Le penicilline sono antibioticibeta-lattamici Beta-lattamici I beta-lattamici sono antibiotici che hanno un nucleo con anello beta-lattamico. Le sottoclassi comprendono Carbapenemici Cefalosporine e cefamicine (cefemi) Clavami Monobattamici maggiori informazioni che sono battericidi mediante meccanismi sconosciuti, forse attraverso l'attivazione di enzimi autolitici che distruggono la parete cellulare di alcuni batteri.
(Vedi anche Panoramica sui farmaci antibatterici Panoramica sui farmaci antibatterici I farmaci antibatterici derivano da muffe, batteri o da processi di sintesi de novo. Il termine "antibiotico" tecnicamente si riferisce solo agli antimicrobici derivati da batteri o muffe, ma... maggiori informazioni .)
Penicilline
Farmaco | Via di somministrazione |
---|---|
Penicilline naturali | |
Penicillina G (parenteral/aqueous) | Parenterale |
Penicillina G benzatina | Parenterale |
Penicillina G procaina | Parenterale |
Penicillina V potassio | Orale |
Aminopenicilline | |
Ampicillina | Orale o parenterale |
Ampicillina/sulbactam | Parenterale |
Amoxicillina | Orale |
Amoxicillina/clavulanato | Orale |
Penicilline penicillinasi-resistenti | |
Dicloxacillina | Orale |
Nafcillina | Orale o parenterale |
Oxacillina | Orale o parenterale |
Penicilline ad ampio spettro (anti-pseudomonas) | |
Carbenicillina | Orale |
Piperacillina | Parenterale |
Piperacillina/tazobactam | Parenterale |
Ticarcillina | Parenterale |
Ticarcillina più clavulanato | Parenterale |
Resistenza
Alcuni batteri producono beta-lattamasi, che inattivano antibiotici beta-lattamici; questo effetto può essere bloccato aggiungendo un inibitore della beta-lattamasi.
Tuttavia, gli inibitori tradizionali della beta-lattamasi (p. es., clavulanato, sulbactam, tazobactam) non inibiscono in modo affidabile quanto segue:
Beta-lattamasi ampC, comunemente prodotto da Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia, e Morganella spp o di Pseudomonas aeruginosa
Le beta-lattamasi a spettro esteso prodotte da alcuni ceppi di Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli e da altre Enterobacterales (precedentemente Enterobacteriaceae)
Carbapenemasi
I nuovi inibitori della beta-lattamasi non-beta-lattamici, come avibactam, relebactam e vaborbactam, hanno attività contro AmpC, con le beta lattamasi ad ampio spettro e persino contro alcune carbapenemasi come la carbapenemasi del Klebsiella pneumoniae, che sono diventate sempre più comuni nella Klebsiella spp e in altre Enterobacterales. Tuttavia, non ci sono attualmente inibitori della beta-lattamasi attive contro le metallo-beta-lattamasi, come i tipi NDM-1 (New Delhi MBL-1), VIM (Verona Integral-encoded MBLs) e imipenem, che possono inattivare tutti gli antibiotici beta-lattamici tranne l' aztreonam Monobattamici I monobattami sono antibiotici battericidi beta-lattamici parentali. L'aztreonam è attualmente l'unico monobattamico disponibile. L'aztreonam ha un'attività simile a quella della ceftazidima... maggiori informazioni . Tuttavia, molti ceppi che producono beta-lattamasi attive contro metallo-beta-lattamasi producono anche altre beta-lattamasi che possono idrolizzare l'aztreonam.
Farmacocinetica
I cibi non interferiscono con l'assorbimento dell'amoxicillina, mentre la penicillina G deve essere assunta 1 h prima o 2 h dopo i pasti. L'amoxicillina in genere sostituisce l'ampicillina per uso orale in quanto l'amoxicillina viene assorbita meglio, ha minori effetti gastrointestinali, e può essere somministrata con minore frequenza.
Le penicilline si distribuiscono rapidamente nel liquido extracellulare della maggior parte dei tessuti, in particolare in presenza di infiammazione.
Tutte le penicilline sono almeno parzialmente escrete nelle urine e la maggior parte raggiungono elevati livelli nelle urine. La penicillina G parenterale viene rapidamente eliminata (emivita sierica 0,5 h), tranne che per le forme deposito (penicillina G-sale di benzatina o procaina); queste formulazioni sono utilizzate da sole per l'iniezione IM profonda e forniscono un deposito tissutale il cui assorbimento avviene lentamente nell'arco di ore o giorni. La penicillina benzatina raggiunge il suo livello di picco più lentamente e generalmente ha un'azione più lunga della penicillina procaina. I sali di procaina hanno una maggiore biodisponibilità, che si traduce in una più rapida eliminazione del farmaco; per esempio, la penicillina G procaina può essere rilevata nel sangue solo per 1 settimana, a differenza della penicillina G benzatina, che può essere rilevata per 30 giorni (1 Riferimento per la farmacocinetica Le penicilline sono antibioticibeta-lattamici che sono battericidi mediante meccanismi sconosciuti, forse attraverso l'attivazione di enzimi autolitici che distruggono la parete cellulare di... maggiori informazioni ).
