Un trauma del ginocchio può causare la distorsione dei legamenti esterni (collaterale mediale e laterale) o interni (crociato anteriore e posteriore) o le lesioni dei menischi. I sintomi comprendono dolore, effusione articolare, instabilità (in caso di gravi distorsioni) e blocco articolare (in caso di lesioni meniscali). La diagnosi viene effettuata mediante esame obiettivo e, talvolta, RM. Il trattamento consiste nella terapia PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) e, in caso di gravi lesioni, nell'immobilizzazione con un gesso o nella riparazione chirurgica.
(Vedi anche Panoramica sulle distorsioni e sulle altre lesioni ai tessuti molli.)
Molte strutture che aiutano a stabilizzare il ginocchio sono localizzate principalmente all'esterno dell'articolazione; esse comprendono i muscoli (p. es., il quadricipite, i muscoli posteriori della coscia), le loro inserzioni (p. es., la zampa d'oca) e i legamenti extracapsulari. Il legamento collaterale esterno è extracapsulare; il legamento collaterale interno (tibiale) ha una porzione superficiale extracapsulare e una profonda porzione che è parte della capsula articolare.
All'interno del ginocchio, la capsula articolare e dei legamenti crociati anteriori e posteriori altamente vascolarizzati aiutano a stabilizzare l'articolazione. I menischi mediale e laterale sono strutture cartilaginee intra-articolari che agiscono principalmente come ammortizzatori, ma forniscono una certa stabilizzazione (vedi figura ).
Legamenti del ginocchio
Le strutture del ginocchio più comunemente lesionate sono
Legamento collaterale mediale
Legamento crociato anteriore
Il meccanismo del trauma predice la sede anatomica della lesione:
Una forza verso l'interno (valgo): generalmente, il legamento collaterale mediale, seguito dal legamento crociato anteriore, quindi il menisco mediale (questo meccanismo è il più comune ed è di solito accompagnato da una certa rotazione esterna e da flessione, come quando accade nel calcio)
Una forza verso l'esterno (varismo): spesso, il legamento collaterale laterale, il legamento crociato anteriore, o entrambi (questo meccanismo è il 2o più comune)
Le forze anteriori o posteriori e l'iperestensione: tipicamente i legamenti crociati
Il carico e la rotazione al momento del trauma: di solito i menischi
Sintomatologia delle distorsioni del ginocchio e delle lesioni meniscali
Il gonfiore e lo spasmo muscolare insorgono nelle prime ore. In caso di distorsioni di 2° grado (lacerazioni parziali del legamento), il dolore è tipicamente moderato o grave. In caso di distorsioni di 3o grado (strappo completo del legamento), il dolore può essere lieve, e, sorprendentemente, qualche paziente può camminare senza aiuto.
Quando si verifica la lesione, alcuni pazienti sentono o provano uno schiocco. Questo reperto può suggerire una lesione del legamento o del tendine, ma non è un indicatore affidabile.
La localizzazione dell'indolenzimento e del dolore dipende dalla lesione:
Distorsione dei legamenti mediali o laterali: dolorabilità sul legamento danneggiato
Lesioni meniscali mediali: dolorabilità nel piano articolare (dolorabilità della rima articolare) medialmente
Lesioni meniscali laterali: dolenzia nel piatto articolare laterale
Lesioni meniscali mediale e laterale: dolore aggravato dalla flessione o estensione estreme e limitazione del movimento passivo del ginocchio (blocco)
Le lesioni di uno dei qualsiasi dei legamenti del ginocchio o menischi provocano un versamento articolare visibile e palpabile.
Diagnosi delle distorsioni del ginocchio e lesioni meniscali
Principalmente anamnesi ed esame obiettivo
Radiografie per escludere fratture
Talvolta RM
La diagnosi di distorsioni del ginocchio e lesioni meniscali è principalmente clinica. Il test da stress è solitamente ritardato perché inizialmente il dolore è molto forte.
