La dialisi peritoneale usa il peritoneo come membrana permeabile naturale attraverso la quale acqua e soluti possono equilibrarsi. Rispetto all'emodialisi, la dialisi peritoneale
È meno fisiologicamente stressante
Non richiede un accesso vascolare
Può essere fatta in casa
Permette ai pazienti una maggiore flessibilità
(Vedi anche Panoramica sulla terapia sostitutiva renale.)
Tuttavia, la dialisi peritoneale richiede un maggiore coinvolgimento del paziente che nell'emodialisi al centro. Conservare la tecnica sterile è importante. Del flusso ematico splancnico totale di 1200 mL/min, stimato a riposo, solo circa 70 mL/min giungono a contatto con il peritoneo e quindi l'equilibrio dei soluti viene raggiunto molto più lentamente rispetto all'emodialisi. Ma poiché la clearance idroelettrolitica è in funzione del tempo di contatto e la dialisi peritoneale viene eseguita in maniera quasi continua, l'efficacia in termini di rimozione dei soluti è equivalente a quella ottenuta con l'emodialisi.
In generale, il bagno di dialisi è instillato tramite un catetere nello spazio peritoneale, è lasciato a dimora per poi essere drenato. Con la tecnica a doppia sacca, il paziente stesso drena in una sacca i liquidi instillati nell'addome e poi infonde i liquidi dall'altra sacca nella cavità peritoneale.
La dialisi peritoneale può essere fatta manualmente o tramite un dispositivo automatico.
I metodi manuali comprendono i seguenti:
La dialisi peritoneale ambulatoriale continua non richiede un dispositivo per eseguire gli scambi. Un tipico soggetto adulto infonde da 2 a 3 L (nei bambini 30-40 mL/kg) di bagno di dialisi 4-5 volte/die. Il bagno di dialisi viene fatto rimanere 4 h durante il giorno e 8-12 h di notte. La soluzione viene drenata manualmente. Il lavaggio del set di infusione prima del riempimento riduce i tassi di peritonite.
La dialisi peritoneale intermittente è semplice e utile soprattutto nel trattamento del danno renale acuto (AKI). Negli adulti, 2-3 L (nei bambini, 30-40 mL/kg) di bagno di dialisi, scaldato a 37° C, vengono infusi in 10-15 min, lasciati a dimora nella cavità peritoneale per 30-40 minuti e quindi drenati in circa 10-15 min. Possono essere necessari più scambi in 12-48 h. Questo metodo di dialisi è stato storicamente utilizzato 3 volte/settimana in un ospedale o in un ambiente di dialisi ambulatoriale, ma è caduto in disgrazia a causa delle preoccupazioni per inadeguate clearance dei piccoli soluti, e lo sviluppo di tecniche di dialisi peritoneale automatizzata più efficienti.
La dialisi automatizzata peritoneale sta diventando la forma più popolare di dialisi peritoneale. Essa utilizza un dispositivo automatico per effettuare scambi multipli notturni, a volte con una pausa durante il giorno. Ne esistono 3 tipi:
La dialisi peritoneale ciclica continua prevede una lunga permanenza diurna (da 12 a 15 h) e 3-6 scambi notturni effettuati con un riciclatore automatico.
La dialisi peritoneale intermittente notturna effettua scambi notturni e lascia la cavità peritoneale del paziente senza dialisi durante il giorno.
La dialisi peritoneale tidal prevede di lasciare un po' di liquido di dialisi (spesso più della metà) in peritoneo tra uno scambio e l'altro, con conseguente maggiore comfort per il paziente e di evitare i problemi (p. es., riposizionamento frequente) derivanti dall'impossibilità di scaricare completamente il dializzato. La dialisi peritoneale tidal può essere eseguita con o senza consulto diurno.
Alcuni pazienti necessitano sia di dialisi peritoneale ambulatoriale continua che di dialisi peritoneale ciclica continua per ottenere clearance adeguate.
Accessi
La dialisi peritoneale richiede un accesso intraperitoneale, generalmente tramite un catetere morbido in gomma di silicone o un catetere poroso in poliuretano. Il catetere può essere impiantato in sala operatoria sotto visione diretta o al letto del paziente tramite un'inserzione alla cieca di un trocar o sotto visualizzazione mediante peritoneoscopia. La maggior parte dei cateteri è dotata di un manicotto in poliestere che permette la crescita all'interno da parte della cute o del peritoneo, costituendo teoricamente una barriera impermeabile e insuperabile per i batteri e prevenendo l'ingresso di microrganismi lungo il catetere. Facendo passare 10-14 giorni tra l'impianto del catetere e il suo impiego, si facilita la guarigione e si riduce la frequenza delle perdite precoci intorno al catetere del bagno di dialisi. I cateteri a due manicotti sono migliori di quelli a un solo manicotto. Inoltre, un sito di uscita diretto caudalmente (l'apertura del tunnel attraverso cui il catetere entra nella cavità peritoneale) riduce l'incidenza delle infezioni del sito di uscita (p. es., raccogliendo meno acqua durante la doccia).