Riferimento per la farmacocinetica
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Inadvertent use of Bicillin C-R to treat syphilis infection—Los Angeles, California, 1999-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 54(9):217–219, 2005. PMID: 15758893
Indicazioni per le penicilline
Farmaci analoghi alla penicillina G
Farmaci simil-penicillina G (compresi penicillina V) vengono utilizzati principalmente contro
Batteri Gram-positivi
Una minoranza di batteri Gram-negativi è sensibile anche a grandi dosi parenterali di penicillina G. La maggior parte degli stafilococchi e della Neisseria gonorrhoeae, molti bacilli anaerobi Gram-negativi, e circa il 30% degli Haemophilus influenzae è resistente.
La penicillina G è il farmaco di scelta per la sifilide Sifilide La sifilide è causata dalla spirocheta Treponema pallidum ed è caratterizzata da 3 fasi e sintomatiche sequenziali ma distinte, separate da periodi di infezione asintomatica latente.... maggiori informazioni , per alcune infezioni da clostridi Panoramica sui batteri anaerobi I batteri possono essere classificati a seconda del loro bisogno e della loro tolleranza per l'ossigeno: Facoltativi: crescono in condizioni aerobiche o anaerobiche in presenza o assenza di... maggiori informazioni , e, con la gentamicina, per l' endocardite Endocardite infettiva L'endocardite infettiva è un'infezione dell'endocardio, di solito batterica (frequentemente, streptococchi o stafilococchi) o a volte fungina. Può causare febbre, soffi cardiaci, petecchie,... maggiori informazioni da enterococchi sensibili.
La penicillina G di benzatina è una formulazione a lunga durata d'azione disponibile come
Penicillina benzatina pura
Una miscela di quantità uguali di benzatina e penicillina procaina G
Una combinazione 3:1 di 0,9 milioni di unità di penicillina G-benzatina e 0,3 milioni di unità penicillina G-procaina
Dei 3 prodotti solo la penicillina-benzatina pura è consigliata per il trattamento della sifilide e la prevenzione della febbre reumatica Artrite reumatica La febbre reumatica è una complicanza infiammatoria non suppurativa, acuta, di un'infezione faringea da streptococco del gruppo A di Lancefield che causa artrite, cardite, noduli sottocutanei... maggiori informazioni . La penicillina-benzatina pura e la miscela in uguali quantità sono indicate per il trattamento delle infezioni delle vie aeree superiori e per le infezioni della cute e dei tessuti molli Panoramica sulle infezioni cutanee batteriche Le infezioni batteriche della pelle possono essere classificate come infezioni della pelle e dei tessuti molli e infezioni batteriche acute della pelle e della struttura della pelle. L'infezione... maggiori informazioni causate da streptococchi sensibili.
Amoxicillina e ampicillina
Questi farmaci sono più attivi contro
Alcuni bacilli Gram-negativi, come H. influenzae Infezioni da Haemophilus I batteri Gram-negativi Haemophilus spp causano numerose infezioni lievi e gravi tra cui batteriemie, meningiti, polmoniti, sinusiti, otiti medie, celluliti ed epiglottiti. La diagnosi... maggiori informazioni , E. coli Infezioni da Escherichia coli I batteri Gram-negativi Escherichia coli costituiscono il principale commensale aerobio che colonizza il colon. Alcuni ceppi causano diarrea, e tutti possono causare infezione quando... maggiori informazioni , e Proteus mirabilis Infezioni da proteeae Le Proteeae sono una componente della normale flora fecale e spesso causano infezioni nei pazienti in cui la flora normale è stata modificata da terapie antibiotiche. Le Proteeae costituiscono... maggiori informazioni non produttori di beta-lattamasi; Salmonella Panoramica sulle infezioni da Salmonella Il genere Salmonella è diviso in 2 specie, S. enterica e S. bongori, che comprendono > 2500 sierotipi noti. Alcuni di questi sierotipi hanno delle denominazioni. In tali... maggiori informazioni spp; e Shigella Shigellosi La shigellosi è un'infezione acuta dell'intestino tenue causata dallo Shigella spp Gram-negativo. I sintomi comprendono febbre, nausea, vomito, tenesmo e diarrea, spesso emorragica. La... maggiori informazioni spp
L'aggiunta di un inibitore della beta-lattamasi (clavulanato o sulbactam) consente l'uso contro gli stafilococchi Infezioni stafilococciche Gli stafilococchi sono microrganismi Gram-positivi aerobi. Lo Staphylococcus aureus è il germe più patogeno; causa tipicamente infezioni cutanee e talvolta polmoniti, endocarditi e osteomieliti... maggiori informazioni sensibili alla meticillina, H. influenzae, Moraxella catarrhalis Infezione da Moraxella catarrhalis La Moraxella catarrhalis sono dei diplococchi Gram-negativi che causano infezioni dell'orecchio e delle vie respiratorie alte e basse. M. catarrhalis (precedentemente noto come... maggiori informazioni , Bacteroides Infezioni da germi anaerobi misti Gli anaerobi possono infettare ospiti normali e con compromissione della resistenza o danno tissutale. Le infezioni anaerobiche possono comprendere entrambe le specie anaerobiche singole o specie... maggiori informazioni spp, E. coli, e K. pneumoniae Infezioni da Klebsiella, Enterobacter, e Serratia I batteri Gram-negativi Klebsiella, Enterobacter e Serratia sono strettamente correlati alla normale flora intestinale e raramente causano malattia in ospiti normali. La... maggiori informazioni .