Una riduzione spontanea di una lussazione del ginocchio deve essere sospettata nei pazienti con un abbondante emartro, instabilità macroscopica o entrambe; deve essere fatta immediatamente una valutazione vascolare dettagliata, tra cui l'indice caviglia-braccio e l'angio-TC perché è possibile la lesione dell'arteria poplitea. Dopo, il ginocchio deve essere completamente esaminato. L'estensione attiva del ginocchio è valutata in tutti i pazienti che presentano dolore al ginocchio e versamento per verificare una rottura del meccanismo estensore del ginocchio (p. es., le lacerazioni del tendine quadricipitali o del tendine rotuleo, frattura della rotula e dell'apofisi tibiale).
Il test del ballottamento (tap rotuleo) può essere utilizzato per verificare la presenza di versamento articolare. È meglio eseguirlo quando il paziente giace supino. L'esaminatore usa una mano per far scivolare fermamente i muscoli del quadricipite verso il ginocchio e si ferma diversi centimetri sopra l'articolazione del ginocchio. Con l'altra mano, l'esaminatore picchietta sulla rotula. Se la rotula rimbalza (ballotta), la rotula fluttua nel liquido, indicando un significativo versamento dell'articolazione del ginocchio.
Consigli ed errori da evitare
|
Prova da sforzo
La prova di stress per valutare l'integrità del legamento aiuta a distinguere una parziale lacerazione da una completa. Tuttavia, il test è in genere rinviato fino all'esecuzione di radiografie per escludere fratture se i pazienti hanno dolore significativo, gonfiore o contrattura muscolare. Inoltre, il notevole gonfiore e lo spasmo possono rendere difficile la valutazione della stabilità articolare. Tali pazienti devono essere esaminati 2 o 3 giorni dopo (dopo che il gonfiore e lo spasmo si sono attenuati). Un esame obiettivo ritardato del ginocchio è più sensibile della RM del ginocchio (86% vs 76% [1]) per la diagnosi delle lesioni meniscali e del legamento crociato anteriore.
Lo stress test sul letto è fatto per verificare la presenza di lesioni specifiche, anche se la maggior parte di questi test non è molto accurata o affidabile. Per le prove di stress sul letto, i medici muovono l'articolazione in una direzione in cui il legamento testato normalmente impedisce un eccessivo movimento articolare.
Il test di Apley viene eseguito con il paziente in posizione prona (2). L'esaminatore stabilizza la coscia del paziente. L'esaminatore flette il ginocchio del paziente a 90° e ruota la gamba mentre preme la gamba verso il basso verso il ginocchio (compressione), poi ruota la parte inferiore della gamba, mentre lo si spinge fuori dal ginocchio (distrazione). Il dolore durante la compressione e la rotazione suggeriscono una lesione meniscale; il dolore durante lo stiramento e la rotazione del ginocchio suggeriscono una lesione legamentosa o della capsula articolare.
Il test di McMurray viene eseguito con il paziente supino e viene utilizzato per valutare le lesioni meniscali (2). L'esaminatore posiziona una mano sul ginocchio del paziente palpando la rima articolare e posiziona l'altra mano sulla pianta del piede del paziente. Il ginocchio del paziente viene quindi posizionato in completa flessione. L'esaminatore tenta di estendere completamente il ginocchio applicando una rotazione interna con stress in varo per valutare il menisco laterale e una rotazione esterna con stress in valgo per valutare il menisco mediale. La flessione e l'estensione vengono eseguite più volte applicando rotazione interna/esterna e sollecitazione in varo/valgo. Il test è positivo per una lesione meniscale se il paziente presenta un clic doloroso o un blocco del ginocchio durante il test.
Per la valutazione dei legamenti collaterali mediale e laterale, il paziente è supino, col ginocchio flesso di circa 20° e i muscoli posteriori della coscia rilassati. L'esaminatore mette una mano sopra il lato del ginocchio opposto al legamento che deve essere valutato. Con l'altra mano, l'esaminatore afferra il calcagno e applica uno stress in valgo per valutare il legamento collaterale mediale o uno stress in varo per valutare il legamento collaterale laterale. Un'instabilità moderata dopo una lesione acuta suggerisce che il menisco o un legamento crociato è lesionato così come il legamento collaterale.
