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Rianimazione cardiopolmonare negli adulti

Di

Robert E. O’Connor

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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Risorse sull’argomento

La rianimazione cardiopolmonare è una risposta organizzata e sequenziale all'arresto cardiaco che comprende

  • Riconoscimento dell'assenza di respiro spontaneo e di polso

  • Supporto vitale di base con le compressioni toraciche e le ventilazioni di soccorso

  • Supporto vitale cardiaco avanzato con la gestione avanzata delle vie aeree e del ritmo cardiaco

  • Trattamento dopo la rianimazione

L'immediato inizio del massaggio cardiaco ininterrotto e la defibrillazione precoce (quando indicata) rappresentano le chiavi del successo. La velocità, l'efficienza e la corretta applicazione della rianimazione cardiopolmonare con il minor numero possibile di interruzioni sono determinanti essenziali per un esito favorevole; la rara eccezione è rappresentata dall'ipotermia profonda provocata dall'immersione in acqua fredda; in tal caso una rianimazione efficace può essere realizzata anche dopo un arresto cardiaco prolungato (fino a 60 min).

Panoramica sulla rianimazione cardiopolmonare

(Vedi anche l'American Heart Association's guidelinesper la rianimazione cardiopolmonare e per le cure cardiovascolari di emergenza.)

Vengono seguite le linee guida per gli operatori sanitari dell'American Heart Association (vedi figura Assistenza cardiaca completa in emergenza nell'adulto). Se una persona collassa colpita da un possibile arresto cardiaco, il soccorritore deve per prima cosa verificare l'assenza di coscienza e confermare l'assenza di respiro spontaneo o la presenza di respiro agonico. Dopo il soccorritore chiede aiuto. Chiunque risponda alla richiesta di aiuto deve attivare il sistema di emergenza (o, all'interno dell'ospedale, personale qualificato per eseguire manovre rianimatorie) e, se possibile, farsi portare un defibrillatore.

Se nessuno risponde, il soccorritore dapprima attiva il sistema di emergenza, poi inizia il supporto vitale di base, effettuando 30 compressioni toraciche a una velocità da 100 a 120/min, quindi garantendo la pervietà delle vie aeree (sollevando il mento e inclinando indietro la fronte), ed erogando 2 ventilazioni di soccorso. Il ciclo di compressioni e ventilazioni va continuato (vedi tabella Tecniche di rianimazione cardiopolmonare per gli operatori sanitari) senza interruzione; preferibilmente ogni soccorritore viene sostituito ogni 2 minuti.

All'arrivo del defibrillatore (manuale o automatico), in caso di fibrillazione ventricolare o di tachicardia ventricolare senza polso, si eroga uno shock non sincronizzato (vedi anche Defibrillazione). Se l'arresto cardiaco è testimoniato e un defibrillatore è immediatamente disponibile, in caso di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso, si procede direttamente alla defibrillazione; la defibrillazione precoce può convertire prontamente fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso ottenendo un ritmo in grado di ripristinare il circolo. Si raccomanda che testimoni non addestrati inizino e continuino compressioni toraciche ininterrotte fino all'arrivo dei soccorsi qualificati.

Assistenza cardiaca completa in emergenza nell'adulto

Assistenza cardiaca completa in emergenza nell'adulto

*Se è disponibile un numero adeguato di personale qualificato, la valutazione del paziente, la rianimazione cardiopolmonare e l'attivazione del sistema di risposta all'emergenza devono avvenire simultaneamente.

Sulla base di Comprehensive Emergency Cardiac Care Algorithm from the American Heart Association.

Le tecniche utilizzate nella rianimazione cardiopolmonare di base con 1 e 2 soccorritori sono elencate nella Tabella Tecniche di rianimazione cardiopolmonare per gli operatori sanitari. La padronanza nell'esecuzione viene acquisita al meglio con un addestramento pratico come quello fornito negli Stati Uniti sotto gli auspici dell'American Heart Association (1-800-AHA-USA1) o da organizzazioni corrispondenti in altri paesi.

Tabella
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Tecniche di rianimazione cardiopolmonare per gli operatori sanitari

Fascia d'età

Rianimazione cardiopolmonare con un soccorritore*

Rianimazione cardiopolmonare con due soccorritori

Ampiezza delle ventilazioni

Adulti e adolescenti

2 ventilazioni (di 1 secondo ognuna) ogni 30 compressioni toraciche a frequenza di 100–120/min

2 ventilazioni (di 1 secondo ognuna) ogni 30 compressioni toraciche a frequenza di 100–120/min†

Ogni insufflazione di circa 500 mL (attenzione a evitare iperventilazione)

Bambini (1 anno, pubertà)‡

2 ventilazioni (di 1 secondo ognuna) ogni 30 compressioni toraciche a frequenza di 100–120/min

2 ventilazioni (di 1 secondo ognuna) dopo ogni 15 compressioni toraciche a 100–120/min†

Insufflazioni più piccole che per gli adulti (sufficienti a sollevare il torace)

Lattanti (< 1 anno, esclusi i neonati)

2 ventilazioni (di 1 secondo ognuna) ogni 30 compressioni toraciche a frequenza di 100–120/min

2 ventilazioni (di 1 secondo ognuna) dopo ogni 15 compressioni toraciche a 100–120/min†

Solo piccole insufflazioni dalla bocca del soccorritore

*Nel caso di rianimazione cardiopolmonare con un singolo soccorritore laico, si raccomanda l'esecuzione delle sole compressioni toraciche negli adulti e negli adolescenti.

†Le ventilazioni vanno effettuate senza interrompere le compressioni toraciche.

