Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Rianimazione neonatale

Di

Robert L. Stavis

, PhD, MD

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Risorse sull’argomento

Importanti cambiamenti fisiologici accompagnano il processo del parto, smascherando talvolta problemi non evidenti durante la vita intrauterina. Per tale motivo, è necessario che sia presente un neonatologo con competenze rianimatorie al momento del parto. L'età gestazionale e i parametri di crescita aiutano a identificare il rischio di patologia neonatale.

Circa il 10% nei neonati richiede assistenza respiratoria al momento della nascita. Meno dell'1% ha bisogno di una rianimazione prolungata. Ci sono numerose cause di depressione respiratoria che richiedono la rianimazione alla nascita ( Problemi neonatali che possono richiedere rianimazione). La necessità di rianimazione aumenta significativamente se il peso alla nascita è < 1500 g.

Tabella
icon

Problemi neonatali che possono richiedere rianimazione

Problema

Possibili cause

Insufficienza respiratoria

Meccanismi pre-parto

Tossiemia gravidica

Recente asfissia intrapartum

Compressione del cordone

Emorragia fetale

Ipotensione materna

Tetania uterina

Disturbo del sistema nervoso centrale

Farmaci

Analgesici o ipnotici

Anestetici

Solfato di magnesio

Incapacità di espandere i polmoni

Ostruzione delle vie aeree

Sangue

Muco

Malformazioni che interessano l'apparato respiratorio

Agenesia

Ipoplasia

Stenosi o atresia

Punteggio di Apgar

Il punteggio di Apgar si usa per descrivere la condizione cardiorespiratoria e neurologica di un neonato alla nascita. Il punteggio non è uno strumento per guidare la rianimazione o il successivo trattamento, e non determina la prognosi di un singolo paziente.

Il punteggio di Apgar assegna da 0 a 2 punti per ciascuno dei 5 parametri della salute del neonato (aspetto, frequenza cardiaca, risposta al cateterismo nasale e alla stimolazione tattile, tono muscolare, respirazione, Punteggio di Apgar). I punteggi dipendono dalla maturazione fisiologica e dal peso alla nascita, dal trattamento perinatale della madre, e dalle condizioni cardiorespiratorie e neurologiche fetali. Un punteggio da 7 a 10 a 5 minuti è considerato normale; tra 4 e 6, intermedio; e tra 0 e 3, basso.

Ci sono molte cause possibili per punteggi di Apgar bassi (da 0 a 3), compresi problemi gravi e cronici che hanno una prognosi sfavorevole e problemi acuti che possono essere rapidamente risolti e hanno una buona prognosi. Un basso punteggio di Apgar è un reperto clinico e non una diagnosi.

Tabella
icon

Punteggio di Apgar

Punteggio*

Criteri

Mnemonica

0

1

2

Colore

Aspetto

Tutto blu, pallido

Corpo roseo, arti blu

Tutto roseo

Frequenza cardiaca

Polso

Assente

< 100 battiti/min

> 100 battiti/min

Risposta riflessa al catetere nasale/stimolazione tattile

Grimace (espressione facciale [smorfia])

Assente

Grimace (espressione facciale)

Starnuto, tosse

Tono muscolare

Attività

Flaccido

Flessione delle estremità

Attiva

Respirazione

Respirazione

Assente

Irregolare, lenta

Buona, con pianto

*Un punteggio di 7-10 a 5 minuti è considerato normale, 4-6 intermedio; e tra 0 e 3, basso.

Rianimazione

La rianimazione neonatale deve seguire le più recenti raccomandazioni dell'American Academy of Pediatrics e dell'American Heart Association (1).

La preparazione è essenziale. Identificare i fattori di rischio perinatali, assegnare ruoli ai membri dell'équipe e preparare e controllare le attrezzature:

  • Almeno 1 persona esperta nelle fasi iniziali della rianimazione neonatale, compresa la somministrazione di ventilazione a pressione positiva, dev'essere presente a ogni parto, e personale aggiuntivo con la capacità di eseguire una rianimazione completa dev'essere rapidamente disponibile anche in assenza di specifici fattori di rischio. Un'équipe di 4 o più membri può essere richiesta per una rianimazione complessa, e, a seconda dei fattori di rischio, può essere appropriato che l'intera équipe di rianimazione sia presente prima della nascita.

