Rianimazione cardiopolmonare nei lattanti e nei bambini

La bradicardia in un bambino in distress è un segno di imminente arresto cardiaco. I neonati, i lattanti e i bambini piccoli hanno una maggiore probabilità di sviluppare una bradicardia causata dall'ipossiemia, mentre i bambini più grandi inizialmente tendono a presentare tachicardia. Un neonato o un bambino con una frequenza cardiaca < 60/min e segni di scarsa perfusione periferica che non migliorano con il supporto ventilatorio, deve essere trattato con il massaggio cardiaco (vedi figura Compressioni toraciche). La bradicardia secondaria a blocco cardiaco è rara.

Durante le compressioni toraciche nei neonati e nei bambini (al di sotto dell'età della pubertà o < 55 kg), il torace deve essere abbassato di un terzo del diametro antero-posteriore. Questo è di circa 4-5 cm. Negli adolescenti o nei bambini > 55 kg, la profondità di compressione raccomandata è la stessa degli adulti, ossia, da 5 cm a 6 cm (vedi anche Compressioni toraciche negli adulti).

Il metodo di compressione toracica è diverso anche nei neonati e nei bambini ed è illustrato di seguito. Il tasso di compressione nei neonati e nei bambini è simile a quello degli adulti a 100-120 compressioni/min.

Massaggio cardiaco in lattanti e bambini

A: quando sono presenti 2 soccorritori, il massaggio cardiaco va eseguito preferibilmente con i due pollici nei neonati e nei bambini piccoli in cui è possibile circondare il torace con le mani. I pollici devono sovrapporsi se si tratta di neonati molto piccoli. B: i soccorritori solitari possono usare 2 dita per le compressioni infantili. Durante la compressione, le dita devono essere mantenute verso l'alto. Per i neonati, l'utilizzo di questa tecnica comporta una posizione troppo bassa, ossia, a livello dello xifoide o al di sotto di esso; la posizione corretta è appena al di sotto della linea intermammillare. C: posizione della mano per la compressione del torace in un bambino. (Adattato da American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.)

Dopo un'adeguata ossigenazione e ventilazione, l'adrenalina è il farmaco di scelta (vedi Farmaci di prima linea) e deve essere somministrata il prima possibile dopo aver stabilito un accesso endovenoso (EV) o intraosseo (IO). La dose di adrenalina è di 0,01 mg/kg EV, che può essere ripetuta ogni 3-5 minuti. Le attuali linee guida consigliano l'immediato posizionamento di una via intraossea e la somministrazione di adrenalina in caso di ritmi non defibrillabili, in quanto recenti evidenze indicano che il ripristino della circolazione spontanea e il tasso di sopravvivenza nei bambini sono correlati con la velocità con cui viene somministrata la prima dose di adrenalina.

In caso di defibrillazione inefficace dopo somministrazione di adrenalina, può essere somministrato un bolo EV di 5 mg/kg di amiodarone. Può essere ripetuto fino a 2 volte per la fibrillazione ventricolare refrattaria o per la tachicardia ventricolare senza polso. Se l'amiodarone non è disponibile, la lidocaina può essere somministrata a una dose di carico di 1 mg/kg EV seguita da un'infusione di mantenimento da 20 a 50 mcg/kg/min. Né l'amiodarone né la lidocaina hanno dimostrato un miglioramento della sopravvivenza alla dimissione ospedaliera.

La pressione arteriosa deve essere misurata con un bracciale di grandezza appropriata, ma la valutazione invasiva diretta della pressione arteriosa è obbligatoria nei bambini gravemente compromessi.

Poiché la pressione arteriosa varia con l'età, un criterio semplice per ricordare il limite inferiore della norma (< 5o percentile) per l'età è il seguente:

• < 1 mese: 60 mmHg

• Da 1 mese a 1 anno: 70 mmHg

• > 1 anno: 70 + (2 × età in anni)

Così, in un bambino di 5 anni, l'ipotensione sarà definita da una pressione arteriosa di < 80 mmHg (70 + [2 × 5]). È importante sottolineare che i bambini mantengono una pressione arteriosa stabile più a lungo per effetto di meccanismi compensatori più potenti (frequenza cardiaca più elevata, resistenze vascolari sistemiche aumentate). Una volta che compare l'ipotensione, l'arresto cardiorespiratorio si può sviluppare rapidamente. Bisogna fare il possibile per iniziare il trattamento quando si manifestano i segni compensatori dello shock (p. es., aumento della frequenza cardiaca, estremità fredde, tempo di riempimento capillare > 2 secondi, polsi periferici deboli) ma prima che si sviluppi l'ipotensione.