‡La pubertà è definita dalla comparsa del seno nelle femmine e dei peli ascellari nei maschi.

Vie aeree e ventilazione

All'apertura delle vie aeree viene assegnata una priorità secondaria (vedi Disostruzione e apertura delle vie aeree superiori) dopo aver iniziato le compressioni toraciche. Per le tecniche di rianimazione nei bambini, vedi tabella Guida alla rianimazione pediatrica, Interventi meccanici.

In caso di arresto cardiaco su base asfittica si iniziano le ventilazioni di soccorso utilizzando il metodo bocca a bocca (adulti, adolescenti e bambini) o bocca a bocca e naso (neonati) o la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola. Se disponibile si può inserire una cannula orofaringea. La pressione sulla cartilagine cricoide non è raccomandata.

Se si verifica una distensione addominale, si ricontrolla la pervietà delle vie aeree e si riduce la quantità di aria erogata durante la ventilazione di soccorso. Il posizionamento di un sondino nasogastrico per eliminare la distensione gastrica va effettuato solo dopo che si è reso disponibile l'occorrente per l'aspirazione in quanto durante l'inserimento si può verificare vomito con inalazione del contenuto gastrico. Se la distensione gastrica marcata interferisce con la ventilazione e non può essere risolta con i metodi descritti sopra, si posiziona il paziente sul fianco, si comprime l'epigastrio e si puliscono le vie aeree.

In presenza di personale qualificato si mette in atto la gestione avanzata delle vie aeree (tubo endotracheale o dispositivo sopraglottico) senza interrompere le compressioni toraciche come descritto nella sezione Stabilimento e controllo delle vie aeree. Si pratica un'insufflazione ogni 6 secondi (10 atti/min) senza interrompere le compressioni toraciche. Tuttavia, le compressioni toraciche e la defibrillazione hanno la precedenza sull'intubazione endotracheale. A meno che i soccorritori possiedano una grande esperienza, l'intubazione endotracheale può essere ritardata a favore di una ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola, di una maschera laringea o di un dispositivo simile.

Circolazione

Compressioni toraciche

In caso di arresto cardiaco testimoniato, le compressioni del torace devono essere fatte senza interruzione fino a quando è disponibile un defibrillatore. In un paziente privo di coscienza il cui collasso è avvenuto senza testimoni, il soccorritore addestrato deve iniziare immediatamente il massaggio cardiaco esterno (a torace chiuso), e successivamente effettuare le ventilazioni di soccorso. Le compressioni toraciche non devono essere interrotte per > 10 secondi (p. es., per l'intubazione, per il posizionamento di un catetere EV centrale o per il trasporto). Un ciclo di compressioni toraciche deve essere costituito da 50% di compressione e il 50% di rilascio; durante la fase di rilascio, è importante che si permetta il ritorno completo del torace. L'interpretazione del ritmo e la defibrillazione (se appropriata) vengono eseguite non appena è disponibile un defibrillatore.

La profondità di compressione toracica consigliata per gli adulti è circa tra i 5 e i 6 cm (tra i 2 e i 2,5 pollici). Idealmente, il massaggio cardiaco esterno produce un polso rilevabile a ogni compressione, anche se la portata cardiaca raggiunge soltanto il 20-30% del normale. Tuttavia, la palpazione dei polsi durante il massaggio cardiaco è difficile, anche per personale esperto, e risulta spesso inattendibile. Il monitoraggio della diossido di carbonio di fine espirazione fornisce una stima migliore della portata cardiaca durante il massaggio cardiaco; i pazienti con una perfusione inadeguata hanno uno scarso ritorno venoso ai polmoni e pertanto un basso diossido di carbonio di fine espirazione. Il ripristino del respiro spontaneo o l'apertura degli occhi sono indice di una ripresa della circolazione spontanea.

Sono disponibili dispositivi meccanici per effettuare le compressioni toraciche; questi dispositivi sono efficaci quanto le compressioni manuali eseguite correttamente e possono ridurre al minimo gli effetti dell'errore di prestazione e della fatica. Essi possono essere utili in alcune circostanze, come durante il trasporto del paziente o nel laboratorio per il cateterismo cardiaco.

Il massaggio cardiaco a torace aperto può risultare efficace, ma viene utilizzato solo per pazienti con traumi toracici penetranti, nel recente postoperatorio di interventi cardiochirurgici (ossia, entro 48 h), in caso di tamponamento cardiaco e in special modo in caso di arresto cardiaco in sala operatoria, quando il torace del paziente è già aperto. Tuttavia, eseguire una toracotomia richiede addestramento ed esperienza e fornisce i migliori risultati soltanto in presenza di queste limitate indicazioni.

Complicanze del massaggio cardiaco

La lacerazione epatica è una complicanza rara ma potenzialmente grave (talora fatale) ed è provocata generalmente dalla compressione dell'addome al di sotto dello sterno. Anche la rottura dello stomaco (in particolare quando è disteso dalla presenza di aria) è una complicanza rara. La rottura subacuta della milza è molto rara. Una complicanza occasionale, tuttavia, è il vomito con conseguente inalazione del contenuto gastrico, che provoca in questi pazienti una polmonite ab ingestis che può risultare fatale.