  • Prima di un parto prematuro, impostare la temperatura ambientale a 23-25° C.

  • Per i neonati prematuri < 32 settimane di gestazione si devono usare materasso termico, cappello e sacchetto di plastica o pellicola trasparente.

Ci sono molti fattori di rischio perinatali che aumentano la probabilità della necessità di rianimazione. Oltre a quelli indicati in tabella Problemi nel neonato che possono richiedere rianimazione, alcuni altri fattori di rischio comprendono

  • Mancanza di assistenza prenatale

  • Età gestazionale < 36 settimane o ≥ 41 settimane

  • Gestazione multipla

  • Necessità di forcipe, aiuto della ventosa o parto cesareo d'emergenza

  • Liquido tinto di meconio

  • Distocia di spalla, podalica, o altra presentazione anomala

  • Alcuni pattern anomali di frequenza cardiaca nel feto

Valutazioni iniziali

Le misure iniziali per tutti i neonati comprendono

  • Rapida valutazione (entro 60 secondi dalla nascita) di respiro, frequenza cardiaca e colore

  • Fornire calore per mantenere una temperatura corporea compresa tra 36,5 e 37,5° C

  • Essiccanti

L'aspirazione, compreso l'uso di una siringa a bulbo, è indicata solo per i bambini che hanno un'evidente ostruzione delle vie aeree o che richiedono una ventilazione a pressione positiva.

Si raccomanda un ritardo di 30 secondi nel clampaggio del cordone ombelicale per i bambini prematuri e a termine che non hanno bisogno di rianimazione. Non ci sono prove sufficienti per raccomandare un clampaggio ritardato del cordone nei neonati che necessitano di rianimazione.

Per il 90% dei neonati in buono stato di salute e che non ha bisogno di rianimazione, è bene stabilire un contatto pelle-a-pelle con la madre il prima possibile.

La necessità di rianimazione si basa principalmente sullo sforzo respiratorio del bambino e sulla frequenza cardiaca. Un monitoraggio cardiaco a 3 derivazioni è il modo migliore per valutare la frequenza cardiaca. In aggiunta alla valutazione clinica della respirazione, va monitorata la saturazione di ossigeno utilizzando la pulsossimetria con una sonda a un'estremità preduttale (ossia, sul polso destro, sulla mano o sulle dita), tenendo conto del lento aumento previsto nella saturazione di ossigeno durante i primi 10 minuti di vita (vedi tabella Obiettivi della saturazione d'ossigeno neonatale).

Tabella
icon

Obiettivi di saturazione in ossigeno neonatale

Tempo successivo al parto

SpO2 preduttale*

1 minuto

60-65%

2 minuti

65-70%

3 minuti

70-75%

4 minuti

75-80%

5 minuti

80-85%

≥ 10 minuti

85-95%

*L'estremità superiore destra riceve il sangue preduttale.

SpO2 = saturazione ossigeno.

Ventilazione e ossigenazione

Se lo sforzo respiratorio del neonato è depresso, può essere efficace la stimolazione picchiettando le piante dei piedi e/o sfregando la schiena. L'aspirazione, a meno che non sia indicata per l'ostruzione delle vie aeree, non è un metodo efficace di stimolazione e può causare una reazione vagale con apnea e bradicardia.

Per i neonati con una frequenza cardiaca ≥ 100 battiti/min che hanno distress respiratorio, respiro affannoso e/o cianosi persistente, sono indicati l'ossigeno supplementare e/o la ventilazione continua a pressione positiva.

Per i bambini con una frequenza cardiaca da 60 a < 100 battiti/min che hanno apnea, respiro affannoso o respirazioni inefficaci, è indicata la ventilazione a pressione positiva utilizzando una maschera. Prima di iniziare la ventilazione a pressione positiva, le vie aeree devono essere liberate aspirando delicatamente la bocca e il naso con una siringa a bulbo. La testa e il collo del neonato sono sostenuti in posizione neutra (di sniffing), e la bocca è leggermente aperta con la mascella portata in avanti. Le impostazioni iniziali del ventilatore sono la pressione inspiratoria di picco di 20-25 cm H2O, la pressione positiva di fine espirazione di 5 cm H2O, e la frequenza del volume assistito o della ventilazione obbligatoria intermittente di 40-60 atti/min. Non ci sono dati sufficienti per raccomandare un periodo inspiratorio specifico, ma le insufflazioni di > 5 secondi non sono raccomandate.