L'ampicillina è indicata soprattutto nelle infezioni tipicamente causate da batteri Gram-negativi sensibili:
Sepsi biliare
Infezioni respiratorie
Penicilline penicillinasi-resistenti
Questi farmaci (dicloxacillina, nafcillina, cloxacillina, flucloxacillina e oxacillina) sono utilizzati principalmente per
Staphylococcus aureus meticillino-sensibili produttori di penicillinasi
Questi farmaci sono utilizzati anche per il trattamento di alcuni Streptococcus pneumoniae, streptococchi di gruppo A, e infezioni da stafilococchi meticillino-sensibili coagulasi-negativi.
Penicillina ad ampio spettro (anti-pseudomonas)
La piperacillina e la piperacillina/tazobactam sono attive contro
I batteri sensibili all'ampicillina
Alcuni ceppi di Enterobacter Infezioni da Klebsiella, Enterobacter, e Serratia I batteri Gram-negativi Klebsiella, Enterobacter e Serratia sono strettamente correlati alla normale flora intestinale e raramente causano malattia in ospiti normali. La... maggiori informazioni e Serratia Infezioni da Klebsiella, Enterobacter, e Serratia I batteri Gram-negativi Klebsiella, Enterobacter e Serratia sono strettamente correlati alla normale flora intestinale e raramente causano malattia in ospiti normali. La... maggiori informazioni spp
L'aggiunta di una beta-lattamasi facilita l'attività contro S. aureus, E. coli, K. pneumoniae, H. influenzae meticillino-sensibili produttori di beta-lattamasi, e bacilli anaerobi Gram-negativi, ma non contro bacilli Gram-negativi che producono beta-lattamasi AmpC o KPC, e può solo in parte inibire le beta-lattamasi a spettro esteso (Extended-Spectrum Beta-Lactamases, ESBL) prodotte da alcuni K. pneumoniae, E. coli, e altre Enterobacterales. Le penicilline ad ampio spettro mostrano una sinergia con gli aminoglicosidi, e sono di solito associate con questa classe per trattare le infezioni da P. aeruginosa.
Controindicazioni alle penicilline
Le penicilline sono controindicate nei pazienti che hanno avuto gravi reazioni allergiche a essi.
Uso in gravidanza e allattamento
Le penicilline sono tra gli antibiotici più sicuri durante la gravidanza. Gli studi sulla riproduzione animale con la penicillina non hanno mostrato rischi per il feto. I dati relativi alla gravidanza nell'uomo sono limitati. Se indicato dal punto di vista medico, le penicilline possono essere utilizzate durante la gravidanza. La penicillina G è efficace per prevenire la trasmissione materna della sifilide al feto e per il trattamento dell'infezione fetale e materna.
Le penicilline passano nel latte materno in piccole quantità. Il loro uso è generalmente considerato compatibile con l'allattamento.
Effetti avversi delle penicilline
Gli effetti avversi delle penicilline comprendono
Reazioni di ipersensibilità, tra cui i rash (i più comuni)
Disturbi gastrointestinali che comprendono nausea, vomito e diarrea
Altri effetti avversi sono meno frequenti.
La penicillina orale può causare la lingua nera villosa, che si verifica a causa dell'irritazione della superficie glossale e della cheratinizzazione degli strati superficiali. Questa è una condizione rara e innocua che si risolve dopo la sospensione del farmaco.
Ipersensibilità
La maggior parte degli effetti avversi è costituita da reazioni da ipersensibilità:
Reazioni immediate: l' anafilassi Anafilassi L'anafilassi è una reazione IgE-mediata acuta, potenzialmente letale, che si verifica in soggetti precedentemente sensibilizzati in occasione di una riesposizione all'antigeni sensibilizzante... maggiori informazioni (che può portare al decesso in pochi minuti), l'orticaria e l'edema angioneurotico (1-5 casi/10 000 iniezioni), e il decesso (circa 0,3 casi/10 000 iniezioni).