Il distacco costocondrale e le fratture costali spesso non si possono evitare poiché è importante comprimere il torace con una profondità tale da produrre un flusso ematico sufficiente. Le fratture sono piuttosto rare nei bambini grazie alla flessibilità della parete toracica. Raramente sono stati riportati casi di embolia grassosa a partenza dal midollo osseo dopo massaggio cardiaco esterno, ma non vi è alcuna chiara evidenza che questa complicanza incida sulla mortalità. Le lesioni polmonari sono rare, ma si può verificare uno pneumotorace in caso di frattura costale penetrante. È estremamente improbabile che si verifichino lesioni miocardiche a causa del massaggio cardiaco, con possibili eccezioni in caso di aneurisma ventricolare preesistente. Il timore di provocare tali lesioni non deve dissuadere il soccorritore dall'esecuzione della rianimazione cardiopolmonare.

Defibrillazione

Il ritmo più comune nell'arresto cardiaco testimoniato nell'adulto è la fibrillazione ventricolare; è essenziale un rapido ripristino di un ritmo che permetta la ripresa del circolo. La tachicardia ventricolare senza polso va trattata come la fibrillazione ventricolare.

Una defibrillazione immediata con shock in corrente continua è più efficace dei farmaci antiaritmici; tuttavia, il successo della defibrillazione dipende dal tempo, con una percentuale di successo che si riduce di circa il 10% per ogni minuto trascorso dall'esordio della fibrillazione ventricolare (o tachicardia ventricolare senza polso). I defibrillatori automatici esterni consentono anche a soccorritori poco addestrati di trattare una tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare. Il loro utilizzo da parte dei soccorritori di primo intervento (polizia e vigili del fuoco) e la loro disponibilità di primo piano in luoghi pubblici hanno incrementato la probabilità di successo della rianimazione.

Le piastre del defibrillatore o gli elettrodi adesivi vanno posizionati tra la clavicola e il secondo spazio intercostale lungo il margine sternale destro e sul 5o o 6o spazio intercostale all'apice del cuore (sulla linea ascellare media). Le piastre dei defibrillatori convenzionali vanno utilizzate con un gel conduttore; le piastre adesive del DAE sono già dotate di gel conduttore. Attualmente è consigliata l'erogazione di 1 solo shock iniziale (la raccomandazione precedente prevedeva 3 shock in sequenza), dopo il quale si riprende il massaggio cardiaco. Il livello di energia per i defibrillatori bifasici è compreso tra 120 e 200 joule (2 joule/kg nei bambini) per lo shock iniziale; i defibrillatori monofasici vanno utilizzati a 360 joule per lo shock iniziale. Il ritmo dopo lo shock non va controllato se non dopo 2 minuti di massaggio cardiaco. Shock successivi vengono erogati a un'energia uguale o superiore (massimo 360 joule negli adulti, o 10 joule/kg nei bambini). Nei pazienti che rimangono in fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare è necessario proseguire il massaggio cardiaco, la ventilazione e la terapia farmacologica eventuale.

Monitoraggio e terapia EV

Si avvia il monitoraggio ECG per identificare il ritmo cardiaco del paziente. Si può posizionare un accesso venoso periferico; il posizionamento di 2 cateteri venosi periferici riduce il rischio di perdere l'accesso EV durante la rianimazione cardiopolmonare. Vanno utilizzati preferenzialmente cateteri con ampio lume che vanno posizionati nelle vene anticubitali. Negli adulti e nei bambini, se non è possibile ottenere un accesso venoso periferico, si può posizionare un accesso venoso centrale per via succlavia o giugulare interna (vedi Procedura) a patto di non interrompere il massaggio cardiaco durante la manovra (cosa spesso difficile). Gli accessi intraosseo e femorale (vedi Infusione intraossea) rappresentano le alternative preferibili soprattutto nei bambini. Cateteri venosi femorali (vedi Procedura), preferibilmente cateteri lunghi avanzati in posizione centrale, sono un'opzione perché la rianimazione cardiopolmonare non ha bisogno di essere interrotta e presentano minori possibilità di complicanze fatali; tuttavia, il posizionamento può avere minori probabilità di successo per l'impossibilità di utilizzare il polso arterioso femorale come repere per l'inserimento.

Il tipo e la dose di liquidi o di farmaci somministrati dipendono dalle circostanze cliniche. Generalmente, si infonde soluzione fisiologica allo 0,9% EV lentamente (a una velocità di infusione sufficiente a mantenere pervia la via venosa); un'infusione di liquidi ad alti volumi (soluzioni di cristalloidi e di colloidi o sangue) è necessaria solo quando l'arresto è secondario ad ipovolemia (vedi Rianimazione con liquidi endovenosi).

Circostanze particolari

In caso di folgorazione accidentale, i soccorritori devono essere certi che il paziente non sia più a contatto con la fonte di energia elettrica per evitare di essere essi stessi folgorati. L'uso di strumenti non metallici e l'assicurazione di un contatto a terra del soccorritore permettono di spostare il paziente in maniera sicura allontanandolo dalla sorgente di energia elettrica prima di iniziare la rianimazione cardiopolmonare.

In caso di annegamento, la ventilazione di soccorso può essere iniziata in acque poco profonde, anche se probabilmente non è possibile praticare efficacemente il massaggio cardiaco finché il paziente non si trova in posizione orizzontale su una superficie rigida, come per esempio la tavola di un surf o un salvagente.

Qualora l'arresto cardiaco faccia seguito a una lesione traumatica, la massima priorità va data all'apertura delle vie aeree e a un breve periodo di ventilazione esterna dopo la pulizia delle stesse in quanto l'ostruzione delle vie aeree è la causa trattabile più probabile dell'arresto. Per ridurre al minimo il rischio di danno alla colonna cervicale, si consiglia di utilizzare solo la sublussazione della mandibola e non l'inclinazione del capo e il sollevamento del mento. Altre cause di arresto cardiaco traumatico che permettono la sopravvivenza comprendono il tamponamento cardiaco e lo pneumotorace iperteso in cui la decompressione immediata mediante un ago è in grado di garantire la sopravvivenza. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con arresto cardiaco traumatico presenta una grave ipovolemia a causa della perdita di sangue (in questo caso il massaggio cardiaco può essere inefficace) o lesioni cerebrali che non permettono la sopravvivenza.

