Per ottenere un accesso vascolare si utilizzano numerose procedure.
Cateterismo venoso periferico
Il bisogno di liquidi e di farmaci EV per la maggior parte dei pazienti può essere soddisfatto con un catetere venoso periferico percutaneo. Se il posizionamento percutaneo alla cieca è difficile, la guida ecografica di solito si traduce nella riuscita del posizionamento. Il taglio venoso si può utilizzare nelle rare occasioni in cui l'inserimento del catetere percutaneo non è possibile. Le sedi tipiche della preparazione sono la vena cefalica al braccio e la vena safena alla caviglia. Tuttavia, la preparazione chirurgica della vena è raramente necessaria a causa della popolarità del catetere centrale inserito perifericamente e del catetere intraosseo in adulti e bambini.
Per una descrizione dettagliata di come eseguire il cateterismo venoso periferico, vedi Come eseguire l'incannulamento di una vena periferica e Come eseguire l'incannulamento ecoguidato di una vena periferica.
Le complicanze più frequenti (p. es., infezione locale, trombosi venosa, tromboflebite, stravaso di liquido interstiziale) possono essere ridotte da una meticolosa tecnica sterile durante l'inserimento e dalla sostituzione o rimozione dei cateteri entro 72 h.
Cateterismo venoso centrale
I pazienti che necessitano di un accesso vascolare sicuro o a lungo termine (p. es., per la somministrazione di antibiotici, chemioterapia, o nutrizione parenterale totale) e coloro i quali hanno un patrimonio venoso periferico limitato richiedono un catetere venoso centrale. I cateteri venosi centrali permettono l'infusione di soluzioni che sono troppo concentrate o irritanti per le vene periferiche e consentono anche il monitoraggio della pressione venosa centrale.
I cateteri venosi centrali possono essere inseriti attraverso la giugulare, la succlavia, le vene femorali o attraverso le vene periferiche del braccio superiore (catetere centrale inserito perifericamente). Nonostante il tipo di catetere e il sito d'introduzione siano determinati dalle caratteristiche cliniche del paziente, un catetere venoso centrale o un catetere centrale inserito perifericamente giugulare sono generalmente preferiti ai cateteri venosi centrali sottoclaveari (associati a un più elevato rischio di sanguinamento e pneumotorace) e ai cateteri venosi centrali femorali (associati a un maggior rischio di infezioni). Durante l'arresto cardiaco, i liquidi e i farmaci somministrati attraverso un catetere venoso centrale in vena femorale spesso non riescono ad arrivare al di sopra del diaframma per l'aumento della pressione intratoracica causato dalla rianimazione cardiopolmonare. In questo caso, può risultare preferibile un accesso in succlavia o giugulare interna.
La guida ecografica per il posizionamento dei cateteri giugulari e del catetere centrale inserito perifericamente rappresenta attualmente lo standard di cura e riduce il rischio di complicanze. Ogniqualvolta sia possibile, eventuali coagulopatie devono essere corrette prima dell'inserimento del catetere venoso centrale, l'approccio sottoclaveare non deve essere usato nei pazienti con coagulopatie non corrette perché il sito d'inserzione venosa non può essere controllato o compresso.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Come eseguire l'incannulamento ecoguidato della vena femorale
Come eseguire l'incannulamento ecoguidato della vena femorale
Come eseguire l'incannulamento infraclaveare della vena succlavia
Come eseguire l'incannulamento infraclaveare ecoguidato della vena succlavia
Come eseguire l'incannulamento ecoguidato della vena giugulare interna
Video creata daHospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
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Venipuntura succlavia
Questa figura mostra la posizione delle mani durante la venipuntura succlavia (approccio infraclaveare). |
Complicanze del cateterismo venoso centrale
I cateteri venosi centrali possono causare molte complicazioni (vedi tabella Complicazioni associate a cateteri venosi centrali). Lo pneumotorace si verifica nell'1% dei pazienti dopo l'inserimento di un catetere venoso centrale. Durante l'inserimento del catetere, si verificano frequentemente aritmie atriali o ventricolari che però in genere sono autolimitanti e regrediscono quando il filo guida o il catetere vengono rimossi dalle camere cardiache. L'incidenza di colonizzazione batterica del catetere in assenza di infezione sistemica può raggiungere il 35%, mentre l'incidenza di una vera sepsi è del 2-8%. La trombosi venosa associata a catetere è una complicanza sempre più frequente, in particolare nelle estremità superiori. Raramente, l'accidentale cateterismo arterioso che richiede la riparazione chirurgica dell'arteria. Si possono verificare idrotorace e idromediastino quando i cateteri vengono posizionati in sede extravascolare. Raramente si verificano danni da catetere alla valvola tricuspide, l'endocardite batterica e l'embolia gassosa e del catetere.
Per ridurre il rischio di trombosi venosa e di sepsi del catetere, gli specialisti devono sostituire i cateteri venosi centrali il prima possibile. Il sito di entrata sulla cute deve essere pulito e ispezionato quotidianamente per eventuali infezioni locali; il catetere va sostituito se si verifica un'infezione locale o sistemica. Alcuni clinici ritengono vantaggioso sostituire i cateteri venosi centrali ad intervalli regolari (p. es., ogni 5-7 giorni) nei pazienti con sepsi che rimangono febbrili; questo approccio può ridurre il rischio di colonizzazione batterica del catetere.
(Vedi anche Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections sul CDC.)