Il test di Lachman è l'esame clinico più sensibile per le lesioni acute del legamento crociato anteriore (3). Con il paziente supino, l'esaminatore sostiene la coscia del paziente con una mano e il polpaccio con l'altra mano mentre il ginocchio del paziente è flesso a 20°. Utilizzando la mano sul polpaccio, la gamba inferiore viene spostata anteriormente. Un eccessivo movimento passivo anteriore della tibia dal femore suggerisce un'importante lacerazione. Il movimento eccessivo può essere valutato eseguendo il test sull'arto non lesionato.
Il test del cassetto anteriore, che è meno sensibile e specifico per la valutazione di una lesione del legamento crociato anteriore rispetto al test di Lachman (4), viene eseguito con il paziente supino. Il ginocchio del paziente viene quindi flesso a 90° con i piedi appoggiati. L'esaminatore stabilizza la parte distale della coscia con una mano e posiziona l'altra mano sulla parte prossimale della gamba. L'esaminatore quindi sposta la gamba anteriormente. Il test è positivo se c'è un movimento eccessivo della gamba rispetto all'arto controlaterale.
Il test del cassetto posteriore viene eseguito con il paziente supino e viene utilizzato per valutare una lesione del legamento crociato posteriore. Il ginocchio del paziente viene quindi flesso a 90° con i piedi appoggiati. L'esaminatore stabilizza la parte distale della coscia con una mano e posiziona l'altra mano sulla parte prossimale della gamba. L'esaminatore quindi sposta la gamba posteriormente. Il test è positivo se c'è un movimento eccessivo della gamba.
Diagnostica per immagini
Non tutti i pazienti richiedono delle radiografie. Tuttavia, delle radiografie in proiezione anteroposteriore, laterale, ed obliqua sono spesso eseguite per escludere fratture. Le regole di Ottawa sul ginocchio sono utilizzate per limitare le radiografie ai pazienti con più probabilità di avere una frattura che richiede trattamenti specifici (5). Le radiografie devono essere prese solo se è presente una delle seguenti situazioni:
Età > 55 anni
Isolata dolorabilità della rotula (con nessun'altra dolorabilità ossea del ginocchio)
Dolenzia della testa del perone
Impossibilità di flettere il ginocchio a 90°
Incapacità di sopportare il carico per 4 passi immediatamente e nel pronto soccorso (con o senza zoppia)
Di solito la RM non è necessaria alla valutazione iniziale. Un approccio ragionevole è quello di fare la RM se i sintomi non si risolvono dopo alcune settimane di trattamento conservativo. Tuttavia, la RM è spesso fatta quando si sospettano delle lesioni intra-articolari gravi o significative o non possono essere escluse con altri mezzi.
Altri test possono essere eseguiti per verificare eventuali lesioni correlate:
Arteriografia o angio-TC per verificare la presenza di lesioni arteriose sospette se si sospetta una lussazione del ginocchio o una grave iperestensione
TC per valutare una frattura del piatto tibiale (se i test di stress legamentoso sono negativi e le radiografie non dimostrano una frattura ma il paziente ha dolore significativo o non riesce a sostenere il suo peso)
Elettromiografia e/o studi della conduzione nervosa (raramente condotti immediatamente; più tipicamente vengono effettuati quando i sintomi al nervo persistono da settimane a mesi dopo il trauma)
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Clinical, MRI, and arthroscopic correlation in meniscal and anterior cruciate ligament injuries. Int Orthop 2009 33 (1):129–132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA. 2001;286(13):1610-1620. doi:10.1001/jama.286.13.1610
3. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: A meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 36 (5):267–288, 2006. doi:10.2519/jospt.2006.2011
4. Ostrowski JA. Accuracy of 3 diagnostic tests for anterior cruciate ligament tears. J Athl Train. 2006;41(1):120-121.
5. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, et al. Derivation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. Ann Emerg Med. 1995;26(4):405-413. doi:10.1016/s0196-0644(95)70106-0
Trattamento delle distorsioni del ginocchio e lesioni meniscali
Distorsioni lievi: PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) con mobilizzazione precoce
Lesioni gravi: una stecca o un tutore del ginocchio e invio a un chirurgo ortopedico per la riparazione chirurgica
Il drenaggio di grossi versamenti (vedi figura ) può ridurre il dolore e lo spasmo. Le controindicazioni all'artrocentesi del ginocchio comprendono anticoagulazione e cellulite sovrastanti il ginocchio interessato.