Farmaci per il supporto vitale cardiaco avanzato

Nonostante l'uso diffuso e invalso negli anni, nessun farmaco da solo o in associazione ha dimostrato chiara efficacia nell'aumentare la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera in pazienti con arresto cardiaco. Alcuni farmaci sembrano in effetti aumentare la probabilità di ripresa di un circolo spontaneo e quindi possono essere ragionevolmente somministrati (per il dosaggio, incluso quello pediatrico, vedi tabella Rianimazione con liquidi endovenosi). La terapia farmacologica per lo shock e per l'arresto cardiaco è oggetto di continue ricerche.

Tabella
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Farmaci per la rianimazione*

Farmaco†

Dose per l'adulto

Dose pediatrica

Commenti

Adenosina

6 mg inizialmente, poi 12 mg × 2

0,1 mg/kg inizialmente, poi 0,2 mg/kg × 2

Il bolo rapido EV va seguito da un lavaggio (singola dose massimo di 12 mg).

Amiodarone

Per la fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso: 300 mg EV in 2 minuti

Per la fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso: 5 mg/kg EV in 2 minuti

Per la tachicardia ventricolare con perfusione:

  • Dose di carico: 150 mg EV in 10 minuti

  • Infusione (fleboclisi): 1 mg/min × 6 h, poi 0,5 mg/min × 24 h

Per la tachicardia ventricolare con perfusione: 5 mg/kg in 10 minuti, si può ripetere due volte sino a un massimo di 15 mg/kg/die

Atropina

0,5-1 mg, ripetere ogni 3-5 minuti sino a raggiungimento dell'effetto o sino a una dose totale di 3 mg, dose minima 0,5 mg

0,02 mg/kg, ripetere 1 volta ogni 3-5 minuti se necessario, dose minima 0,1 mg

Cloruro di Ca

1 g

20 mg/kg

La soluzione al 10% contiene 100 mg/mL.

Glucoeptonato di calcio‡

0,66 g

N/A

La soluzione al 22% contiene 220 mg/mL.

Ca gluconato

1 g

20 mg/kg

La soluzione al 10% contiene 100 mg/mL.

Dobutamina

2-5 mcg/kg/min, aumentati se necessario fino ad un massimo di 20 mcg/kg/min

Uguale alla dose per adulti

500 mg in 250 mL di soluzione glucosata al 5% equivale a una concentrazione di 2000 mcg/mL.

Dopamina

2-5 mcg/kg/min, aumentati se necessario fino ad un massimo di 20 mcg/kg/min

Uguale alla dose per adulti

400 mg in 250 mL di soluzione glucosata al 5% equivale a una concentrazione di 1600 mcg/mL.

Adrenalina

Bolo: 1 mg

Infusione: 2-10 mcg/min

Bolo: 0,01 mg/kg

Infusione: 0,1-1,0 mcg/kg/min

Ripetere ogni 3-5 minuti in base alle necessità.

8 mg in 250 mL di soluzione glucosata al 5% equivale a una concentrazione di 32 mcg/mL.

Glucosio

25 g di soluzione glucosata al 50%

0,5-1 g/kg

Evitare elevate concentrazioni nei neonati e nei bambini piccoli.

Soluzione glucosata al 5%: somministrare 10-20 mL/kg.

Soluzione glucosata al 10%: somministrare 5-10 mL/kg.

Soluzione glucosata al 25%: somministrare 2-4 mL/kg.

Per i bambini più grandi, utilizzare una vena di grosso calibro.

Lidocaina

1-1,5 mg/kg; ripetere ogni 5-10 minuti fino a un massimo di 3 mg/kg

Dose di carico: 1 mg/kg

Infusione: 20–50 mcg/kg/min

Negli adulti, la lidocaina può essere presa in considerazione dopo il ritorno alla circolazione spontanea per fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare (p. es., se si pensa che un'ischemia miocardica possa aver scatenato la fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare).

Nei bambini, la lidocaina può essere usata al posto dell'amiodarone per la fibrillazione ventricolare o la tachicardia ventricolare refrattarie.

Solfato di magnesio

1-2 g

25-50 mg/kg fino a un massimo di 2 g

Somministrare in 2-5 min.

Naloxone

2 mg intranasali o 0,4 mg IM

0,1 mg/kg se i pazienti sono di peso < 20 kg o di età < 5 anni

Ripetere se necessario.

Noradrenalina

Infusione: 2-16 mcg/min

Infusione: partire da 0,05-0,1 mcg/kg/min (dose massima 2 mcg/kg/min)

8 mg in 250 mL di soluzione glucosata al 5% equivale a una concentrazione di 32 mcg/mL.

Fenilefrina

Infusione: 0,1-1,5 mcg/kg/min

Infusione: 0,1-0,5 mcg/kg/min

10 mg in 250 mL soluzione glucosata al 5% equivale a una concentrazione di 40 mcg/mL.

Procainamide

30 mg/min sino a effetto o a un massimo di 17 mg/kg

Uguale alla dose per adulti

La procainamide non è raccomandata nell'arresto senza polso nei pazienti pediatrici.

