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Rianimazione neonatale

Di

Arcangela Lattari Balest

, MD, University of Pittsburgh, School of Medicine

Revisionato/Rivisto nov 2023
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

Circa il 10% nei neonati richiede assistenza respiratoria al momento della nascita. Meno dell'1% ha bisogno di una rianimazione prolungata. Ci sono numerose cause di depressione respiratoria che richiedono la rianimazione alla nascita (vedi tabella ). La necessità di rianimazione aumenta significativamente se il peso alla nascita è < 1500 g.

Tabella

Indice di Apgar

L'indice di Apgar si usa per descrivere la condizione cardiorespiratoria e neurologica di un neonato alla nascita. Il punteggio non è uno strumento per guidare la rianimazione o il successivo trattamento, e non determina la prognosi di un singolo paziente.

L'indice di Apgar assegna da 0 a 2 punti per ciascuno dei 5 parametri della salute del neonato (aspetto, frequenza cardiaca, risposta al cateterismo nasale e alla stimolazione tattile, attività, respirazione, vedi tabella Indice di Apgar Indice di Apgar Indice di Apgar ). I punteggi dipendono dalla maturazione fisiologica e dal peso alla nascita, dal trattamento perinatale della madre, e dalle condizioni cardiorespiratorie e neurologiche fetali. Un punteggio da 7 a 10 a 5 minuti è considerato normale; tra 4 e 6, intermedio; e tra 0 e 3, basso. Di solito, i punteggi sono assegnati solo a 1 e 5 minuti di vita. Se i punteggi sono ≤ 5 a 5 minuti di vita, i punteggi devono continuare ad essere assegnati ogni 5 minuti fino a quando il punteggio è > 5.

Ci sono molte cause possibili per gli indici di Apgar bassi (da 0 a 3), compresi problemi gravi e cronici che hanno una prognosi sfavorevole e problemi acuti che possono essere rapidamente risolti e hanno una buona prognosi. Un basso indice di Apgar è un reperto clinico e non una diagnosi.

Tabella

Indice di Apgar

Punteggio*

Criteri

Mnemonica

0

1

2

Colore

Aspetto

Tutto blu, pallido

Corpo roseo, arti blu

Tutto roseo

Frequenza cardiaca

Polso

Assente

< 100 battiti/min

> 100 battiti/min

Risposta riflessa al catetere nasale/stimolazione tattile

Grimace (espressione facciale [smorfia])

Assente

Grimace (espressione facciale [smorfia])

Starnuto, tosse

Tono muscolare

Attività

Flaccido

Flessione delle estremità

Attiva

Respirazione

Respirazione

Assente

Irregolare, lenta

Buona, con pianto

* Un punteggio di 7-10 a 5 minuti è considerato normale, 4-6 intermedio; e tra 0 e 3, basso.

Rianimazione

La preparazione è essenziale. Identificare i fattori di rischio perinatali, assegnare ruoli ai membri dell'équipe e preparare e controllare le attrezzature:

  • Almeno 1 persona esperta nelle fasi iniziali della rianimazione neonatale, compresa la somministrazione di ventilazione a pressione positiva, dev'essere presente a ogni parto, e personale aggiuntivo con la capacità di eseguire una rianimazione completa dev'essere rapidamente disponibile anche in assenza di specifici fattori di rischio. Un'équipe di 4 o più membri può essere richiesta per una rianimazione complessa, e, a seconda dei fattori di rischio, può essere appropriato che l'intera équipe di rianimazione sia presente prima della nascita.

  • Prima di un parto prematuro, impostare la temperatura ambientale a 23-25° C.

  • Per i neonati prematuri < 32 settimane di gestazione si devono usare materasso termico, cappello e sacchetto di plastica o pellicola trasparente.

