Accesso vascolare

Il tampone di clorexidina viene utilizzato per preparare la pelle nella zona inguinale destra. Usiamo un'ampia preparazione per preparare l'inserimento di un catetere venoso centrale destro. Dopo il prosciugamento della preparazione, posizioniamo un'ampia barriera sterile. Il telo sterile deve coprire l'intera metà inferiore del corpo, compreso il letto tra il paziente e l'operatore. Ora si usa una guaina sterile per afferrare la sonda ecografica su cui è stato applicato un gel per ultrasuoni non sterile. Afferrare la sonda ecografica e quindi tirare con cautela la guaina sterile sopra la sonda, in modo da ottenere una sonda sterile per eseguire l'ecografia in tempo reale.

Ora prepariamo il catetere. Si applicano connettori senza ago (o needle free connectors) sui lumi blu e bianco del catetere e si usa una soluzione fisiologica sterile per sciacquare ciascuno dei lumi. Qui si stanno sciacquando il lume bianco e il lume blu del catetere, che hanno i connettori in posizione. Il filo uscirà da questo lume (il lume marrone) che è il lume distale, quindi non ci sarà un connettore in posizione, ma dopo aver risciacquato questo lume, si dovrà chiudere la linea prima di rimuovere la siringa contenente soluzione fisiologica sterile.

Ora con la lidocaina all'1% si applica un'etichetta sterile in modo che tutte le siringhe possano avere un'identificazione sterile. Il gel sterile per ecografia viene quindi utilizzato sulla cute, e ora si osservano l'arteria femorale destra e la vena femorale in orientamento trasversale. L'arteria femorale si trova sul lato superiore sinistro. Sotto compressione si può notare che la vena femorale destra si comprime ma l'arteria femorale destra che è più superficiale e a sinistra non si comprime. La lidocaina all'1% viene utilizzata per l'anestesia locale della cute e dei tessuti molli sottostanti.

Ora utilizzeremo un ago da introduzione con un angolo di circa 45 gradi inserito alla stessa profondità della sonda in quanto la vena è profonda rispetto alla sonda. Si sta inserendo in modo da poter gradualmente vedere l'ago avanzare nella vena, e adesso si ottiene il ritorno del sangue venoso. Prenderemo il raccordo (mozzo) dell'ago e estrarremo la siringa per confermare che si tratta di sangue non pulsatile. Ora inseriremo il filo sterile attraverso la guaina e l'ago. Si fa ruotare la sonda nell'orientamento longitudinale e si può vedere che il filo si infila nella vena man mano che viene fatto avanzare attraverso l'ago.

In posizione femorale, il filo può essere avanzato anche fino a una profondità di 30 centimetri. Ora la guaina viene rimossa e il filo viene lasciato in sede. Ora l'ago viene estratto e, lasciando il filo in posizione, si può ancora vedere sull'immagine ecografica che il filo è nella vena. Ed ora la sonda può essere lasciata cadere e una garza sterile può essere utilizzata per identificare chiaramente il sito di inserimento, e quindi un bisturi può essere utilizzato per incidere la pelle sopra il filo. Ora un dilatatore viene inserito sopra il filo e il filo viene afferrato dal lato opposto del dilatatore. Il dilatatore viene fatto avanzare con un movimento di torsione per dilatare un tratto attraverso il tessuto sottocutaneo e nella vena femorale.

Ora il dilatatore viene rimosso lasciando il filo in posizione. Il filo viene quindi spinto indietro attraverso il catetere venoso centrale fino a quando non è possibile afferrare il filo all'estremità opposta del lume marrone o distale del catetere. Ora il filo viene afferrato all'estremità distale del catetere e poi il catetere viene fatto avanzare fino alla fine del catetere. E ora il filo viene ritirato nella sua guaina sterile e completamente rimosso dal corpo. Una volta che il filo è completamente rimosso, il lume marrone viene chiuso.

Ora si introduce l'ultimo connettore senza ago sul lume marrone, quindi esso sarà aperto e si potrà prelevare il sangue nella siringa, e poi l'intera linea sarà sciacquata, facendo attenzione a non iniettare aria nel lume. Ora i lumi bianco e blu del catetere venoso centrale vengono sciacquati con soluzione fisiologica sterile. Ora viene utilizzata un'anestesia locale per anestetizzare la pelle adiacente al catetere venoso centrale, un bio-patch viene applicato nel sito di inserimento con il lato blu angolato verso l'alto. Questo è un cerotto che è impregnato di clorexidina per ridurre al minimo il rischio di infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere.