Se la frequenza cardiaca del neonato è < 60 battiti/min, è necessaria l'intubazione endotracheale.

L'efficacia della ventilazione è giudicata principalmente da un rapido miglioramento nella frequenza cardiaca. Se la frequenza cardiaca non aumenta entro 15 secondi, regolare la maschera per garantire una buona tenuta, controllare la posizione della testa, della bocca e del mento per assicurarsi che le vie aeree siano aperte, aspirare la bocca e le vie aeree usando una siringa a bulbo e/o un catetere da 10 a 12 F, e valutare il sollevamento della parete toracica. Aumentare la pressione delle vie aeree per assicurarsi che la parete toracica si sollevi adeguatamente. Sebbene la pressione inspiratoria di picco debba essere impostata al livello minimo a cui il bambino risponde, per produrre un'adeguata ventilazione può essere necessaria un'iniziale pressione inspiratoria di picco di 30-40 cm H2O o superiore. Poiché anche brevi periodi di eccessivo volume corrente possono facilmente danneggiare i polmoni dei neonati, in particolare nei bambini prematuri, è importante valutare e regolare frequentemente la pressione inspiratoria di picco durante la rianimazione. I dispositivi che misurano e controllano il volume corrente durante la rianimazione sono stati descritti e possono essere utili, ma il loro ruolo attualmente non è stabilito.

L'ossigeno supplementare si deve fornire con un miscelatore per consentire la variazione della concentrazione di ossigeno in base alle condizioni cliniche del bambino. La ventilazione a pressione positiva dev'essere iniziata con ossigeno al 21% (aria ambiente) per i bambini a termine o ossigeno al 21-30% per i bambini pretermine ≤ 35 settimane, e titolata come indicato dalla pulsossimetria. L'iperossia (saturazione di ossigeno > 95%) deve essere evitata. I neonati che, diversamente, hanno risposto bene alla rianimazione ma che sono persistentemente cianotici possono avere una cardiopatia congenita, e l'esposizione continua a un'alta concentrazione di ossigeno può essere dannosa.

Intubazione e compressione toracica

Se il bambino non risponde alla ventilazione a pressione positiva erogata con maschera o se la frequenza cardiaca è < 60 battiti/min, il bambino si deve sottoporre a un'intubazione endotracheale. L'intubazione endotracheale è indicata anche nel caso in cui sia richiesta una ventilazione a pressione positiva per un bambino con diagnosi prenatale o sospetto clinico di ernia diaframmatica.

La dimensione del sondino e la profondità di intubazione sono selezionate in base al peso del bambino e all'età gestazionale.

Per il diametro del tubo endotracheale:

  • 2,5 mm per i bambini < 1000 g o < 28 settimane di gestazione

  • 3 mm per i bambini di 1000-2000 g o 28-34 settimane di gestazione

  • 3,5 mm per i bambini > 2000 g o > 34 settimane di gestazione

Per la profondità di inserimento, il marker sul labbro deve essere tipicamente a

  • Da 5,5 a 6,5 cm per i bambini di peso < 1 kg

  • 7 cm per i lattanti che pesano 1 kg

  • 8 cm per i bambini che pesano 2 kg

  • 9 cm per i bambini che pesano 3 kg

Molti tubi endotracheali hanno dei segni di inserimento da posizionare a livello delle corde vocali per guidare il posizionamento iniziale.

Immediatamente dopo l'intubazione, i medici devono ascoltare gli eventuali rumori respiratori bilateralmente uguali. L'intubazione selettiva del bronco principale destro con una riduzione dei rumori respiratori a sinistra è frequente se il tubo si inserisce troppo in profondità.

L'intubazione tracheale dev'essere confermata dal test del diossido di carbonio espirato utilizzando un rilevatore colorimetrico. Un test positivo, in cui l'indicatore colorimetrico passa da viola/blu a giallo, conferma l'intubazione tracheale. Un test negativo è più comunemente dovuto a un'intubazione esofagea, ma può verificarsi quando la ventilazione è insufficiente o c'è una gittata cardiaca molto scarsa. Un colore giallo fisso può essere dovuto a contaminazione diretta da adrenalina o può indicare che il dispositivo è difettoso.