Una volta che l'accesso si è stabilizzato, il paziente viene sottoposto al test di equilibrio peritoneale, in cui il bagno di dialisi drenato dopo 4 h di permanenza viene analizzato e confrontato con il siero per determinare il tasso di clearance dei soluti. Questa tecnica aiuta a stabilire le caratteristiche del trasporto peritoneale del paziente, la dose della dialisi necessaria e la tecnica più appropriata. In linea generale, l'adeguatezza viene definita in base a un Kt/V settimane ≥ 1,7 (dove K è la clearance dell'urea in mL/min, t è il tempo di dialisi in minuti e V è il volume di distribuzione dell'urea [che è uguale circa all'acqua corporea totale] in mL) (1).
Riferimento generale
1. Teitelbaum I, Glickman J, Neu A, et al: KDOQI US Commentary on the 2020 ISPD practice recommendations for prescribing high-quality goal-directed peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis77(2):157-171, 2021. doi: 10.1053/j.ajkd.2020.09.010
Complicanze della dialisi peritoneale
Le complicanze più importanti e più frequenti della dialisi peritoneale (vedi tabella Complicanze della terapia sostitutiva renale) sono
Peritonite
Infezione del punto di uscita del tunnel del catetere
Peritonite
La sintomatologia della peritonite comprende il dolore addominale, un liquido peritoneale torbido, la febbre, la nausea e la dolorabilità alla palpazione.
La diagnosi di peritonite viene fatta mediante criteri clinici ed esami di laboratorio. Un campione di liquido peritoneale viene prelevato al fine di eseguire la colorazione di Gram, esami colturali e la conta leucocitaria completa. Vi è una peritonite se il paziente ha almeno 2 dei criteri seguenti:
Caratteristiche cliniche compatibili con la peritonite (p. es., dolore addominale, dolorabilità e/o dialisato effluente torbido)
Dialisato effluente costituito da globuli bianchi > 100/mcL con > 50% di cellule polimorfonucleate dopo un periodo di permanenza di almeno 2 h
Coltura del liquido peritoneale positivo (1)
La colorazione di Gram spesso non è decisiva, ma le colture sono positive in > 90% dei casi. Circa il 90% dei campioni ha anche globuli bianchi > 100/mcL, solitamente neutrofili (linfociti con la peritonite fungina). Le colture negative e la conta leucocitaria < 100/mcL non escludono la peritonite, quindi il trattamento è indicato se si sospetta la peritonite in base a criteri clinici o di laboratorio e deve iniziare immediatamente, prima che i risultati dei colturali siano disponibili. L'esame del liquido peritoneale può essere falsamente negativo a causa di un uso precedente di antibiotici o a causa di un'infezione limitata al sito di uscita o del tunnel del catetere o a causa di un prelievo di liquido non adeguato.
Consigli ed errori da evitare
|
La terapia empirica deve essere adattata al pattern di resistenza microbica di un determinato dipartimento, ma le raccomandazioni generali consigliano un trattamento iniziale con farmaci attivi contro i microrganismi Gram-positivi, p. es., la vancomicina o una cefalosporina di 1a generazione, più farmaci attivi contro i batteri Gram-negativi, come una cefalosporina di 3a generazione (p. es., ceftazidima) o un aminoglicoside (p. es., gentamicina). Il dosaggio va aggiustato in caso di insufficienza renale. I farmaci vanno adattati in base agli esiti della coltura del liquido di dialisi peritoneale. L'antibioticoterapia è solitamente somministrata EV o intraperitoneale nella peritonite e per via orale nelle infezioni del punto di uscita. I pazienti con peritonite sono ricoverati in ospedale se il trattamento EV è necessario o se possono insorgere instabilità emodinamica o altre complicanze significative.
La maggior parte dei casi di peritonite risponde a una pronta terapia antibiotica. Se la peritonite non risponde agli antibiotici in 5 giorni o è dovuta a recidiva dello stesso microrganismo o da funghi, il catetere per dialisi viene rimosso (2).
Infezione del punto di uscita del tunnel del catetere
L'infezione del punto di uscita del tunnel del catetere si manifesta con dolorabilità sul tunnel o in sede di uscita insieme a incrostazioni, eritema o secrezioni. La diagnosi è clinica. Il trattamento delle infezioni senza drenaggio prevede l'uso di antisettici topici (p. es., iodopovidone, clorexidina); se inefficace, la vancomicina è generalmente usata empiricamente, con successivi adeguamenti della terapia antibiotica secondo i risultati delle colture.
Riferimenti relativi alle complicazioni
1. Li PK-T, Chow KM, Cho Y, et al: ISPD (International Society of Peritoneal Dialysis) peritonitis guideline recommendations: 2022 Update on prevention and treatment. Perit Dial Int 42(2):110-153, 2022. doi: 10.1177/08968608221080586
2. Li PK, Chow KM, Cho Y, et al: ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 Update on prevention and treatment. Perit Dial Int. 42(2):110-153, 2022. doi: 10.1177/08968608221080586. Erratum in: Perit Dial Int 43(3):279, 2023. Erratum in: Perit Dial Int 8968608241251453, 2024. PMID: 35264029.CopyDownload.nbib
Prognosi della dialisi peritoneale
Complessivamente, il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti in dialisi peritoneale è circa lo stesso di quello nei pazienti in emodialisi (41,3% pre la dialisi peritoneale rispetto al 41,7% per l'emodialisi) (1).
Riferimento relativo alla prognosi
1. U.S. Renal Data System (USRDS), National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: End Stage Renal Disease. Consultato il 14/05/2024.