Ci sono molti fattori di rischio perinatali che aumentano la probabilità della necessità di rianimazione. Oltre a quelli indicati in tabella , alcuni altri fattori di rischio comprendono

  • Mancanza di assistenza prenatale

  • Età gestazionale < 36 settimane o ≥ 41 settimane

  • Gestazione multipla

  • Necessità di forcipe, aiuto della ventosa o parto cesareo d'emergenza

  • Liquido tinto di meconio

  • Distocia delle spalle, podalica, o altra presentazione anomala

  • Alcuni pattern anomali di frequenza cardiaca nel feto

  • Segni di infezione nel bambino

  • Fattori di rischio materni (p. es., febbre, infezione da streptococco di gruppo B non trattata o non adeguatamente trattata)

Algoritmo per la rianimazione dei neonati

Algoritmo per la rianimazione dei neonati

* PPV: iniziare la rianimazione con aria ambiente (FiO2 al 21%) per i bambini ≥ 35 settimane di età gestazionale o FiO2 al 21-30% per i bambini < 35 settimane di età gestazionale. Se non vengono raggiunti i valori prestabiliti di SpO2, aumentare la titolazione di ossigeno inalato.

† Rapporto compressione:ventilazione pari a 3:1 con un totale di 90 compressioni e 30 atti/min. Le compressioni e le ventilazioni vengono eseguite in sequenza, non contemporaneamente. Quindi, eseguire 3 compressioni a una velocità di 120/min, seguito da 1 ventilazione per 1/2 secondi.

ECG = elettrocardiografia; FiO2 = O2 inspirato frazionale; FC = frequenza cardiaca; SpO2 = saturazione di ossigeno.

Basato su Weiner GM: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 8. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.

Valutazioni iniziali

Le misure iniziali per tutti i neonati comprendono

  • Rapida valutazione (entro 60 secondi dalla nascita) di respiro, frequenza cardiaca e colore

  • Fornire calore per mantenere una temperatura corporea compresa tra 36,5 e 37,5° C

  • Essiccanti

  • Stimolazione del neonato

  • Posizionamento per aprire le vie aeree

  • Aspirare se necessario

L'aspirazione, compreso l'uso di una siringa a bulbo, è indicata solo per i bambini che hanno un'evidente ostruzione delle vie aeree o che richiedono una ventilazione a pressione positiva.

Si raccomanda un ritardo di 30-60 secondi nel clampaggio del cordone ombelicale per i bambini prematuri e a termine che non hanno bisogno di rianimazione. Non ci sono prove sufficienti per raccomandare un clampaggio ritardato del cordone nei neonati che necessitano di rianimazione.

Per il 90% dei neonati in buono stato di salute e che non ha bisogno di rianimazione, è bene stabilire un contatto pelle a pelle con la madre il prima possibile.

La necessità di rianimazione si basa principalmente sullo sforzo respiratorio del bambino e sulla frequenza cardiaca. Un monitoraggio cardiaco a 3 derivazioni è il modo migliore per valutare la frequenza cardiaca. In aggiunta alla valutazione clinica della respirazione, va monitorata la saturazione di ossigeno utilizzando la pulsossimetria con una sonda a un'estremità preduttale (ossia, sul polso destro, sulla mano o sulle dita), tenendo conto del lento aumento previsto nella saturazione di ossigeno durante i primi 10 minuti di vita (vedi tabella ).

Tabella

Obiettivi di saturazione in ossigeno neonatale

Tempo successivo al parto

SpO2 preduttale*

1 minuto

60–65%

2 minuti

65–70%

3 minuti

70–75%

4 minuti

75–80%

5 minuti

80–85%

≥ 10 minuti

85–95%

*L'estremità superiore destra riceve il sangue preduttale.

SpO2 = saturazione ossigeno.

Ventilazione e ossigenazione

Se lo sforzo respiratorio del neonato è depresso, può essere efficace la stimolazione picchiettando le piante dei piedi e/o sfregando la schiena. L'aspirazione, a meno che non sia indicata per l'ostruzione delle vie aeree, non è un metodo efficace di stimolazione e può causare una reazione vagale con apnea e bradicardia.