Bicarbonato di sodio

50 mEq

1 mEq/kg

Infondere lentamente e solo in presenza di una ventilazione adeguata.

4,2% contiene 0,5 mEq/mL; 8,4% contiene 1 mEq/mL.

*Per indicazioni e uso, vedi testo.

†EV o per via intraossea.

‡ Usata raramente.

In un paziente con un accesso venoso periferico, la somministrazione del farmaco deve essere seguita da un bolo di lavaggio (liquidi EV "a massima velocità" negli adulti; da 3 a 5 mL nei bambini) per far pervenire il farmaco nella circolazione centrale. Nei pazienti privi di accesso venoso o intraosseo, quando indicati, si possono somministrare naloxone, atropina, e adrenalina attraverso il tubo endotracheale a dosi maggiori di 2-2,5 volte rispetto alla dose EV. Durante la somministrazione di un farmaco attraverso il tubo endotracheale, la compressione toracica va brevemente interrotta.

Farmaci di prima linea

Il principale farmaco di prima linea utilizzato nell'arresto cardiaco è

  • Adrenalina

L'adrenalina può essere somministrata 1 mg EV ogni 3-5 min. L'adrenalina possiede un effetto misto sia alfa- che beta-adrenergico. Gli effetti alfa-adrenergici possono aumentare la pressione diastolica coronarica, incrementando pertanto la perfusione subendocardica durante il massaggio cardiaco. L'adrenalina aumenta anche la probabilità di una defibrillazione efficace. Tuttavia, gli effetti beta-adrenergici possono risultare dannosi poiché aumentano le richieste di ossigeno (soprattutto a livello del miocardio) e provocano vasodilatazione. L'iniezione intracardiaca di adrenalina non è raccomandata in quanto, oltre a richiedere l'interruzione del massaggio cardiaco, può determinare pneumotorace, lacerazione delle coronarie e tamponamento cardiaco.

In caso di defibrillazione inefficace dopo somministrazione di adrenalina si può somministrare amiodarone una volta al dosaggio di 300 mg seguita da 1 dose di 150 mg. Può essere utile anche in caso di recidiva di tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare, dopo una defibrillazione efficace; una dose inferiore va somministrata in 10 min, seguita poi da un'infusione continua. Non vi è alcuna prova convincente che esso migliori la sopravvivenza alla dimissione.

Una singola dose di vasopressina di 40 unità, che ha una durata di azione di 40 min, è un'alternativa all'adrenalina (solo negli adulti). Tuttavia, non è più efficace dell'adrenalina e pertanto non è più raccomandato nelle linee guida dell'American Heart Association. Tuttavia, nel caso improbabile di una mancanza di adrenalina durante la rianimazione cardiopolmonare, la vasopressina può sostituirla.

Altri farmaci

Una gamma di farmaci aggiuntivi può essere utile in contesti specifici.

Il solfato di atropina è un farmaco parasimpaticolitico che aumenta la frequenza cardiaca e migliora la conduzione attraverso il nodo atrioventricolare. Va somministrato in caso di bradiaritmie sintomatiche e di blocco atrioventricolare avanzato a livello del nodo atrioventricolare. Non è più raccomandato in caso di asistolia o attività elettrica senza polso.

Il cloruro di Ca è indicato nei pazienti con iperkaliemia, ipermagnesiemia, ipocalcemia o intossicazione da calcio-antagonisti. In altri pazienti, poiché il calcio intracellulare è già a concentrazioni superiori alla norma, è probabile che un ulteriore apporto risulti dannoso. Poiché l'arresto cardiaco nei pazienti sottoposti a emodialisi è spesso conseguenza dell'iperkaliemia o si associa a essa, questi soggetti potrebbero trarre beneficio dall'utilizzo empirico di calcio quando non è possibile misurare la potassiemia al letto del paziente. Bisogna essere cauti poiché il calcio aggrava l'intossicazione da digitale e può causare un arresto cardiaco.

La lidocaina non è raccomandata per l'uso di routine durante l'arresto cardiaco. Tuttavia, può essere utile come alternativa all'amiodarone per la fibrillazione ventricolare o per la tachicardia ventricolare che non risponde alla defibrillazione (nei bambini) o dopo ripristino della circolazione spontanea dovuta a fibrillazione ventricolare o a tachicardia ventricolare (negli adulti).

Studi clinici randomizzati non hanno dimostrato che il solfato di magnesio migliori la prognosi. Tuttavia, può essere utile nei pazienti con torsione di punta o con deficit di Mg noto o sospetto (ossia, alcolisti, pazienti con diarrea profusa).

La procainamide è un farmaco di 2a scelta per il trattamento della fibrillazione ventricolare o della tachicardia ventricolare refrattaria. Tuttavia, la procainamide non viene raccomandata nell'arresto senza polso nei bambini.

La fenitoina può essere raramente utilizzata nel trattamento della fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare, ma solo quando queste siano dovute ad intossicazione digitalica e siano refrattarie ad altri farmaci. Si somministra una dose di 50-100 mg/min ogni 5 minuti sino a miglioramento del ritmo, o fino a una dose totale di 20 mg/kg.

L'uso del NaHCO3 non è più raccomandato a meno che l'arresto cardiaco sia causato da iperkaliemia, ipermagnesiemia o sovradosaggio di antidepressivi triciclici con aritmie ventricolari complesse. Nei pazienti pediatrici, l'NaHCO3 deve essere preso in considerazione quando l'arresto cardiaco è prolungato (> 10 min); va somministrato soltanto in presenza di una buona ventilazione. Quando si utilizza l'NaHCO3, bisogna monitorare il pH arterioso prima di avviare l'infusione e successivamente dopo ogni dose di 50 mEq (da 1 a 2 mEq/kg nei bambini).

