Il dolore pelvico è un fastidio nell'addome inferiore ed è un disturbo frequente. È considerato separatamente dal dolore vaginale e dal dolore vulvare o perineale, che si verifica nei genitali esterni e nella cute perineale vicina. La cavità pelvica contiene anche intestino, vescica e ureteri inferiori ed è circondata da muscoli, tessuto connettivo e ossa. Il dolore pelvico può originare da una qualsiasi di queste strutture.
Il dolore pelvico può essere acuto o cronico; il dolore che persiste per 3-6 mesi è considerato cronico.
Eziologia del dolore pelvico
Il dolore pelvico può avere origine negli organi riproduttivi femminili (cervice, utero, ovaie, tube di Falloppio) o in altre strutture addominali (intestino, vie urinarie, pavimento pelvico).
Patologie ginecologiche
Alcune malattie ginecologiche (vedi tabella Alcune cause ginecologiche del dolore pelvico Alcune cause ginecologiche di dolore pelvico ) causano dolori pelvici ciclici (ossia, dolori che tendono a ripresentarsi nella stessa fase del ciclo mestruale). In altre, il dolore non è correlato alle mestruazioni. Inoltre, l'insorgenza del dolore (improvviso o graduale) e il tipo di dolore (p. es., acuto, crampiforme) possono aiutare a identificare la causa.
Complessivamente, le cause ginecologiche più frequenti di dolore pelvico comprendono
Massa ovarica, a volte con rottura o torsione
I fibromi uterini Fibromi uterini I fibromi uterini (leiomiomi) sono tumori benigni della muscolatura liscia dell'utero. I fibromi causano frequentemente un sanguinamento uterino anomalo, dolore e tensione pelvici, e a volte... maggiori informazioni di solito non causano dolore, ma il dolore è possibile se fanno pressione sulle strutture circostanti, contribuiscono alla dismenorrea o degenerano.
Patologie non ginecologiche
I disturbi non ginecologici che possono causare dolore pelvico possono verificarsi in qualsiasi sistema localizzato nella pelvi:
Gastrointestinale (p. es., tumori, stitichezza Stipsi La stipsi è costituita da emissione difficile o infrequente di feci, durezza delle feci, o sensazione di evacuazione incompleta. (Vedi anche Stipsi nei bambini.) Nessuna funzione corporea è... maggiori informazioni , malattia infiammatoria intestinale Panoramica sulla malattia infiammatoria intestinale La malattia intestinale infiammatoria che comprende la malattia di Crohn e la colite ulcerosa è una condizione recidivante e remittente caratterizzata da un'infiammazione cronica in vari tratti... maggiori informazioni , ascesso perirettale alto)
Urinario (p. es., cistiti Cistite Le infezioni batteriche delle vie urinarie possono interessare l'uretra, la prostata, la vescica o i reni. I sintomi possono essere assenti o comprendere pollachiuria, urgenza, disuria, dolori... maggiori informazioni infettive, cistiti interstiziali Cistite interstiziale La cistite interstiziale è un'infiammazione non infettiva della vescica che genera dolore (sovrapubico, pelvico e addominale), pollachiuria e urgenza con incontinenza. La diagnosi è data dall'anamnesi... maggiori informazioni , calcoli Calcoli urinari I calcoli urinari sono concrezioni solide che si formano nel sistema urinario. Possono essere causa di dolore, nausea, vomito, ematuria e, talvolta, brividi e febbre dovuti a infezione secondaria... maggiori informazioni )
Muscoloscheletrico (p. es., dolore miofasciale, stiramenti dei muscoli addominali)
Vascolare (rapida espansione o rottura dell'aneurisma aortico)
Valutazione del dolore pelvico
La valutazione del dolore pelvico acuto deve essere condotta in modo solerte perché alcune cause (p. es., gravidanza ectopica Gravidanza ectopica La gravidanza ectopica consiste nell'impianto di una gravidanza in una sede diversa dall'endometrio della cavità uterina, ossia, nella tuba di Falloppio, nei corni uterini, nella cervice, nell'ovaio... maggiori informazioni , torsione annessiale Torsione annessiale La torsione annessiale consiste nella torsione dell'ovaio talvolta accompagnata dalla torsione delle tube di Falloppio; questa condizione può ostruire l'apporto arterioso e causare ischemia... maggiori informazioni ) richiedono un trattamento immediato.