Per i bambini con una frequenza cardiaca da 60 a 100 battiti/min che hanno apnea, respiro affannoso o respirazioni inefficaci, è indicata la ventilazione a pressione positiva utilizzando una maschera. Prima di iniziare la ventilazione a pressione positiva, le vie aeree devono essere liberate aspirando delicatamente la bocca e il naso con una siringa a bulbo. La testa e il collo del neonato sono sostenuti in posizione neutra (di sniffing), e la bocca è leggermente aperta con la mascella portata in avanti. Le impostazioni iniziali del ventilatore per un neonato a termine sono la pressione inspiratoria di picco di 20-25 cm-H2O, la pressione positiva di fine espirazione di 5 cm-H2O, e la frequenza del volume assistito o della ventilazione obbligatoria intermittente di 40-60 atti/min. Non ci sono dati sufficienti per raccomandare un tempo inspiratorio specifico, ma le insufflazioni di > 5 secondi non sono raccomandate.

L'efficacia della ventilazione è giudicata principalmente da un rapido miglioramento nella frequenza cardiaca. Se la frequenza cardiaca non aumenta entro 15 secondi, devono essere effettuate tutte le seguenti operazioni:

  • Regolare la maschera per assicurare una buona tenuta.

  • Controllare la posizione della testa, della bocca e del mento per assicurarsi che le vie aeree siano aperte. Il posizionamento di una via aerea orale può essere considerato se la bocca non è aperta nonostante una buona posizione della testa.

  • Aspirare la bocca e le vie aeree usando una siringa a bulbo e/o un catetere da 10 a 12 F.

  • Valutare l'ascensione della parete toracica.

Se la frequenza cardiaca non aumenta, il passo finale è quello di aumentare la pressione delle vie aeree per garantire che la parete toracica si sollevi adeguatamente. Sebbene la pressione inspiratoria di picco debba essere impostata al livello minimo a cui il bambino risponde, per produrre un'adeguata ventilazione in un neonato nato a termine può essere necessaria un'iniziale pressione inspiratoria di picco di 25-30 cm-H2O, per i primi respiri. Nella maggior parte dei casi, i neonati prematuri necessitano di pressioni più basse per ottenere un'adeguata ventilazione. Poiché anche brevi periodi di eccessivo volume corrente possono facilmente danneggiare i polmoni dei neonati, in particolare nei bambini prematuri, è importante valutare e regolare frequentemente la pressione inspiratoria di picco durante la rianimazione. I dispositivi che misurano e controllano il volume corrente durante la rianimazione sono stati descritti e possono essere utili, ma il loro ruolo attualmente non è stabilito.

L'ossigeno supplementare si deve fornire con un miscelatore per consentire la variazione della concentrazione di ossigeno in base alle condizioni cliniche del bambino. La ventilazione a pressione positiva deve essere iniziata con O2 inspirato al 21% (FiO2) (aria ambiente) per i neonati a termine o dal 21 al 30% di FiO2 per i neonati pretermine ≤ 35 settimane e titolato come indicato dalla pulsossimetria. Un neonato che necessita di compressioni o intubazione o che non risponde alla ventilazione a pressione positiva dimostrando un aumento della frequenza cardiaca deve ricevere ossigeno al 100% (FiO2). L'iperossia (saturazione di ossigeno > 95%) deve essere evitata. I neonati che, diversamente, hanno risposto bene alla rianimazione ma che sono persistentemente cianotici senza evidenza di malattia polmonare possono avere una cardiopatia congenita Diagnosi Le cardiopatie congenite sono le anomalie congenite più comuni, verificandosi in quasi l'1% dei nati vivi ( 1). Tra i difetti di nascita, la cardiopatia congenita è la principale causa di mortalità... maggiori informazioni Diagnosi .