E ora la sutura viene utilizzata per fissare il catetere in due posizioni. Dopo averla fissata, una medicazione occlusiva sterile sarà applicata sulla linea centrale per completare la procedura. Qui viene utilizzata una legatura strumentale per fissare il catetere centrale usando una sutura che viene eseguita in due punti.

Il paziente viene posto in posizione di Trendelenburg e poi un tampone di clorexidina viene utilizzato per preparare la parete toracica anteriore sinistra completamente verso l'alto, a metà del collo e quindi anche ampiamente per coprire la spalla sinistra. La clorexidina deve essere lasciata asciugare per almeno due minuti per una buona antisepsi. Ora viene applicato un ampio telo sterile con il foro centrato sul sito di inserimento. Questo telo sterile deve coprire la testa e quasi tutto il letto.

Ora aspiriamo la lidocaina all'1% che useremo per l'anestesia locale. Dal momento che tutto il liquido in un campo sterile deve essere etichettato dopo che la siringa è piena di lidocaina, un'etichetta sterile con lidocaina all'1% sarà aggiunta sulla siringa. Le normali siringhe per soluzione fisiologica sono già pre-etichettate e quindi non c'è bisogno di applicare loro un'etichetta sterile extra. Ora si sta applicando una guaina sterile sulla sonda ad assetto lineare in modo da poter eseguire la guida ecografica in tempo reale per questa linea succlavia ecoguidata. La guaina sterile deve coprire l'intero telo sterile.

Ora verranno applicati alcuni elastici sterili per mantenere in posizione la guaina sterile. Qui usiamo la soluzione fisiologica sterile per sciacquare tutte le porte del catetere. Nel frattempo, sostituire anche i tradizionali cappucci con ago con connettori senza ago e applicarli al lume blu e al lume bianco di questo catetere a triplo lume. Il lume marrone del catetere a triplo lume è il lume distale e sarà lasciato senza un connettore, perché alla fine il filo sarà spinto indietro attraverso questo port marrone. Dopo aver sciacquato il lume marrone, il lume deve essere chiuso prima di rimuovere la siringa.

Ora mediante un'anestesia locale, anestetizzeremo la pelle e il tessuto sottocutaneo sottostante al sito di inserimento. Si usa una sonda ad assetto lineare con una tecnica in plane, in modo da poter visualizzare l'ago dalla pelle fino alla vena ascellare, che è visualizzata in un piano longitudinale. In questo momento puoi vedere che l'ago sta quasi entrando nella vena. In questo momento è appena sbucato dall'altra parte, quindi si può ottenere l'aspirazione di sangue viola, come si vede qui. Il raccordo (mozzo) dell'ago viene quindi afferrato e la siringa viene rimossa e quindi il filo a J viene infilato attraverso il raccordo dell'ago con la curva diretta verso il cuore. Si può vedere che l'ago viene visualizzato mentre passa attraverso la vena, mentre gradualmente si introduce il filo attraverso l'ago. E il filo viene infilato a una profondità di 20 cm dalla cute.

Ora viene rimossa la guaina e poi l'ago viene rimosso sul filo. Un'incisione viene quindi creata sopra il filo nel sito di inserimento e ci assicuriamo che il filo può muoversi liberamente all'interno di questa incisione. Ora viene introdotto un dilatatore sopra il filo e poi il dilatatore verrà gradualmente fatto avanzare con un movimento di torsione, per dilatare un tratto sottocutaneo fino alla vena ascellare. Il dilatatore è ora rimosso, avendo cura di non estrarre il filo inavvertitamente. Ed ora il catetere viene introdotto sopra il filo e gradualmente tirato indietro fino a quando il filo può essere afferrato oltre la porta marrone distale.

Una volta che il filo può essere afferrato oltre il lume marrone, è possibile introdurre il catetere alla profondità di inserimento appropriata, che in una vena succlavia di sinistra è normalmente di 16-17 centimetri. Tuttavia, con la guida ecografica si aggiungerebbero ulteriori 3 centimetri. E così introduciamo questo catetere fino a 19 centimetri a livello cutaneo. Ora si sciacquano tutti e tre i lumi, quello blu, quello bianco e infine quello marrone, con una soluzione fisiologica sterile.

