Aspetti clinici della terapia sostitutiva renale a lungo termine

La dieta deve essere accuratamente controllata. In generale, i pazienti in emodialisi tendono a essere inappetenti e devono essere incoraggiati ad assumere una dieta giornaliera di 35 kcal/kg di peso corporeo ideale (nei bambini, da 40 a 70 kcal/kg/die a seconda dell'età e dell'attività fisica). L'assunzione giornaliera di sodio deve essere limitata a 2 g (88 mEq [88 mmol]), quella di potassio a 2,3 g (60 mEq [60 mmol]), e quella di fosfato a 800-1000 mg. L'assunzione di liquidi, compresi i liquidi contenuti negli alimenti, è limitata a 1000-1500 mL/die e monitorata misurando l'aumento di peso tra le sedute dialitiche. I pazienti sottoposti a dialisi peritoneale hanno bisogno di un apporto proteico di 1,25-1,5 g/kg/die (rispetto a 1,0-1,2 g/kg/die in emodialisi) per sostituire le perdite peritoneali (8,4 +/- 2,2 g/die). La sopravvivenza è migliore per i pazienti (sia in emodialisi che in dialisi peritoneale) che mantengono l'albumina sierica > 3,5 g/dL (35 g/L); l'albumina sierica è il miglior fattore predittivo della sopravvivenza in questi pazienti.

L'anemia nei pazienti con insufficienza renale deve essere trattata con l'eritropoietina umana ricombinante e la somministrazione di ferro (vedi Anemia e disturbi della coagulazione). Poiché l'assorbimento orale del ferro è limitato, molti pazienti richiedono la somministrazione EV di ferro durante l'emodialisi. (Il carbossimaltosio ferrico, il complesso gluconato ferrico sodico e il ferro saccarato sono da preferire al ferro destrano perché quest'ultimo ha una maggiore incidenza di anafilassi.) Le riserve di ferro vengono valutate sulla base del ferro sierico, della capacità totale di legare il ferro e della ferritina sierica. Generalmente, le riserve di ferro vengono valutate prima dell'inizio della terapia con eritropoietina e successivamente ogni due mesi. La carenza di ferro è la ragione più frequente della resistenza all'eritropoietina. Tuttavia, alcuni pazienti in dialisi che hanno ricevuto multiple trasfusioni di sangue presentano un sovraccarico di ferro e non devono assumere integrazioni marziali.

I fattori di rischio della coronaropatia devono essere trattati in maniera aggressiva perché molti pazienti che necessitano di terapia sostitutiva renale hanno ipertensione, dislipidemia o diabete; fumano sigarette; ed infine possono morire di malattia cardiovascolare. La dialisi peritoneale continua è più efficace rispetto all'emodialisi nella rimozione dei liquidi. Di conseguenza, i pazienti ipertesi hanno meno bisogno di antipertensivi. L'ipertensione può essere controllata in circa l'80% dei pazienti in dialisi anche con la sola filtrazione. I farmaci antipertensivi sono necessari nel rimanente 20%. Trattamento della dislipidemia, gestione del diabete e cessazione del fumo sono molto importanti.

L'iperfosfatemia, conseguenza della ritenzione dei fosfati dovuta alla bassa velocità di filtrazione glomerulare, aumenta il rischio di calcificazione nei tessuti molli specialmente nelle arterie coronariche e nelle valvole cardiache, quando il calcio (Ca) × fosfatro (PO4) > 50-55. Essa stimola pure lo sviluppo di un iperparatiroidismo secondario. Il trattamento iniziale si basa sugli antiacidi a base di calcio (p. es., il carbonato di calcio 1,25 g per via orale 3 volte/die, il calcio acetato 667 a 2001 mg per via orale 3 volte/die ai pasti), che funzionano come chelanti dei fosfati e riducono i livelli di fosfati. La stipsi e la distensione addominale sono complicanze derivanti dall'uso cronico. Il paziente deve essere monitorato per l'ipercalcemia.

Il carbonato sevelamer 800-3200 mg o il carbonato di lantanio 500-1000 mg, l'ossidrossido sucroferrico da 500 a 1000 mg, o il citrato ferrico da 2 a 3 grammi a ogni pasto è una possibilità per i pazienti che sviluppano ipercalcemia mentre stanno assumendo i chelanti dei fosfati contenenti calcio. Alcuni pazienti (p. es., quelli ospedalizzati con danno renale acuto e concentrazione sierica elevata di fosfato) richiedono l'aggiunta di chelanti dei fosfati a base di alluminio, ma questi farmaci devono essere usati a breve termine solo (p. es., 1-2 settimane secondo le necessità) per prevenire l'intossicazione da alluminio.