La gravidanza deve essere esclusa in tutte le pazienti in età riproduttiva indipendentemente dall'anamnesi mestruale o sessuale.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere l'esordio, la durata, la sede, la gravità e il carattere del dolore. Si nota la relazione del dolore con il ciclo mestruale. Sono importanti i sintomi associati alle perdite Sanguinamento vaginale Il sanguinamento vaginale o uterino anomalo comprende Mestruazioni che sono eccessive in frequenza (amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea), volume, o durata (menorragia, o grave sanguinamento... maggiori informazioni o al sanguinamento vaginale Prurito e secrezione vaginale Il prurito vaginale (pruritus), la secrezione, o entrambi sono conseguenti a un'infiammazione infettiva o non della mucosa vaginale ( vaginite), spesso accompagnata dall'infiammazione della... maggiori informazioni , dispareunia, febbre e i sintomi di instabilità emodinamica (p. es., vertigini, sensazione di testa vuota, sincope).
La revisione dei sistemi deve includere quanto segue:
Amenorrea, nausea mattutina, gonfiore o dolorabilità mammaria: gravidanza
Febbre, brividi, o perdite vaginali: infezione
Dolore addominale, cambiamenti dell'alvo o sanguinamento rettale: disturbi gastrointestinali
Pollachiuria, urgenza, disuria o ematuria: disturbi urinari
L'anamnesi patologica remota deve tenere conto dell'anamnesi ostetrica e ginecologica (numero di gravidanze, parità, anamnesi mestruale, anamnesi sessuale, anamnesi di infezioni a trasmissione sessuale, infertilità, gravidanza ectopica, malattia infiammatoria pelvica) e dell'anamnesi di calcoli urinari, diverticolite e altre condizioni o tumori gastrointestinali o genitourinari. Si deve rilevare ogni pregresso intervento chirurgico addominale o pelvico.
Esame obiettivo
L'esame obiettivo inizia con la revisione dei segni vitali per la febbre o segni di instabilità emodinamica (p. es., ipotensione, polso rapido) e si concentra su esami addominali e pelvici.
L'addome è palpato ricercandone la dolorabilità, la presenza di masse, e di segni di irritazione peritoneale. Si esegue l'esplorazione rettale per ricercarne la dolorabilità, la presenza di masse o sangue occulto. La localizzazione del dolore e il reperto clinico associato possono fornire elementi sulla causa (vedi tabella Alcuni indizi per la diagnosi di dolore pelvico Alcuni indizi per la diagnosi di dolore pelvico ).
L'esame pelvico comprende l'ispezione dei genitali esterni, l'esame con lo speculum e l'esame bimanuale. La cervice uterina è ispezionata alla ricerca di secrezioni anomale o di lesioni L'esame bimanuale deve valutare la mobilità cervicale, la presenza di masse annessiali e di dolorabilità, e di ingrossamento o di dolorabilità dell'utero. Se si sospetta una gravidanza ectopica, non bisogna applicare pressione a una massa annessiale, perché la pressione può causare la rottura.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Sincope o shock emorragico (p. es., tachicardia, ipotensione)
Segni peritoneali (rimbalzo, rigidità, difesa)
Sanguinamento vaginale postmenopausale
Febbre o brividi
Improvviso dolore intenso con nausea, vomito o diaforesi
Interpretazione dei reperti
L'acutezza e la gravità del dolore pelvico e i suoi rapporti con i cicli mestruali suggeriscono le cause più probabili (vedi tabella Alcune cause ginecologiche del dolore pelvico Alcune cause ginecologiche di dolore pelvico ). Qualità e sede del dolore e i reperti ad esso associati forniscono indizi diagnostici (vedi tabella Alcuni indizi per la diagnosi di dolore pelvico Alcuni indizi per la diagnosi di dolore pelvico ). Tuttavia, i reperti possono essere aspecifici. Per esempio, l' endometriosi Alcuni indizi per la diagnosi di dolore pelvico può risultare in una grande varietà di reperti.