Ora un cerotto impregnato di antimicrobici o un bio-patch vengono applicati sul sito di inserimento per ridurre al minimo il rischio di infezione del flusso sanguigno in relazione con il catetere. Si applica ancora un po' di più di lidocaina all'1% per l'anestesia locale e poi si usano delle suture per fissare il catetere in due siti. Si può utilizzare una legatura strumentale per suturare il catetere in posizione. Ora si sta applicando una medicazione occlusiva sterile con il bio-cerotto e l'intero sito di inserimento viene visualizzato nella finestra aperta, e poi saranno applicate delle alette in basso per ridurre al minimo l'apertura attraverso cui passano i tre lumi. E la procedura è completa.

Un tampone di clorexidina viene utilizzato per eseguire una preparazione sterile della parete toracica anteriore destra. Si usa il tampone in un movimento avanti e indietro per preparare una vasta area della parete toracica anteriore e della spalla destra.

Ora applichiamo un telino sterile sulla zona. Questo telo sterile copre l'intero letto.

Ora viene usato uno sciacquo con soluzione fisiologica sterile, per sciacquare tutti e tre i lumi di un catetere a triplo lume. È possibile sostituire i cappucci normali sul catetere a triplo lume con dei connettori senza ago. Si applicano i connettori senza ago sui lumi bianco e blu del catetere a triplo lume. Non si applica il connettore senza ago sul lume marrone, che è il lume distale del catetere a triplo lume, in quanto questo è il lume da cui il filo, alla fine, verrà fuori.

Quando si sciacqua il lume marrone, come mostrato qui, bisogna tagliare la linea prima di rimuovere la siringa.

Ora si mettono tutte le attrezzature di cui si avrà bisogno, tra cui un ago introduttore, il filo sterile, il bisturi e il dilatatore, in una posizione in cui sia possibile afferrarle facilmente. La curva a J del filo sarà diretta verso il cuore, che sulla linea succlavia è diretta verso i piedi, come mostrato qui per i lati destro e sinistro.

Ora si preleva un po' di lidocaina all'1% che sarà utilizzata per l'anestesia locale della cute e del periostio della clavicola.

Tutte queste siringhe che contengono liquido sterile devono essere etichettate sul campo sterile. I tamponi con soluzione fisiologica sterili sono pre-etichettati come cloruro di sodio, ma la siringa con lidocaina all'1% non è etichettata e quindi, queste etichette sterili possono essere utilizzate per etichettare la siringa con lidocaina all'1%, come mostrato qui.

Ora si usano le due mani per identificare la curvatura della clavicola, che è il punto di riferimento principale da identificare quando si esegue il posizionamento di una linea succlavia infraclavicolare. Una volta identificata la curva della clavicola, il sito di inserimento sarà di un centimetro nella direzione del solco deltopettorale dalla curva della clavicola. In quel sito di inserzione, useremo la lidocaina all'1% per l'anestesia locale, come mostrato qui. Bisogna anche inserire in profondità fino a quando non è possibile anestetizzare il periostio della clavicola lungo il percorso.

Ora si sta inserendo l'ago introduttore sotto la clavicola, con l'ago il più parallelo possibile al pavimento. Si appoggia il dito indice nella fossa soprasternale e si usa il pollice della mano senza siringa per aiutare a guidare quell'ago sotto la clavicola, inserendolo verso l'apice del dito indice e l'incavo sternale fino a vedere questo reflusso di sangue venoso. Avanziamo quindi l'ago dell'introduttore di circa due millimetri. Quindi si rimuove la siringa quando si vede sangue non pulsatile; ora è possibile far avanzare il filo attraverso l'ago fino a raggiungere il segno dei 20 centimetri del filo.

Ora l'ago viene rimosso sopra il filo con un attento controllo del filo. Usiamo un bisturi per intaccare la pelle. Ora si sta facendo avanzare un dilatatore sul filo per dilatare un tratto attraverso la cute, il tessuto sottocutaneo e nella vena succlavia. Per il posizionamento di una linea succlavia infraclaveare, il dilatatore viene fatto avanzare con un movimento a cavatappi fino alla base del dilatatore.

Ora rimuoviamo il dilatatore e manteniamo il controllo del filo. Ora stiamo introducendo il catetere sul filo e il filo uscirà dal lume marrone del catetere. Il filo viene afferrato all'estremità distale, oltre il lume marrone, e poi il catetere viene fatto avanzare fino alla profondità di inserimento appropriata, che in una linea succlavia destra è di circa 15 centimetri dalla cute. Per una linea succlavia sinistra, faresti avanzare il catetere fino a circa 17 centimetri sulla pelle.