Trattamento delle aritmie

La fibrillazione ventricolare o la tachicardia ventricolare senza polso vanno trattate con una defibrillazione preferibilmente con shock bifasico, il prima possibile dopo che tali ritmi sono identificati. Nonostante alcune prove di laboratorio contrarie, non è consigliabile ritardare la defibrillazione per somministrare un periodo di compressioni toraciche. La compressione toracica deve essere interrotta il meno possibile e per non più di 10 secondi alla volta per la defibrillazione. I livelli d'energia raccomandati per la defibrillazione sono: da 120 a 200 joule per defibrillatori bifasici e 360 joule per defibrillatori monofasici. Se questo trattamento non risulta efficace, si somministra 1 mg di adrenalina EV da ripetere ogni 3-5 min. La defibrillazione va ripetuta alla stessa energia o più alta 1 min dopo ogni somministrazione del farmaco. Se persiste la fibrillazione ventricolare, si somministrano 300 mg EV di amiodarone. Successivamente, in caso di recidiva della fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare, si somministrano 150 mg seguiti dall'infusione di 1 mg/min per 6 h, poi 0,5 mg/min. I modelli attuali di defibrillatore automatico esterno hanno in dotazione un attenuatore pediatrico che riduce efficacemente l'energia fornita ai bambini. (Per i livelli di energia pediatrici, vedi Defibrillazione; per il dosaggio dei farmaci, vedi tabella Farmaci per la rianimazione.)

L'asistolia può essere simulata da un cattivo contatto o dalla disconnessione di un cavo; bisogna quindi controllare i cavi del monitor e osservare il ritmo in un'altra derivazione alternativa. Se l'asistolia è confermata, al paziente viene somministrata adrenalina 1 mg EV ripetuta da 3 a 5 minuti. La defibrillazione in presenza di asistolia manifesta (in quanto "potrebbe trattarsi di fibrillazione ventricolare a onde fini") è sconsigliata, poiché le scariche danneggiano il cuore non perfuso.

Si definisce attività elettrica senza polso la presenza di un ritmo adeguato all'ECG in assenza di circolo. I pazienti con attività elettrica senza polso vanno trattati con infusione di 500-1000 mL (20 mL/kg nei bambini) di soluzione fisiologica allo 0,9%. L'adrenalina può essere somministrata a un dosaggio da 0,5 a 1,0 mg EV da ripetere ogni 3-5 min. Il tamponamento cardiaco può provocare un'attività elettrica senza polso, ma questa condizione di solito si verifica in pazienti dopo toracotomia, con versamento pericardico noto o trauma toracico maggiore. In questi casi, vanno effettuate immediatamente una pericardiocentesi o una toracotomia (vedi figura Pericardiocentesi). Il tamponamento cardiaco raramente rappresenta una causa occulta di arresto cardiaco ma, se sospettato, può essere confermato con l'ecocardiografia o, se questa non è disponibile, con una pericardiocentesi.

Interruzione delle manovre rianimatorie

La rianimazione cardiopolmonare deve essere proseguita finché non si perviene a una stabilità cardiorespiratoria, non viene constatato il decesso o l'unico soccorritore disponibile non è fisicamente in grado di proseguire la rianimazione. Se si verifica un arresto cardiaco per ipotermia, la rianimazione cardiopolmonare deve essere continuata finché il corpo non è stato riscaldato a una temperatura di 34° C.

La decisione di interrompere la rianimazione è clinica, e bisogna prendere in considerazione la durata di arresto, l'età del paziente, e la prognosi delle condizioni di salute di base. La decisione è tipicamente presa quando il circolo spontaneo non è stato rianimazione cardiopolmonare e supporto vitale cardiaco avanzato. Nei pazienti intubati, il diossido di carbonio di fine espirazione (ETCO2) a livello < 10 mmHg è un segno prognostico negativo.

Trattamento post-arresto

Il ripristino della circolazione spontanea rappresenta solo un obiettivo intermedio della rianimazione. L'obiettivo finale è la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera con una buona funzione neurologica, che viene raggiunta solo da una minoranza di pazienti con ritorno alla circolazione spontanea. Per massimizzare la probabilità di un buon esito, i medici devono fornire una buona terapia di supporto (p. es., gestire la pressione del sangue, la temperatura e il ritmo cardiaco), e trattare le condizioni sottostanti, in particolare le sindromi coronariche acute.

Gli esami di laboratorio dopo la rianimazione comprendono l'emogasanalisi arteriosa, l'esame emocromocitometrico completo ed esami ematochimici che comprendano gli elettroliti, la glicemia, l'azotemia, la creatinina e i marker di danno miocardico. (La creatinchinasi è solitamente elevata a causa dei danni provocati dalla rianimazione cardiopolmonare ai muscoli scheletrici; si preferiscono le troponine, meno probabilmente affetta da rianimazione cardiopolmonare o defibrillazione.) La pressione parziale di ossigeno arteriosa PaO2 deve essere mantenuta a valori normali (da 80 a 100 mmHg). L'ematocrito deve essere mantenuto a valori 30% (se si sospetta l'eziologia cardiaca), e la glicemia a valori < 140-180 mg/dL (7,7 a 9,9 mmol/L); gli elettroliti, in particolare la potassiemia, devono essere nel range di normalità.