Intubazione e compressione toracica

Se il bambino non risponde alla ventilazione a pressione positiva erogata con maschera o se la frequenza cardiaca è < 60 battiti/min, compressioni devono essere iniziate e il bambino deve subire un' intubazione endotracheale Ventilazione meccanica Le manovre di stabilizzazione iniziali comprendono lieve stimolazione tattile, il posizionamento della testa, e l'aspirazione della bocca e del naso seguito, in base alle esigenze, da Ossigeno... maggiori informazioni . L'intubazione endotracheale immediata è indicata nel caso in cui sia richiesta una ventilazione a pressione positiva per un bambino con diagnosi prenatale o sospetto clinico di ernia diaframmatica Ernia diaframmatica L'ernia diaframmatica è una protrusione del contenuto addominale nel torace attraverso un difetto del diaframma. La compressione dei polmoni può causare ipertensione polmonare persistente. La... maggiori informazioni Ernia diaframmatica . In questa circostanza deve essere evitata ventilazione a pressione positiva con borsa e maschera, in modo da non gonfiare l'intestino e compromettere ulteriormente i polmoni. Se è necessaria l'intubazione, si raccomanda un monitoraggio cardiaco come metodo più accurato per valutare la frequenza cardiaca del bambino.

La dimensione del sondino e la profondità di intubazione sono selezionate in base al peso del bambino e all'età gestazionale (vedi tabella ).

Tabella

Molti tubi endotracheali hanno dei segni di inserimento da posizionare a livello delle corde vocali per guidare il posizionamento iniziale.

Immediatamente dopo l'intubazione, i medici devono ascoltare gli eventuali rumori respiratori bilateralmente uguali. L'intubazione selettiva del bronco principale destro con una riduzione dei rumori respiratori a sinistra è frequente se il tubo si inserisce troppo in profondità.

L'intubazione tracheale dev'essere confermata dal test del CO2 espirato utilizzando un rilevatore colorimetrico. Un test positivo, in cui l'indicatore colorimetrico passa da viola/blu a giallo, conferma l'intubazione tracheale. Un test negativo è più comunemente dovuto a un'intubazione esofagea, ma può verificarsi quando la ventilazione è insufficiente o c'è una gittata cardiaca molto scarsa. Un colore giallo fisso può essere dovuto a contaminazione diretta da adrenalina o può indicare che il dispositivo è difettoso.

La corretta profondità del tubo endotracheale si ha quando l'estremità del tubo si trova a circa metà tra le clavicole e la carena, visualizzabile all'RX torace approssimativamente in corrispondenza delle vertebre dorsali T1-T2.

Per i bambini ≥ 34 settimane (o ≥ 2000 g), si può utilizzare una maschera laringea qualora vi sia difficoltà nell'intubazione del bambino. I neonati di qualsiasi età gestazionale possono essere sostenuti con un'adeguata ventilazione a pressione positiva con borsa e maschera, se i membri del team non sono in grado di posizionare un tubo endotracheale. In questi neonati deve essere messo un sondino nasogastrico per consentire la decompressione dello stomaco.

Dopo l'intubazione, se la frequenza cardiaca non migliora e non vi è un sufficiente sollevamento del torace con un adeguato picco della pressione inspiratoria, le vie aeree possono essere ostruite e si deve eseguire l'aspirazione. I cateteri di diametro più sottile (da 5 a 8 F) possono liberare un tubo endotracheale dalle secrezioni sottili, ma sono inefficaci per le secrezioni spesse, il sangue o il meconio. In questi casi, il tubo endotracheale può essere rimosso mentre si applica un'aspirazione continua con un aspiratore di meconio e, talvolta, la trachea può essere aspirata direttamente con un catetere più grande (10-12 F). Dopo aver aspirato la trachea, il bambino viene reintubato.

