tempestiva (2).

Ci sono interventi in ambito scolastico e nella sanità pubblica. Un esempio è rappresentato dal programma Sources of Strength di prevenzione del suicidio, che è erogato da peer leader adolescenti di età tra 14 e 18 anni (3). Gli studi dimostrano anche che l'addestramento appropriato dei volontari che si occupano delle linee di salvataggio per il suicidio salva vite (4).

Un altro esempio importante dell'efficacia della programmazione universale e selettiva di prevenzione del suicidio è evidenziato dai risultati associati alle borse di studio del Garrett Lee Smith (GLS) Memorial Act. Queste sovvenzioni hanno finanziato le attività di prevenzione del suicidio giovanile negli Stati Uniti dal 2004, nei campus universitari così come in comunità e ambienti tribali in molti stati. In un periodo di 15 anni, una grande percentuale di contee negli Stati Uniti ha ricevuto finanziamenti per impegnarsi in iniziative di prevenzione del suicidio giovanile, tra cui le seguenti (5):

• Istituzione di programmi di sensibilizzazione, informazione e screening

• Fornire un addestramento da "guardiano" (ossia, educare le persone in ruoli chiave di prima linea a riconoscere il rischio di suicidio e intervenire di conseguenza)

• Sviluppo di coalizioni (che tipicamente comprendono un certo numero di gruppi locali, p. es., dipartimenti governativi locali di salute mentale o prevenzione del suicidio, organizzazioni no-profit focalizzate sulla prevenzione del suicidio, educatori, gruppi di genitori, gruppi religiosi, forze dell'ordine)

• Attuazione di politiche e/o protocolli

• Istituzione e finanziamento di linee dirette

Il 40% delle borse di studio del Garrett Lee Smith viene assegnato nelle aree rurali degli Stati Uniti, dove i tassi di suicidio sono più alti e dove le risorse per i programmi e le cure cliniche tendono a essere molto meno disponibili rispetto a quelle che si trovano in altre aree. In uno studio di Contee con attività di tipo Garrett Lee Smith confrontate con contee di controllo corrispondenti in termini di propensione non esposte a programmi di tipo Garrett Lee Smith, sono state riscontrate statisticamente significative riduzioni, sia a breve che a lungo termine, sui comportamenti suicidi e sulle morti per suicidio (6). L'effetto positivo è stato maggiore nelle zone rurali degli Stati Uniti.

Un'altra iniziativa innovativa a livello nazionale negli Stati Uniti, guidata dall'American Foundation for Suicide Prevention (Project 2025), mira a ridurre il tasso di suicidi negli Stati Uniti del 20% entro il 2025.

Nell'arena clinica, i pazienti che vengono ricoverati in ospedale dopo un tentativo di suicidio sono a maggior rischio di morte per suicidio durante i primi giorni o settimane dopo la dimissione e il rischio rimane elevato durante i primi 6-12 mesi dopo la dimissione (7). Di conseguenza, prima che i pazienti siano dimessi, essi, assieme ai familiari e/o amici intimi, devono essere informati sul rischio immediato di morte per suicidio, e deve essere preso un appuntamento per il follow-up nella prima settimana dopo la dimissione. Una o due semplici telefonate dopo la dimissione hanno dimostrato di ridurre significativamente la frequenza dei tentativi di reiterare l'atto suicidario (8). Inoltre, al paziente, ai familiari o agli amici devono essere indicati i nomi, le dosi e la frequenza di somministrazione dei farmaci del paziente.

Durante le prime settimane dopo la dimissione, la famiglia e gli amici devono assicurarsi che

• Il paziente non sia lasciato solo.

• L'aderenza del paziente al regime farmacologico prescritto sia monitorata.

• Al paziente vengano chieste quotidianamente informazioni su stato generale della mente, umore, schema del sonno ed energia (p. es., alzarsi, vestirsi e interagire con altri).

Il familiare o l'amico del paziente devono portare il paziente agli appuntamenti e informare il medico dei progressi del paziente o della mancanza di essi. Questi interventi devono essere proseguiti per diversi mesi dopo la dimissione.

Sebbene alcuni tentati suicidi o suicidi portati a termine siano accolti con sorpresa e shock anche da parenti e amici più stretti, chiari avvertimenti possono essere stati inviati a familiari, amici o medici. Gli avvertimenti sono spesso espliciti, come quando i pazienti discutono realmente i propositi suicidari o improvvisamente scrivono o cambiano un testamento. Tuttavia, i segnali di allarme possono essere più sottili, come quando i pazienti fanno commenti riguardo al fatto di non avere nulla per cui vivere o di stare meglio da morti. In uno studio, circa l'83% delle persone morte per suicidio è stato visitato da un medico nei mesi precedenti o l'anno della morte, e circa il 24% ha ricevuto una diagnosi di salute mentale nel mese precedente la loro morte (9).