Cateterizzazione periferica della linea mediana
I cateteri di tipo Midline sono lunghi dagli 8 ai 20 cm, hanno un singolo o un doppio lume e sono posizionati perifericamente nel braccio non dominante 1,5 cm sopra o sotto la fossa antecubitale, nella vena basilica, cefalica o brachiale. Anche se il posizionamento di un catetere di tipo Midline richiede l'uso della tecnica di Seldinger modificata e la guida ecografica, quelli di tipo Midline non sono considerati cateteri venosi centrali perché la punta si trova in corrispondenza o al di sotto della vena ascellare. Pertanto, non è necessaria la conferma RX del corretto posizionamento della punta del catetere Midline.
Criteri per l'utilizzo dei cateteri di tipo Midline:
Pazienti per i quali è prevista terapia endovenosa da medio a lungo termine
Pazienti che hanno scarso accesso venoso che richiede più tentativi con aghi periferici o prelievi di sangue
Pazienti che necessitano di frequenti esami del sangue per monitorare le loro condizioni
I cateteri di tipo Midline hanno dimostrato di avere tassi di flebiti più bassi rispetto ai cateteri periferici e tassi di infezione più bassi rispetto ai cateteri venosi centrali (1).
Cateterismo arterioso
L'uso di sfigmomanometri automatici non invasivi ha ridotto il ricorso ai cateteri arteriosi per il monitoraggio pressorio. Tuttavia, essi risultano utili nei pazienti instabili che richiedono la misurazione della pressione minuto per minuto e in coloro che richiedono frequenti prelievi per l'emogasanalisi. Le indicazioni comprendono lo shock refrattario e l'insufficienza respiratoria. La pressione arteriosa risulta spesso un po' più elevata se misurata con un catetere arterioso rispetto alle misurazioni effettuate con lo sfigmomanometro. L'incremento iniziale, la pressione sistolica massima e la pressione differenziale aumentano tanto più quanto più distale è il punto dove vengono misurati, mentre la pressione arteriosa diastolica e quella media diminuiscono. La calcificazione dei vasi, l'aterosclerosi, l'occlusione prossimale e la posizione degli arti sono tutti fattori che possono modificare il valore delle misurazioni con cateteri arteriosi.
Per una descrizione dettagliata di come eseguire il cateterismo arterioso, vedi Come eseguire l'incannulamento di un'arteria radiale e Come eseguire l'incannulamento ecoguidato di un'arteria radiale.
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Complicanze del cateterismo arterioso
In tutti i siti, le complicanze comprendono sanguinamento, infezione, trombosi, dissezione intimale, ed embolia distale. I cateteri vanno rimossi se sono presenti segni di infezione locale o sistemica.
Le complicanze dell'arteria radiale comprendono l'ischemia della mano e del braccio dovuta a trombosi o embolia, la dissezione intimale o lo spasmo nel punto di inserzione del catetere. Il rischio di trombosi arteriosa è maggiore nelle arterie di piccolo calibro (ciò spiega la maggiore incidenza nelle donne) e aumenta all'aumentare della durata del cateterismo. Le arterie occluse quasi sempre si ricanalizzano dopo la rimozione del catetere.
Le complicanze dell'arteria femorale comprendono l'ateroembolia durante l'inserimento del filo guida. L'incidenza della trombosi e dell'ischemia distale è molto più bassa rispetto al cateterismo dell'arteria radiale.
Le complicanze dell'arteria ascellare comprendono gli ematomi, che sono rari ma possono richiedere provvedimenti d'urgenza poiché la compressione del plesso brachiale può provocare una neuropatia periferica permanente. Il lavaggio di un catetere posizionato in arteria ascellare può provocare l'ingresso di aria o di un trombo. Per evitare le conseguenze neurologiche di questi emboli, gli specialisti devono selezionare l'arteria ascellare sinistra per il cateterismo (che si suddivide più distalmente ai vasi carotidei rispetto a quella destra).
Riferimento relativi alla cateterizzazione
Alexandrou E, Ramjan L, Spencer T, et al: The use of midline catheters in the adult acute care setting – clinical implications and recommendations for practice. JAVA 16:35–41, 2011.
Infusione intraossea
Qualsiasi liquido o sostanza somministrati routinariamente EV (tra cui i prodotti ematici) possono essere somministrati per mezzo di un grosso ago inserito nella cavità midollare di ossa lunghe selezionate. I liquidi raggiungono la circolazione centrale con la stessa velocità dell'infusione endovenosa. Questa tecnica è utilizzata più comunemente nei neonati e nei bambini piccoli, le cui corticali ossee sono sottili e penetrate facilmente e in cui l'accesso venoso periferico e centrale può risultare abbastanza difficile, specialmente in caso di shock o arresto cardiaco. Tuttavia, questa tecnica può essere utilizzata in pazienti anziani in vari siti (p. es., sterno tibia prossimale, omero) tramite appositi dispositivi (per esempio un dispositivo di puntura caricato a pressione, dispositivo di perforazione) che sono ora più facilmente disponibili. Per tutto questo, l'infusione intraossea sta diventando sempre più frequente negli adulti.
Per una descrizione passo dopo passo di come eseguire l'incannulamento intraosseo, vedi Come eseguire l'incannulamento intraosseo, manualmente e con un trapano elettrico.
Inserimento dell'ago per via intraossea
Le dita della mano e il pollice sono ferme intorno alla tibia prossimale per stabilizzarla; la mano non deve essere collocata direttamente dietro il sito di inserimento (per evitare l'autopuntura). Invece, un asciugamano può essere posizionato dietro il ginocchio per sostenerlo. Il medico tiene saldamente l'ago nel palmo dell'altra mano, allontanando il punto leggermente dallo spazio articolare e dalla piastra di crescita. L'ago viene inserito a pressione moderata e con un moto rotatorio; viene interrotto non appena un pop indica la penetrazione della corteccia. Alcuni aghi hanno un manicotto di plastica, che può essere regolato per evitare che essi siano spinti troppo in profondità o attraverso l'osso. |