Coronarografia

Quando indicato, l'angiografia coronarica deve essere eseguita in emergenza (piuttosto che successivamente durante il corso ospedaliero) in modo tale che, se è necessario un intervento coronarico percutaneo, ciò avvenga il prima possibile. La decisione di procedere al cateterismo cardiaco dopo la rianimazione per arresto cardiaco deve essere presa dal cardiologo interventista in base all'ECG, alla sua valutazione e alla prognosi del paziente. Tuttavia, le linee guida suggeriscono di fare un'angiografia di emergenza per i pazienti adulti nei quali si sospetta una causa cardiaca e per chi ha

  • Sopraslivellamento del tratto ST, o nuovo blocco di branca sinistro sull'ECG

Alcuni ricercatori sostengono il libero uso del cateterismo cardiaco dopo il ripristino spontaneo della circolazione, eseguendo la procedura sulla maggior parte dei pazienti tranne in quelli in cui l'eziologia di natura cardiaca sia altamente improbabile (p. es., annegamento) o se vi siano controindicazioni (p. es., sanguinamento endocranico).

Supporto neurologico

Solo circa il 10% di tutti i sopravvissuti all'arresto cardiaco ha una buona funzionalità del sistema nervoso centrale (punteggio nella scala di classificazione della funzione cerebrale [punteggio CPC] di 1 o 2, vedi tabella Scala di classificazione della funzione cerebrale) alla dimissione ospedaliera. Un punteggio nella scala di classificazione della funzione cerebrale di 1 è indicativo di una buona performance cerebrale (il paziente è cosciente, vigile, in grado di lavorare ma può avere un lieve deficit neurologico o psicologico). Un punteggio nella scala di classificazione della funzione cerebrale di 2 è indicativo di una moderata performance cerebrale (il paziente è cosciente, in grado di svolgere le attività della vita quotidiana) e di svolgere compiti semplici. Il danno cerebrale ipossico è il risultato di un danno ischemico e dell'edema cerebrale (vedi patofisiologia dell'arresto cardiaco). Sia il danno che il recupero possono evolvere in 48-72 h dopo la rianimazione.

Tabella
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Scala di classificazione della funzione cerebrale (Adulti)*

Punteggio

Categoria

Descrizione

1

Normale (buona funzione cerebrale)

Consapevole, vigile, in grado di lavorare e di condurre una vita normale

Può presentare lievi deficit psicologici o neurologici (p. es., lieve disfasia, emiparesi non invalidante e anomalie minori dei nervi cranici)

2

Disabilità moderata (disabile ma indipendente)

Consapevole, con sufficiente funzione cerebrale per il lavoro part-time in un ambiente protetto o per svolgere attività indipendenti della vita quotidiana (p. es., vestirsi, viaggiare con i mezzi pubblici e preparare del cibo)

Possono essere presenti emiplegia, convulsioni, atassia, disartria, disfasia o alterazioni permanenti della memoria o mentali

3

Grave disabilità (cosciente ma disabile e dipendente)

Consapevole, ma dipendente dagli altri per il supporto quotidiano (in un istituto o a casa con uno straordinario sforzo familiare). La cognizione è quantomeno limitata

Questa categoria comprende una vasta gamma di disfunzioni neurologiche, che possono variare da pazienti che sono ambulatoriali ma hanno gravi disturbi della memoria o demenza che ne precludono un'esistenza indipendente fino a coloro che sono paralizzati e possono comunicare solo con i loro occhi (come nella sindrome locked-in).

4

In stato di incoscienza (coma o stato vegetativo)

In stato di incoscienza, inconsapevole dell'ambiente circostante e senza cognizione. Nessuna interazione verbale o psicologica con l'ambiente

5

Morte cerebrale

Che soddisfa i criteri per la morte cerebrale o da poter essere definito morto secondo i criteri tradizionali

* Per la suddivisione in categorie si utilizza il livello peggiore di performance per ogni singolo criterio. Si assegna un punteggio soltanto se i deficit derivano da un disturbo neurologico. Le valutazioni si basano sui dati clinici o sul colloquio con il personale che ha in cura il paziente.

Mantenere l'ossigenazione e la pressione di perfusione cerebrale (evitando l'ipotensione) può ridurre le complicanze cerebrali. Sia l'ipoglicemia che l'iperglicemia devono essere corrette in quanto possono danneggiare il cervello post-ischemico.

Negli adulti, la gestione della temperatura mirata (mantenendo la temperatura del corpo tra i 32 e 36° C) è consigliata per i pazienti che rimangono incoscienti dopo il recupero del circolo spontaneo (1, 2). Il raffreddamento inizia non appena c'è ripresa del circolo spontaneo. Le tecniche per indurre e mantenere l'ipotermia possono essere sia esterne che invasive. I metodi di raffreddamento esterni sono facili da applicare e vanno dall'utilizzo di impacchi di ghiaccio esterni a diversi dispositivi di raffreddamento esterni disponibili in commercio in grado di far circolare elevati volumi di acqua refrigerata sulla pelle. Per il raffreddamento interno, liquidi refrigerati EV (4° C) possono essere rapidamente infusi per abbassare la temperatura corporea, ma questo metodo può essere problematico in pazienti che non tollerano un grosso volume di liquidi aggiuntivi. Sono disponibili anche dispositivi di scambio termico esterno che fanno circolare soluzione fisiologica refrigerata in un catetere EV a permanenza usando un circuito chiuso in cui la soluzione fisiologica refrigerata circola attraverso il catetere e ritorna al dispositivo, piuttosto che nel paziente. Un altro metodo invasivo per il raffreddamento utilizza un dispositivo extracorporeo che recupera e raffredda il sangue all'esterno e lo restituisce alla circolazione centrale. Indipendentemente dal metodo scelto, l'obiettivo è raffreddare rapidamente il paziente e mantenere la temperatura interna tra 32 e 36° C. Attualmente non ci sono prove che una temperatura specifica all'interno di questo intervallo sia superiore, ma è imperativo evitare l'ipertermia.