Le dimensioni dell'attrezzatura, la posologia dei farmaci e i parametri di rianimazione cardiopolmonare variano con l'età ed il peso del paziente (vedi tabelle Tecniche di rianimazione cardiopolmonare per gli operatori sanitari, Farmaci per la rianimazione in lattanti e bambini e Guida alla rianimazione pediatrica). Presidi come le piastre o gli elettrodi adesivi monouso del defibrillatore, le maschere, i palloni per ventilazione, le vie aeree, le lame del laringoscopio, i tubi endotracheali e i cateteri per aspirazione sono reperibili in differenti misure. Il peso deve essere misurato piuttosto che approssimato; in alternativa, si possono utilizzare dei metri disponibili in commercio, calibrati in modo da leggere il peso standard del paziente sulla base della lunghezza del suo corpo. Su alcuni di essi sono stampate le dosi dei farmaci e le dimensioni dei dispositivi raccomandate per ogni peso. I dosaggi devono essere arrotondati per difetto; p. es., per un bambino di 2 ½ anni si deve utilizzare la dose di un bambino di 2 anni.

Lattanti e bambini sono maggiormente vulnerabili alla perdita di calore a causa della maggiore estensione della superficie in rapporto al peso corporeo e della minore quantità di tessuto sottocutaneo. Un ambiente esterno termicamente neutro è fondamentale durante e dopo la rianimazione cardiopolmonare. L'ipotermia con una temperatura centrale < 35° C rende più difficile la rianimazione.

Per i bambini in coma rianimati dall'arresto cardiaco in ospedale e fuori dall'ospedale, le recenti linee guida dell'American Heart Association e dell'American Association of Pediatrics consigliano l'ipotermia terapeutica (da 32 a 36° C) o la normotermia (da 36 a 37,5° C; 1, 2). La febbre deve essere trattata in modo aggressivo.

L'anatomia delle alte vie respiratorie è differente nei bambini. La testa è grande ma il viso, la mandibola e le narici sono tutti di piccole dimensioni e il collo è relativamente corto. La lingua è grande rispetto alla bocca e la laringe è situata più in alto nel collo con un'angolazione più anteriore. L'epiglottide è allungata e la porzione più ristretta della trachea è situata al di sotto delle corde vocali a livello dell'anello cricoideo, consentendo così l'uso di tubi endotracheali senza cuffia. Nei bambini più piccoli, una lama di laringoscopio dritta solitamente consente una migliore visualizzazione delle corde vocali rispetto a quella curva, in quanto la laringe si trova più anteriormente e l'epiglottide è più flessibile e ridondante. Le attuali evidenze disponibili non supportano il miglioramento dei risultati dei pazienti derivante dagli interventi avanzati sulle vie aeree rispetto alla ventilazione con maschera con pallone in neonati e bambini durante l'arresto cardiaco extraospedaliero.

Se non sono state posizionate vie aeree avanzate in atto nei neonati e nei bambini sottoposti a rianimazione, il rapporto compressione:ventilazione raccomandato è 30:2 se è presente un solo soccorritore e 15:2 se è presente più di un soccorritore. Questa raccomandazione è in contrasto con quelle per gli adulti in cui il rapporto compressione:ventilazione è sempre di 30:2 ed è indipendente dal numero di soccorritori.

Con una via aerea avanzata in atto, le linee guida del 2020 dell'International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) per la rianimazione dell'arresto cardiaco pediatrico consigliano una frequenza di ventilazione di 20-30 respiri al minuto (con una frequenza maggiore nei neonati, 2). Tuttavia, questa raccomandazione rivista si basa su uno studio di pazienti ospedalizzati e rimane controversa per le cure preospedaliere. Molti ricercatori sulle cure pediatriche preospedaliere continuano a consigliare una frequenza di ventilazione di 10 respiri al minuto.

Nell'asistolia, non si utilizzano l'atropina e la stimolazione.

La fibrillazione ventricolare e la tachicardia ventricolare senza polso si verificano in circa il 15-20% degli arresti cardiaci pediatrici. La vasopressina non è indicata. Quando si utilizza la defibrillazione, l'energia assoluta da erogare deve essere inferiore a quella usata per gli adulti; la forma d'onda può essere bifasica (preferibile) o monofasica. Per entrambe le forme d'onda, l'energia raccomandata è di 2 joule/kg per il primo shock da aumentare a 4 joule/kg per i successivi (se necessario, vedi defibrillazione negli adulti). La dose massima raccomandata è di 10 joule/kg o la dose massima per gli adulti (200 joule per un defibrillatore bifasico e 360 joule per un defibrillatore monofasico).

I defibrillatori automatizzati esterni con cavi per adulti possono essere utilizzati per i bambini, ma un paziente con defibrillatore esterno con cavi pediatrici (shock bifasico massimo di 50 joule) è preferito per i pazienti pediatrici fino a 8 anni di età. Le attuali linee guida raccomandano la defibrillazione manuale se possibile per i pazienti pediatrici, ma un defibrillatore (con o senza cavi pediatrici) può essere utilizzato se un defibrillatore manuale non è immediatamente disponibile (2). Per il posizionamento degli elettrodi, vedi la defibrillazione negli adulti.

1. 1. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040

2. 2. Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, et al: Pediatric Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 156:A120–A155, 2020. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.09.013