Poiché i disturbi fisici gravi e dolorosi, i disturbi da uso di sostanze e i disturbi mentali (soprattutto la depressione) aumentano il rischio di suicidio, il riconoscimento di tali possibili fattori e l'inizio di un trattamento appropriato sono importanti contributi che un medico può apportare alla prevenzione del suicidio.

Ogni paziente depresso deve essere intervistato circa l'esistenza di pensieri suicidari. Il timore che tale indagine possa indurre l'idea di autodistruzione è infondato. L'indagine aiuta il medico a ottenere una visione più chiara della gravità della depressione, incoraggia una discussione costruttiva e trasmette la consapevolezza del medico sulla profonda disperazione del paziente.

Anche i soggetti che minacciano un suicidio imminente (p. es., coloro che chiamano e dichiarano che stanno per assumere una dose letale di un farmaco, o che minacciano di gettarsi da un luogo elevato) si ritiene abbiano un certo desiderio di vivere. Il medico o un'altra persona a cui si rivolgono per chiedere aiuto deve sostenere il desiderio di vivere.

Il supporto psichiatrico d'emergenza per le persone suicidarie comporta:

• Stabilire una comunicazione aperta e un rapporto con loro

• Indagare sulle cure psichiatriche attuali e passate e sui farmaci attualmente in uso

• Aiutare a risolvere il problema che ha causato la crisi

• Offrire un aiuto costruttivo per il problema, che comprende un piano di sicurezza scritto sviluppato con il paziente

• Iniziare il trattamento della malattia mentale di base

• Indirizzare i pazienti a un luogo appropriato per le visite di follow-up il prima possibile

• Mandare a casa i pazienti a basso rischio sotto la cura di una persona cara o un amico devoto e comprensivo

• Fornire a questi pazienti il numero 988 per la Lifeline Chat & Text o i collegamenti a siti web utili (988 Suicide and Crisis Lifeline, American Foundation for Suicide Prevention)

• Fornire accesso alle informazioni sulla prevenzione del suicidio

• Interventi brevi

Gli interventi brevi sono efficaci per ridurre il rischio di suicidio e sono considerati le migliori pratiche. Questi interventi possono essere eseguiti in un ambiente di cure generiche, in un ambiente di assistenza sanitaria comportamentale ambulatoriale, e in strutture di cura in regime di ricovero. Questi interventi comprendono

• Eseguire uno screening per il rischio di suicidio

• Eseguire una valutazione del rischio suicidario

• Eseguire interventi di pianificazione della sicurezza

• Fornire una consulenza sulla sicurezza dei mezzi letali

• Fare telefonate, inviare messaggi, testi, di follow-up di supporto (che hanno dimostrato di ridurre il rischio di suicidio dei pazienti a rischio)

• Fornire educazione al paziente e alla famiglia quando possibile

• Fornire risorse di crisi

Il trattamento che riduce il rischio di suicidio comprende diversi tipi di psicoterapia:

• Terapia cognitivo-comportamentale per la prevenzione del suicidio

• Terapia dialettico-comportamentale

• Alcuni tipi di terapia familiare

• Valutazione e gestione collaborativa del rischio di suicidio

Nella terapia cognitivo-comportamentale per la prevenzione del suicidio, il comportamento suicida è visto come un comportamento di adattamento problematico e come il problema principale e l'obiettivo del trattamento, piuttosto che come il sintomo di un disturbo. Il trattamento è focalizzato sulla prevenzione di future crisi suicidarie. Il cambiamento personale deve avvenire aiutando le persone a modificare le loro risposte ai loro pensieri automatici e scollegando i modelli di pensiero-comportamento-umore negativi.

La terapia dialettico-comportamentale si concentra sull'aumento della tolleranza all'angoscia/malessere, sull'identificazione e sul cambiamento dei modelli di pensiero negativo e promuovere cambiamenti positivi. Ha lo scopo di aiutare i pazienti a trovare modi più costruttivi di rispondere allo stress (p. es., per resistere alle pulsioni a comportarsi da autodistruttivi).

Diversi tipi di terapia familiare sono stati sviluppati per ridurre specificamente il comportamento suicida e aiutare le famiglie a sostenere la persona amata. Per esempio, il SAFEY Program è un intervento familiare cognitivo-comportamentale progettato per aumentare la sicurezza e ridurre il comportamento suicida (1). La terapia familiare basata sull'attaccamento ha anche mostrato risultati promettenti come intervento per gli adolescenti suicidari e i loro genitori (2).