Numerosi trattamenti farmacologici, tra cui l'uso di sostanze che rimuovono i radicali liberi, gli antiossidanti, gli inibitori del glutammato e i calcio-antagonisti, possiedono un'efficacia teorica; molti si sono dimostrati efficaci nei modelli animali, ma nessuno ha confermato i risultati positivi negli studi sull'uomo.

Sostegno alla pressione arteriosa

Le raccomandazioni attuali sono di mantenere una pressione arteriosa media > 80 mmHg negli anziani o > 60 mmHg nei pazienti più giovani e precedentemente in buona salute. Nei pazienti con ipertensione arteriosa nota, un obiettivo ragionevole è rappresentato da una pressione arteriosa sistolica inferiore di 30 mmHg ai valori pre-arresto. La misurazione cruenta mediante catetere intrarterioso della pressione arteriosa media è più accurata. L'utilizzo di un catetere di Swan-Ganz per il monitoraggio emodinamico è stato largamente abbandonato.

Il supporto pressorio comprende

  • Soluzione fisiologica allo 0,9% EV

  • In alcuni casi, farmaci inotropi o vasopressori

  • In rari casi, l'utilizzo del contropulsatore aortico

In pazienti con bassi valori di pressione arteriosa media e di pressione venosa centrale va effettuato un carico di liquidi EV con una soluzione fisiologica allo 0,9% infusa in boli di 250 mL ripetibili.

Sebbene l'uso di inotropi e vasopressori non abbia dimostrato un'efficacia nell'aumentare la sopravvivenza a lungo termine, in pazienti anziani con pressione arteriosa media moderatamente ridotta (70-80 mmHg) e pressione venosa centrale normale o elevata si può utilizzare l'infusione di un inotropo (p. es., dobutamina iniziando da 2-5 mcg/kg/min). L'amrinone o il milrinone sono alternative raramente utilizzate (vedi tabella Farmaci per la rianimazione).

Se questo trattamento non è efficace, può esser presa in considerazione la dopamina, che ha effetti inotropi e vasocostrittori. Farmaci alternativi sono l'adrenalina e la noradrenalina e la fenilefrina che possiedono effetti vasocostrittori periferici (vedi tabella Farmaci per la rianimazione). I farmaci vasoattivi, tuttavia, devono essere utilizzati alla dose minima necessaria per ottenere una pressione arteriosa media normale o solo lievemente ridotta poiché possono indurre un aumento delle resistenze vascolari e ridurre la perfusione degli organi, soprattutto nella circolazione mesenterica. Inoltre aumentano il lavoro cardiaco in un momento in cui la sua capacità è ridotta a causa della disfunzione miocardica post-arresto.

Se la pressione arteriosa media rimane < 70 mmHg in pazienti in cui si sospetta un infarto del miocardio deve essere preso in considerazione l'uso del contropulsatore aortico. I pazienti con pressione arteriosa media normale e pressione venosa centrale elevata possono migliorare con una terapia inotropa o riducendo il postcarico con l'uso di nitroprussiato o nitroglicerina.

La contropulsazione aortica può supportare il circolo in condizioni di bassa gittata dovuta a deficit di pompa del ventricolo sinistro refrattario alla terapia farmacologica. Si effettua introducendo, per via percutanea o mediante arteriotomia, un catetere con palloncino attraverso l'arteria femorale e posizionandolo per via retrograda nell'aorta toracica appena distalmente all'emergenza dell'arteria succlavia sinistra. Il palloncino si gonfia a ogni diastole, aumentando la perfusione coronarica e si sgonfia durante la sistole, riducendo il postcarico. Ha valore soprattutto come supporto transitorio quando la causa dello shock è potenzialmente correggibile mediante un intervento chirurgico o percutaneo (p. es., infarto del miocardio acuto con stenosi coronarica grave, insufficienza mitralica acuta, rottura del setto ventricolare).

Trattamento delle aritmie

Anche se la fibrillazione ventricolare o la tachicardia ventricolare possono recidivare dopo la rianimazione, la profilassi con farmaci antiaritmici non migliora la sopravvivenza e non è più utilizzata routinariamente. Tuttavia, i pazienti che presentano queste aritmie possono essere trattati con la procainamide (vedi Altri farmaci) o amiodarone (vedi Farmaci di prima linea).

Dopo la rianimazione si manifestano spesso tachicardie sopraventricolari rapide a causa degli elevati livelli di catecolamine con effetto beta-adrenergico (sia endogene che esogene) che si associano all'arresto cardiaco e alla rianimazione. Queste aritmie devono essere trattate se gravi, prolungate o associate a ipotensione o segni di ischemia miocardica. Si somministra esmololo, per infusione EV, iniziando da 50 mcg/kg/min.

Nei pazienti che hanno subito un arresto secondario a fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare e non associato a infarto del miocardio acuto è indicato il posizionamento di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile. Gli attuali cardiovertitori-defibrillatori vengono impiantati in modo simile ai pacemaker e hanno derivazioni intracardiache e talora elettrodi sottocutanei. Essi possono individuare aritmie ed effettuare o una defibrillazione o una stimolazione cardiaca a seconda della necessità.

Riferimenti del trattamento dopo la rianimazione

Per ulteriori informazioni

  • American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care

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NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
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