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Accesso vascolare

Di

Paula Ferrada

, MD, VCU Health System

Ultima modifica dei contenuti apr 2019
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Per ottenere un accesso vascolare si utilizzano numerose procedure.

Cateterismo venoso periferico

Il bisogno di liquidi e di farmaci EV per la maggior parte dei pazienti può essere soddisfatto con un catetere venoso periferico percutaneo. Se il posizionamento percutaneo alla cieca è difficile, la guida ecografica di solito si traduce nella riuscita del posizionamento. Il taglio venoso si può utilizzare nelle rare occasioni in cui l'inserimento del catetere percutaneo non è possibile. Le sedi tipiche della preparazione sono la vena cefalica al braccio e la vena safena alla caviglia. Tuttavia, la preparazione chirurgica della vena è raramente necessaria a causa della popolarità del catetere centrale inserito perifericamente e del catetere intraosseo in adulti e bambini.

Le complicanze più frequenti (p. es., infezione locale, trombosi venosa, tromboflebite, stravaso di liquido interstiziale) possono essere ridotte da una meticolosa tecnica sterile durante l'inserimento e dalla sostituzione o rimozione dei cateteri entro 72 h.

Cateterismo venoso centrale

I pazienti che necessitano di un accesso vascolare sicuro o a lungo termine (p. es., per la somministrazione di antibiotici, chemioterapia, o nutrizione parenterale totale) e coloro i quali hanno un patrimonio venoso periferico limitato richiedono un catetere venoso centrale. I cateteri venosi centrali permettono l'infusione di soluzioni che sono troppo concentrate o irritanti per le vene periferiche e consentono anche il monitoraggio della pressione venosa centrale.

I cateteri venosi centrali possono essere inseriti attraverso la giugulare, la succlavia, le vene femorali o attraverso le vene periferiche del braccio superiore (catetere centrale inserito perifericamente). Nonostante il tipo di catetere e il sito d'introduzione siano determinati dalle caratteristiche cliniche del paziente, un catetere venoso centrale o un catetere centrale inserito perifericamente giugulare sono generalmente preferiti ai catetere venoso centrale sottoclaveari (associati a un più elevato rischio di sanguinamento e pneumotorace) e ai cateteri venosi centrali femorali (associati a un maggior rischio di infezioni). Durante l'arresto cardiaco, i liquidi e i farmaci somministrati attraverso un catetere venoso centrale in vena femorale spesso non riescono ad arrivare al di sopra del diaframma per l'aumento della pressione intratoracica causato dalla rianimazione cardiopolmonare. In questo caso, può risultare preferibile un accesso in succlavia o giugulare interna.

La guida ecografica per il posizionamento dei cateteri giugulari e del catetere centrale inserito perifericamente rappresenta attualmente lo standard di cura e riduce il rischio di complicanze. Ogniqualvolta sia possibile, eventuali coagulopatie devono essere corrette prima dell'inserimento del catetere venoso centrale, l'approccio sottoclaveare non deve essere usato nei pazienti con coagulopatie non corrette perché il sito d'inserzione venosa non può essere controllato o compresso.

Video di incannulamento ecoguidato e percutaneo

Venipuntura succlavia

Questa figura mostra la posizione delle mani durante la venipuntura succlavia (approccio infraclaveare).

Venipuntura succlavia

Complicanze del cateterismo venoso centrale

I cateteri venosi centrali possono causare numerose complicanze ( Complicanze associate a cateteri venosi centrali). Lo pneumotorace si verifica nell'1% dei pazienti dopo l'inserimento di un catetere venoso centrale. Durante l'inserimento del catetere, si verificano frequentemente aritmie atriali o ventricolari che però in genere si autolimitano e regrediscono quando il filo guida o il catetere vengono rimossi dalle camere cardiache. L'incidenza di colonizzazione batterica del catetere in assenza di infezione sistemica può raggiungere il 35%, mentre l'incidenza di una vera sepsi è del 2-8%. La trombosi venosa associata a catetere è una complicanza sempre più frequente, in particolare nelle estremità superiori. Raramente, l'accidentale cateterismo arterioso che richiede la riparazione chirurgica dell'arteria. Si possono verificare idrotorace e idromediastino quando i cateteri vengono posizionati in sede extravascolare. Raramente si verificano danni da catetere alla valvola tricuspide, l'endocardite batterica e l'embolia gassosa e del catetere.

Per ridurre il rischio di trombosi venosa e di sepsi del catetere, gli specialisti devono sostituire i cateteri venosi centrali il prima possibile. Il sito di entrata sulla cute deve essere pulito e ispezionato quotidianamente per eventuali infezioni locali; il catetere va sostituito se si verifica un'infezione locale o sistemica. Alcuni clinici ritengono vantaggioso sostituire i cateteri venosi centrali ad intervalli regolari (p. es., ogni 5-7 giorni) nei pazienti con sepsi che rimangono febbrili; questo approccio può ridurre il rischio di colonizzazione batterica del catetere.

