Un ascesso anorettale è una raccolta circoscritta di pus nello spazio perirettale. Gli ascessi di solito si originano in una cripta anale (criptite). I sintomi sono il dolore e la tumefazione. La diagnosi viene posta innanzitutto con l'esame obiettivo e, per gli ascessi più profondi, con la TC o la RM. Il trattamento consiste nel drenaggio chirurgico.
(Vedi anche Valutazione dei disturbi anorettali.)
Un ascesso può essere localizzato nei vari spazi che circondano il retto e può essere superficiale o profondo.
L'ascesso perianale è superficiale e tende a suppurare verso la cute.
L'ascesso ischiorettale è più profondo, attraversa lo sfintere e si estende nello spazio ischiorettale, al di sotto del muscolo elevatore dell'ano; si può diffondere nel lato opposto, formando un ascesso a ferro di cavallo. L'ascesso che si forma al di sopra del muscolo elevatore dell'ano (ossia, ascesso pelvirettale) è abbastanza profondo e si può estendere al peritoneo o agli organi addominali; questo ascesso spesso è causato da una diverticolite o da una malattia infiammatoria della pelvi.
La malattia di Crohn (in particolare del colon) causa talvolta ascessi anorettali.
La maggior parte degli ascessi anorettali è dovuta a un'infezione mista in cui le specie predominanti sono Escherichia coli, Proteus vulgaris, Bacteroides, streptococchi e stafilococchi.
Sintomatologia dell'ascesso anorettale
Gli ascessi superficiali possono essere molto dolorosi; caratteristici sono il gonfiore perianale, l'eritema e la dolorabilità. La febbre è rara.
Gli ascessi profondi possono essere meno dolorosi, ma possono causare sintomi sistemici (p. es., febbre, brivido, malessere). È possibile che non vi siano segni perianali, ma l'esplorazione digitale del retto può rivelare una tumefazione dolente e fluttuante della parete rettale. Gli ascessi pelvirettali alti causano dolore in corrispondenza dei quadranti addominali inferiori e febbre, senza sintomi rettali. Talvolta la febbre è l'unico sintomo.
Diagnosi dell'ascesso anorettale
Valutazione clinica
A volte si eseguono esami in anestesia o raramente TC
I pazienti con un ascesso cutaneo puntiforme, un normale esame digitale rettale e nessun segno di malattia sistemica non necessitano di imaging.
La TC è utile quando si sospettano un ascesso profondo o una malattia di Crohn. Gli ascessi più alti (pelvirettali) richiedono la TC per determinare la fonte intra-addominale dell'infezione. La RM e l'ecografia endoscopica pelviche sono studi di imaging alternativi.
I pazienti con qualsiasi segno sospetto di un ascesso profondo o di morbo di Crohn perianale complesso necessitano di un esame diagnostico in anestesia al momento del drenaggio.
Trattamento dell'ascesso anorettale
Incisione e drenaggio
Antibiotici per pazienti ad alto rischio
Sono necessari una rapida incisione e un drenaggio adeguato senza aspettare che l'ascesso si apra spontaneamente (1). Molti ascessi possono essere drenati in regime ambulatoriale; gli ascessi più profondi possono richiedere il drenaggio in sala operatoria.
I pazienti febbrili, immunocompromessi, diabetici o quelli con marcata cellulite devono, inoltre, ricevere terapia antibiotica (p. es., ciprofloxacina 500 mg EV ogni 12 h e metronidazolo 500 mg EV ogni 8 h, ampicillina/sulbactam 1,5 g EV ogni 8 h).
Pazienti con neutropenia assoluta (< 1000/mcL [1 × 109/L]) devono essere trattati esclusivamente con antibiotici.
Gli antibiotici non sono indicati per i pazienti sani con ascessi superficiali.
Dopo il drenaggio si può sviluppare una fistola anorettale.
Riferimento relativo al trattamento
1. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2022;65(8):964-985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473
Punti chiave
Gli ascessi anorettali possono essere superficiali o profondi.
Gli ascessi superficiali possono essere diagnosticati clinicamente e drenati in ambulatorio o in pronto soccorso.
Gli ascessi profondi spesso richiedono uno studio per immagini con TC e in genere devono essere drenati in sala operatoria.
Oltre a ricevere un'incisione tempestiva e un drenaggio adeguato, i pazienti con febbre, immunocompromissione o diabete e quelli con cellulite estesa devono ricevere antibiotici.
