La deplezione di volume, o la contrazione del volume del liquido extracellulare, si verifica come conseguenza della perdita di sodio corporeo totale. Le cause comprendono il vomito, la sudorazione, la diarrea, le ustioni, l'uso di diuretici e l'insufficienza renale. Le caratteristiche cliniche comprendono la diminuzione del turgore cutaneo, la secchezza delle mucose, la tachicardia e l'ipotensione ortostatica. La diagnosi è clinica. Il trattamento si basa sulla somministrazione di sodio e acqua.
(Vedi anche Equilibrio di acqua e sodio e Panoramica sulle alterazioni del volume dei liquidi.)
Poiché l'acqua attraversa le membrane plasmatiche nel corpo attraverso osmosi passiva, la perdita del maggior catione extracellulare (sodio) rapidamente si traduce anche in perdita di acqua dallo spazio del liquido extracellulare e intracellulare. Per questo motivo, la perdita di sodio causa sempre la perdita di acqua. Tuttavia, a causa di diversi fattori, la concentrazione sierica di sodio può essere elevata, bassa o normale nonostante la diminuzione del contenuto totale corporeo di sodio (a dispetto del ridotto contenuto di sodio a livello corporeo).
Il contenuto corporeo totale di sodio e il volume del liquido extracellulare sono correlati all'effettivo volume circolante. Una diminuzione del liquido extracellulare sufficientemente importante causa una riduzione dell'effettivo volume circolante, che a sua volta provoca diminuita perfusione dell'organo e porta a conseguenze cliniche. Cause frequenti di deplezione di volume sono elencate nella tabella Cause comuni di deplezione di volume.
Sintomatologia della deplezione di volume
Quando la perdita dei liquidi è < 5% del volume del liquido extracellulare (deplezione di volume lieve), l'unico segno può essere un diminuito turgore cutaneo (meglio valutato alla parte superiore del tronco); notare che il turgore della pelle può essere basso nei pazienti anziani, indipendentemente dallo stato del volume. Il paziente può accusare senso di sete. La secchezza delle mucose non sempre si correla alla deplezione di volume, specialmente nei pazienti anziani o in chi respira con la bocca. L'oliguria è tipica.
Quando il volume di liquido extracellulare è diminuito dal 5 al 10% (moderata deplezione di volume), tachicardia ortostatica, ipotensione, o entrambe sono generalmente, ma non sempre, presenti. In aggiunta, modifiche ortostatiche possono verificarsi in pazienti che non presentano una deplezione di volume del liquido extracellulare, in particolare nei pazienti decondizionati o allettati. Il turgore della pelle può diminuire ulteriormente.
Quando la perdita di liquidi è > 10% del volume del liquido extracellulare (grave deplezione volumetrica), si possono verificare segni di shock (p. es., tachipnea, tachicardia, ipotensione, confusione, scarso riempimento capillare).
Diagnosi della deplezione di volume
Reperti clinici
A volte elettroliti sierici, azotemia e creatinina
Raramente osmolalità plasmatica e analisi chimica delle urine
La deplezione del volume si sospetta nei pazienti a rischio, il più delle volte in pazienti con un'anamnesi positiva per scarsa assunzione di liquidi (soprattutto in pazienti in stato comatoso o disorientati), aumentate perdite di liquidi, in terapia diuretica, e patologie renali o surrenali.
La diagnosi è generalmente clinica. Se si conosce il peso accuratamente del paziente immediatamente prima e dopo la perdita di liquidi, la differenza è una stima accurata della perdita di volume; ad esempio, i pesi pre e post allenamento sono talvolta utilizzati per monitorare la disidratazione negli atleti.
Qualora la causa sia evidente e facilmente correggibile (p. es., gastroenterite acuta in un paziente altrimenti sano), gli esami di laboratorio non sono necessari; altrimenti, vanno dosati gli elettroliti sierici, l'azotemia e la creatinina. L'osmolalità plasmica e il contenuto di sodio urinari, l'osmolalità e la creatinina vengono misurati quando vi sia il sospetto di anomalie elettrolitiche clinicamente significative non evidenti dai risultati degli esami sierici e in pazienti con malattia cardiaca o renale. Quando è presente alcalosi metabolica, si misura anche il CI urinario.