Esami
Tutte le pazienti con dolore pelvico devono essere sottoposte a
Test di gravidanza
Esame delle urine
Se una paziente è gravida e ha dolore o sanguinamento, si presume la presenza di una gravidanza ectopica fino a che la stessa non sia esclusa con l'ecografia o, se l'ecografia non è dirimente, con altri esami Esami Il dolore pelvico è frequente nelle fasi iniziali della gravidanza e può accompagnare patologie gravi o minori. Alcune condizioni che causano dolore pelvico causano anche sanguinamento vaginale... maggiori informazioni . Se si sospetta una gravidanza < 5 settimane, si deve effettuare un test di gravidanza sul siero; il test di gravidanza sulle urine può non essere abbastanza sensibile per escludere una gravidanza iniziale. Se sono presenti sintomi urinari, l'analisi delle urine è un test rapido e semplice fatto per escludere molte cause comuni di dolore pelvico (p. es., cistite, calcoli urinari).
Ulteriori indagini si eseguono in relazione alle ipotesi cliniche supposte. Se una paziente non può essere adeguatamente esaminata (p. es., a causa del dolore) o se si sospetta una massa, è indicata l'esecuzione di un'ecografia pelvica. Se la causa del dolore grave o persistente rimane non identificata e si sospetta una causa grave (p. es., gravidanza ectopica rotta, peritonite), possono essere eseguite una laparoscopia o una laparotomia.
L'ecografia pelvica transvaginale può essere un utile complemento dell'esame pelvico; può meglio definire una massa o aiutare la diagnosi di gravidanza dopo le 5 settimane di gestazione (ossia, dopo 1 settimana di assenza del ciclo mestruale). Per esempio, un test di gravidanza positivo e nessuna evidenza di una gravidanza intrauterina supportano una diagnosi di gravidanza ectopica.
Trattamento del dolore pelvico
Il trattamento del dolore durante la gravidanza si basa su considerazioni materne e fetali.
Quando possibile si tratta la patologia di base.
Il dolore pelvico nelle donne non in gravidanza viene trattato inizialmente con FANS orali. Le pazienti che non rispondono bene a un FANS possono rispondere a un altro in modo efficace.
Il dolore correlato al ciclo mestruale (p. es., dismenorrea, endometriosi) può essere trattato con contraccettivi ormonali.
Il dolore muscoloscheletrico o miofasciale richiede riposo, calore, fisioterapia, analgesici o altri farmaci.
Se le pazienti hanno dolore intrattabile che non risponde a nessuna delle misure di cui sopra, l'isterectomia può essere offerta come ultima opzione.
Elementi di geriatria
Il dolore pelvico nelle donne anziane può avere caratteristiche più sfumate. È essenziale un'attenta rassegna dei sistemi prestando attenzione alla funzione intestinale e vescicale.
Nelle donne anziane, le cause comuni del dolore pelvico possono essere diverse perché alcuni disturbi che causano dolore pelvico diventano più comuni con l'invecchiamento, in particolare dopo la menopausa. Queste patologie comprendono
Tumori del tratto riproduttivo Introduzione a tumori ginecologici Le neoplasie ginecologiche coinvolgono utero, ovaio, cervice, vulva, vagina, tube di Falloppio o il peritoneo. La malattia trofoblastica gestazionale è un gruppo di disturbi proliferativi che... maggiori informazioni , compresi i tumori dell'utero e delle ovaie
Devono essere raccolte un'anamnesi medica generale e un'anamnesi ostetrica e ginecologica. Si deve anche raccogliere l'anamnesi sulle abitudini sessuali; i clinici spesso non si rendono conto che molte donne restano sessualmente attive per tutta la vita.
La perdita di appetito improvvisa, la perdita di peso, la dispepsia, il gonfiore o un improvviso cambiamento dell'alvo possono essere segni della presenza di una neoplasia ovarica o uterina per cui richiedono un'accurata valutazione clinica.
Punti chiave
Il dolore pelvico è un sintomo frequente e può avere una causa ginecologica.
Si deve escludere una gravidanza nelle donne in età fertile.
Qualità, acutezza, intensità e localizzazione del dolore e la sua correlazione al ciclo mestruale possono suggerire le cause più probabili.