Se il bambino è adeguatamente ventilato e la frequenza cardiaca rimane < 60 battiti/min, le compressioni toraciche devono essere eseguite utilizzando la tecnica di circondamento del torace a 2 pollici in un rapporto coordinato di 3 compressioni a 1 ventilazione con 90 compressioni e 30 ventilazioni al minuto. Il massaggio cardiaco con la tecnica a due dita non è più raccomandato. L'intubazione, se non già effettuata, è sempre indicata quando inizia la compressione toracica, e la concentrazione di ossigeno si deve aumentare al 100%. Si deve rivalutare la frequenza cardiaca dopo 60 secondi di compressioni toraciche.

Se persiste una grave bradicardia mentre il bambino è adeguatamente ventilato e le compressioni toraciche sono state somministrate per 1 minuto, cateterizzare la vena ombelicale o posizionare un ago intraosseo per somministrare adrenalina intravascolare il più presto possibile. Mentre si stabilisce l'accesso, si può somministrare una dose di adrenalina attraverso il tubo endotracheale, ma l'efficacia di questa via è sconosciuta. La dose di adrenalina somministrata per via endotracheale è diversa dalla dose somministrata EV/IO (intraossea). La dose di adrenalina suggerita è di 0,02 mg/kg (0,2 mL/kg della soluzione a 0,1 mg/mL, precedentemente nota come soluzione 1:10 000), EV o EndoOssea ripetuta se necessario ogni 3-5 minuti. La dose endotracheale suggerita di adrenalina da utilizzare durante la procedura di impianto di un accesso vascolare è di 0,1 mg/kg (1 mL/kg di una soluzione allo 0,1 mg/mL [soluzione 1:10 000]). Dosi più elevate di adrenalina non sono raccomandate.

Assenza di risposta alla rianimazione

Se il neonato non risponde alla rianimazione e ha pallore e/o scarsa perfusione, si raccomanda un'espansione del volume con 10 mL/kg di soluzione fisiologica allo 0,9% EV in 5 a 10 minuti. I boli cristalloidi o colloidi devono essere somministrati per periodi più lunghi (da 30 a 60 minuti) nei neonati pretermine a causa del rischio di emorragia intraventricolare. Per l'espansione del volume possono essere utilizzati anche sacche di globuli rossi di gruppo O-negativo, soprattutto se si è verificata una perdita di sangue grave e acuta.

Farmaci come il bicarbonato di sodio e l'atropina non sono raccomandati nel corso della rianimazione. Il naloxone non è raccomandato nelle fasi iniziali della gestione della depressione respiratoria, e una revisione del 2018 ha trovato prove insufficienti per determinare la sicurezza e l'efficacia di questo farmaco nei neonati (3 Riferimenti Importanti cambiamenti fisiologici accompagnano il processo del parto, smascherando talvolta problemi non evidenti durante la vita intrauterina. Per tale motivo, è necessario che sia presente... maggiori informazioni ).

Se il bambino non risponde alla rianimazione o peggiora improvvisamente dopo una risposta iniziale, si deve escludere lo pneumotorace Pneumotorace Le sindromi con perdita d'aria polmonare consistono nell'infiltrazione di aria al di fuori dei normali spazi aerei polmonari. (Vedi anche Panoramica sui disturbi perinatali respiratori.) Importanti... maggiori informazioni . Anche se lo pneumotorace può essere clinicamente sospettato dal riscontro di una riduzione dei suoni respiratori all'auscultazione, i suoni respiratori sono ben trasmessi attraverso il precordio, e la presenza di suoni respiratori bilaterali può essere fuorviante. La transilluminazione del torace si può utilizzare, ma è spesso limitata dalla mancanza di una fonte di luce intensa immediatamente disponibile e dalla difficoltà nell'oscurare sufficientemente la stanza. Inoltre, uno pneumotorace può essere mal diagnosticato nei bambini piccoli con pelle sottile e poco tessuto adiposo sottocutaneo o non diagnosticato nei bambini grandi con pelle spessa e tessuto adiposo sottocutaneo. Una RX torace richiede, in genere, troppo tempo per essere di beneficio pratico durante la rianimazione, ma l'ecografia al letto del paziente offre la possibilità di una diagnosi accurata e rapida se rapidamente disponibile. Poiché lo pneumotorace è una causa reversibile di insensibilità alla rianimazione, si deve considerare la toracentesi bilaterale su base empirica anche in assenza di una diagnosi certa.