Alcuni dispositivi possono aiutare a valutare lo stato del volume, ma non sono di uso diffuso. L'ecografia point-of-care che valuta la distensione della vena cava inferiore è talvolta utilizzata per valutare lo stato del volume quando la gravità della perdita di volume non è chiara. Inoltre, l'ecografia polmonare può mostrare segni di edema polmonare e quindi sovraccarico di liquidi. La pressione venosa centrale e la pressione di incuneamento dell'arteria polmonare sono ridotte nella deplezione di volume del liquido extracellulare, ma la loro misurazione con un dispositivo invasivo come un catetere venoso centrale o un catetere arterioso polmonare è raramente necessaria, anche se a volte è necessaria nei pazienti per i quali anche piccole quantità di volume aggiunto possono essere dannosi, come quelli con insufficienza cardiaca instabile o malattia renale cronica avanzata.
I seguenti concetti sono utili quando si interpretano i valori di elettroliti e l'osmolalità delle urine:
Durante la deplezione di volume, reni normalmente funzionanti trattengono il sodio. Così, la concentrazione urinaria di sodio, di solito, è basso, < 15 mEq/L (< 15 mmol/L); l'escrezione frazionata del sodio (rapporto sodio urinario/Sodio sierico diviso per il rapporto creatinina urinaria/creatinina sierica) è generalmente < 1%; inoltre, l'osmolalità urinaria è spesso alto, > 450 mOsm/kg (> 450 mmol/kg).
Quando l'alcalosi metabolica si associa a deplezione di volume, la concentrazione urinaria di sodio può essere elevata a causa delle grandi quantità di bicarbonato versate nelle urine, obbligando all'escrezione del sodio per mantenere la neutralità elettrica. In questo contesto, una concentrazione urinaria di cloro < 10 mEq/L (< 10 mmol/L) indica in modo più affidabile una deplezione di volume.
Una fuorviante alta concentrazione urinaria di sodio (generalmente > 20 mEq/L [> 20 mmol/L]) o una bassa osmolalità urinaria, si possono manifestare anche per perdite renali di sodio causate da una patologia renale, da diuretici o da un'insufficienza surrenalica.
La deplezione di volume causa frequentemente l'aumento dei livelli plasmatici di azotemia e delle concentrazioni sieriche di creatininemia; un rapporto tra azotemia e creatinina è spesso > 20:1. Valori come l'ematocrito sono spesso aumentati nella deplezione di volume ma sono difficili da interpretare a meno che non sia noto il valore di partenza.
Trattamento della deplezione di volume
Riequilibrio di sodio e acqua
La causa della perdita di volume viene corretta e vengono somministrati liquidi per rimpiazzare il deficit di volume esistente, così come qualsiasi perdita di liquidi in atto e per fornire il fabbisogno giornaliero di liquidi.
Un deficit di volume da lieve a moderato può essere corretto aumentando l'introduzione orale di sodio e acqua, se il paziente è cosciente e non vomita; il regime di idratazione orale nei bambini è discusso altrove. L'alimentazione enterale può anche essere utilizzata se l'assunzione orale è limitata o non sicura per qualche motivo.
Quando il deficit di volume è grave o quando il riequilibrio orale dei liquidi non sia praticabile, si somministra soluzione fisiologica allo 0,9% EV o una soluzione elettrolica tampone (p. es., lattato di Ringer). Entrambi sono ben tollerati e sicuri, ma il Ringer lattato e altre soluzioni tampone hanno concentrazioni di cloruro più basse e possono ridurre lo sviluppo di acidosi metabolica ipercloremica. Prove recenti sembrano favorire l'uso del Ringer lattato rispetto alla soluzione fisiologica, ma la questione non è risolta del tutto. Poiché entrambe queste soluzioni si distribuiscono uniformemente nello spazio extracellulare, devono essere somministrate a dosaggi da tre a 4 volte il deficit del volume intravascolare. I regimi EV tipici sono illustrati altrove.