Tabella
icon

Complicanze associate a cateteri venosi centrali

Complicanza

Possibili postumi

Comune

Lesione carotidea dell'arteria

Sanguinamento, compromissione respiratoria, complicazioni neurologiche (p. es., ictus)

Puntura della pleura o del polmone

Puntura venale da cui deriva una fuoriuscita

Sanguinamento, stravaso di liquidi, compromissione emodinamica

Lesione dell'arteria succlavia, della carotide o femorale

Sanguinamento, compromissione vascolare di un'estremità, emotorace, compromissione emodinamica

Trombosi

Edema degli arti

Meno frequenti

Embolia gassosa

Aritmie

Arresto cardiaco

Lesione del plesso brachiale

Compromissione di un arto

Erosione del catetere

Sanguinamento, stravaso di liquidi, compromissione emodinamica

Infezione

Infortunio per clavicola, costola, o vertebra

Lesione linfatica

Chilotorace

Lesione valvolare

Cateterismo arterioso

L'uso di sfigmomanometri automatici non invasivi ha ridotto il ricorso ai cateteri arteriosi per il monitoraggio pressorio. Tuttavia, essi risultano utili nei pazienti instabili che richiedono la misurazione della pressione minuto per minuto e in coloro che richiedono frequenti prelievi per l'emogasanalisi. Le indicazioni comprendono lo shock refrattario e l'insufficienza respiratoria. La pressione arteriosa risulta spesso un po' più elevata se misurata con un catetere arterioso rispetto alle misurazioni effettuate con lo sfigmomanometro. L'incremento iniziale, la pressione sistolica massima e la pressione differenziale aumentano tanto più quanto più distale è il punto dove vengono misurati, mentre la pressione arteriosa diastolica e quella media diminuiscono. La calcificazione dei vasi, l'aterosclerosi, l'occlusione prossimale e la posizione degli arti sono tutti fattori che possono modificare il valore delle misurazioni con cateteri arteriosi.

Complicanze del cateterismo arterioso

In tutti i siti, le complicanze comprendono sanguinamento, infezione, trombosi ed embolia distale. I cateteri vanno rimossi se sono presenti segni di infezione locale o sistemica.

Le complicanze dell'arteria radiale comprendono l'ischemia della mano e del braccio dovuta a trombosi o embolia, la dissezione intimale o lo spasmo nel punto di inserzione del catetere. Il rischio di trombosi arteriosa è maggiore nelle arterie di piccolo calibro (ciò spiega la maggiore incidenza nelle donne) e aumenta all'aumentare della durata del cateterismo. Le arterie occluse quasi sempre si ricanalizzano dopo la rimozione del catetere.

Le complicanze dell'arteria femorale comprendono l'ateroembolia durante l'inserimento del filo guida. L'incidenza della trombosi e dell'ischemia distale è molto più bassa rispetto al cateterismo dell'arteria radiale.

Le complicanze dell'arteria ascellare comprendono gli ematomi, che sono rari ma possono richiedere provvedimenti d'urgenza poiché la compressione del plesso brachiale può provocare una neuropatia periferica permanente. Il lavaggio di un catetere posizionato in arteria ascellare può provocare l'ingresso di aria o di un trombo. Per evitare le conseguenze neurologiche di questi emboli, gli specialisti devono selezionare l'arteria ascellare sinistra per il cateterismo (che si suddivide più distalmente ai vasi carotidei rispetto a quella destra)

Infusione intraossea

Qualsiasi liquido o sostanza somministrati routinariamente EV (tra cui i prodotti ematici) possono essere somministrati per mezzo di un grosso ago inserito nella cavità midollare di ossa lunghe selezionate. I liquidi raggiungono la circolazione centrale con la stessa velocità dell'infusione endovenosa. Questa tecnica è utilizzata più comunemente nei neonati e nei bambini piccoli, le cui corticali ossee sono sottili e penetrate facilmente e in cui l'accesso venoso periferico e centrale può risultare abbastanza difficile, specialmente in caso di shock o arresto cardiaco. Tuttavia, questa tecnica può essere utilizzata in pazienti anziani in vari siti (p. es., sterno tibia prossimale, omero) tramite appositi dispositivi (per esempio un dispositivo di puntura caricato a pressione, dispositivo di perforazione) che sono ora più facilmente disponibili. Per tutto questo, l'infusione intraossea sta diventando sempre più frequente negli adulti.

Inserimento dell'ago per via intraossea

Le dita della mano e il pollice sono ferme intorno alla tibia prossimale per stabilizzarla; la mano non deve essere collocata direttamente dietro il sito di inserzione (per evitare l'autopuntura). Invece, un asciugamano può essere posizionato dietro il ginocchio per sostenerlo. Il medico tiene saldamente l'ago nel palmo dell'altra mano, allontanando il punto leggermente dallo spazio articolare e dalla piastra di crescita. L'ago viene inserito a pressione moderata e con un moto rotatorio, interrotto non appena un pop indica la penetrazione della corteccia. Alcuni aghi hanno un manicotto di plastica, che può essere regolato per evitare che essi siano spinti troppo in profondità o attraverso l'osso.

Inserimento dell'ago per via intraossea
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