In alcuni casi, la toracentesi è diagnostica e terapeutica per un versamento pleurico insospettato.

Nessuna rianimazione

In alcuni casi, la decisione di rianimare può richiedere discussioni con la famiglia in modo che comprendano la complessità delle diagnosi e dello stato del loro bambino e così il team medico capisce i desideri della famiglia. È preferibile che queste discussioni si verifichino prima che vi sia un emergente bisogno di rianimazione. Alcuni esempi di questo tipo di situazione clinica comprendono i seguenti:

Nei neonati con gravi anomalie non sospettate scoperte al momento del parto, la diagnosi iniziale e/o la prognosi possono essere imprecise, e si deve quindi generalmente tentare la rianimazione.

Quando possibile, un neonatologo dev'essere coinvolto nelle decisioni riguardanti le effettive possibilità di sopravvivenza. I dati relativi alla datazione ostetrica devono essere ottenuti direttamente dalla paziente gravida e dalle cartelle cliniche. Il neonatologo deve utilizzare queste informazioni per calcolare la data stimata del parto e la possibile fascia di età gestazionale Età gestazionale L'età gestazionale e i parametri di crescita aiutano a identificare il rischio di patologia neonatale. L'età gestazionale è il primo determinante della maturità d'organo. L'età gestazionale... maggiori informazioni piuttosto che basarsi sulla data stimata del parto precedentemente stimata. La discussione con i genitori deve prendere in considerazione i risultati locali e nazionali attuali, basati sull'età gestazionale attesa e sul peso alla nascita (se noto), sul sesso fetale, sullo stato singolo/multifetale della gestazione e sul trattamento prenatale con corticosteroidi. Nei casi in cui vi sia una gamma di approcci accettabili, il contributo dei genitori è il fattore più importante nel determinare se tentare la rianimazione.

L'obiettivo della rianimazione, per la maggior parte delle famiglie e dei medici, è la sopravvivenza del bambino senza una grave morbilità. Per un bambino che nasce senza segni vitali rilevabili e non riesce a recuperare alcun segno di vita nonostante una rianimazione appropriata, ovvero per circa 20 minuti difficilmente può raggiungere questo obiettivo, la sospensione della rianimazione in tali circostanze è considerata ragionevole secondo le linee guida nel Textbook of Neonatal Resuscitation (4 Riferimenti Importanti cambiamenti fisiologici accompagnano il processo del parto, smascherando talvolta problemi non evidenti durante la vita intrauterina. Per tale motivo, è necessario che sia presente... maggiori informazioni ). Tuttavia, non ci sono linee guida certe su quanto a lungo continuare con la rianimazione quando vi è una persistente bradicardia grave, o su cosa fare quando la frequenza cardiaca aumenta dopo che la rianimazione è stata interrotta. In tali casi, l'adeguatezza dell'intervento si deve valutare alla luce degli obiettivi del trattamento.

Riferimenti

  • 1. Uygur Ö, Öncel MY, Şimşek GK, et al: Is Nasal Septum-Tragus Length Measurement Appropriate for Endotracheal Tube Intubation Depth in Neonates? A Randomized Controlled Study. Am J Perinatol 38(7):728-733, 2021. doi: 10.1055/s-0039-3400982

  • 2. Gray MM, Delaney H, Umoren R, et al: Accuracy of the nasal-tragus length measurement for correct endotracheal tube placement in a cohort of neonatal resuscitation simulators. J Perinatol 37(8):975-978, 2017. doi: 10.1038/jp.2017.63

  • 3. Moe-Byrne T, Brown JVE, McGuire W: Naloxone for opioid-exposed newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 10(10):CD003483, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD003483.pub3

  • 4. Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 8. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.

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