Nella valutazione collaborativa e nella gestione della suicidalità (collaborative assessment and management of suicidality [CAMS]), il rischio di una persona di trasformare in atti i sui pensieri suicidari diminuisce e migliora la loro comprensione dei loro impulsi suicidari, problemi relazionali e risoluzione dei problemi. La persona che ha ideazione e/o comportamento suicidario collaborano con un medico per sviluppare congiuntamente e monitorare un piano per rimanere in vita e migliorare la loro motivazione a vivere.

(Vedi l'American Foundation for Suicide Prevention web site per una trattazione completa degli interventi di prevenzione e delle opzioni di trattamento.)

Un cambiamento dell'approccio clinico al rischio di suicidio è di raccomandare non solo di concentrarsi sulle condizioni psichiatriche primarie del paziente, ma anche di considerare il rischio di suicidio come il proprio obiettivo clinico (3). Le persone affette da depressione e altre malattie mentali hanno un rischio significativo di suicidio e devono essere attentamente monitorate per ideazione e comportamento suicida. Il rischio di suicidio può aumentare nella prima fase del trattamento della depressione, quando avviene un miglioramento del rallentamento psicomotorio e dell'incertezza ma l'umore depresso è solo parzialmente attenuato. Quando gli antidepressivi vengono iniziati, o quando le dosi vengono aumentate, alcuni pazienti sperimentano agitazione, ansia e un aumento dei sintomi depressivi, il che potrebbe aumentare la probabilità di pensieri suicidi ed anche, in rari casi, di comportamenti suicidi.

Sono state rilasciati avvertimenti da parte di organi di salute pubblica sulla possibile associazione tra uso di antidepressivi e pensieri e tentativi di suicidio in bambini, adolescenti e giovani adulti, che hanno portato a una riduzione significativa (> 30%) nella prescrizione di antidepressivi a questi soggetti. Tuttavia, i tassi di suicidio giovanile sono aumentati del 14% nello stesso periodo. Così, scoraggiando il trattamento farmacologico della depressione, questi avvertimenti potrebbero aver provocato temporaneamente più decessi per suicidio invece che ridurli. Nell'insieme, questi risultati suggeriscono che l'approccio migliore è quello di incoraggiare il trattamento, ma con le opportune precauzioni come

• Somministrare gli antidepressivi in quantità subletali

• Utilizzare preferibilmente antidepressivi che non sono letali se assunti in overdose

• Fornire monitoraggio e visite più frequenti all'inizio del trattamento

• Comunicare in maniera chiara ai pazienti, ai familiari e ad altre persone significative la necessità di porre attenzione per sintomi come l'agitazione, l'insonnia o l'ideazione suicidaria

• Istruire i pazienti, i familiari e altre persone significative a chiamare immediatamente il medico prescrittore della terapia o cercare cure altrove se i sintomi peggiorano o vi sia ideazione suicidaria

Le prove provenienti da studi randomizzati hanno dimostrato che il litio, quando somministrato da solo o come terapia aggiuntiva con antidepressivi o antipsicotici di seconda generazione (noti anche come antipsicotici atipici), riduce il numero di morti per suicidio nei pazienti con depressione maggiore o disturbo bipolare (4). L'eschetamina intranasale può essere utilizzata in associazione con un antidepressivo orale per gli adulti con depressione maggiore unipolare che comprende ideazione o comportamento suicidario acuto. La clozapina riduce il rischio di suicidio nei pazienti con schizofrenia.

Ci sono molteplici trattamenti in fase di studio per il paziente depresso e suicida, compresi interventi psicologici e interventi medici con buprenorfina (un farmaco usato per il trattamento dell'astinenza dall'alcol e dagli oppiacei).

La terapia elettroconvulsivante è ancora efficace per il trattamento della depressione grave e della depressione suicida. La terapia elettroconvulsivante e la stimolazione magnetica transcranica sono state approvate per la depressione resistente al trattamento e possono essere considerate per i pazienti con depressione grave refrattaria al trattamento, depressione psicotica o disturbo bipolare. Entrambe queste forme di trattamento possono anche essere utili nel ridurre il rischio di suicidio (5, 6).

Ogni atto suicidario comporta un notevole impatto emotivo su tutte le persone coinvolte. Perdere qualcuno per un suicidio è un tipo di perdita particolarmente doloroso e complesso. Il lutto legato al suicidio si differenzia da altri tipi di perdita a causa delle domande senza risposta sul perché qualcuno sia morto per suicidio e del fatto che molte persone hanno una conoscenza limitata del suicidio. Nel tentativo di dare un senso all'evento inspiegabile e scioccante, le persone spesso iniziano un'intensa ricerca di informazioni e generano una serie di ipotesi sul perché il suicidio si sia verificato. Questo può portare a sensi di colpa, biasimo e rabbia diretti verso sé stessi e gli altri per non aver prevenuto il suicidio, e anche a rabbia verso la persona amata deceduta. Questa parte naturale del lutto da suicidio è in genere estremamente intensa nei primi mesi e spesso diminuisce di intensità nel secondo anno e oltre.

