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Deplezione di volume

Di

James L. Lewis, III

, MD,

  • Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Ultima modifica dei contenuti set 2018
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La deplezione di volume, o la contrazione del volume del liquido extracellulare, si verifica come conseguenza della perdita di Na corporeo totale. Le cause comprendono il vomito, la sudorazione, la diarrea, le ustioni, l'uso di diuretici e l'insufficienza renale. Le caratteristiche cliniche comprendono la diminuzione del turgore cutaneo, la secchezza delle mucose, la tachicardia e l'ipotensione ortostatica. La diagnosi è clinica. Il trattamento si basa sulla somministrazione di Na e acqua.

Poiché l'acqua attraversa le membrane plasmatiche nel corpo attraverso osmosi passiva, la perdita del maggior catione extracellulare (Na) rapidamente si traduce anche in perdita di acqua dallo spazio del liquido extracellulare. Per questo motivo, la perdita di Na causa sempre la perdita di acqua. Tuttavia, a causa di diversi fattori, la concentrazione sierica di Na può essere elevata, bassa o normale nonostante la diminuzione del contenuto totale corporeo di Na (a dispetto del ridotto contenuto di Na a livello corporeo). Il volume del liquido extracellulare è correlato al volume circolante effettivo. Una diminuzione del liquido extracellulare (ipovolemia) generalmente causa una riduzione dell'effettivo volume circolante, che a sua volta provoca diminuita perfusione dell'organo e porta a conseguenze cliniche. Cause frequenti di deplezione di volume sono elencate nella Cause comuni di deplezione di volume.

Tabella
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Cause comuni di deplezione di volume

Tipo

Esempi

Extrarenali

Sanguinamento

Traumi

Dialisi

Emodialisi

Dialisi peritoneale

Gastrointestinale

Aspirazione nasogastrica

Cute

Sudorazione eccessiva

Esfoliazione

Perdite dal 3o spazio

Lume intestinale

Intraperitoneale

Retroperitoneale

Renali, surrenali, e ipofisari

Insufficienza renale acuta

Fase poliurica di recupero

Patologie surrenaliche

Insufficienza surrenalica (determinante carenza surrenalica di steroidi), incluso il morbo di Addison

Ipoaldosteronismo

Malattie genetiche che determinano iperaldosteronismo e perdite renali di Na e K

Disturbi ipotalamici o ipofisari che causano carenza di vasopressina (ormone antidiuretico)

Diabete insipido centrale (p. es., a causa di traumi, tumori, infezioni)

Diuresi osmotica

Diabete mellito con estrema glicosuria

Diuretici

Diuretici dell'ansa

Diuretici tiazidici

Malattia renale da perdita di sali

Nefrite interstiziale

Malattia cistica midollare

Mieloma (occasionalmente)

Pielonefrite (occasionalmente)

Sintomatologia

Quando la perdita dei liquidi è < 5%="" del="" liquido=""> (deplezione di volume lieve), l'unico segno può essere un diminuito turgore cutaneo (meglio valutato alla parte superiore del tronco). Il turgore della pelle può essere basso nei pazienti anziani, indipendentemente dallo stato del volume. Il paziente può accusare senso di sete. La secchezza delle mucose non sempre si correla alla deplezione di volume, specialmente nell'anziano o in chi respira con la bocca. L'oliguria è tipica.

Quando il volume di liquido extracellulare è diminuito dal 5 al 10% (moderata deplezione di volume), tachicardia ortostatica, ipotensione, o entrambe sono generalmente, ma non sempre, presenti. In aggiunta, modifiche ortostatiche possono verificarsi in pazienti che non presentano una deplezione di volume del liquido extracellulare, in particolare nei pazienti decondizionati o allettati. Il turgore della pelle può diminuire ulteriormente.

Quando la perdita di liquidi è superiore al 10% del volume del liquido extracellulare (grave deplezione volumetrica), si possono verificare segni di shock (p. es., tachipnea, tachicardia, ipotensione, confusione, scarso riempimento capillare).

Diagnosi

  • Reperti clinici

  • Talvolta elettroliti sierici, azotemia e creatinina

  • Raramente osmolalità plasmatica e analisi chimica delle urine

La deplezione del volume si sospetta nei pazienti a rischio, il più delle volte in pazienti con un'anamnesi positiva per scarsa assunzione di liquidi (soprattutto in pazienti in stato comatoso o disorientati), aumentate perdite di liquidi, in terapia diuretica, e patologie renali o surrenali.