La maggior parte delle lesioni di 1o grado e di 2o grado moderate può essere trattata inizialmente con PRICE (protezione, riposo, ghiaccio [ice], compressione ed elevazione). Di solito vengono incoraggiati precoci esercizi di range di movimento per prevenire la rigidità. Gli immobilizzatori del ginocchio sono raramente raccomandati per le distorsioni e gli stiramenti.
Le distorsioni gravi del 2o grado e la maggior parte delle distorsioni del 3o grado possono causare lesioni simultanee (p. es., lesioni del legamento collaterale mediale e del menisco mediale) e richiedono l'immobilizzazione per diverse settimane se il trattamento conservativo è l'opzione terapeutica iniziale (1).
Alcune lesioni di 3o grado del legamento collaterale mediale e del legamento crociato anteriore richiedono la riparazione chirurgica per via artroscopica. I pazienti con gravi lesioni sono inviati da un chirurgo ortopedico per la riparazione chirurgica.
Le lesioni meniscali variano notevolmente nelle loro caratteristiche e trattamenti. Le lacerazioni ampie, complesse o verticali e le lesioni che causano versamenti persistenti o sintomi invalidanti hanno maggiori probabilità di richiedere un intervento chirurgico. La preferenza del paziente può influenzare la scelta del trattamento.
La fisioterapia, inclusi esercizi precoci di mobilizzazione, è raccomandata per le lesioni trattate in modo conservativo così come subito dopo la riparazione chirurgica (2).
Gli immobilizzatori devono essere utilizzati solo da pazienti con un ginocchio instabile o una frattura e solo fino a quando non sono visitati da un chirurgo ortopedico. La durata ottimale dell'immobilizzazione non è chiara (3).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Perryman JR, Hershman EB. The acute management of soft tissue injuries of the knee. Orthop Clin North Am. 2002;33(3):575-585. doi:10.1016/s0030-5898(01)00003-7
2. Herring SA, Kibler WB, Putukian M, et al. Initial Assessment and Management of Select Musculoskeletal Injuries: A Team Physician Consensus Statement. Med Sci Sports Exerc. 2024;56(3):385-401. doi:10.1249/MSS.0000000000003324
3. Sommerfeldt M, Bouliane M, Otto D, et al: The use of early immobilization in the management of acute soft-tissue injuries of the knee: results of a survey of emergency physicians, sports medicine physicians and orthopedic surgeons. Can J Surg 58(1):48-53, 2015. doi:10.1503/cjs.004014
Punti chiave
Le prove di stress (solitamente fatte giorni dopo l'infortunio) sono necessarie per la differenziazione di una lesione parziale da una completa e sono più sensibili della RM.
Prendere in considerazione una lesione del legamento crociato anteriore e di altre strutture intra-articolari se i pazienti hanno un versamento dopo un infortunio.
Prendere in considerazione una lussazione del ginocchio ed una lesione dell'arteria poplitea se i pazienti hanno un notevole emartro, un'instabilità macroscopica, o entrambi.
Se i pazienti presentano dolore al ginocchio e versamento, valutare l'estensione attiva del ginocchio per verificare la rottura dell'apparato estensore (p. es., lesioni del tendine quadricipitale o del tendine rotuleo, frattura della rotula o della tuberosità tibiale).
Eseguire una RM se i sintomi non si risolvono dopo alcune settimane di trattamento conservativo o, eventualmente, quando si sospettano delle lesioni intra-articolari gravi o significative o non possono essere escluse con altri mezzi.