La corretta profondità del tubo endotracheale si ha quando l'estremità del tubo si trova a circa metà tra le clavicole e la carena, visualizzabile all'RX torace approssimativamente in corrispondenza delle vertebre dorsali T1-T2.

Per i bambini ≥ 34 settimane (o ≥ 2000 g), si può utilizzare una maschera laringea qualora vi sia difficoltà nell'intubazione del bambino.

Dopo l'intubazione, se la frequenza cardiaca non migliora e non vi è un sufficiente sollevamento del torace con un adeguato picco della pressione inspiratoria, le vie aeree possono essere ostruite e si deve eseguire l'aspirazione. I cateteri di diametro più sottile (da 5 a 8 F) possono liberare un tubo endotracheale dalle secrezioni sottili, ma sono inefficaci per le secrezioni spesse, il sangue o il meconio. In questi casi, il tubo endotracheale può essere rimosso mentre si applica un'aspirazione continua con un aspiratore di meconio e, talvolta, la trachea può essere aspirata direttamente con un catetere più grande (10-12 F). Dopo aver aspirato la trachea, il bambino viene reintubato.

Se il bambino è adeguatamente ventilato e la frequenza cardiaca rimane < 60 battiti/min, le compressioni toraciche devono essere eseguite utilizzando la tecnica di circondamento del torace a 2 pollici in un rapporto coordinato di 3 compressioni a 1 ventilazione con 90 compressioni e 30 ventilazioni al minuto. Il massaggio cardiaco con la tecnica a due dita non è più raccomandato. L'intubazione è sempre indicata prima di iniziare la compressione toracica, e la concentrazione di ossigeno si deve aumentare al 100%. Si deve rivalutare la frequenza cardiaca dopo 60 secondi di compressioni toraciche.

Se persiste una grave bradicardia mentre il bambino è adeguatamente ventilato e le compressioni toraciche sono state somministrate per 1 minuto, cateterizzare la vena ombelicale o posizionare un ago intraosseo per somministrare adrenalina intravascolare il più presto possibile. Mentre si stabilisce l'accesso, si può somministrare una dose di adrenalina attraverso il tubo endotracheale, ma l'efficacia di questa via è sconosciuta. La dose di adrenalina è compresa tra 0,01 e 0,03 mg/kg (0,1-0,3 mL/kg della soluzione 0,1 mg/mL, precedentemente nota come soluzione 1:10 000), ripetuta se necessario ogni 3-5 minuti. In passato si sono considerate dosi più elevate di adrenalina, ma non sono più raccomandate.

Assenza di risposta alla rianimazione

Se il neonato non risponde alla rianimazione e ha pallore e/o scarsa perfusione, si raccomanda un'espansione del volume con 10 mL/kg di soluzione fisiologica allo 0,9% EV in 5 ai 10 minuti. Per l'espansione del volume possono essere utilizzati anche sacche di globuli rossi di gruppo O-negativo, soprattutto se si è verificata una perdita di sangue grave e acuta.

Farmaci come il bicarbonato di sodio e l'atropina non sono raccomandati nel corso della rianimazione. Il naloxone non è raccomandato nelle fasi iniziali della gestione della depressione respiratoria, e una revisione Cochrane del 2018 ha trovato prove insufficienti per determinare la sicurezza e l'efficacia di questo farmaco nei neonati.

Se il bambino non risponde alla rianimazione o peggiora improvvisamente dopo una risposta iniziale, si deve escludere lo pneumotorace. Anche se lo pneumotorace può essere clinicamente sospettato dal riscontro di una riduzione dei suoni respiratori all'auscultazione, i suoni respiratori sono ben trasmessi attraverso il precordio, e la presenza di suoni respiratori bilaterali può essere fuorviante. La transilluminazione del torace si può utilizzare, ma è spesso limitata dalla mancanza di una fonte di luce intensa immediatamente disponibile e dalla difficoltà nell'oscurare sufficientemente la stanza. Inoltre, uno pneumotorace può essere mal diagnosticato nei bambini piccoli con pelle sottile o non diagnosticato nei bambini grandi con pelle spessa. Una RX torace richiede, in genere, troppo tempo per essere di beneficio pratico durante la rianimazione, ma l'ecografia al letto del paziente offre la possibilità di una diagnosi accurata e rapida. Poiché lo pneumotorace è una causa reversibile di insensibilità alla rianimazione, si deve considerare la toracentesi bilaterale su base empirica anche in assenza di una diagnosi certa.