Molti individui sono affetti da ogni decesso per suicidio, compresi familiari, amici, colleghi e altri (1). Una meta-analisi internazionale di studi sulla perdita per suicidio basata sulla popolazione ha rilevato che il 4,3% dei membri della comunità aveva subito il suicidio di un'altra persona nell'ultimo anno e il 21,8% durante la loro vita. Negli Stati Uniti, sono stati riscontrati tassi di esposizione ancora più elevati (2). Da un campione nazionale di 1432 adulti, il 51% era stato esposto al suicidio e il 35% soddisfaceva i criteri per il lutto suicida (definito come il vivere un disagio emotivo da moderato a grave legato alla perdita per suicidio) ad un certo punto della loro vita (3).

Il medico può fornire una valida assistenza ai pazienti in lutto per suicidio.

Per i medici che perdono un paziente per suicidio, l'esperienza può essere molto più angosciante di altri decessi clinicamente correlati. È spesso simile all'esperienza traumatica e profondamente dolorosa della morte di un membro della famiglia di un medico, piuttosto che alla perdita di un paziente. In uno studio, la metà degli psichiatri che ha perso un paziente per suicidio ha ottenuto punteggi all'impatto, su una scala di eventi (Event Scale) paragonabili a quelli di una popolazione clinica che aveva subito la morte di un genitore (4). L'esperienza di perdita per gli operatori sanitari spesso ha implicazioni sia personali che professionali, che possono comprendere angoscia, senso di colpa, insicurezza, lutto complicato, e persino pensieri di abbandonare la professione. Ci sono risorse disponibili per i medici per il supporto attraverso diverse organizzazioni (American Foundation for Suicide Prevention, American Association of Suicidology, Jed Foundation; Suicide Prevention Resource Center [5]), e sono anche disponibili curriculum per insegnare ai tirocinanti e prepararli per le esperienze di perdita di un paziente per suicidio (6).

Per aiuto medico nel morire (definito in passato suicidio assistito) si intende l'assistenza fornita dai medici a persone che desiderano porre fine alla propria vita. È controverso ma legale in più di una dozzina di Stati degli Stati Uniti ed è in fase di valutazione in altri stati. Tutti gli stati in cui l'aiuto medico nel morire è legale hanno linee guida per i pazienti e per i medici al riguardo dei requisiti di eleggibilità e segnalazione (p. es., il paziente deve essere mentalmente competente e avere una malattia terminale con un'aspettativa di vita < 6 mesi). L'eutanasia volontaria e/o il suicidio assistito sono legali nei Paesi Bassi, Belgio, Colombia, Lussemburgo, Spagna, Nuova Zelanda, Australia, Svizzera, Germania e Canada.

Il suicidio assistito dal medico (o sostegno medico nella morte) comporta la messa a disposizione di un mezzo letale per il paziente da utilizzare in un momento a sua scelta. Nell'eutanasia attiva volontaria, il medico svolge un ruolo attivo nell'esecuzione della richiesta del paziente; di solito comporta la somministrazione di una sostanza letale EV.

Nonostante la limitata disponibilità dell'aiuto medico nel morire, pazienti affetti da condizioni mediche dolorose, debilitanti e incurabili possono parlarne con un medico.

L'aiuto medico nel morire può sottoporre i medici alla necessità di affrontare complesse questioni etiche.

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

1. American Association of Suicidology: A developer and provider of professional training programs to mental and physical health providers who may encounter suicidal individuals, the American Association of Suicidology offers accreditation and training opportunities for organizations and individuals. This organization also provides support to clinicians whose patients have died by suicide.

   American Foundation for Suicide Prevention: Empowers those affected by suicide by funding research, educating the public about mental health issues and suicide prevention, supporting suicide survivors and those who have lost a loved one to suicide, and advocating for relevant public health policies.

2. International Association for Suicide Prevention : Publications, activities, and resources for academics, mental health professionals, crisis workers, volunteers, and suicide survivors.

3. Jed Foundation: The Jed Foundation partners with high schools and colleges to strengthen the mental health of adolescents and young adults and thus prevent suicide. This organization also provides support to clinicians whose patients have died by suicide.

4. 988 the Suicide & Crisis Lifeline: Provides 24/7 support for people in distress. Content available in various formats via text, phone, and chat for special populations (eg, for veterans, the deaf and hard of hearing, LGBTQ populations) and in Spanish.

5. Preventing Suicide: A technical package of policy, programs, and practices: Issued by the National Center for Injury Prevention and Control, this resource is a compilation of best practices to help communities and states hone their suicide-prevention activities by focusing on interventions at several levels: the level of the individual, their relationships, the community, and society as a whole.