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Stabilimento e controllo delle vie aeree

Di

Vanessa Moll

, MD, DESA, Emory University School of Medicine, Department of Anesthesiology, Division of Critical Care Medicine

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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Risorse sull’argomento

La gestione delle vie aeree è costituita da

  • Pulizia delle vie aeree superiori

  • Mantenere un passaggio aereo aperto con un dispositivo meccanico

  • A volte assistendo la respirazione

Ci sono molte indicazioni per il controllo delle vie aeree (vedi tabella Situazioni che richiedono il controllo delle vie aeree).

I metodi per stabilire una via aerea comprendono

Qualunque sia la tecnica di gestione delle vie aeree utilizzata, il volume corrente deve essere compreso tra i 6 e gli 8 mL/kg (significativamente meno di quanto precedentemente raccomandato) e la frequenza di ventilazione deve essere compresa tra 8 e 10 atti/min (significativamente inferiore a quanto precedentemente raccomandata, al fine di evitare conseguenze emodinamiche negative). I tassi più lenti sono comunemente usati nei pazienti con grave intrappolamento aereo (p. es., asma acuto, broncopneumopatia cronica ostruttiva) e l'ossigenazione passiva senza ventilazione a pressione positiva si è dimostra promettente nei primi minuti dopo l'arresto cardiaco. Volumi più piccoli e una più lenta frequenza respiratoria sono anche desiderabili in qualsiasi stato di instabilità emodinamica; tuttavia, è importante tenere presente che la ventilazione a pressione positiva è l'opposto della fisiologicamente normale ventilazione a pressione negativa. Nell'arresto cardiaco, le richieste fisiologiche sono significativamente inferiori e, in assenza di arresto, i benefici dell'ipoventilazione nella stabilità emodinamica e nella protezione polmonare superano spesso gli effetti negativi dell'ipercapnia permissiva e dell'ipossia moderata.

Tabella
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Situazioni che richiedono il controllo delle vie aeree

Classificazione

Esempi

Emergenze

Arresto respiratorio o apnea (p. es., a causa di malattie del sistema nervoso centrale, farmaci, o ipossia)

Coma profondo, quando la lingua perde tono e va a occludere la glottide

Edema laringeo acuto

Laringospasmo

Corpo estraneo in laringe (p. es., del cibo andato di traverso)

Trauma delle vie aeree superiori

Lesioni del capo o della parte più craniale del midollo spinale

Urgenze

Necessità di un supporto ventilatorio (p. es., in sindrome da distress respiratorio acuto, inalazione di fumi o di tossici, ustioni respiratorie, inalazione gastrica, riacutizzazioni di broncopneumopatia cronica ostruttiva o asma, problemi infettivi generalizzati o altri problemi del parenchima polmonare, malattie neuromuscolari, depressione del centro respiratorio, o estremo affaticamento dei muscoli respiratori)

Necessità di alleviare il lavoro respiratorio nei pazienti in shock o con bassa gittata cardiaca o con necessità di diminuire lo stress del miocardio

Prima di una lavanda gastrica in pazienti con un sovradosaggio di farmaci per via orale e stato di coscienza alterato

Prima di un'esofago-gastroscopia in pazienti con sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore

Prima di una broncoscopia in pazienti con minimo sforzo respiratorio

Prima di procedure radiologiche in pazienti con alterazioni del sensorio, in particolare se è necessaria la sedazione

Pulizia e apertura delle vie aeree superiori

Per alleviare l'ostruzione delle vie aeree causata dai tessuti molli delle vie aeree superiori e per fornire la posizione ottimale per la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola e laringoscopia, il soccorritore flette il collo del paziente al fine di elevare la testa finché il meato uditivo esterno non si trova nello stesso piano dello sterno, e posiziona la faccia approssimativamente parallela al soffitto (vedi figura Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree). Questa posizione è leggermente diversa dalla posizione precedentemente insegnata di flessione della testa. La mandibola deve essere spostata verso l'alto sollevando la mandibola inferiore e i tessuti molli sottomandibolari o spingendo i rami della mandibola verso l'alto (vedi figura Elevazione della mandibola).

Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree

A: la testa è sulla barella; le vie aeree sono ristrette. B: l'orecchio e il piatto sternale sono allineati, con la faccia parallela al soffitto, aprendo le vie aeree. Adattato da Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree

Elevazione della mandibola

Elevazione della mandibola

Limitazioni anatomiche, anomalie varie, o problemi causati da traumi (p. es., inopportunità di muovere il collo con possibile frattura) possono impedire al soccorritore di posizionare correttamente il collo; tuttavia una cauta attenzione nel posizionamento ottimale quando possibile può massimizzare la pervietà delle vie aeree e migliorare la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola e la laringoscopia.

L'ostruzione da protesi dentarie e materiale estraneo nell'orofaringe (p. es., sangue, secrezioni) può essere rimossa attraverso il movimento del dito all'interno dell'orofaringe e aspirando, facendo attenzione a non spingere il materiale in profondità (più probabile nei neonati e nei bambini piccoli, nei quali è controindicata una manovra con le dita alla cieca). Il materiale che si trova più in profondità può essere rimosso con la pinza di Magill o tramite aspirazione.

Manovra di Heimlich (compressioni addominali sottodiaframmatiche)

La manovra di Heimlich (per istruzioni più dettagliate, vedi Come eseguire la manovra di Heimlich) viene eseguita mediante compressioni manuali dell'addome superiore o, nel caso di pazienti in stato di gravidanza o gravemente obesi, tramite compressioni sul petto finché le vie aeree non diventano pervie o il paziente diventa incosciente; è preferibile il metodo iniziale nei pazienti svegli, o a rischio di soffocamento.

Negli adulti vigili, il soccorritore sta in piedi dietro il paziente con le braccia che circondano il tronco del paziente. Una mano chiusa a pugno viene posizionata a metà strada tra l'ombelico e il processo xifoideo. L'altra mano afferra il pugno, e una compressione decisa verso l'interno e verso l'alto viene esercitata tirando con entrambe le braccia (vedi figura Compressioni addominali con la vittima in piedi o seduta).

Un adulto incosciente con un'ostruzione delle vie aeree superiori è inizialmente gestito con rianimazione cardiopolmonare. In questi pazienti, le compressioni toraciche aumentano la pressione intratoracica allo stesso modo delle compressioni addominali praticate a paziente cosciente. I soccorritori devono esaminare l'orofaringe prima di ogni serie di insufflazione e usare le dita per rimuovere qualsiasi oggetto visibile. Per rimuovere un corpo estraneo nelle vie aeree superiori è possibile utilizzare un laringoscopio con aspiratore o una pinza di Magill, ma una volta che un corpo estraneo avrà oltrepassato le corde vocali sarà più efficace una pressione positiva dal basso.

Compressioni addominali con la vittima in piedi o seduta (vigile)

Compressioni addominali con la vittima in piedi o seduta (vigile)

Nei bambini più grandi, può esser adoperata la manovra di Heimlich. Tuttavia, nei bambini < 20 kg (tipicamente < 5 anni), si deve applicare una pressione molto moderata e il soccorritore si deve inginocchiare ai piedi del paziente piuttosto che sedersi a cavalcioni.

Nei bambini < 1 anno, la manovra di Heimlich non deve essere fatta. I neonati devono essere tenuti in posizione prona, a testa in giù. Il soccorritore deve sostenere la testa con le dita di una mano mentre scaglia 5 colpi alla schiena (vedi figura Colpi sul dorso, bambino). Cinque compressioni toraciche devono quindi essere esercitate con il neonato a testa in giù con il dorso sulla coscia del soccorritore (posizione supina, vedi figura Compressioni toraciche, bambino). Questa sequenza di colpi sul dorso e di compressioni toraciche viene ripetuta fino alla liberazione delle vie aeree. Per istruzioni più dettagliate, vedi Come trattare l'infante cosciente che soffoca.

Colpi sul dorso, bambino

Colpi intrascapolari sono eseguiti con il bambino in una posizione a testa bassa per rimuovere corpi estranei dalla trachea. (Adattato da Standards and Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation [CPR] and Emergency Cardiac Care [ECC], in the Journal of the American Medical Association 25:2956 and 2959, June 6, 1986. Copyright 1986, American Medical Association.)

Colpi sul dorso, bambino

Compressioni toraciche, bambino

Compressioni toraciche vengono effettuate alla metà inferiore dello sterno, appena sotto la linea intermammillare.

Compressioni toraciche, bambino
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