La diagnosi è generalmente clinica. Se si conosce il peso accuratamente del paziente immediatamente prima e dopo la perdita di liquidi, la differenza è una stima accurata della perdita di volume; ad esempio, i pesi pre e post allenamento sono talvolta utilizzati per monitorare la disidratazione negli atleti.

Qualora la causa sia evidente e facilmente correggibile (p. es., gastroenterite acuta in un paziente altrimenti sano), gli esami di laboratorio non sono necessari; altrimenti, vanno dosati gli elettroliti sierici, l'azotemia e la creatinina. L'osmolalità plasmica e il contenuto di Na urinari, l'osmolalità e la creatinina vengono misurati quando vi sia il sospetto di anomalie elettrolitiche clinicamente significative non evidenti dai risultati degli esami sierici e in pazienti con malattia cardiaca o renale. Quando è presente alcalosi metabolica, si misura anche il CI urinario.

La pressione venosa centrale e la pressione di incuneamento dell'arteria polmonare sono ridotte nella deplezione di volume del liquido extracellulare, ma la loro misurazione è raramente necessaria. Tale misurazione, che richiede una procedura invasiva, è a volte necessaria nei pazienti per i quali anche piccole quantità di volume aggiunto possono essere dannosi, come quelli con insufficienza cardiaca instabile o malattia renale cronica avanzata.

I seguenti concetti sono utili quando si interpretano i valori di elettroliti e l'osmolalità delle urine:

  • Durante la deplezione di volume, reni normalmente funzionanti trattengono il Na. Così, la concentrazione urinaria di Na, di solito, è < 15 mEq/L; l'escrezione frazionata del Na (rapporto Na urinario/Na sierico diviso per il rapporto creatinina urinaria/creatinina sierica) è generalmente < 1%; inoltre, l'osmolalità urinaria è spesso > 450 mOsm/kg.

  • Quando l'alcalosi metabolica si associa a deplezione di volume, la concentrazione urinaria di Na può essere elevata a causa delle grandi quantità di HCO3 versate nelle urine, obbligando all'escrezione del Na per mantenere la neutralità elettrica. In questo contesto, una concentrazione urinaria di Cl < 10 mEq/L indica in modo più affidabile una deplezione di volume.

  • Una fuorviante alta concentrazione urinaria di Na (generalmente > 20 mEq/L) o una bassa osmolalità urinaria, si possono manifestare anche per perdite renali di Na causate da una patologia renale, da diuretici o da un'insufficienza surrenalica.

La deplezione di volume causa frequentemente l'aumento dei livelli plasmatici di azotemia e delle concentrazioni sieriche di creatininemia; un rapporto tra azotemia e creatinina è spesso > 20:1. Valori come l'ematocrito sono spesso aumentati nella deplezione di volume ma sono difficili da interpretare a meno che non sia noto il valore di partenza.

Trattamento

  • Riequilibrio di Na e acqua

La causa della perdita di volume viene corretta e vengono somministrati liquidi per rimpiazzare il deficit di volume esistente, così come qualsiasi perdita di liquidi in atto e per fornire il fabbisogno giornaliero di liquidi.

Un deficit di volume da lieve a moderato può essere corretto aumentando l'introduzione orale di Na e acqua, se il paziente è cosciente e non vomita; il regime di idratazione orale nei bambini è discusso altrove. L'alimentazione con sondino può anche essere utilizzata se l'assunzione orale è limitata o non sicura per qualche motivo.

Quando il deficit di volume è grave o quando il riequilibrio orale dei liquidi non sia praticabile, si somministra soluzione fisiologica allo 0,9% EV o una soluzione elettrolica tampone (p. es., lattato di Ringer). Entrambi sono ben tollerati e sicuri, ma il Ringer lattato e altre soluzioni tampone hanno concentrazioni di cloruro più basse e possono ridurre lo sviluppo di acidosi metabolica ipercloremica. Prove recenti sembrano favorire l'uso del Ringer lattato rispetto alla soluzione salina, ma la questione non è risolta del tutto. Poiché entrambe queste soluzioni si distribuiscono uniformemente nello spazio extracellulare, devono essere somministrate a dosaggi da tre a 4 volte il deficit del volume intravascolare. I regimi EV tipici sono illustrati altrove.

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