Reazioni ritardate: malattia da siero, eruzioni cutanee (p. es., maculari, papulari e morbilliformi) e la dermatite esfoliativa (che solitamente compare dopo 7-10 giorni di terapia).
La maggior parte dei pazienti che riferiscono una reazione allergica alla penicillina non reagisce a una successiva esposizione alla penicillina. Sebbene piccolo, il rischio di una reazione allergica è circa 10 volte più alto per i pazienti che hanno avuto una precedente reazione allergica. Molti pazienti descrivono effetti indesiderati alla penicillina che non sono realmente allergici (p. es., effetti avversi gastrointestinali, sintomi aspecifici).
Nel caso in cui i pazienti riferiscano in modo vago e generico precedenti di allergia alla penicillina e l'assunzione di antibiotici alternativi non risulti efficace o conveniente, si possono effettuare i test cutanei Test cutaneo L'ipersensibilità ai farmaci è una reazione immuno-mediata verso un farmaco. I sintomi possono essere di grado lieve o grave e comprendono irritazioni, anafilassi e malattia da siero. La diagnosi... maggiori informazioni . Nei pazienti con test cutaneo positivo in cui non vi siano alternative come classe di farmaci alle penicilline, può essere tentata la desensibilizzazione Desensibilizzazione L'ipersensibilità ai farmaci è una reazione immuno-mediata verso un farmaco. I sintomi possono essere di grado lieve o grave e comprendono irritazioni, anafilassi e malattia da siero. La diagnosi... maggiori informazioni . Tuttavia, i pazienti con anamnesi positiva per anafilassi alla penicillina non devono più assumere altre penicilline né beta-lattamici con catene laterali simili (nemmeno per i test cutanei), tranne che in rarissimi casi in cui non è disponibile alcun sostituto e il farmaco può essere somministrato sotto supervisione in un ambiente controllato. In tali casi sono necessarie precauzioni speciali e protocolli di desensibilizzazione.
Eruzioni cutanee
Le eruzioni cutanee si verificano di solito con l'ampicillina e l'amoxicillina rispetto alle altre penicilline. I pazienti con mononucleosi infettiva sviluppano spesso un'eruzione non allergica, tipicamente maculopapulare, che generalmente inizia tra il 4o e il 7o giorno di terapia.
Altri effetti avversi
Le penicilline possono anche causare
Tossicità a carico del sistema nervoso centrale (p. es., convulsioni) a dosi elevate specie in presenza di insufficienza renale
Nefrite
Diarrea indotta da Clostridioides (precedentemente chiamato Clostridium difficile) Diarrea indotta da Clostridioides (precedentemente Clostridium) difficile Le tossine prodotte da ceppi di Clostridioides difficile nel tratto gastrointestinale provocano la colite pseudomembranosa, tipicamente dopo terapia antibiotica. I sintomi sono diarrea... maggiori informazioni (colite pseudomembranosa)
Anemia emolitica con test di Coombs-positivo
Leucopenia
Trombocitopenia
La leucopenia il più delle volte sembra verificarsi con la nafcillina. Tutte le penicilline ad alte dosi EV possono interferire con la funzionalità piastrinica e provocare sanguinamento.
Altri effetti avversi sono il dolore nella sede dell'iniezione IM, la tromboflebite nel caso in cui si usi ripetutamente la stessa sede di iniezione EV e, con le formulazioni per uso orale, i disturbi gastrointestinali.
La ticarcillina e la carbenicillina ad alte dosi possono causare sovraccarico di sodio, specialmente in pazienti con insufficienza cardiaca o renale, perché entrambi sono sali di sodio. La ticarcillina e la carbenicillina possono causare anche alcalosi metabolica ipokaliemica per la grande quantità di anioni non assorbibili che giunge ai tubuli distali che altera l'escrezione degli ioni H+ e secondariamente provoca una perdita di potassio.
Considerazioni sul dosaggio per la penicillina
Poiché le penicilline, eccetto le penicilline antistafilococciche (p. es., nafcillina, oxacillina, cloxacillina, dicloxacillina), raggiungono livelli elevati nelle urine, le dosi devono essere ridotte nei pazienti con grave insufficienza renale. Il probenecid inibisce la secrezione tubulare renale di molte penicilline, aumentandone le concentrazioni plasmatiche. A volte viene somministrato contemporaneamente per mantenere i livelli ematici elevati.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Zagursky RJ, Pichichero ME: Cross-reactivity in β-lactam allergy. J Allergy Clin Immunol Pract 6(1):72–81.e1, 2018. doi: 10.1016/j.jaip.2017.08.027