Ora estraiamo il filo dal catetere, direttamente nella guaina. Mentre si esegue questa operazione, avere il controllo del catetere per assicurarsi che esso non venga estratto quando si estrae il filo.

Ora inseriremo l'ultimo cappuccio senza ago sulla porta marrone. Il sangue viene aspirato nel lume marrone fino a quando non lo si vede nella siringa che contiene la soluzione fisiologica sterile. Quindi il lume viene sciacquato con una soluzione fisiologica.

Ora il lume blu e il lume bianco saranno sciacquati, e poi si dovrà solo aspirare la soluzione fisiologica fino a vedere un po' di sangue nella linea sia del lume blu che del lume bianco. Quindi sciacquare con soluzione fisiologica per eliminare quel sangue.

Ora si sta applicando una clip della linea centrale bianca e blu, a circa due centimetri dal sito di inserimento in modo da poter fissare la linea centrale alla cute in quattro punti. Usiamo la lidocaina all'1% per anestetizzare la pelle in questi quattro posti.

Ora si sta applicando un bio-cerotto, che è un cerotto impregnato di clorexidina, con il lato blu del cerotto rivolto verso il soffitto sopra il sito di inserimento. Questo riduce il rischio di infezioni del flusso sanguigno associate alla linea centrale.

Usiamo un porta aghi con un ago curvo per suturare la linea centrale in posizione in queste quattro posizioni. Qui viene utilizzata una legatura strumentale per fissare la sutura.

Una volta che tutti e quattro questi siti sono stati suturati in sede, si può applicare una medicazione occlusiva sterile con la finestra che ha il sito di inserimento, incluso il bio-cerotto, in vista. Quindi l'incisione della medicazione occlusiva sterile avrà i tre lumi della linea centrale che passano attraverso quella incisione.

Quindi la seconda parte della medicazione occlusiva sterile ha queste graffette che andranno sotto i tre lumi del catetere centrale per fissare completamente il catetere centrale in posizione. Una penna sterile può quindi essere utilizzata per segnare le iniziali, la data e l'ora del catetere centrale.

Qui prepariamo con un tampone di clorexidina e un telo sterile completo. Si noti che su questa procedura è presente un ampio panno sterile, così come la linea centrale. Questa è una guaina sterile che va sopra la sonda ecografica. La sonda è stata preparata mettendovi sopra del gel non sterile prima che la guaina sterile la coprisse. Si sta aspirando la lidocaina sterile all'1%. Qui si stanno applicando gli elastici sterili sopra la guaina della sonda, per fissarla, e un gel sterile per ecografia. Questa è la lidocaina all'1% per l'anestesia locale.

Si identifica l'arteria radiale, prima nel piano trasversale, e quando si trova al centro dello schermo ecografico, si ruota lentamente la sonda sul piano longitudinale, in modo da osservare l'arteria radiale sul piano longitudinale. Con l'arteria radiale visualizzata nel piano longitudinale, stiamo ora inserendo l'ago dell'arteria radiale, che viene visualizzato con una tecnica in plane, che entra nell'arteria radiale fino a quando vediamo un reflusso di sangue. Ora si inserisce il filo sopra o attraverso l'ago e si fa avanzare il catetere sopra il filo con un movimento rotatorio. Si posizionerà della garza sotto il catetere e poi si userà una garza sterile 10 x 10 cm per afferrare il tubo che si trova sulla linea arteriosa. Questo in modo da non sporcare i guanti sterili. Fissiamo il tubo arterioso al catetere.

Ora si prende un ago dritto collegato a una sutura di seta 2-0 per fissare il catetere alla cute. L'ago viene inserito attraverso una sezione di cute adiacente a una scanalatura del catetere. L'estremità smussata dell'ago sarà quindi passata più volte, da laterale a mediale, sotto la scanalatura del catetere, poi si legherà la sutura fissando il catetere alla cute. Qui fissiamo la sutura sul catetere. A questo punto viene applicato un bio-patch con il lato blu del patch orientato verso l'alto. Questo è un cerotto che è impregnato di clorexidina per ridurre al minimo il rischio di un'infezione del flusso sanguigno in relazione con il catetere. Ora una medicazione occlusiva sterile viene applicata sopra il bio-patch e il catetere. E la procedura è completa.