Queste complicanze spesso coesistono come conseguenza dell'alterata produzione renale di vitamina D e ipofosfatemia. Il trattamento dell'ipocalcemia si basa sull'uso di calcitriolo (0,25-1,0 mcg per via orale 1 volta/die) o EV (1-3 mcg negli adulti e 0,01-0,05 mcg/kg nei bambini a ogni trattamento dialitico). Il trattamento può aumentare i livelli sierici di fosfato e deve essere sospeso fino a quando tali livelli non si sono normalizzati per evitare calcificazioni ai tessuti molli. Le dosi vengono titolate per sopprimere i livelli del paratormone a solitamente 150-300 pg/mL ([150 ng/L]; il paratormone riflette il turnover osseo meglio del calcio sierico). L'eccessiva soppressione diminuisce il turnover osseo e porta a malattia adinamica dell'osso, la quale comporta un elevato rischio di fratture. Gli analoghi della vitamina D doxercalciferolo e paracalcitolo hanno minori effetti sul riassorbimento di calcio e fosfato dall'intestino ma sopprimono il paratormone ugualmente bene. È necessaria una conferma di queste evidenze iniziali circa la possibilità di tali farmaci di ridurre la mortalità rispetto al calcitriolo.

Il cinacalcet, un farmaco calciomimetico, aumenta la sensibilità al calcio dei recettori paratiroidei Ca-sensibili e può essere indicato anche per l'iperparatiroidismo, ma il suo ruolo nella pratica routinaria rimane ancora da definire. La sua capacità di diminuire i livelli di paratormone fino al 75% può ridurre la necessità di una paratiroidectomia in questi pazienti.

La tossicità è un rischio nei pazienti in emodialisi che sono esposti a dializzati contaminati da alluminio (adesso non comune) e a chelanti del fosfato a base di alluminio. Si manifesta con l'osteomalacia, con l'anemia microcitica (ferro-resistente) e con una probabile demenza dialitica (un insieme di perdita della memoria, disprassia, allucinazioni, spasmi facciali, miocloni, convulsioni e un'elettroencefalografia caratteristica).

La tossicità dell'alluminio deve essere considerata in pazienti trattati con terapia sostitutiva renale che sviluppano osteomalacia, anemia microcitica ferro resistente, o manifestazioni neurologiche come la perdita di memoria, disprassia, allucinazioni, smorfie facciali, mioclono, o convulsioni. La diagnosi si basa sulla misurazione dei livelli plasmatici di alluminio prima e 2 giorni dopo l'infusione EV di desferoxamina 5 mg/kg. La deferoxamina chela l'alluminio, mobilitandolo dai tessuti e aumentando il livello di sangue tra i pazienti con tossicità da alluminio. Un aumento dei livelli di alluminio ≥ 50 mcg/L indica tossicità. L'osteomalacia correlata all'alluminio può essere diagnosticata anche con un'agobiopsia dell'osso (vi è il bisogno di particolari colorazioni per l'alluminio).

Il trattamento consiste nell'evitare i chelanti a base di alluminio e nell'uso di deferoxamina EV o intraperitoneale.

L'osteodistrofia renale è la mineralizzazione ossea anormale. Essa riconosce cause molteplici, tra cui la carenza di vitamina D, un elevato fosfato sierico, l'iperparatiroidismo secondario, l'acidosi metabolica cronica e l'intossicazione da alluminio. Il trattamento è quello della causa.

Le carenze di vitamine sono causate da una perdita di vitamine idrosolubili (p. es., la B, la C e i folati) dovuta alla dialisi e possono essere trattate con integratori multivitaminici renali giornalieri (p. es., contenenti tiamina, riboflavina, niacina/niacinamide, vitamina B6, vitamina B12, acido folico, ed acido pantotenico).

La calcifilassi è una rara malattia che provoca una calcificazione sistemica delle arterie provocando ischemia e la necrosi in aree localizzate del tessuto adiposo o della cute del tronco, dei glutei e degli arti inferiori. La causa è sconosciuta, anche se si pensa che vi contribuiscano l'iperparatiroidismo, l'integrazione della vitamina D e gli elevati livelli di calcio (Ca) e fosfato (PO4). Si manifesta con placche dolorose, violacee e purpuree e con noduli che possono ulcerarsi, formare escare e infettarsi. È spesso fatale. Il trattamento è solitamente di supporto. Sono stati segnalati svariati casi in cui il sodio tiosolfato somministrato EV alla fine della dialisi 3 volte/settimana assieme a sforzi aggressivi per ridurre il prodotto sierico calcio (Ca) × fosfato (PO4) hanno determinato un miglioramento considerevole.

Calcifilassi (tronco)

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Questa immagine mostra i cambiamenti cutanei precoci di ischemia e necrosi nelle aree localizzate derivanti dalla calcifilassi.

Imagine cortesia di Karen McKoy, MD.

La stipsi è un aspetto minore, ma fastidioso di una terapia sostitutiva renale a lungo termine e, a causa della conseguente distensione intestinale, può interferire con il drenaggio del catetere nella dialisi peritoneale. Molti pazienti richiedono lassativi osmotici (p. es., sorbitolo) o di massa (p. es., psyllium). I lassativi contenenti magnesio (p. es., idrossido di magnesio) o fosfato (p. es., microclisma) devono essere evitati.