In alcuni casi, la toracentesi è diagnostica e terapeutica per un versamento pleurico insospettato.

Algoritmo per la rianimazione dei neonati

*Ventilazione a pressione positiva: iniziare la rianimazione con aria ambiente. Se non vengono raggiunti i valori prestabiliti di SpO2, aumentare la titolazione di ossigeno inalato.

† Rapporto compressione:ventilazione pari a 3:1 con un totale di 90 compressioni e 30 atti/min. Le compressioni e le ventilazioni vengono eseguite in sequenza, non contemporaneamente. Quindi, eseguire 3 compressioni a una velocità di 120/min, seguito da 1 ventilazione per 1/2 secondi.

ECG = elettrocardiografia; SpO2 = saturazione di ossigeno.

Adattato dall'American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care–Part 13: Neonatal Resuscitation. ECCguidelines.heart.org. © Copyright 2015 American Heart Association, Inc.

Algoritmo per la rianimazione dei neonati

Nessuna rianimazione

In alcuni casi, la rianimazione può non essere appropriata:

  • Bambini con anomalie letali note diagnosticate prima della nascita: consultare la famiglia molto prima del parto per arrivare a un piano reciprocamente concordato.

  • Neonati estremamente prematuri: seguire le linee guida istituzionali, tenendo presente che le stime dell'età gestazionale prenatale spesso non sono precise.

Nei neonati con gravi anomalie non sospettate scoperte al momento del parto, la diagnosi iniziale e/o la prognosi possono essere imprecise, e si deve quindi tentare la rianimazione.

Quando possibile, un neonatologo dev'essere coinvolto nelle decisioni riguardanti le effettive possibilità di sopravvivenza. I dati relativi alla datazione ostetrica si devono ottenere direttamente dalla madre così come dalla documentazione della madre, e si devono utilizzare per calcolare in modo indipendente la data stimata del parto e il possibile intervallo dell'età gestazionale. La discussione con i genitori deve prendere in considerazione i risultati locali e nazionali attuali, basati sull'età gestazionale attesa e sul peso alla nascita (se noto), sul sesso fetale, sullo stato singolo/multifetale della gestazione e sul trattamento prenatale con corticosteroidi. Nei casi in cui vi sia una gamma di approcci accettabili, il contributo dei genitori è il fattore più importante nel determinare se tentare la rianimazione. Nei casi in cui la rianimazione chiaramente non è indicata, mentre gli operatori possono adoperasi per una assistenza sintomatica non vanno date false illusioni di rianimazione ad i genitori.

L'obiettivo della rianimazione, per la maggior parte delle famiglie e dei medici, è la sopravvivenza del bambino senza una grave morbilità. Per un bambino che nasce senza segni vitali rilevabili e non riesce a recuperare alcun segno di vita nonostante una rianimazione appropriata, ovvero > 10 minuti difficilmente può raggiungere questo obiettivo, la sospensione della rianimazione in tali circostanze è considerata ragionevole secondo le linee guida nel Textbook of Neonatal Resuscitation (1). Tuttavia, non ci sono linee guida certe su quanto a lungo continuare con la rianimazione quando vi è una persistente bradicardia grave, o su cosa fare quando la frequenza cardiaca aumenta dopo che la rianimazione è stata interrotta. In tali casi, l'adeguatezza dell'intervento si deve valutare alla luce degli obiettivi del trattamento.

Riferimento generale

  • 1. Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 7. Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics and the American heart Association, 2016.

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

Video

Vedi Tutto
Circolazione del cuore prenatale
Video
Circolazione del cuore prenatale
Il cuore e il sistema circolatorio di un feto iniziano a formarsi subito dopo il concepimento...
Modelli 3D
Vedi Tutto
Fibrosi cistica: difettoso trasporto di cloruro
Modello 3D
Fibrosi cistica: difettoso trasporto di cloruro

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE